Заболевания пищевода и желудка с позиций экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы. Учебное пособие

Определения. Гастрит (острый и хронический) — воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка.

Острый гастрит — внезапно начинающееся поражение слизистой оболочки желудка с преимущественно воспалительными изменениями.

Принято различать следующие формы острого гастрита:

-простой (катаральный, банальный, алиментарный), возникает при нерациональном питании и пищевых токсикоинфекциях;

-коррозивный (при отравлениях коррозивными веществами);

-эрозивный (геморрагический) с кровотечением;

-флегмонозный.

Хронический гастрит — группа хронических заболеваний, которые характеризуются персистирующим воспалительным инфильтратом и нарушением клеточного обновления с развитием структурной перестройки, прогрессирующей атрофии в слизистой оболочке желудка, кишечной метаплазии (и возможной дисплазии).

Гастритические изменения представляют собой реакции слизистой оболочки желудка в ответ на различные эндогенные и экзогенные патогенные факторы.

Аутоиммунный гастрит — орган-специфическое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется наличием антител к париетальным клеткам желудка и/или внутреннему фактору, аутоиммунный патогенез также подтверждается сочетанием гастрита с другими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа, витилиго и др.).

Другие особые формы гастрита встречаются реже, характеризуются специальными этиологическими факторами или могут сопровождать другие заболевания. Лимфоцитарный гастрит может быть связан с глютеновой энтеропатией, эозинофильный гастрит протекает в рамках эозинофильного гастроэнтерита, гранулематозный гастрит ассоциируют с болезнью Крона, саркоидозом, васкулитами.

Следует отметить, что в МКБ-10 отсутствует основная этиологическая форма гастрита — геликобактерная. Оценка гастрита, основанная на гистопатологических критериях, была полностью изменена после определения H. pylori как самой частой причины хронического гастрита. Как следствие, была разработана и интегрирована в клиническую практику Сиднейская система — Сиднейская классификация хронического гастрита (Классификация одобрена IX Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Сиднее 27.08.1990), модифицированная в 1994 году в Хьюстоне. В дополнение к МКБ-10 следует классифицировать хронические гастриты на основании «Сиднейской системы». Она

61

совмещает гистологические параметры активности, хронизации, атрофии, кишечной метаплазии, топографического распределения и этиопатогенетической информации для описания патологических изменений, полученных в ходе эндоскопической биопсии. Отражаются топография поражения (тело желудка, антральный отдел) и морфологические изменения слизистой оболочки желудка (отдельно степень активности воспаления, выраженность воспаления, выраженность атрофии и метаплазии, наличие и степень колонизации H. pylori).

Данные характеристики оцениваются с помощью визуально-аналоговой шкалы, полуколичественно по степени выраженности морфологического признака — норма (отсутствие признака), слабый, умеренный, выраженный. Применение визуально-аналоговой шкалы снизило субъективность оценки при характеристике гистологической картины. Требуется более широкое ее применение в клинической практике.

Согласно классификации «Сиднейская система» в диагнозе необходимо указывать:

А. Гистологический раздел

I. Этиопатогенетические формы:

-аутоиммунный;

-инфекционный: — бактериальный (Helicobacter pylori ассоциированный, реже возбудители: гастроспирилла человеческая, зеленящий стрептококк), редко — вирусный: цитомегаловирус, вирус герпеса;

-идиопатический.

II. Локализация: антральный отдел, тело, пангастрит.

III. Морфологические формы: острый, хронический, особые формы:

а) грануломатозный (при болезни Крона, туберкулезе, саркоидозе и др.); б) обусловленный васкулитами; в) эозинофильный гастрит; г) лимфоцитарный гастрит;

д) реактивный гастрит (при рефлюксе желчи и приеме лекарств).

IV. Выраженность морфологических изменений: воспаления, атрофии, «активности» (выраженность инфильтрации нейтрофилами), кишечной метаплазии, интенсивности заселения слизистой оболочки Helicobacter pylori:

I степень — морфологические изменения отсутствуют; II степень — незначительные;

III степень — умеренно выраженные; IV степень — резко выраженные.

62

Б. Эндоскопический раздел

I. Виды гастритов:

-экссудативный;

-эрозивный (с плоскими или возвышающимися эрозиями);

-атрофический;

-геморрагический;

-рефлюкс-гастрит;

-гастрит с гиперплазией складок. II. По степени выраженности:

1) слабовыраженный;

2) умеренно выраженный;

3) резко выраженный.

