Комментарий к Закону РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ»

Шашкова О.В.

Комментарий к Закону РФ № 1499-1 от 28 июня 1991 г. «О

медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

2010

1

УДК 349.2 ББК 67.405

Автор: Шашкова Оксана Владимировна — юрист, специалист в сфере гражданского и социального права, автор ряда комментариев и пособий, посвященных социальной тематике.

Шашкова О.В.

Комментарий к Закону РФ № 1499-1 от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

© ООО «Ай Пи Эр Медиа», 2010

Издание содержит постатейный комментарий к Закону РФ № 1499-1 от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», которым закреплены основы медицинского страхования населения России, заложенные ст. 41 Конституции РФ и состоящие в том, что каждый человек имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Закон имеет узкую «направленность» — медицинское страхование, которое является одним из существенных аспектов обеспечения достойной медицинской помощи каждому нуждающемуся в ней. В Законе сформулированы основные нормы, с помощью которых государство комплексно регулирует отношения с участием граждан, страхователей, страховых медицинских организаций, медицинских учреждений.

Комментарий предназначен для практикующих специалистов различных сфер деятельности, прежде всего, медицинского страхования, а также для всех, кто интересуется вопросами медицинского страхования.

2

Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I

«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23

декабря 2003 г., 27 июля, 29 декабря 2006 г., 23 июля 2008 г., 18, 24 июля 2009 г.)

Преамбула

Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

Комментарий к преамбуле

Принятие и вступление в силу комментируемого Закона происходило в период «ломки» устоев советской системы управления государством и всеми сферами жизни общества. «Усиление заинтересованности и ответственности» всех субъектов медицинского страхования обеспечивалось на тот момент переходом российского здравоохранения от бюджетной системы финансирования к бюджетно-страховой.

Прежде всего, изменились источники финансирования. При советской власти существовала государственная система здравоохранения, а источником финансирования медицинской помощи являлись государственные и местные налоги. Государство (в некоторых случаях с участием муниципальных образований) определяло объем помощи, необходимой для населения, и распределяло средства, полученные от сбора налогов на оплату медицинской помощи. Обязательные взносы на медицинское страхование и собственные средства граждан источниками финансирования являться не могли. Возмещение затрат медицинских учреждений было компенсационным, а медицинские учреждения играли роль исполнителей социального заказа, подчиняясь установленным государством финансовым «правилам».

Внастоящее время государственная структура здравоохранения преимущественно выражена в Великобритании, Ирландии, Италии, Португалии. Заметим, что речь идет именно

опреобладании структуры, поскольку во всех современных странах мира в национальных системах здравоохранения присутствуют все источники финансирования.

Всоветское время учреждения здравоохранения находились в государственной либо муниципальной собственности, а сейчас существование здравоохранения немыслимо без частных медицинских учреждений, готовых оказать помощь всем желающим на возмездной основе. Медицинские услуги частных медицинских учреждений являются всего лишь одним из видов услуг, которые можно купить за деньги. В смысле социальной справедливости преобладание государственных и муниципальных учреждений здравоохранения представляется более правильным и обеспечивающим конституционные интересы граждан.

Комментируемый Закон стал применяться в части, касающейся создания системы добровольного медицинского страхования на один год раньше, чем он вступил в силу

3

полностью. По сути, в то сложное для медицины время практический механизм реализации Закона отсутствовал. Механизма государственного контроля за обязательным медицинским страхованием создано не было, а субъектам медицинского страхования предоставлялась значительная свобода: страховые организации стремились работать только к платежеспособными страхователями, а пенсионеры, дети, безработные, о страховании которых должно беспокоиться государство, оставались без квалифицированной медицинской помощи.

Только многочисленные поправки в закон, разработка подзаконных актов, конкретизирующих и разъясняющих нормы комментируемого закона, практическая «отработка» всех механизмов и накопленный опыт помогли сделать действие закона эффективным.

