Клиническая фармакология. Учебное пособие

Классификация гликозидов по происхождению:

1.Гликозиды наперстянки: дигитоксин, дигоксин, целанид, лантозид.

2.Гликозиды строфанта: строфантин К.

3.Гликозиды горицвета: адонизид, настой травы горицвета весеннего.

4.Гликозиды ландыша майского: коргликон.

5.Гликозиды боярышника: боярышника экстракт жидкий.

6.Гликозиды желтушника: желтушника раскидистого экстракт жидкий.

Классификация по фармакокинетическим свойствам:

1.Неполярные липофильные сердечные гликозиды: дигитоксин.

2.Сердечные гликозиды промежуточной полярности и липофильности:

дигоксин.

3. Полярные водорастворимые (гидрофильные) сердечные гликозиды: строфантин.

Основные составляющие фармакодинамики сердечных гликозидов:

1. Кардиальное действие:

•систолическое действие: первичное, является прямым следствием механизма действия препаратов, представляет собой усиление и укорочение систолы (положительное инотропное действие);

•диастолическое действие: вторичное, связано со снижением частоты сердечного ритма (отрицательное хронотропное действие) и замедлением внутрисердечной проводимости в атриовентрикулярном узле и по пучку Гиса (отрицательное дромотропное действие), представляет собой удлинение диастолы;

•повышение возбудимости миокарда в относительно малых дозах (положительное батмотропное действие);

•гемодинамическое действие: увеличение ударного и минутного объема сердца без увеличения потребления кислорода.

2. Экстракардиальное действие:

•уменьшение явлений венозного застоя;

•увеличение диуреза;

•улучшение кровоснабжения и трофики внутренних органов (желудоч- но-кишечный тракт (ЖКТ), печень, почки);

•седативное (умеренное успокаивающее) действие (препараты ландыша

игорицвета).

32

Контрольные вопросы

1.На что направлена фармакотерапия аритмий?

2.Как классифицируют современные антиаритмические средства?

3.Какие антиаритмические средства относятся к классу А доказательности действия?

4.Каковы особенности антиаритмического действия мембраностабили-

заторов?

5.Какие антиаритмические средства являются препаратами выбора при аритмиях, провоцируемых физическими нагрузками?

6.Как влияют препараты III класса на сократимость при совместном назначении с бета-адреноблокаторами?

7.На чем основан выбор антиаритмического средства?

8.В каких случаях показаны препараты, понижающие сосудистый тонус?

9.Какие вазодилататоры относятся к средствам миотропного действия?

10.Какие требования предъявляются к антигипертензивным средствам?

11.Какие антигипертензивные средства показаны при блокаде ПСС?

12.Как классифицируют препараты сердечных гликозидов по происхож-

дению?

13.Какие составляющие входят в кардиальное действие сердечных гли-

козидов?

33

5. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

НПВС — группа ЛС различной химической структуры, обладающих противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим действием.

Современные НПВС классифицируют согласно химической структуре:

1.Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота (ас-

пирин).

2.Производные индолуксусной кислоты: индометацин (метиндол), су-

линдак (клинорил), этодолак (лодин).

3.Производные арилуксусной кислоты: диклофенак натрия (ортофен,

вольтарен, фелоран).

4.Производные пропионовой кислоты: ибупрофен (бруфен), напроксен

(напросин), кетопрофен (кетонал, флексен).

5.Производные антраниловой кислоты: мефенамовая кислота (пон-

стал).

6.Производные пиразолона: клофезон (перклюзон), метамизол натрия (анальгин).

7.Оксикамы: мелоксикам (мовалис).

8.Производные парааминофенола: парацетамол.

9.Производные других химических соединений: нимесулид (найз), ке-

торолак (кетанов).

Основные фармакодинамические эффекты НПВС — противовоспалительный, анальгезирующий и жаропонижающий.

Ключевой элемент механизма действия НПВС — угнетение синтеза простагландинов, обусловленное торможением активности циклооксигеназы (ЦОГ), основного фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты.

По убыванию противовоспалительной активности НПВС располагаются

вследующем порядке: индометацин > флурбипрофен > диклофенак > пироксикам > кетопрофен > напроксен > фенилбутазон > ибупрофен > метамизол натрия (анальгин) > ацетилсалициловая кислота.

Данные препараты имеют множество лекарственных форм: таблетки обычные и в оболочке, суспензии, мази, кремы, гели, пластыри, суппозитории, растворы для инъекций. От лекарственной формы и способа введения часто зависит скорость достижения максимальной концентрации действующего веще-

34

ства в крови. Быстрее всего действуют инъекции для внутривенного, внутрисуставного и внутримышечного введения.

НПВС являются одной из самых назначаемых групп ЛС. Они показаны при воспалении мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, после операций и травм, при неспецифических поражениях миокарда и паренхиматозных органов, аднексите, проктите, ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, ювенильные артриты, ревматизм, анкилозирующий спондилит, системная красная волчанка), тендовагинитах и др. НПВС крайне широко используют для симптоматической терапии болевого синдрома различного генеза и лихорадочных состояниях.

Побочные эффекты НПВС в зависимости от места возникновения можно разделить следующим образом:

•поражения органов ЖКТ;

•бронхоконстрикция;

•поражения почек;

•поражения печени;

•поражения кожи и слизистых;

•нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС);

•поражения системы крови.

Установленными факторами риска развития гастродуоденальных перфораций, язв и кровотечений являются:

•возраст старше 60 лет;

•тяжесть основного заболевания;

•наличие язв, перфораций, кровотечений в анамнезе;

•высокие дозировки НПВС;

•одновременный прием глюкокортикоидов;

•одновременный прием антикоагулянтов;

•одновременный прием двух НПВС.