Сложности возникали при формулировке диагнозов хронического гастрита

ифункциональной диспепсии, если они сочетались. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии (2012, 2017 гг.), хронический гастрит, обнаруженный при эндоскопическом исследовании (желательно, чтобы он был подтвержден гистологически), и клинический симптомокомплекс, свойственный функциональной диспепсии, могут и должны комбинироваться при постановке общего диагноза и шифроваться в МКБ-10 с использованием как рубрики «Хронический гастрит», так и рубрики «Функциональное расстройство желудка».

Примеры диагнозов:

Морфологического, согласно «Сиднейской системе»:

Вызванный Helicobacter pylori хронический экссудативный гастрит антрального отдела желудка, умеренно выраженный.

Аутоиммунный хронический пангастрит, преимущественно тела, с резко выраженной атрофией.

Медикаментозный острый гастрит антрального отдела желудка.

При комбинации хронического гастрита и функциональной диспепсии:

Хронический поверхностный антральный гастрит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori. Катаральный дуоденит. Язвенноподобный (болевой) вариант функциональной диспепсии.

Хронический мультифокальный атрофический гастрит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori. Дискинетический вариант функциональной диспепсии.

63

Киотский глобальный консенсус по Helicobacter pylori-ассоциированному гастриту (2015) указал на неприемлемость использования МКБ-10 в связи с отсутствием в ней этой формы гастрита. Признание H. pylori главной причиной хронического гастрита оказалось прорывом, который открыл новую главу в изучении гастрита. В настоящее время ни одна классификация гастрита не будет полной без включения H. pylori в качестве этиологического фактора.

В докладе Киотского консенсуса (2015) для хронического гастрита предложена классификация, в основу которой положен этиологический принцип:

Аутоиммунный гастрит

Инфекционный гастрит:

-Гастрит, вызванный Helicobacter pylori

-Бактериальный гастрит (Helicobacter heilmannii, Enterococcus, Mycobacteria, вторичный сифилитический гастрит)

-Флегмона желудка

-Вирусный гастрит (энтеровирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейна —

Барр)

-Микотический гастрит (микормикоз, кандидоз, гистоплазмоз)

-Паразитарный гастрит (Cryptosporidium, Strongyloides stercorale)

Гастрит, вызванный внешними причинами:

-Гастрит, вызванный лекарствами

-Алкогольный

-Радиационный

-Химический

-Вызванный билиарным рефлюксом

-Вызванный другими определенными внешними причинами

Гастрит, вызванный специальными причинами

-Лимфоцитарный

-Болезнь Менетрие

-Аллергический

-Эозинофильный

-Гастрит, обусловленный другими классифицированными заболеваниями

-при саркоидозе

-при васкулите

-при болезни Крона.

Улучшенная классификация гастрита представлена в МКБ-11, поскольку она основана на выделении ведущего этиологического фактора. Соответствен-

64

но, H. pylori-ассоциированный гастрит классифицирован в МКБ-11 как особая нозологическая единица.

Классификация гастрита в основной части МКБ-11 основана на причинных факторах, среди которых 3 самых важных: (a) H. pylori-ассоциированный,

(b) лекарственно-индуцированный и (c) аутоиммунный гастрит. H. pyloriассоциированный гастрит может вызывать симптомы диспепсии и привести к гастродуоденальной патологии, включая язвенную болезнь и рак желудка. Распознавание роли H. pylori как канцерогена делает эрадикацию H. Pylori- инфекции предпочтительной стратегией для предотвращения рака желудка.

Наличие острых и/или хронических эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки следует указывать в эндоскопическом заключении или в клиническом диагнозе как отдельную позицию. Естественное течение и клиническое значение эрозивного гастрита или эрозивного дуоденита (риск кровотечения) зависит от этиологии. Частыми причинами их возникновения служат нестероидные противовоспалительные препараты, стресс, употребление алкоголя. Среди более редких причин может быть лучевое поражение, вирусная инфекция (например, цитомегаловирус), прямая травматизация (например, назогастральный зонд).

2.3.2. Хронический дуоденит. Классификация. Определения

Как было указано выше, в МКБ-10 выделена только одна рубрика для дуоденита — К 29.8 Дуоденит.

Хронический дуоденит — группа хронических воспалительнодистрофических заболеваний, которая характеризуется воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, желудочной метаплазией эпителия и нарушениями гистоархитектоники в виде укорочения ворсинок и углубления крипт.