Право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь является конституционным. Статья 41 Конституции РФ провозглашает право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

К мерам, которые обеспечивают существование социально справедливых правоотношений в области медицины относятся также:

9финансирование федеральных программ охраны и укрепления здоровья

населения,

9разработка и реализация мер по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения,

9поощрение деятельности, которая способствует укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека (п. 1 ст. 7 Конституции РФ).

Таким образом, право на медицинское страхование является конституционно гарантированным, обеспеченным защитой и охраной государства. Основополагающие права

исвободы человека и гражданина, в том числе в области медицины, содержатся в таких актах международного права, как Всеобщая декларация прав человека (1948 г.), в Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966 г.), Международный пакт о гражданских и политических правах (1966 г.), Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950 г.).

Повышение заинтересованности населения, государства, предприятий, учреждений и организаций, о котором идет речь в преамбуле, выражается в том, что законодатель через нормы комментируемого закона предоставляет широкий круг прав и гарантий в области медицинского страхования. К таким правам и гарантиям относятся право на свободный выбор медицинского учреждения и врача, на получение медицинской помощи на всей территории РФ независимо от пола, расы, национальности (без дискриминации по какомулибо признаку) и многие другие.

Комментируемый Закон является основным законодательным актом, определяющим права, обязанности и ответственность страхователей, страховщиков, медицинских

4

учреждений и государства. Он создает основную правовую основу для медицинского страхования населения в Российской Федерации и определяет «базу» для практической выработки правоотношений в области документального, материального и организационного обеспечения медицинского страхования.

Структура закона соответствует ее преамбуле: сам закон условно можно разделить на три основные части: экономическую (ст. ст. 10, 11, 12, 17, 24, 28), организационную и правовую. Организационная и правовая части четко не разделены и находятся в тесной взаимосвязи.

Например, абз. 5 ст. 1 о том что «добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования», скорее, носит организационный характер. А абзац 2 этой же статьи о том, что «цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия» носит, прежде всего, правовой характер.

Вопросы обязательного медицинского страхования являются предметом совместного ведения РФ и ее субъектов. Исходя из этого правовое регулирование его деятельности осуществляется как на федеральном, так и на региональном уровне. На федеральном уровне определяются общие принципы государственной политики в сфере медицинского страхования, обязательные для реализации на всей территории РФ. Субъекты Российской Федерации реализуют политику государства на территории своего региона с учетом региональных особенностей, специфики, а также финансовых возможностей предоставлять населению дополнительные социальные гарантии и льготы.

Раздел 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 1. Медицинское страхование

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного

социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

5

Комментарий к ст. 1

В комментируемой статье затрагиваются несколько аспектов медицинского страхования, позволяющих выявить суть медицинского страхования:

9цели медицинского страхования,

9виды медицинского страхования,

9особенности обязательного и добровольного медицинского страхования.

Цели медицинского страхования закреплены в преамбуле и абзаце 2 ст. 1 и их можно сформулировать следующим образом:

9усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан (см. преамбулу);

9создание гарантий гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств» (абз. 2 комментируемой статьи);

9финансирование профилактических мероприятий за счет накопленных средств (абз. 2 комментируемой статьи).

Вместе с тем, надо отметить, что различные субъекты страхования при вступлении в договорные отношения по медицинскому страхованию преследуют индивидуальные цели, обусловленные содержанием договора медицинского страхования. При этом договоры страхования заключаются на стандартных условиях, вследствие чего договоры медицинского страхования являются, по сути, договорами присоединения.

Договоры обеспечивают защиту частных интересов граждан путем оплаты медицинских услуг тому из них, которому в результате наступления определенного, предусмотренного события причинен вред, связанный с имущественными затратами на оказание медицинской помощи. Целью договора медицинского страхования, как правило, является защита интересов страхователя или застрахованного лица от возможного использования страховой медицинской организацией своего профессионализма и фактического более сильного положения на рынке для недобросовестного извлечения прибыли1.

