Поэтому существуют вторичные (или приобретенные) иммунодефициты (ВИД). Их число в отдельных популяциях достигает 80-90%.

Факторы, вызывающие развитие вторичных иммунодефицитов можно разделить на две группы.

1.Факторы, вызывающие обратимый иммунодефицит:

•голодание или дефицит в диете жизненно важных компонентов;

•эндокринные заболевания (синдром Иценко-Кушинга, дисфункция паращитовидных желез и т.д.);

•ожоговая болезнь;

•хронический стресс любой природы.

2.Факторы, вызывающие физическое повреждение лимфоидной ткани (и, следовательно, необратимый иммунодефицит):

•ВИЧ-инфекция;

•ионизирующее излучение в высоких дозах;

•лекарственные средства с лимфотоксическим действием (глюкокортикоиды, цитостатики);

•хронические бактериальные или вирусные заболевания;

•опухоли лимфатической системы.

Общей принятой классификации ВИД не существует. Наиболее часто используемые принципы приведены в таблице 2.

Клинические проявления ВИД не специфичны. Зачастую и ПИД, и ВИД не имеют специфической симптоматики и могут проявляться четырьмя основными синдромами: инфекционным, аллергическим, аутоиммунным и иммунопролиферативным.

Наиболее частым проявлением иммунодефицитных состояний является инфекционный синдром, имеющий следующие особенности:

•рецидивирующее течение – количество рецидивов одного и того же инфекционно-воспалительного заболевания может достигать 10 и более раз в год;

•«необычность» возбудителя – в большинстве случаев возбудителем является условно-патогенная, низковирулентная флора. В зависимости от вида возбудителя можно косвенно судить о характере дефекта иммунной системы. Для дефицита гуморального звена характерны заболевания, вызванные внеклеточной бактериальной флорой. При дефектах клеточного звена иммунитета превалируют процессы, причиной которых являются внутриклеточные бактериии, вирусы, протозойная инфекция, грибы; а при нарушениях в системе фагоцитов доминирует пиогенная флора;

•неэффективность стандартной антибактериальной терапии или быстрое развитие рецидива заболевания после лечения;

•склонность к генерализации инфекции и развитию осложнений. Так, в полости рта афтозный стоматит может осложниться развитием некроза тканей; экстирпация зуба - развитием абсцесса;

37

•необычный ответ на вакцинацию – при применении живой вакцины высок риск развития сепсиса.

ВИЧ-инфекция в стоматологии

Возбудителем ВИЧ-инфекции является РНК-содержащий ретровирус, РНК. Известно два типа вирусов, вызывающих это заболевание – ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Оба вируса вызывают у человека заболевание с одинаковыми клиническими проявлениями.

Вирус имеет сложное строение. В состав зрелых вирионов входит несколько тысяч белковых молекул различных типов, характеристики которых приведены в таблице 3.

38

Внутри капсида ВИЧ находится белковонуклеиновый комплекс: две нити вирусной РНК, вирусные ферменты (обратная транскриптаза, протеаза, интеграза) и белки.

Основной мишенью вируса являются клетки, имеющие CD4+ рецептор:

•Т-хелперы,

•моноциты/макрофаги,

•фибробласты,

•клетки нейроглии,

•эпителий прямой кишки,

•эндотелий,

•дендритные клетки,

•В-лимфоциты,

•стволовые кроветворные клетки,

•мегакариоциты,

•хондроциты.

Инфицирование также возможно при фагоцитозе иммунных комплексов, в состав которых входит вирус. Поэтому иммуноглобулины, в конечном итоге, не подавляют инфекцию, а способствуют ей.

Источником ВИЧ инфекции является только человек – больной или вирусоноситель. У этих людей вирус содержится во всех секретах организма, но заразиться можно только через кровь, сперму. Возможность заражения зависит от количества попавших в организм вирионов. Максимальное количество вируса находится в крови и семенной жидкости, среднее количество вируса – в лимфе, ликворе, влагалищном отделяемом (100-1000 вирионов на 1 мл). Еще меньше – в молоке кормящей матери, в слюне, слезах и поте. Содержание в них вируса недостаточно, чтобы вызвать инфекцию.

39

Выявлены 3 пути передачи ВИЧ-инфекции: половой, парентеральный (через кровь), вертикальный (от матери ребенку; возможен только при патологии плаценты).

Патогенез. Проникая в организм, вирус иммунодефицита человека связывается с мембраной клетки только посредством взаимодействия вирусного gp120 с CD4+рецептором клетки человека. Для проникновения в клетку вирус также использует в качестве корецептора CCR5, который в норме настроен на хемокин, активирующий лимфоциты и помогающий рекрутировать их в очаг воспаления. Мутация CCR5 рецептора не позволяет вирусу ВИЧ внедриться в клетки хозяина, поэтому люди, имеющие дефекты этого рецептора устойчивы к ВИЧ-инфекции (около 1% населения Земли). После проникновения вирусного генома в цитоплазму информация с вирусной РНК с помощью обратной транскриптазы «переписывается» на ДНК. Репликация вируса с образованием множества вирионов происходит только тогда, когда инфицированная клетка активна. В неактивированной клетке ВИЧ может находиться в латентном состоянии (в стадии провируса) неопределенно долго. Зрелые вирионы, образовавшиеся в клетке хозяина, отпочковываются, разрушая при этом клетку.