Выделяют следующие формы хронических дуоденитов: I. по патогенезу:

1)первичный

2)вторичный — вследствие других заболеваний II. по морфологии

1)поверхностный

2)атрофический

3)эрозивный

65

III. по выраженности морфологических изменений

1)слабо выраженный

2)умеренно выраженный

3)резко выраженный

IV. по локализации

1)распространенный (диффузный, тотальный)

2)ограниченный (локальный): бульбит, папиллит, дистальный и проксимальный дуодениты

3)гастродуоденит

V. по моторной функции двенадцатиперстной кишки

1)гипермоторная дискинезия

2)гипомоторная дискинезия

3)дуоденостаз

4)бульбостаз

VI. Следует отразить в диагнозе также возможный этиологический фактор дуоденита: наличие Helicobacter pylori; токсический элиминационный дуоденит; алкогольный и др.

Примеры диагнозов:

Хронический поверхностный резко выраженный дуоденит (бульбит), ассоциированный с Helicobacter pylori 1+, с гипермоторной дискинезией двенадцатиперстной кишки, тяжелое обострение.

Хронический умеренно-выраженный атрофический тотальный дуоденит с гипомоторной дискинезией двенадцатиперстной кишки, ремиссия.

С 01.01.2025 при диагностике и лечении гастрита и дуоденита у взрослых надо применять новые клинические рекомендации «Гастрит и дуоденит», одобренные Научно-практическим советом Минздрава России, 2024 г. Разработчики: Российская гастроэнтерологическая ассоциация, ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО», межрегиональная общественная организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека», Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Ознакомиться с ними можно, обратившись к спра- вочно-правовой системе «КонсультантПлюс».

Отметим основные отличия клинических рекомендаций 2024 г. от предыдущих 2021 года. Новый документ будут применять не только при гастрите и дуодените, но и при других уточненных болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки (код по МКБ — K31.8).

66

При диагностике можно использовать вышеприведенную эндоскопическую Киотскую характеристику гастрита.

Для выявления предраковых состояний или изменений слизистой оболочки желудка нужно делать эзофагогастродуоденоскопию высокого разрешения с мультимодальным режимом визуализации. При таком режиме применяют методики, которые улучшают визуализацию (хромоскопию с витальными красителями и др.).

После эрадикационной терапии 13C-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале следует проводить не ранее 4 недель после окончания курса. Серологические методы не используют.

Многие вопросы бактериальной этиологии гастрита помимо H. pylori предстоит изучить, и это связано с «H. Pylori-отрицательным или идиопатическим гастритом».

2.4. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (НЕЯЗВЕННАЯ) ДИСПЕПСИЯ

2.4.1. Определение. Классификация

Функциональная (неязвенная) диспепсия — функциональное рас-

стройство желудка и двенадцатиперстной кишки, это симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления. Согласно Римским критериям IV (2016) функциональная диспепсия (рубрика В.1) имеет следующие диагностические критерии — один или более из нижеследующих:

-беспокоящее (неприятное) чувство тяжести после еды;

-раннее насыщение;

-эпигастральная боль;

-эпигастральное жжение;

-отсутствие данных о структурном заболевании (включая эндоскопическое исследование), которое могло бы объяснить возникновение симптомов.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.

Как и в Римских критериях III (2006), выделяют 2 формы функциональной диспепсии: постпрандиальный дистресс-синдром и синдром эпигастральной боли.

67

В1а. Постпрандиальный дистресс-синдром. Диагностические критерии:

один или 2 из нижеследующих как минимум 3 дня в неделю:

1)беспокоящее (неприятное) чувство тяжести после еды (достаточной степени выраженности, чтобы ограничивать повседневную деятельность);

2)чувство раннего насыщения (достаточной степени выраженности, чтобы не позволить съесть обычную порцию пищи).

Отсутствие данных об органическом, системном или метаболическом заболевании (включая эндоскопическое исследование), которое могло бы объяснить возникновение симптомов.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.

Вспомогательные критерии:

1. Постпрандиальная боль или жжение, вздутие живота, отрыжка или тошнота.

2. Рвота является поводом к рассмотрению возможности другого заболевания.

3. Изжога не является диспептическим симптомом, но может присутствовать при диспепсии.

4. Симптомы, связанные с газообразованием или эвакуацией каловых масс, не должны рассматриваться как диспептические явления.

Другие симптомы (или группы симптомов), связанные с пищеварительной системой (например, ГЭРБ или СРК), могут сосуществовать с постпрандиальным дистресс-синдромом.