Цели медицинского страхования достигаются только путем реализации норм о медицинском страховании на практике, т.е. путем воплощения их во взаимоотношениях конкретных субъектов. При этом публичные и частные интересы должны быть сбалансированы.

Например, публичный интерес достигается тогда, когда для защиты интересов граждан страховой фонд эффективно функционирует, предоставляя в любой момент средства для выплат. Публичный интерес выражается в конкретных условиях договора о размере собираемых средств (плате за страхование), о характере страховых случаев, о размере выплат (см. ст. 4). Частный интерес может достигаться, к примеру, путем накопления денежных средств в страховом фонде, занятым в сфере добровольного медицинского страхования. В сфере добровольного медицинского страхования применяется стратегия управления рисками, которая предполагает выбор портфеля рисков и политику инвестирования средств страхового фонда. Соответственно, прибыль страховой организации полностью зависит от взвешенного

играмотного подхода к управлению рисками.

1 Статья: Цели правового регулирования медицинского страхования (Богданов И.И.) («Социальное и пенсионное право», 2009, № 1)

6

2. Медицинское страхование делится на два вида: обязательное и добровольное. Добровольное медицинское страхование, в свою очередь, имеет два подвида – коллективное

и индивидуальное страхование.

Обязательное страхование работающих граждан осуществляется на основании норм Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

Страховые взносы на медицинское страхование неработающих граждан вносятся согласно ст. 17 комментируемого закона.

3.Обязательное и добровольное медицинское страхование имеют ряд

принципиальных различий.

Во-первых, обязательное медицинское страхование носит обязательный характер, и, следовательно, отказ от страхования является наказуемым противоправным бездействием, в то время как добровольное медицинское страхование зависит исключительно от воли и и желания субъектов страхования вступить в правоотношения друг с другом.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования, осуществляет Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы.

Во-вторых, обязательное медицинское страхование, в отличие от добровольного, является составной частью государственного социального страхования. Соответственно, обязательное медицинское страхование реализуется за счет программ обязательного медицинского страхования, а добровольное – за счет программ добровольного медицинского страхования.

В-третьих, цель обязательного медицинского страхования можно сформулировать как обеспечение всем гражданам Российской Федерации равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, а цель добровольного медицинского страхования – как обеспечение гражданам получения дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Кроме того, к различиям названных видов страхования можно отнести состав субъектов страхования, источники финансирования, порядок определения размера страховых взносов и т.п. Указанные различия могут быть выявлены при анализе норм ст. 11, 12, 17 и т.п.

4.Коллективное добровольное страхование подразумевает заключение субъектами страхования (организациями независимо от форм собственности или индивидуальными предпринимателями) договоров страхования рабочих или служащих. По договору такого страхования страховщик обязан при наступлении страхового события у кого-либо из застрахованных лиц выплатить обусловленную страховую сумму.

Страховая сумма по договору устанавливается по согласованию между организацией и страховщиком с учетом количества застрахованных, их возраста, условий работы и других

7

факторов, позволяющих страховщику определить в совокупности страховые риски. К договору страхования прилагается список застрахованных лиц, а страховые платежи, исчисленные страховщиком, уплачиваются единовременно по всем застрахованным согласно такого списка (подробнее о заключении договора коллективного страхования см. ст. 4).

Добровольное страхование производится физическим лицом: гражданин имеет право подписать договор добровольного страхования себя или любого другого человека, например, своего родителя или внука. Критерием того, является страхование индивидуальным или коллективным, является количественный состав застрахованных лиц. Обязательное медицинское страхование по названному критерию «разделить» на подвиды не представляется возможным.

Статья 2. Субъекты медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Комментарий к ст. 2

1. Как следует из комментируемого статьи, состав субъектов медицинского страхования является исчерпывающим. Законодатель выделяет четыре вида субъектов, которые могут вступать в отношения обязательного и добровольного медицинского страхования.

