Заболевания пищевода и желудка с позиций экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы. Учебное пособие

При эрозивной форме ГЭРБ необходимо указать стадии эндоскопических изменений по классификации М. Савари и Г. Миллер (М. Savary and

G.Miller), 1978:

1стадия — диффузная или очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы;

2стадия — сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозии;

3стадия — воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода;

4стадия — подобна предыдущей степени, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, ухудшающее или препятствующее проведению эндоскопа в нижележащие отделы, язвы, пищевод Баррета.

Можно применить также Лос-Анджелесскую классификацию стадий эндоскопических изменений (осложнения ГЭРБ в ней рассматриваются отдельно и могут быть при любой стадии: стриктуры, язвы, пищевод Баррета):

Стадия А — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (расположен на вершине складки).

Стадия В — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (расположен на вершине складки).

Стадия С — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75 % окружности пищевода.

Стадия D — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который вовлекает более 75 % окружности пищевода.

Осложнения ГЭРБ: язва пищевода, кровотечение, стриктура пищевода, пищевод Баррета, железодефицитная анемия.

При ГЭРБ следует указать также клинические формы (внепищеводные синдромы): бронхолегочная, оториноларингологическая, стоматологическая, кардиальная.

Примеры диагнозов:

- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный дистальный ре- флюкс-эзофагит, стадия А, кардиальная форма. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

41

Осложнения: пищевод Баррета, железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

- Распространенный язвенно-геморрагический лекарственный эзофагит.

2.1.2. Критерии и сроки временной нетрудоспособности

Критерием временной нетрудоспособности при эзофагите является выраженный диспептический (изжога), болевой синдромы, которые сопровождают чаще эрозивный и, особенно, язвенный эзофагит. ГЭРБ без эзофагита временную нетрудоспособность и тем более инвалидность не вызывает. Чаще встречаемый катаральный эзофагит в большинстве случаев также не вызывает временной нетрудоспособности. Его лечение может осуществляться без отрыва от работы (если отсутствуют противопоказанные виды и условия труда — см. п. 3.1.3).

Продолжительность временной нетрудоспособности. В Ориентировочных сроках временной нетрудоспособности (2000) указано при эзофагите 12–21, при язве пищевода — 14–21 день. Однако следует подчеркнуть, что при неэрозивном эзофагите временная нетрудоспособность, как правило, отсутствует, а при эрозивном для купирования изжоги и болевого синдрома чаще бывает достаточно 10–14 дней, тогда как при язвенном эзофагите — 21–24 дней и больше, особенно при риске кровотечения.

Критерием выписки больного к труду является купирование диспептического и болевого синдромов и эндоскопическая положительная динамика — эпителизация эрозий, рубцевание язв.

В случае эрозивного и язвенного эзофагита, неподдающегося консервативной терапии, особенно при сочетании рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, должен ставиться вопрос об оперативном лечении. Сроки временной нетрудоспособности при фундопликации по Ниссену в неосложненных случаях 25–35 дней.

2.1.3. Трудоустройство. Медико-социальная экспертиза

При рефлюкс-эзофагите не рекомендуется:

-работа, связанная с наклонами туловища;

-работа с пребыванием в вынужденной рабочей позе лежа;

-работа, связанная с повышением внутрибрюшного давления — тяжелый физический труд, подъем и перемещение тяжестей свыше 10 кг постоянно или

вчередовании с другой работой.

42

Трудоустройство больных осуществляется чаще всего по заключению врачебной комиссии (без потери основной профессии, снижения квалификации и объема выполняемой работы).

При наличии болезней пищевода с выраженным нарушением функции согласно Приложению № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.01.2021 № 29н (приказ 29н), который вступил в действие с 01.04.2021, к медицинским противопоказаниям к работам с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, относятся: работы со всеми вредными и опасными химическими факторами; выполнение всех работ, требующих прохождения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров, например: работы на высоте; подземные работы; работы в нефтяной и газовой промышленности, выполняемые в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях; работы на гидрометеорологических станциях, сооружениях связи; работы по валке, сплаву, транспортировке, первичной обработке, охране и восстановлению лесов; работы в качестве крановщика и многие др., кроме работ, где имеется контакт с пищевыми продуктами, водоснабжением, работ, связанных с воспитанием и обучением детей, с коммунальным и бытовым обслуживанием населения, работ в медицинских организациях. Однако в указанном приказе 29н не приведены критерии болезней пищевода с выраженным нарушением функции, поэтому рекомендуется использовать нижеприведенную классификацию белково-энергетической недостаточности, по которой к выраженным нарушением относится ИМТ пациента менее 16,0.

Согласно Приложению № 2 к приказу № 29н заболевания пищевода с умеренным нарушением функции и/или рецидивирующие формы заболеваний с частотой обострения 2 и более раза за календарный год являются противопоказанием для выполнения водолазных работ на глубинах до 60 м (в аварийных случаях до 80 м с применением воздуха для дыхания), выполняемых методом длительного пребывания в условиях повышенного давления водной и газовой сред, а также работ по оказанию медицинской помощи внутри барокамеры при проведении лечебной рекомпрессии или гипербарической оксигенации.

