Коррекция головокружения сосудистого генеза. Учебно-методическое пособие

Диагностический алгоритм

Рисунок 1. Диагностический алгоритм.

Особенности исследования и топическая диагностика спонтанного вестибулярного нистагма

Знание основных характеристик нистагма, умение его правильно наблюдать и интерпретировать дают врачу общего профиля неоспоримые преимущества в диагностике.

Под спонтанным вестибулярным нистагмом подразумевают непроизвольные ритмические, обычно сочетанные подергивания глазных яблок двухфазного характера со сменой двух движений - медленной и быстрой фаз. Спонтанный нистагм всегда возникает в результате патологического процесса на любом участке рефлекторной дуги. Кроме спонтанного нистагма, выделяют еще экспериментальный нистагм, который вызывается искусственно при помощи калорической или

41

Рисунок 4. Определение степени нистагма.

Рисунок 5. Элемент моноокулярности нистагма при поражении среднего мозга.

Невестибулярный нистагм. Нистагмоидные подергивания глаз невестибулярного характера могут быть обусловлены слабостью глазных мышц, нарушением внимания больных, болезненностью при движении глазных яблок. Фиксационный, или установочный, нистагм бывает и у здоровых людей при длительной фиксации взгляда, особенно при крайних отведениях глаз в стороны. Установочный нистагм выявляется особенно четко, если фиксируется предмет на очень близком расстоянии. В отличие от вестибулярного нистагма установочный состоит из 2 - 3 затухающих подергиваний и исчезает при фиксации взора на более отдаленном предмете. Во избежание появления установочного нистагма рекомендуется не наблюдать нистагм при крайних отведениях взора или наблюдать его в очках +20 диоптрий.

Наибольшее практическое значение имеет дифференциация вестибулярного спонтанного нистагма от врожденного

44

оптического спонтанного нистагма. Основное отличие оптического нистагма от вестибулярного заключается в том, что первый не имеет быстрой и медленной фаз. Движения глаз при этом крупные, дрожательно-маятникообразные, во всех направлениях.

Проверка позы и походки. 1) Исследование устойчивости в позе Ромберга позволяет дифференцировать лабиринтное поражение от мозжечкового. При поражении лабиринта направление падения больного меняется при повороте головы. Больной будет всегда падать в сторону, противоположную нистагму. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения. Обследуемый падает только в больную сторону.

2)Походка по прямой линии и фланговая. По прямой линии. Обследуемый с закрытыми глазами делает пять шагов вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функции лабиринта обследуемый отклоняется по прямой линии в сторону, противоположную нистагму, при поражении мозжечка – в сторону поражения. Фланговая походка. Обследуемый отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую и делает, таким образом, пять шагов, а потом аналогично делает пять шагов в левую сторону. При поражении лабиринта обследуемый хорошо выполняет фланговую походку в обе стороны, при нарушении мозжечка - не может выполнить ее в сторону поражения.

3)Указательная проба. Врач садится напротив обследуемого, вытягивает руки на уровне груди, указательные пальцы вытянуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки обследуемого на коленях, пальцы в аналогичном положении. Обследуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхностями указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача. Вначале обследуемый проделывает это три раза с открытыми глазами, затем – с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы врача, при нарушении лабиринта –

45

промахивается обеими руками в сторону, противоположную нистагму. При поражении мозжечка – промахивается одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону.

4) Адиадохокинез (специфический симптом заболевания мозжечка). Обследуемый стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и пронацию. При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание руки соответственно больной стороне.

Рисунок 6. Позиционно меняющийся нистагм.

А – при положении лежа больного на правом боку уменьшается или исчезает нистагм вправо и резко усиливается нистагм влево – в сторону, противоположную той, на которой больной лежит; Б – при положении того же больного лежа на левом боку уменьшается или исчезает нистагм влево и резко усиливается нистагм

вправо.

Рисунок 7. Процедура выявления позиционного нистагма.

46

Пробы на позиционный нистагм. Позиционным называется нистагм, который появляется впервые лишь при определенных положениях головы, либо существующий спонтанный нистагм, изменяющийся при перемене положения тела. Практически всегда он сопровождается головокружением. Существует два типа позиционного нистагма: 1) «позиционно меняющийся нистагм» характеризуется изменением направления при изменении положения головы (рис. 7). Связан с повреждениями в области задней черепной ямки; 2) «дирекционно фиксированный» нистагм появляется при определенных критических положениях головы, не изменяет своего направления в ответ на изменение позиции головы, хотя может изменяться его частота и аплитуда. Данный тип нистагма появляется при заболевании статолитовых органов, о чем речь пойдет ниже.