Механизмы повреждения клеток организма ВИЧ:

•разрушение клеточной мембраны при размножении и отпочковывании вируса;

•образование клеточных синтициев (вместе с пораженными Т- лимфоцитами гибнут все здоровые клетки, включившиеся в синтиций);

•свободный белок gp120 способен связываться с молекулами CD4+ клеток и изменять их антигенную структуру, в итоге последние элиминируются иммунной системой;

•gp120 сходен с другими рецепторами человека (гормонов, регуляторов роста тканей и др.). Поэтому антитела к нему атакуют большое количество тканей, подавляя биосинтез в них;

•индукция в ЦНС синтеза цитокинов (ФНО, интерлейкинов), запускающих апоптоз.

Элиминация CD4+лимфоцитов ведет к потере контроля над

проникающими в организм инфекционными возбудителями, а также за злокачественными клетками. По мере исчерпывания резерва CD4+лимфоцитов и снижения концентрации вируснейтрализующих антител, у всех ВИЧ-инфицированных лиц формируется манифестная, четко диагностируемая по наличию характерных оппортунистических заболеваний, стадия собственно СПИД.

В течении ВИЧ-инфекции различают следующие стадии.

Ранняя вирусемическая стадия. На ранних стадиях инфекции вирус реплицируется очень слабо в различные промежутки времени. Можно обнаружить уменьшение CD4+ клеток и возрастание количества циркулирующих ВИЧ-инфицированных CD4+лимфоцитов. Растворимый р24

40

антиген может быть выявлен в кровотоке не ранее, чем через 10 суток после заражения. Вирусемия достигает пика к 20-м суткам после заражения. К этому времени в крови появляются специфические антитела.

Бессимптомная стадия. В течение 10-15 лет у ВИЧ инфицированных можно не обнаружить никаких симптомов болезни. В этот период защитные системы организма более или менее эффективно сдерживают репродукцию возбудителя.

Стадия иммуносупрессии. Наблюдается прогрессирующее уменьшение количества CD4+ лимфоцитов. Снижение числа Т-хелперов приводит к потере активности других клеток иммунной системы, а циркулирующие иммунные комплексы ингибируют развитие иммунных реакций, так как связываются с CD4+ - рецептором Т-хелперов и блокируют их активацию.

Известно, что слизистая оболочка рта, в силу своей иммунологической особенности, часто является местом первых клинических проявлений ВИЧинфекции.

Поражения слизистых оболочек полости рта у больных ВИЧинфекцией прежде всего связаны с развитием так называемых вторичных заболеваний – оппортунистических инфекций и опухолей, характерных для иммунодефицитных состояний. Согласно современной классификации выделяют 3 группы подобных поражений:

1-я – поражения полости рта, четко связанные с ВИЧ-инфекцией: кандидоз (в том числе ангулярный хейлит), гистоплазмоз, «волосистая» лейкоплакия, ВИЧ-гингивит, деструктивный пародонтит, саркома Капоши, неходжкинская лимфома, простой герпес;

2-я – поражения, менее четко связанные с ВИЧ-инфекцией (например, атипичные изъязвления, заболевания слюнных желез);

3-я – поражения, которые могут быть при ВИЧ-инфекции, но не связанные с нею.

ВИЧ-ассоциированные заболевания полости рта. Поражения слизистой оболочки и кожи обычно начинаются с развития кандидоза. Грибы рода Candida поражают не только слизистые и кожу с придатками (волосы и ногти), но и внутренние органы. В полости рта встречаются следующие разновидности этого процесса.

•Ангулярный хейлит проявляется как эритема или растрескивание углов губ. Он может возникать вместе с эритематозным кандидозом и псевдомембранозным кандидозом или отдельно от них; без лечения болезнь имеет длительное течение.

•Эритематозный кандидоз (острый атрофический кандидоз) – проявляется как красное, плоское, едва различимое повреждение дорсальной поверхности языка или твердого либо мягкого неба. Повреждение может принимать «зеркальную» форму: если оно имеется на языке, необходимо обследовать небо на предмет наличия такого же повреждения, и наоборот.

•Псевдомембранозный кандидоз проявляется в форме мягких, белых творожистых бляшек на слизистой оболочке щек, языка и др. Эти бляшки

41

легко снимаются шпателем, после чего остаются красные или кровоточащие пятна.

