Комментарий к Закону РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ»

2. Отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование, а также отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации о страховых взносах регулирует Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования"

Плательщиками страховых взносов являются страхователи, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, к которым относятся лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

9организации;

9индивидуальные предприниматели;

9физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

9индивидуальные предприниматели, адвокаты, нотариусы, занимающиеся частной практикой.

Объектом обложения страховыми взносами для организаций и индивидуальных предпринимателей признаются выплаты и иные вознаграждения, начисляемые плательщиками страховых взносов в пользу физических лиц:

9по трудовым договорам,

9гражданско-правовым договорам, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг,

9по договорам авторского заказа,

9договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства,

9издательским лицензионным договорам,

9лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства.

Объектом обложения страховыми взносами для физических лиц, не признаваемых индивидуальными предпринимателями, являются выплаты и иные вознаграждения по трудовым договорам и гражданско-правовым договорам, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг, выплачиваемые плательщиками страховых взносов в пользу физических лиц.

Не подлежат обложению страховыми взносами:

9государственные пособия, выплачиваемые в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательными актами субъектов Российской Федерации, решениями представительных органов местного самоуправления, в том числе пособия по безработице, а также пособия и иные виды обязательного страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию;

9все виды установленных законодательством Российской Федерации, законодательными актами субъектов Российской Федерации, решениями представительных

51

органов местного самоуправления компенсационных выплат (в пределах норм, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации), связанных:

9с возмещением вреда, причиненного увечьем или иным повреждением

здоровья;

9с бесплатным предоставлением жилых помещений, оплатой жилого помещения

икоммунальных услуг, питания и продуктов, топлива или соответствующего денежного возмещения;

9с оплатой стоимости и (или) выдачей полагающегося натурального довольствия, а также с выплатой денежных средств взамен этого довольствия;

9с увольнением работников, за исключением компенсации за неиспользованный

отпуск,

9иные виды выплат, прямо перечисленных в ст. 9 Федерального закона от 24

июля 2009 г. № 212-ФЗ.

3. В абз. 2 комментируемой статьи содержится положение, определяющее статус Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования

(ФФОМС и ТФОМС, соответственно) как самостоятельных некоммерческих финансово-

кредитных учреждений. Оба фонда созданы для реализации государственной политики в области обязательного медицинскою страхования.

Расчетным периодом по страховым взносам признается календарный год. Отчетными периодами признаются первый квартал, полугодие, девять месяцев календарного года, календарный год.

Часть страховых взносов страхователи направляют на счет ФФОМС (т.е. в федеральный бюджет), а другую часть – в ТФОМС (т.е. в бюджет субъекта РФ). Уплату взносов в каждый из фондов страхователи осуществляют отдельно, но с учетом одинаковых принципов определения объекта налогообложения и исчисления налоговой базы. Для такого расчета с 1 января 2011 г. будет применяться тариф страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в размере 2,1 процента, в территориальные фонды обязательного медицинского страхования — 3 процента.

ФФОМС и ТФОМС являются некоммерческими организациями, не имеющими своей основной целью извлечение прибыли. Каждый из фондов имеет отдельные самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Основными задачами ФФОМС являются:

9обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

9аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач ФФОМС, в частности:

52

9 осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

9разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

9осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

9выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования и т.д. (п. 8 постановления Правительства РФ от 29 июля 1998 г. « 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования").

ФФОМС ежегодно составляет и представляет в Минздравсоцразвития России проект бюджета ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период и проект отчета об исполнении бюджета, а также бюджетную отчетность.

ФФОМС действует на основании устава, утвержденного постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857.

В свою очередь, ТФОМС действуют на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением ВС РФ от

24 февраля 1993 г. № 4543-1.

Основными задачами ТФОМС являются:

9обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

9обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

9обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

9достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

9обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского

страхования.

К функциям ТФОМС относятся:

9аккумулирование финансовых средств ТФОМС на обязательное медицинское страхование граждан;

9осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением ТФОМС;

9осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

9выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;

9предоставление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

53

9накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

9разработка правил обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории и т.п.

4. В абз. 5 комментируемой статьи указано, что одним из основных предназначений фондов обязательного медицинского страхования является аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование, а также обеспечение финансовой

стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования.

Выравнивание финансовых условий деятельности Территориальных фондов в рамках базовой программы ОМС осуществляется Фондом путем предоставления им финансовой помощи. «Рычагами» обеспечения финансовой стабильности можно назвать дотации и субвенции.

Денежные средства в виде дотаций могут предоставляться ФФОМС территориальным фондам обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации (см. Положение

Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2 июня 2005 г. № 5А/7.2 «О порядке расчета дотаций Федерального фонда ОМС на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС»). Такая финансовая помощь территориальным фондам направляется на безвозмездной и безвозвратной основе.

Субвенция представляет собой вид финансовой помощи, предоставляемой в денежной форме ФФОМС территориальному фонду.

Условиями предоставления Субвенции являются следующие:

9наличие в ФФОМС утвержденного бюджета территориального фонда на

текущий год.