Перечень страхователей при обязательном медицинском страховании и отличается от перечня страхователей при добровольном медицинском страховании.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

8

9для неработающего населения страхователями - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления;

9для работающего населения страхователями являются работодатели, к числу которых относятся организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые

всоответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

2. Скажем несколько слов о порядке страхования работающего населения.

Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование, а также отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации о страховых взносах. Названный закон не распространяется на правоотношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также на правоотношения, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Под «организациями», которые названы субъектами обязательного медицинского страхования, следует понимать юридических лиц, образованных в соответствии с законодательством Российской Федерации (т.е. российские организации), а также иностранных юридических лиц, компании и другие корпоративные образования, обладающие гражданской правоспособностью, созданные в соответствии с законодательством иностранных государств, международные организации, филиалы и представительства указанных иностранных лиц и международных организаций, созданные на территории Российской Федерации.

Организации могут действовать в лице своих структурных подразделений, под которыми понимаются любые территориально обособленные от организации подразделения, по месту нахождения которых оборудованы стационарные рабочие места на срок более одного месяца.

Индивидуальными предпринимателями являются физические лица,

зарегистрированные в установленном порядке и осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, главы крестьянских (фермерских) хозяйств.

По общему правилу, физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, но не зарегистрировавшиеся в качестве индивидуальных предпринимателей в нарушение требований гражданского законодательства Российской Федерации, при исполнении обязанностей, возложенных на них Федеральным

9

законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ, не вправе ссылаться на то, что они не являются индивидуальными предпринимателями (ст. 2 указанного Федерального закона). Соответственно, Закон не освобождает таких лиц от обязанности оплачивать страховые взносы за работников.

Адвокатом является лицо, получившее в установленном Федеральным законом от 31 мая 2002 г. № 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" порядке статус адвоката и право осуществлять адвокатскую деятельность. Адвокат является независимым профессиональным советником по правовым вопросам. Адвокат не вправе вступать в трудовые отношения в качестве работника, за исключением научной, преподавательской и иной творческой деятельности, а также занимать государственные должности Российской Федерации, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной службы и муниципальные должности.

Страхователи-адвокаты уплачивают страховые взносы самостоятельно либо через коллегии адвокатов, адвокатские бюро, юридические консультации, исполняющие в отношении адвокатов функции налоговых агентов.

Нотариусом, занимающимся частной практикой, может быть гражданин Российской Федерации, имеющий высшее юридическое образование, прошедший стажировку сроком не менее одного года в государственной нотариальной конторе или у нотариуса, занимающегося частной практикой, сдавший квалификационный экзамен, а также имеющий лицензию на право нотариальной деятельности.

Нотариус, занимающийся частной практикой, должен быть членом нотариальной палаты - некоммерческой организации, представляющей собой профессиональное объединение, основанное на обязательном членстве нотариусов, занимающихся частной практикой. Нотариусы в своей деятельности руководствуются Основами законодательства Российской Федерации о нотариате, утвержденными ВС РФ 11 февраля 1993 г. № 4462-I.

Заключение трудового договора с работодателем — физическим лицом регулируется Трудовым кодексом РФ (глава «Особенности регулирования труда работников, работающих у работодателей – физических лиц»).

Физические лица, как являющиеся так и не являющиеся индивидуальными предпринимателями, заключают трудовые договоры с работниками, в письменный форме. Работодатели-физические лица (не предприниматели) обязаны зарегистрировать трудовой договор с работником в письменной форме в органе местного самоуправления по месту своего жительства (в соответствии с регистрацией).

Как и юридические лица, физические лица-работодатели обязаны уплачивать страховые взносы и другие обязательные платежи за своих работников (ст. 303 ТК РФ).

Под договорами гражданско-правового характера, выполняемыми на возмездной основе (за вознаграждение), на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, понимаются договоры, предметом которых является выполнение работ (например, договор подряда, предметом которого является изготовление кованых решеток на окна), оказание услуг (например, договор об оказании услуг по уборке придомовой территории индивидуального жилого дома), а также договоры авторского заказа, договоры об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы,

10