Гистоплазмоз – глубокий системный микоз с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Вызывается грибом рода Histoplasma capsulatum. В зависимости от клинического течения выделяют первичный гистоплазмоз легких и вторичный, диссеминированный. При диссеминированных формах происходит поражение кожи, суставов, костного мозга, сердца, надпочечников, ЦНС. Летальность может достигать 20-30%. Характерно поражение слизистых оболочек при диссеминированной форме гистоплазмоза: десны, небо, глотка изъязвляются, поверхность язв становится бугристой, по краям происходит разрастание грануляций, инфильтрация. Возможны язвенные поражения подкожной клетчатки.

«Волосистая» лейкоплакия (ротовая вирусная лейкоплакия, плоская кондилома, ворсинчатая лейкоплакия) встречается у 98% больных ВИЧ-

инфекцией, являясь, таким образом, маркером заболевания. Характеризуется одноили двусторонним поражением боковых поверхностей языка в виде белых складок или выступов, которые могут распространяться на спинку языка, слизистую оболочку щек, дно полости рта и небо. Налеты не поддаются удалению.

ВИЧ-гингивит (линейная эритема десен) проявляется в виде красной непрерывной полосы шириной не менее 0,1 см, идущей вдоль границы с зубами. Отмечается кровоточивость десен. Край десны и межзубные десневые сосочки некротизируются, покрываются желто-серым налетом, слабо спаянным с подлежащими тканями. Чаще поражаются участки слизистой оболочки в области фронтальных зубов, однако возможно распространение поражения в область жевательных зубов. Возможно появление бляшек наподобие петехий в области десневых сосочков. У части больных прогрессирующее течение язвенно-некротического ВИЧ-гингивита ведет к утрате мягких тканей десны и костных структур, секвестрации.

Деструктивный пародонтит характеризуется сильной болью, выпадением зубов, кровоточивостью десен, неприятным запахом изо рта, изъязвлением десневых сосочков и быстрой утратой костной и мягких тканей. Болевые ощущения часто описываются пациентами как «боль глубоко в челюсти».

Саркома Капоши. Наиболее частое злокачественное новообразование у больных ВИЧ-инфекцией, развивающееся из эндотелиальных клеток. В происхождении саркомы Капоши участвует вирус простого герпеса типа 8 вместе с tat-протеином ВИЧ. Обычно саркома Капоши, не связанная с ВИЧинфекцией, возникает в пожилом возрасте, проявляется симметричным поражением дистальных участков нижних конечностей с распространением в дальнейшем на другие отделы кожных покровов. Отличительными чертами саркомы Капоши, возникающей при ВИЧ-инфекции, являются молодой возраст больных и агрессивность течения. Как начальный признак ВИЧинфекции саркома Капоши встречается у 30% больных, при этом у большинства из них она локализуется в полости рта. Может проявляться в

42

виде пятен, узелков, вздутий или язв, цвет ее варьирует от красного до пурпурного; на ранней стадии поражения бывают, как правило, плоскими, красными и бессимптомными, с течением времени пораженные ткани темнеют. Для постановки окончательного диагноза необходима биопсия.

В-клеточная лимфома (неходжкинская). В полости рта проявляется в виде красноватого цвета плотных эластических разрастаний под неповрежденным эпителием в ретромолярной области на десне.

Простой герпес. Различают первичный и рецидивирующий простой герпес. При ВИЧ-инфекции отмечают частые и упорные рецидивы герпетического поражения слизистой оболочки ротовой полости, губ и гениталий. Возможна атипичная локализация высыпаний. Некоторые изъязвления имитируют элементы многоформной эритемы, язвеннонекротический стоматит или сходны с тяжелой формой кандидоза слизистой оболочки рта.

В последнее время с появлением эффективных антиретровирусных лекарств общая частота проявлений ВИЧ в полости рта изменилась. В целом наблюдается сокращение доли случаев кандидоза, саркомы Капоши, «волосистой» лейкоплакии и некротизирующего язвенного пародонтита; увеличивается количество случаев заболеваний слюнных желез, появления бородавок в полости рта, процент случаев язвенных заболеваний полости рта остается относительно неизменным.

У ВИЧ-инфицированных достаточно часто возможно появление ксеростомии, являющейся главным фактором разрушения зубов у данной группы пациентов. Около 30-40% ВИЧ-инфицированных людей страдают умеренной или тяжелой формой ксеростомии вследствие приема лекарств (например, диданозина) или возможно развитие аутоиммунного повреждения слюнных желез. Изменение количества и качества слюны, включая ухудшение ее антибактериальных свойств, приводят к быстрому развитию кариеса и пародонтита.

Вероятность контакта с ВИЧ при оказании стоматологической помощи невелика, порядка 0,85%, тем не менее, стоматологов относят к профессиональной группе риска. Принимая во внимание, что выявить все источники возбудителя не всегда представляется возможным, в основу мероприятий по защите медицинских работников от ВИЧ и вирусов парентеральных гепатитов положен следующий универсальный принцип:

всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированных.