9наличие Территориальной программы обязательного медицинского страхования на текущий год, утвержденной в установленном порядке.

9наличие на банковских счетах территориального фонда остатков средств в объеме, не превышающем месячной потребности в средствах для финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

9отсутствие дисбаланса между уровнями сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный и Территориальные фонды.

9отсутствие действующих депозитных договоров (соглашений), не согласованных с ФФОМС.

Размер субвенции зависит от реальных финансовых возможностей ФФОМС и не должен превышать потребность ТФОМС в средствах для финансирования программы обязательного медицинского страхования в течение одного месяца.

Предоставление ФФОМС субвенций производится на основании заявок территориальных фондов. Рассмотрение заявок территориальных фондов на получение субвенций осуществляется постоянно действующей комиссией ФФОМС, регламент работы и состав которой утверждаются директором. Срок рассмотрения заявок составляет 1 месяц.

Очередная заявка ТФОМС на предоставление субвенции рассматривается Фондом одновременно с отчетом ТФОМС об использовании средств предыдущей субвенции.

54

Финансовые средства в Территориальный фонд перечисляются предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами, независимо от форм собственности, а также органами исполнительной власти в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Кроме того, выравнивание финансовых ресурсов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования, производится путем передачи средств территориального фонда филиалам до достижения установленного на территории среднедушевого норматива. При этом норматив финансовых средств, выделяемых ТФОМС на выполнение им управленческих функций, устанавливается исполнительным директором по согласованию с правлением ТФОМС.

Временно свободные финансовые средства Территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда могут быть использованы на следующие цели:

9на пополнение фондов Территориального фонда;

9на выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования;

9на экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений;

9на организацию мероприятий по снижению риска заболеваний среди граждан. Конкретный порядок использования указанных средств устанавливается правлением

Территориального фонда.

4. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования учитываются на отдельных счетах и не могут передаваться в другие фонды или переводиться на счета других органов власти, организаций. Расходование средств, аккумулированных на счетах, является строго целевым.

Статья 13. Исключена. - Федеральный закон от 29.05.2002 № 57-ФЗ.

Статья 14. Страховая медицинская организация

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

55

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10 процентов общего пакета акций страховой медицинской организации.

Комментарий к ст. 14

1. Комментируемая статья заложила основы деятельности страховых медицинских организаций (далее по тексту комментируемой статьи – СМО). СМО, как следует из п. 1, могут быть только юридическим лицами. Осуществлять деятельность СМО не вправе физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей.

СМО может иметь частную, муниципальную, государственную форму собственности, может являться обществом с ограниченной ответственностью, открытым или закрытым акционерным обществом.

По смыслу ч. 1 комментируемой статьи некоммерческие организации, не имеющие уставного капитала, такие как потребительские кооперативы (ст. 116 ГК РФ), общественные и религиозные организации (объединения) (ст. 117 ГК РФ), фонды (ст. 118 ГК РФ), учреждения (ст. 120 ГК РФ), не имеющие уставного капитала, не могут являться СМО. Например, учреждению имущество, закрепленное за ним собственником, а также приобретенное в результате деятельности, принадлежит на праве оперативного управления.

Документами, которыми организация может подтвердить наличие и размер уставного капитала, являются устав, справка банка о внесении средств в уставный капитал, акты приема-передачи основных средств, другие финансовые и банковские документы, подтверждающие фактическую оплату.

Акционерное общество имеет уставный капитал, разделенный на определенное число акций, удостоверяющих обязательственные права участников общества (акционеров) по отношению к обществу (ст. 2. Федерального закона от 26 декабря 1995 г. № 208-ФЗ «Об

акционерных обществах»).

Уставный капитал общества с ограниченной ответственностью состоит из стоимости долей, приобретенных его участниками. Уставный капитал определяет минимальный размер имущества общества, гарантирующего интересы его кредиторов (ч. 1 ст. 90 ГК РФ).

Поскольку объектами страхования СМО являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (медицинское страхование), то минимальный размер уставного капитала такой организации определяется в соответствии со ст. 25 Закона РФ от 27 ноября 2002 г. № 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации". Минимальный размер СМО должен составлять 30 миллионов рублей. Только СМО, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, вправе вести свою деятельность, при этом уставной капитал должен быть полностью оплачен. Внесение в уставный капитал заемных средств и находящегося в залоге имущества не допускается.

Деятельность СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование,

подлежит лицензированию (подробнее см. ст. 16 и комментарий к ней).

56

2.СМО производят обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, договорами обязательного медицинского страхования, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам, обеспечивают застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами, а также контролируют объем, качество и сроки оказания медицинских услуг и защищают интересы застрахованных лиц.

СМО ведут деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. «Параллельно» осуществлять иные виды страховой деятельности такие организации не вправе. Одной из крупнейших в России СМО является ОСАО "Ингосстрах".

3.В ст. 14 особенно подчеркивается статус СМО как независимой, самостоятельной организации, в связи с чем:

9 СМО не входят в систему здравоохранения,

9 СМО не могут иметь своими учредителями органы управления

здравоохранением или медицинские учреждения, 9 если СМО имеет своей организационно-правовой формой акционерное

общество, то акции СМО могут принадлежать органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям (до 10 процентов общего пакета акций организации).