Факторы риска развития почечных осложнений:

•пожилой возраст;

•артериальная гипертензия;

•первичные и вторичные гломерулонефриты;

•диабетические нефропатии;

•почечная недостаточность различного генеза;

•застойная сердечная недостаточность;

35

•цирроз печени;

•дегидратация различного происхождения (прием диуретиков, рвота,

диарея);

•септицемия.

Поражение печени при приеме НПВС может быть обусловлено как иммунными процессами, так и токсическим действием самих НПВС.

Поражения кожи и слизистых оболочек составляют 12–15 % всех случаев осложнений при применении НПВС. Обычно кожные проявления возникают на первой-третьей неделе лечения, чаще имеют доброкачественное течение и проявляются сыпями. Ибупрофен может вызвать алопецию. Однако возможны и более тяжелые последствия.

Нарушения функций ЦНС отмечают у 1–6 % пациентов, принимающих НПВС (в 10 % случаев при приеме индометацина). В основном они проявляются головокружением, головными болями, повышенной утомляемостью и нарушениями сна. Нарушения психики при приеме НПВС могут проявляться галлюцинациями, спутанностью сознания. Чаще они возникают при приеме индометацина и кеторолака (у 1,5–4 % пациентов), что связано с высокой степенью проникновения препаратов в ЦНС.

Поражения системы крови при приеме НПВС включают в себя анемию, тромбоцитопению, агранулоцитоз и возникают наиболее часто при приеме кеторолака и производных пирозолона, например анальгина.

Возможно взаимодействие НПВС с другими ЛС. Например, совместное применение ацетилсалициловой кислоты и других салицилатов с антикоагулянтами (варфарин) приводит к повышению риска кровотечений. Индометацин и другие НПВС при одновременном применении с петлевыми диуретиками (фурасемид, торасемид) снижают диуретический эффект. Применение кеторолака совместно с ингибиторами АПФ (лизиноприл) приводит к увеличению риска гиперкалиемии.

Выбор НПВС при фармакотерапии болевых синдромов определяется их генезом: данные препараты показаны в случае соматогенных болевых синдромов, так как уменьшают или блокируют периферическую болевую импульсацию.

36

Контрольные вопросы

1.На основании чего классифицируют современные НПВС?

2.Какие препараты относятся к производным пропионовой кислоты?

3.Каковы показания к применению НПВС?

4.Какие факторы предрасполагают к развитию перфорации язвы желудка при назначении НПВС?

5.Какие факторы способствуют развитию почечных осложнений при назначении НПВС?

6.Какие проявления кожных аллергических реакций возможны на фоне

НПВС?

7.Какие побочные реакции со стороны ЦНС возможны на фоне применения индометацина?

8.Чем определяется выбор препарата при назначении НПВС?

9.К чему приводит совместное назначение НПВС и мочегонных средств?

37

6. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,

ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

Бессонница имеет разную природу: возрастная, болевая, юношеская, лекарственная и т.д. Затянувшаяся бессонница может быть предвестником невротических расстройств и потому нуждается в лечении.

Снотворные средства — препараты, способствующие наступлению сна, близкого к естественному. Первоначальной группой снотворных были барбитураты (производные барбитуровой кислоты — фенобарбитал), однако их использование ограничено из-за искажения структуры сна.

Классификация препаратов:

1.Бензодиазепины: лоразепам, нитразепам, феназепам, диазепам.

2.Производные циклопирролона: зопиклон.

3.Производные имидазопиридина: золпидем.

4.Блокаторы гистаминовых рецепторов: доксиламин.

5.Наркотические снотворные: фенобарбитал.

В настоящее время основной группой снотворных являются бензодиазепины (табл. 3).

Таблица 3

Некоторые особенности снотворных средств

(по Юшкову В.В., Юшковой Т.А., 2006)

38

Принципы фармакотерапии бессонницы:

1.Короткий курс лечения (не более 3–4 недель).

2.Применение самых низких эффективных доз.

3.Постепенная отмена препарата.

4.Отслеживание состояния пациента после отмены препарата.

В качестве вспомогательного средства для лечения нарушений сна также применяют седативные препараты:

1.Седативные средства растительного происхождения: валерианы лекарственной корневищ с корнями экстракт (настойка), душицы обыкновенной трава, зверобоя травы экстракт, ландыша травы настойка, мелиссы лекарственной трава, мяты перечной листьев масло, пассифлоры трава, пиона уклоняющегося трава (корневища, корни), пустырника трава (настойка, экстракт).

2.Седативные средства синтетического происхождения: бромкамфо-

ра, калия бромид, натрия бромид, левоментол, магния сульфат.

3.Седативные средства, влияющие на нейромедиаторные системы:

глицин, тенотен.

4.Комбинированные седативные средства: валокормид, дормиплант,

корвалол, ново-пассит, персен, персен кардио.

39

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, сопровождаемое судорожными припадками, эмоциональными и психопатическими расстройствами.

Требования к современным противоэпилептическим средствам:

1.Хорошее всасывание из ЖКТ.

2.Высокая активность при различных формах эпилепсии.

3.Достаточная длительность действия.

4.Отсутствие побочных эффектов (в том числе кумуляции, привыкания, пристрастия).

5.Малая токсичность и большая широта терапевтического действия.

6.Экономическая доступность для разных слоев населения.

Сейчас на фармацевтическом рынке нет препарата, который бы полностью соответствовал всем перечисленным требованиям.

Противоэпилептические средства принято классифицировать согласно показаниям к их применению при определенных типах судорожных припадков или их эквивалентов (табл. 4).

Таблица 4

Выбор противоэпилептических средств при различных формах эпилепсии

(Харкевич Д.А., 2020)

40