В связи с этим необходимо обязательное выполнение всеобщих (универсальных) мер предосторожности, в рамках которых кровь и биологические жидкости всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированные и при работе с ними всегда предпринимать соответствующие меры защиты, а не полагаться на собственную проницательность.

43

Иммунологические аспекты развития кариеса

Кариес – самое распространенное заболевание человечества. Им поражено почти все взрослое и детское население. Около 90% населения нуждается в лечении этой патологии. Кариесом зубов называют прогрессирующее локализованное поражение твердых тканей, приводящее к образованию в них полостного дефекта.

Внастоящее время имеется более 400 концепций возникновения кариеса, однако ни одна из них не объясняет все аспекты этиологии и патогенеза заболевания. Авторы рассматривают лишь отдельные причины, действующие эндогенно или экзогенно на ткани зуба, вне связи между собой.

Внастоящее время основной теорией возникновения кариеса считается инфекционная. Согласно этой теории, ведущая роль в этиологии этого

заболевания отводится кариесогенным штаммам стрептококка, для которых характерно анаэробное брожение и образование органических кислот. Считается, что рН в зоне роста стрептококков может снижаться до 4,0-5,2, что приводит к деминерализации тканей зуба. Кроме того, зубные бляшки создают условия воздействия на ткани зуба помимо кислот многочисленным ферментам, продуцируемым микроорганизмами. Так, например, фосфатазная и гиалуронидазная активность аутофлоры, нарушая обменные процессы в зубе, является одним из патогенетических факторов развития кариеса.

В качестве условия развития кариеса рассматривается наличие иммунодефицитного состояния, так как на его фоне усиливается рост микрофлоры полости рта и образование зубного налета.

Иммунологическая теория. Процесс формирования эмали осуществляется в условиях, исключающих возможность ее контакта с иммунокомпетентными клетками в период эмбриогенеза. В зрелом зубе постоянный барьер между эмалью и внутренней средой организма представлен дентино-эмалевой пластинкой, выполняющей роль фильтра. Поэтому, если антигены эмали попадут в общий кровоток, иммунная система вызовет ее деструкцию. Прогрессирование кариозного процесса приведет к образованию полости, заполненной детритом и пищевыми остатками, которые становятся питательным субстратом для вирулентных микроорганизмов. Микрофлора будет в значительной мере отягощать протекание данного процесса.

Исходя из инфекционной теории, разработаны вакцины и сыворотки против этого заболевания. Вакцины содержат антигенные детерминанты Streptococcus mutans, а сыворотка, созданная британскими учеными – антитела к этим бактериям.

Общие принципы коррекции иммунодефицитов

В настоящее время оценка иммунологического статуса является обязательным компонентом комплексного обследования пациентов с множественным кариесом и воспалительными заболеваниями пародонта. Современные иммунологические методы позволяют выявить тип иммунодефицита при различных формах и тяжести воспалительного

44

процесса в тканях пародонта, что позволяет рационально включать в комплексную терапию препараты, обладающие направленным иммунокоррегирующим действием.

Иммунокоррекция – это совокупность методов лечения, обеспечивающих исправление дефектов в иммунной системе. Применяемые средства направлены на коррекцию и восстановление иммунореактивности.

Используются следующие способы иммунокоррекции:

•реконструкция иммунной системы – пересадка тимуса и костного мозга, генная терапия (введение соответствующих генетических конструкций для направленного изменения генных дефектов или придания клеткам новых функций);

•активная восстановительная иммунотерапия – лечебное применение вакцин, отдельных микробных агентов, фармакологическая иммуностимуляция;

•пассивная иммунотерапия – введение иммуноглобулинов, препаратов крови;

•адаптивная иммунотерапия – стимуляция иммунных реакций с помощью биопрепаратов, полученных из иммунокомпетентных клеток и их синтетических аналогов;

•алиментарная и метаболическая иммунотропная терапия – сбалансированное питание, применение антиоксидантов, витаминов, микроэлементов и т.д.;

•иммунореабилитация – завершающий этап восстановления клеточного состава и функции иммунной системы.

Для лечения ПИД используют реконструкцию иммунной системы,

пассивную иммунотерапию и антимикробную терапию. Применение активной и адаптивной иммунотерапии при ПИД малоэффективно. Более оправданно и целесообразно применение этих методов при ВИД. Достигается это применением иммуномодуляторов.

Иммуномодуляторы представляют собой лекарственные средства, которые устраняют дисбаланс различных звеньев иммунной системы. Действие этих препаратов направлено на нормализацию параметров иммунитета, т.е. на снижение повышенных и повышение сниженных показателей.

Показаниями для применения иммуномодуляторов в стоматологии являются:

•хронические, рецидивирующие заболевания слизистой полости рта и пародонта (в том числе хронические инфекционно-воспалительные заболевания ЧЛО);

•глосситы;

•профилактика и лечение послеоперационных инфекционных осложнений после удаления, имплантации зубов.

45

Иммуномодуляторы, в зависимости от происхождения, подразделяются на четыре группы: экзогенные, эндогенные, синтетические и иммуноглобулины (табл. 4).