3.В настоящее время в России деятельность иностранных страховых организаций ограничена. Как обращают внимание отдельные специалисты в области страхования, «лицензии непосредственно иностранным компаниям не выдаются, но они участвуют в страховании на территории РФ через свои дочерние компании, которые работают по правилам, принятым в головных компаниях». Данные обстоятельства порождают проблемы взаимодействия российского и иностранного права в сфере медицинского страхования2.

4.В настоящее время во некоторых регионах России фонды обязательного медицинского страхования фактически выполняют функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию при условии отсутствия в регионе страховых медицинских организаций. Тем самым получается, что функции страховщика выполняет некоммерческая организация.

По этому поводу Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ в своем Определении от 2 марта 2004 г. № 13400/03 сделал вывод о том, что «возложение на фонд функций по обязательному медицинскому страхованию при наличии в округе страховых медицинских компаний с соответствующими лицензиями противоречит ст. 9, 14, и 16 Закона о медицинском страховании, который применяется к данным отношениям как специальное законодательство, что предусмотрено ст. 1 Закона о социальном страховании, так как ограничивает доступ страховых организаций на рынок страховых услуг».

Так, например, постановлением Федерального арбитражного суда ЗападноСибирского округа от 17 февраля 2004 г. по делу № Ф04/701-2594/А27-2003 договор обязательного страхования неработающего населения, заключенный между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и администрацией муниципального образования, был признан недействительным, поскольку у фонда отсутствовала лицензия на осуществление страховой деятельности, а сам договор признан

2 Фогельсон Ю.Б. Договор страхования в российском гражданском праве: Дис. ... док. юр. наук. М., 2005.

С. 49.

57

не соответствующим закрепленным действующим законодательством требованиям к страховым медицинским организациям.

5. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования

страховая медицинская организация образует из полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования средств, необходимые для предстоящих выплат резервы:

9резерв оплаты медицинских услуг,

9запасной резерв,

9резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования финансирует

страховую медицинскую организацию на основании договора, заключенного со страховой медицинской организацией.

Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение территориальных правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям Договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов.

Соблюдение единообразия порядка и условий формирования резервов и определения ими состава и нормативов расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию обеспечивается Правилами организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, утвержденными приказом ФФОМС от 31 августа 2007 г. № 181.

Статья 15. Права и обязанности страховой медицинской организации

Страховая медицинская организация имеет право:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

абзац утратил силу с 1 января 2007 года. - Федеральный закон от 29.12.2006 N 258-ФЗ; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому

работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой

основе;

58

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Комментарий к ст. 15

1. В ст. 15 перечислены основные права и обязанности страховой медицинской организации, которая является одним из субъектов медицинского страхования, указанных в ст. 2.

Из главы 48 Гражданского кодекса РФ следует, что страховщик имеет следующие

права:

9проводить страховую деятельность в форме добровольного страхования при наличии лицензии;

9при добровольном медицинском страховании для оценки фактического состояния здоровья страхуемого страховщик имеет право провести обследование данного физического лица (п. 2 ст. 945 ГК РФ);

9на признание договора недействительным, его досрочное расторжение в следующих случаях:

9когда страхователь сообщил страховщику заведомо ложную информацию, которая была необходима последнему для вероятности наступления страхового случая и размера страховых убытков (п. 3 ст. 944 ГК РФ);

9когда страхователь отказывается изменить условия договора страхования или уплатить дополнительную страховую премию соразмерно увеличению страхового риска, если он изменился на протяжении действия договора (п. 2 ст. 959 ГК РФ).

Кроме того, страховщик имеет право инвестировать страховые резервы и другие средства (п. 3 ст. 26 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации").

Указанные выше права имеются и у страховых медицинских организаций.

2. В ст. 15 комментируемого Закона закреплено право страховой медицинской организации на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи. Однако

59

свобода выбора в полном смысле этого слова присутствует только при добровольном медицинском страховании.

Право устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию подробно рассмотрено в комментарии к ст. 24 Закона. Тарифами называются денежные суммы, определяющие уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан.

3. Страховая медицинская организация обязана осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. Это означает, что такая организация имеет общеполезные, социально значимые цели, а не извлечение прибыли и, соответственно, свою деятельность организация строит исходя из «некоммерческих» целей.

Страховые медицинские организации, по сути, являются посредниками между медицинскими учреждениями, с одной стороны, и с гражданами и юридическими лицами – с другой. В частности, с медицинскими учреждениями они заключают договоры на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг по добровольному медицинскому страхованию.

Важной обязанностью страховой медицинской организации является обязанность

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

Страховая медицинская организация в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять, в частности:

9организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизу качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях;

9контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;

9организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи и т.д (см. п. 3 Методических рекомендаций по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 мая 2008 г. № 111).

Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС предусматривает:

9медико-экономический контроль;

9медико-экономическую экспертизу страховых случаев;

9экспертизу качества медицинской помощи.

60