В1b. Синдром эпигастральной боли

Диагностические критерии должны включать в себя как минимум один из нижеперечисленных симптомов как минимум 1 раз в неделю:

- боль в эпигастрии (достаточной степени выраженности, чтобы ограничивать повседневную деятельность) И/ИЛИ;

- жжение в эпигастрии (достаточной степени выраженности, чтобы ограничивать повседневную деятельность).

Отсутствие данных об органическом, системном или метаболическом заболевании (включая эндоскопическое исследование), которое могло бы объяснить возникновение симптомов.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.

68

Вспомогательные критерии:

1.Боли могут быть вызваны приемом пищи, могут уменьшаться при приеме пищи, могут возникать на фоне голода.

2.После еды также могут возникать вздутие, отрыжка и тошнота.

3.Наличие упорной рвоты скорее всего говорит в пользу другого заболе-

вания.

4.Изжога не является диспептическим симптомом, но может присутствовать при диспепсии.

5.Боль не соответствует критериям билиарной боли.

6.Симптомы, связанные с газообразованием или эвакуацией каловых масс, не должны рассматриваться как диспептические явления.

Другие симптомы (или группы симптомов), связанные с пищеварительной системой (например, ГЭРБ или СРК), могут сосуществовать с синдромом эпигастральной боли.

2.4.2. Критерии и сроки временной нетрудоспособности при гастритах, дуоденитах, функциональной диспепсии

При остром гастрите экспертное решение о временной нетрудоспособности зависит, главным образом, от тяжести заболевания, характера и условий труда больного.

Так, при легких формах острого алиментарного гастрита временная не-

трудоспособность продолжается 3–4 дня, а при отсутствии симптомов интоксикации, в том числе температурной реакции, кратковременном и невыраженном болевом и диспептическом синдромах трудонаправленные лица, выполняющие нетяжелый физический или умственный труд в благоприятных санитарногигиенических условиях, могут лечиться, продолжая трудовую деятельность.

При среднетяжелых формах острого гастрита все больные освобожда-

ются от работы на 4–6 дней.

Тяжелые формы, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, многократной рвотой, интоксикацией, риском обезвоживания, требуют госпитализации. Временная нетрудоспособность в этих случаях длится минимум 7–8 дней.

При остром коррозивном гастрите (химический ожог слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта) временная нетрудоспособность в тяжелых случаях может удлиняться до 1–1,5 месяца и более (если у

69

больного развивается рубцовая структура пищевода, выходного отдела желудка, требующие специализированного хирургического лечения).

Отравления коррозивными веществами в быту квалифицируются как бытовая травма, о чем делается отметка в листке нетрудоспособности.

Если отравление коррозивными веществами произошло в состоянии алкогольного опьянения, об этом делается соответствующая отметка в графе листка нетрудоспособности «виды нетрудоспособности» — дополнительный код 021.

В случае суицидальных отравлений больному рекомендуется консультация психиатра. Если суицидальная попытка была связана с психическим заболеванием, реактивным состоянием, то временная нетрудоспособность квалифицируется как заболевание, а не травма.

После перенесенного острого гастрита (особенно тяжелых форм) при необходимости больным рекомендуется трудоустройство по заключению врачебной комиссии в облегченные условия (без тяжелого физического труда, командировок, разъездов, ночных смен) на 1–3 недели. На практике такие рекомендации даются очень редко.

Критерий временной нетрудоспособности при функциональной (неязвенной) диспепсии, хроническом гастрите, дуодените — наличие обостре-

ния заболевания. При этом обязательно учитывается тяжесть обострения и характер, условия труда больного.

Легкое обострение заболеваний чаще не приводит к временной нетрудоспособности, лечение в этих случаях следует проводить без освобождения больных от работы. Лишь лицам, занятым тяжелым физическим трудом, при легком обострении заболевания может быть выдан листок нетрудоспособности на 3–4 дня.

При средней тяжести обострения функциональной (неязвенной) диспепсии, гастрита, дуоденита временная нетрудоспособность — 5–7 дней, однако трудонаправленные лица, выполняющие легкий физический труд, умственный труд в кабинетных условиях без значительного нервно-психического напряжения, могут лечиться амбулаторно, продолжая трудовую деятельность.

Тяжелые обострения более характерны для эрозивного гастрита, дуоденита (язвенно-подобный выраженный болевой, диспептический синдромы, нарушение функции пищеварения, похудение). Тяжелые обострения гастрита, дуоденита вызывают временную нетрудоспособность продолжительностью 14–18 дней (некоторым больным требуется стационарное лечение). При функциональной (неязвенной) диспепсии тяжелые обострения, как правило, не встречаются.

70