Говоря о направленной иммунотерапии, следует отметить, что препаратов с абсолютной специфичностью действия не существует. Ниже представлена преимущественная избирательность действия отдельных групп иммуностимуляторов:

•препараты, преимущественно стимулирующие неспецифические факторы защиты: растительные и синтетические адаптогены, витамины;

•препараты, преимущественно стимулирующие моноциты/макрофаги: препараты микробного происхождения и их синтетические аналоги;

•препараты, преимущественно стимулирующие Т-лимфоциты: препараты тимуса и их синтетические аналоги, интерлейкины 1β, 2.

•препараты, преимущественно стимулирующие В-лимфоциты: миелопид, спленин;

46

• препараты, преимущественно стимулирующие естественные киллеры: интерфероны.

Бактериальные вакцины содержат рибосомные фракции и протеогликаны мембранной части бактериальной клетки или лиофилизированные лизаты бактерий, являющихся наиболее частыми возбудителями инфекций органов дыхания (бронхомунал, рибомунил, ИРС - 19) или полости рта (имудон). Так, например, в состав имудона входит лиофилизированная смесь таких бактерий, как Lactobacillus acidophylus, L. fermentum, L. helveticus, L. lactis, Streptococcus pyogenes, Enterococcus faecalis, Streptococcus sanguis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriae. Эти препараты сочетают свойства бактериальной вакцины и неспецифического иммунокорректора. Их применение стимулирует адаптивный клеточный и гуморальный иммунитет, активизирует факторы врожденного иммунитета.

Препараты системного действия (бронхомунал, рибомунил) повышают образование специфических антител к возбудителям, фагоцитарную активность, стимулируют функции Т- и В-лимфоцитов, продукцию сывороточных и секреторных иммуноглобулинов, интерлейкинов, ИФ-α.

Препараты местного действия (ИРС-19, имудон) влияют на состояние местного иммунитета, стимулируя продукцию sIgA, фагоцитоз, увеличивают содержание лизоцима в слюне. Имудон тормозит окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов слюны и десневой жидкости, уменьшая повреждающее действие свободных радикалов на клетки слизистой оболочки полости рта. При их применении повышается секреция иммунорегуляторных цитокинов, в частности ИФ-α, ИЛ-2. При применении имудона клинически уменьшаются воспалительные изменения, боль, кровоточивость слизистой полости рта, дурной запах изо рта, быстрее происходит эпитализация эрозий и язв. Показаниями к применению имудона являются: пародонтоз, пародонтит, гингивит, стоматит, глоссит, повреждения слизистой, вызванные зубными протезами, профилактика и лечение инфекционных осложнений при удалении и имплантации зубов, фарингиты, профилактика и лечение инфекционных осложнений при тонзиллэктомии.

Иммуннорегуляторные пептиды – это комплексы полипептидных фракций, выделенных из вилочковой железы крупного рогатого скота или полученные синтетическим путем. Они влияют на дифференцировку и стимулируют Т-лимфоциты. Лечение этими препаратами следует проводить под лабораторным контролем параметров иммунной системы.

Основные показания к применению препаратов тимуса – это иммунодефициты с преимущественным поражением Т-клеточного звена иммунитета, развивающиеся при гнойных и опухолевых заболеваниях, туберкулезе; для препаратов из костного мозга – иммунодефициты с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета, гнойные заболевания, в составе комплексной терапии лейкозов и хронических инфекционных заболеваний.

47

Цитокины – обширное семейство биологически активных пептидов, обеспечивающих взаимодействие клеток иммунной, кроветворной, нервной и эндокринной систем. Цитокины являются медиаторами иммунных и воспалительных реакций. Их включают в комплексную терапию для коррекции иммунодефицитных состояний при инфекционных заболеваниях, стимуляции противоопухолевого иммунитета, профилактики осложнений при лучевой и химиотерапии, трансплантации органов и тканей. Лечение цитокинами проводится под контролем показателей цитокинового статуса.

Различают естественные (суперлимф) и рекомбинантные (беталейкин, ронколейкин) интерлейкины. Естественные интерлейкины применяются местно для лечения ран и трофических язв, а рекомбинантные – для лечения гнойно-воспалительных заболеваний, некоторых злокачественных опухолей.

Интерфероны – обширный класс иммуномодуляторов, включает в себя интерфероны трех разновидностей (α, β, γ); в зависимости от происхождения они делятся на естественные и рекомбинантные. Используются при лечении вирусных, опухолевых заболеваний.

Индукторы интерферонов стимулируют их выработку в организме. К ним относятся: циклоферон, аллоферон, полудан, тилорон, неовир, мегосин, ридостин. Применяют при лечении вирусных инфекций в составе комплексной терапии.

Химически чистые и синтезированные вещества. Метилурацил,

дибазол, натрия нуклеинат, левамизол в клинике практически не применяются, так как их иммуномодулирующее действие малоэффективно и имеются выраженные побочные эффекты. Полиоксидоний, имунофан, применяются при вторичных иммунодефицитах у больных инфекционными, онкологическими заболеваниями.