Для выявления позиционного нистагма применяют пробу Нилени-Барани (рис. 7). Сидящему больному запрокидывают голову под углом 45°, после чего опускают его на спину. Затем пробу повторяют, предварительно повернув запрокинутую голову сначала вправо, потом влево. Результат оценивают по появлению нистагма и головокружения. Важное диагностическое значение имеют латентный период, направление, продолжительность и истощаемость нистагма.

47

При доброкачественном позиционном головокружении латентный период нистагма и головокружения составляет несколько секунд. Этот нистагм обычно односторонний, направлен в сторону пораженного уха. Нистагм и головокружение обычно кратковременны (менее 30 с) и уменьшаются при повторении пробы (истощение нистагма). Проба Нилени-Барани позволяет подтвердить диагноз доброкачественного позиционного головокружения. Однако отрицательный результат не исключает это заболевание, поскольку его симптомы носят преходящий характер и не всегда провоцируются движением головы.

Позиционный нистагм другого типа может возникнуть при центральных повреждениях. Обычно он возникает при разных позициях головы без латентного периода, его направление может меняться, он не подтвержден адаптации и истощению и сопровождается слабым головокружением. Этот нистагм сопровождает многие патологические нарушения ЦНС, включая сосудистые заболевания, опухоли мозжечка и VIII черепного нерва, глиомы моста, рассеянный склероз и аномалию Арнольда-Киари.

48

Тесты и провокационные пробы в диагностике сосудистого головокружения

1.Ортостатическая проба.

2.Форсированная гипервентиляция в течение 3 мин.

3.Резкие повороты во время ходьбы или круговое вращение в вертикальном положении.

4.Проба Нилени-Барани на позиционное головокружение.

5.Проба Вальсальвы, которая усиливает головокружение, обусловленное краниовертебральными аномалиями (например, синдромом Арнольда-Киари) или перилимфатической фистулой, а также вызывает предобморочное состояние у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

После каждой пробы необходимо спросить, напоминает ли возникшее головокружение то ощущение, которое беспокоит больного. При ортостатической гипотонии, гипервентиляционном синдроме, позиционном головокружении и многих вестибулярных нарушениях результаты проб хорошо воспроизводятся, что позволяет получить важную диагностическую информацию.

Проба Ромберга. Пациент стоит, держа ступни вместе и

закрыв глаза. Нормальный человек стоит ровно, а пациент с головокружением отклоняется от вертикального положения, делая попытку скомпенсировать чувство движения, которое он ощущает. Он наклоняется в ту сторону, на которой имеется поражение лабиринта.

Указательная проба Барани. Пациент сидит на стуле перед каким-нибудь объектом. Его просят закрыть глаза и несколько раз указать на объект. Если функция лабиринта нарушена, у пациента возникает иллюзия движения объекта и он промахивается.

Проба Бабинского-Вейля. Пациент с закрытыми глазами несколько раз делает пять шагов вперед и пять шагов назад в течение 30 секунд. Если имеется одностороннее вестибулярное поражение, маршрут пациента будет иметь форму звезды.

49

Рисунок 8. Вестибулярные пробы.

Проба Унтерберга. Пациент стоит с закрытыми глазами и вытягивает руки вперед, держа их горизонтально. Затем он ходит на одном месте в течение одной минуты, поднимая колени вверх насколько возможно. Если имеется вестибулярное поражение, пациент вращается вокруг своей оси.

Проба Грахе – больного усаживают на край стула с сомкнутыми ногами и запрокинутой назад головой, затем предлагают встать, считается значимой, если в момент вставания нарушается равновесие тела.

Для исследования реакции отклонения рук больного с вытянутыми вперед руками усаживают на стул. В норме после

закрывания глаз отклонения рук не бывает. При поражении лабиринта обе руки отклоняются в сторону медленной фазы нистагма (гармоническое отклонение).

При поражении вестибулярных структур ствола рука на больной стороне отклоняется кнаружи (феномен Отана)

или вниз (феномен Водака-Фишера).

После калоризации в норме руки отклоняются в сторону медленного компонента нистагма. При поражении лабиринта или стволовых вестибулярных образований отклонения рук не наступает.

50