Ликопид является аналогом мурамилпептидов, способен регулировать функцию всех основных популяций иммунокомпетентных клеток (моноцитов/макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, нейтрофилов, естественных киллеров), обеспечивая эффективную работу системы иммунитета. Глимурид существенно превосходит по иммуномодулирующей активности как немодифицированный мурамилпептид, так и все изученные его аналоги.

Иммуноглобулины получают из плазмы здоровых людей. Основные показания: первичные иммунодефициты, связанные с недостатком синтеза иммуноглобулинов, тяжелые бактериальные инфекции, некоторые аутоиммунные заболевания.

Существуют иммуноглобулины, направленные против какого-то определенного антигена, в таком случае данные антитела принято называть моноклональными, если же иммуноглобулины направлены против многих антигенов, их называют поликлональными.

Внутривенные иммуноглобулины, как правило, состоят преимущественно из IgG, однако, существуют внутривенные иммуноглобулины, обогащенные также IgМ (табл. 5).

48

49

II. Рекомендуемая литература

А.Основная:

1.Механизмы развития стоматологических заболеваний : учебное пособие / под. ред. Л.П. Чурилова. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2006. – С. 25 – 35, 163 – 188.

Б.Дополнительная:

2.ВИЧ-ассоциированные заболевания полости рта / И.М. Рабинович [и др.] // Стоматолог. – 2008. – № 9. – С. 53 – 60.

3.Григорьян А.С. Микроорганизмы в заболеваниях пародонта / А.С. Григорьян, С.Ю. Рахметова, Н.В. Зырянова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 6 – 20.

III. Тестовые задания для самоконтроля

Выберите несколько правильных ответов.

1.К НАРУШЕНИЯМ АДАПТИВНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА ОТНОСЯТСЯ

1)дефект системы комплемента

2)дефект клеточного звена

3)дефект системы фагоцитоза

4)дефект гуморального звена

2.К ПРЕПАРАТАМ, СТИМУЛИРУЮЩИМ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ФАКТОРЫ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА, ОТНОСЯТСЯ

1)адаптогены

2)препараты микробного происхождения

3)препараты тимуса

4)ИЛ-2

5)витамины

3.К ПЕРВИЧНЫМ ИММУНОДЕФИЦИТАМ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ОТНОСЯТСЯ

1)болезнь Брутона

2)дисгаммаглобулинемия

3)хронический гранулематоз

4)синдром Вискотта-Олдрича

5)синдром Луи-Бара

50

4.К ФАКТОРАМ, ВЫЗЫВАЮЩИМ ОБРАТИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ИММУННОЙ СИСТЕМЕ, ОТНОСЯТСЯ

1)голодание

2)лимфопролиферативные заболевания

3)сахарный диабет

4)ионизирующая радиация в высоких дозах

5)хронический стресс

5.К ВАРИАНТАМ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТНОСЯТСЯ

1)незащищенные половые контакты

2)укусы кровососущих насекомых

3)применение нестерильного стоматологического инструмента

4)поцелуи

5)переливание инфицированной крови

6.К ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ПОЛОСТИ РТА ОТНОСЯТСЯ

1)локализованный пародонтит

2)острый атрофический кандидоз

3)простой герпес

4)бактериальные инфекции

7.ПРОГРЕССИРОВАНИЮ КАРИЕСА СПОСОБСТВУЮТ

1)гипосаливация

2)снижение активности лизоцима слюны

3)гиперсаливация

4)уменьшение в слюне молочной кислоты

5)увеличение в слюне молочной кислоты

8.К ПРОЯВЛЕНИЯМ ИММУНОДЕФИЦИТОВ ОТНОСЯТСЯ

1)хронические рецидивирующие воспалительные процессы

2)острые воспалительные процессы

3)поддающиеся стандартной терапии воспалительные процессы

4)множественный кариес

5)стоматиты, вызванные грибами рода Candida

9.ПО УРОВНЮ ДЕФЕКТА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ ДЕЛЯТСЯ НА

1)острые

2)хронические

3)нарушения клеточного звена

4)нарушения гуморального звена

5)нарушения фагоцитоза

6)местные

7)системные

51

показатель сильно варьирует от 1 до 50% в разных странах. В большей степени аллергическим реакциям подвержены жители экономически более развитых стран мира.

Аллергические болезни – это группа заболеваний, в основе развития которых лежат аллергические реакции на экзогенные аллергены.

Аллергическая реакция – это форма иммунного ответа организма на антигены, сопровождающаяся повреждением собственных тканей.

Аллерген – это любое вещество, способное вызвать в организме аллергическую реакцию. Одно и то же вещество для кого-то является индифферентным, для другого – просто антиген, а для третьего – аллерген.

Аллергические заболевания являются болезнями с наследственной предрасположенностью, которая реализуется следующими механизмами:

•повышенная проницаемость кожи и слизистых оболочек (например, для пыльцы растений);

•особенности иммунного ответа, который характеризуется преимущественным синтезом антител класса IgE;

•дисбаланс в образовании медиаторов в сторону увеличения синтеза веществ с повреждающим эффектом;

•особенности реакции тканей на медиаторы: дефицит инактивирующих

медиаторы систем, что приводит к развитию повреждения.

Вспомним патогенез аллергий. Все аллергические реакции протекают в три стадии. Первая – иммунологическая стадия. Она имеет отличные механизмы в зависимости от того, первично или повторно аллерген попал в организм. При первичном попадании аллергена в ответ развивается иммунный ответ, в итоге которого к нему появляются антитела (в случае гуморального ответа) либо сенсибилизированные лимфоциты (в случае клеточного ответа). Организм приобретает повышенную чувствительность к данному аллергену, то есть становится сенсибилизированным к нему. Клинических проявлений при этом нет. При повторном попадании аллергена в уже сенсибилизированный организм он быстро соединяется со специфическими антителами (при I, II, III типах) либо с рецепторами лимфоцитов (как при IV), в результате запускаются эффекторные реакции иммунитета и выделяются медиаторы аллергии (наступает вторая стадия – патохимическая, причем при каждом типе реакций работают свои виды БАВ). Третья стадия – патофизиологическая – изменения под действием медиаторов в органах-мишенях.

Согласно классификации P. Gell и R. Coombs (1968) выделяют четыре типа аллергических реакций.

I тип реакций – реагиновый, анафилактический, цитофильный, цитотропный. В основе него лежит гуморальный иммунный ответ. При первичном попадании образуются антитела класса IgЕ и IgG4, которые своими Fc фрагментами соединяются с рецепторами тучных клеток и базофилов. При повторном попадании аллергена его взаимодействие с антителом протекает на поверхности тучной клетки, что приводит к выделению ею медиаторов (гистамина, серотонина, гепарина, фактора

53

хемотаксиса эозинофилов, фактора хемотаксиса нейтрофилов, фактора активации тромбоцитов и др.). Последние привлекают в очаг и активируют клетки-мишени второго порядка: нейтрофилы, эозинофилы, тромбоциты. «Шоковыми органами» являются слизистые оболочки, в том числе полости рта, гладкая мускулатура бронхов, сосуды. Этот тип лежит в основе анафилактического шока, отека Квинке, крапивницы, аллергического стоматита.

II тип реакций – цитотоксический, цитолитический. В роли аллергенов выступают либо гаптены, адгезирующиеся на поверхности собственных клеток, либо компоненты собственных клеточных мембран. В основе лежит гуморальный ответ, вырабатываются антитела классов IgM и IgG. При повторном попадании происходит взаимодействие аллергена с антителом, подключаются эффекторные реакции иммунитета (антителозависимый фагоцитоз, антителозависимая клеточная цитотоксичность, комплементзависимый лизис клетки), в итоге клетка, несущая аллерген, погибает. Этот тип реакций лежит в основе лекарственных анемий, иммунного агранулоцитоза, резус-конфликта матери и плода.

III тип реакций – иммунокомлексный. Развивается гуморальный тип ответа на растворимый антиген (с образованием антител класса IgM и IgG), при этом иммунные комплексы образуются при избытке аллергена. Такие комплексы длительно циркулируют, затем преципитируют в мелких сосудах. Активируются эффекторные механизмы гуморального иммунного ответа, которые, уничтожая антиген, повреждают микрососуды, в результате чего развивается васкулит. Этот тип лежит в основе сывороточной болезни ежедневных инъекций (возникает при повторных введениях иммунных сывороток при бешенстве, змеиных укусах, ботулизме и др.), системной красной волчанки, синдрома Шегрена.

IV тип реакций – клеточноопосредованный, гиперчувствительность замедленного типа. В основе – клеточный иммунный ответ. Аллергеном чаще является гаптен либо низкомолекулярный белок, которые обладают слабыми иммуногенными свойствами и не способны стимулировать синтез антител. Клеткой-эффектором является T-лимфоцит, выделяющий медиаторы (лимфокины, лимфотоксины, интерфероны и др.), посредством которых рекрутируются и активируются другие клетки (прежде всего макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, тромбоциты). Развивается хроническое воспаление с образованием гранулем. Данный тип лежит в основе туберкулиновой пробы Манту, аллергических стоматитов при ношении зубных протезов из пластмасс и металлов, контактного дерматита, он имеет значение в патогенезе хронического пародонтита.

Псевдоаллергические реакции

Псевдоаллергическими (или ложными аллергическими) реакциями называют процессы, имеющие в своей основе только две стадии развития – патохимическую и патофизиологическую, т.е. иммунные механизмы в данном случае отсутствуют. Выделяют три разновидности таких процессов.

54

Реакции, связанные с избыточным высвобождением гистамина, либо нарушением его инактивации. Ряд факторов могут оказывать непосредственное действие на тучные клетки и базофилы, вызывая освобождение гистамина и других медиаторов. Одни из них необратимо повреждают тучные клетки, это – высокая температура, ультрафиолетовое и ионизирующее излучения. Другие вызывают высвобождение гистамина без повреждения мембраны клеток, это – полисахариды (декстран), некоторые антибиотики (полимиксин В), энзимы (химотрипсин) и ряд других.

Факторы, вызывающие освобождение гистамина, получили название гистамин-либераторов. Ими могут быть вещества, содержащиеся в пище (кофе, шоколад, цитрусовые, морепродукты), а также различные лекарственные препараты (местные анестетики, рентгенконтрастные средства, йод и йодсодержащие препараты). Массивное высвобождение гистамина и других медиаторов тучных клеток при их применении может привести к развитию шока (в данном случае его принято называть анафилактоидным), их высвобождение в коже – к крапивнице, в бронхах – к бронхоспазму.

Реакции, связанные с наследственным дефицитом ингибитора первого компонента комплемента (С1 компонента), в результате чего происходит его неиммунологическая активация. Функции ингибитора первого компонента комплемента многообразны. Он также угнетает активность калликреина, плазмина, активированного фактора Хагемана, предшественника плазменного тромбопластина. Таким образом, он участвует в регуляции активности не только системы комплемента, но и калликреинкининовой, свертывания крови, фибринолиза.

Дефицит ингибитора приводит к избыточной активации системы комплемента, в результате которой образуются многочисленные промежуточные продукты (С4а, С2b, С3а, С5а и др.), обладающие анафилатоксической активностью, что и приводит к развитию рецидивирующего отека Квинке.

Реакции, связанные с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты. Ее метаболизм в клетках идет двумя путями: циклоксигеназным (в результате образуются простагландины различных классов и тромбоксан А2) и липоксигеназным (с образованием лейкотриенов). Нестероидные противовоспалительные средства угнетают активность циклоксигеназы и сдвигают баланс метаболизма арахидоновой кислоты в сторону преимущественного образования лейкотриенов, что проявляется развитием отека, бронхоспазма, крапивницы и др. Наибольшее количество псевдоаллергических реакций связано с приемом ацетилсалициловой кислоты. Обычно наряду с этим препаратом пациенты оказываются чувствительными к другим ненаркотическим анальгетикам – анальгину, парацетамолу и др.

Клинические проявления ложных аллергических реакций неотличимы от истинных. Так как в основе псевдоаллергических реакций отсутствуют

55

иммунологические механизмы, то они развиваются уже при первом попадании причинного вещества в организм!

Принципы диагностики аллергических реакций

Диагноз ставится на основании данных опроса пациента, объективного исследования, а также лабораторных, инструментальных и других методов общеклинического обследования.

Правильный опрос пациента имеет огромное значение как для диагностики, так и для профилактики аллергических реакций. В большинстве случаев пациент может указать на связь между развитием симптоматики заболевания и контактом с предполагаемым аллергеном. В ведущих стоматологических клиниках за рубежом и в нашей стране пациентам перед посещением стоматолога предлагается заполнить специальную подробную анкету, куда включены вопросы о возможных аллергических реакциях на пищевые продукты, лекарственные средства, металлы, латекс и др.

Для проведения лечебных мероприятий необходимо выяснить причинный аллерген, для чего используют следующие методики.

Методы in vivo.

Элиминационные пробы. Пациенту предлагается исключить контакт с предполагаемым аллергеном, в случае исчезновения симптоматики заболевания проба считается положительной. Например: при подозрении на аллергическую природу стоматита при ношении съемных пластмассовых зубных протезов пациенту предлагают не пользоваться ими в течение 3-5 дней; при подозрении на непереносимость каких-либо пищевых продуктов их исключают из диеты. Данные пробы дают лишь ориентировочное предположение о причине аллергической реакции.

Для точного выявления причинного аллергена проводят так называемые провокационные тесты (аллергологическое тестирование). Провокационные тесты с использованием аллергенов может проводить исключительно специалист – аллерголог-иммунолог, владеющий практическими навыками проведения подобных исследований, способный быстро и грамотно провести лечебные мероприятия при возникновении системных аллергических реакций. Возможность развития анафилактического шока при проведении такого тестирования делает процедуру опасной, поэтому ее следует осуществлять только в условиях специализированного кабинета или стационара, оборудованных всем, что необходимо для купирования системных реакций. Для проведения специфического провокационного тестирования используются стандартизированные лечебно-диагностические аллергены, прошедшие регистрацию и допущенные к применению. При проведении проб производится нанесение на кожу или слизистые растворов одного или нескольких аллергенов, после чего оценивается выраженность реакции. В зависимости от места нанесения аллергена выделяют кожный

(эпикутанный), назальный, конъюнктивальный, ингаляционный и сублингвальный тесты.

56