Критерии установления инвалидности. В ранее действовавшем приказе Минтруда России от 23.12.2015 № 1024н из заболеваний пищевода были указаны ахалазия кардиальной части — рубрика К 22.0 по МКБ-10, непроходимость пищевода — К 22.2, приобретенное отсутствие других отделов пищеварительного тракта (пищевода или его части) Z 90.4 и наличие другого уточненного

43

функционального имплантата (пищевода, замена пищевода) — Z 96.8. Общим принципом оценки выраженности нарушений пищеварительной функции при указанных заболеваниях являлась белково-энергетическая недостаточность:

1 степени (ИМТ 17,5–18,5 кг/м²) — это незначительные нарушения (10–20 %), при которых оснований для установления инвалидности нет;

2степени (ИМТ 16,0–17,5 кг/м²) — умеренные нарушения (40–50 %) — может быть установлена третья группа инвалидности при наличии не менее двух ограничений жизнедеятельности 1 степени;

3степени (ИМТ менее 16,0 кг/м²) — выраженные нарушения — может быть установлена вторая группа инвалидности при наличии ограничения жизнедеятельности 2 степени.

Критерии установления первой группы инвалидности вследствие патологии пищевода в приказе № 1024н не были приведены.

В ныне действующем приказе Минтруда России от 27.08.2019 № 585н патология пищевода указана в одной графе 11.2.1 приложения 1, это: врожденные аномалии (пороки развития) пищевода (рубрика Q39 МКБ-10), приобретенное отсутствие других отделов пищеварительного тракта (пищевода или его части) (Z90.4), наличие другого уточненного функционального имплантата (пищевода, замена пищевода) (Z96.8), непроходимость пищевода (К22 в МКБ-10).

Критерии оценки выраженности нарушений пищеварительной функции при указанных заболеваниях не приводятся. Но при этом указано, что наличие незначительного нарушения функций пищеварительной системы после реконструктивных операций на пищеводе оценивается в 10–30 %, т.е. не может привести к ограничениям жизнедеятельности и поэтому не является критерием для установления инвалидности. Умеренное нарушение функций организма после реконструктивных операций на пищеводе оценивается в 40–60 %, что дает основания для установления третьей группы инвалидности. Указанные умеренные нарушения приводят к ограничению способности к самообслуживанию 1 степени (способность к самообслуживанию при более длительном затрачивании времени, дробности его выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств) и к трудовой дея-

тельности 1 степени (способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии (должности, специальности) при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации).

44

У лиц молодого возраста критерием для определения инвалидности может быть также наличие, кроме ограничения способности к самообслуживанию 1 степени, ограничения способности к обучению 1 степени (способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий (при необходимости) для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья,

втом числе обучение с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учетом заключения психолого- медико-педагогической комиссии).

Выраженное нарушение функции организма после реконструктивных операций на пищеводе оценивается в 70–80 %, кроме нарушения функций пищеварительной системы учитываются также нарушения функций эндокринной системы и метаболизма, системы крови и иммунной системы. Это является критерием установления второй группы инвалидности, т.к. приводит к ограничению способности к самообслуживанию 2 степени (способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств) и/или к трудовой деятельности 2 степени (способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств). В молодом возрасте у больных может быть ограничение способности к обучению 2 степени (способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий для получения образования только по адаптированным образовательным программам, при необходимости обучение на дому и/или с использованием дистанционных образовательных технологий с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии).

Таким образом, как критерии установления инвалидности в ныне действующем приказе Минтруда России указаны только последствия реконструктивных операций на пищеводе. При оценке выраженности нарушений функций

вданном случае, очевидно, следует учитывать в первую очередь вышеуказанную тяжесть белково-энергетической недостаточности, хотя в действующем приказе она не упоминается.

Однако в ряде случаев при стриктуре пищевода вследствие, например, осложнения эрозивно-язвенной формы ГЭРБ могут развиться минимум уме-

45

К25.3 — острая без кровотечения и прободения К25.4 — хроническая или неуточненная с кровотечением

К25.5 — хроническая или неуточненная с прободением К25.6 — хроническая или неуточненная с кровотечением и прободени ем К25.7 — хроническая без кровотечения и прободения

К25.9. — не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения

К 26 Язва двенадцатиперстной кишки

Включены:

•эрозия (острая) двенадцатиперстной кишки

•язва (пептическая):

-двенадцатиперстной кишки

-постпилорической части

К26.0 — острая с кровотечением К26.1 — острая с прободением

К26.2 — острая с кровотечением и прободением К26.3 — острая без кровотечения и прободения

К26.4 — хроническая или неуточненная с кровотечением К26.5 — хроническая или неуточненная с прободением

К26.6 — хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением К26.7 — хроническая без кровотечения и прободения К26.9. — не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и

прободения В рубриках К 25, К 26 при необходимости идентифицировать лекар-

ственное вещество, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин.

К27 Пептическая язва неуточненной локализации

К28 Гастроеюнальная язва

Включены: язва (пептическая) или эрозия:

-анастомоза

-желудочно-ободочнокишечная

-желудочно-тонкокишечная

-желудочно-тощекишечная

-тощекишечная

-краевая

-соустья

47

В МКБ-11 в отношении язв желудка и двенадцатиперстной кишки предусмотрены следующие рубрики:

A60 Язва желудка DA60.0 Эрозия желудка

DA60.1 Язва желудка, связанная с Helicobacter pylori

DA60.2 Язва желудка, связанная с Helicobacter pylori и вызванная лекарственными средствами

DA60.3 Стрессовая язва желудка DA60.4 Эозинофильная язва желудка DA60.5 Лимфоцитарная язва желудка

DA60.6 Язва желудка, вызванная внешними причинами DA60.7 Инфекционная вторичная язва желудка DA60.Y Другая уточненная язва желудка

DA60.Z Язва желудка неуточненная

DA61 Язвенная болезнь неуточненной локализации DA62 Язвенная болезнь анастомоза

DA62.0 Эрозия анастомоза

DA62.1 Язва анастомоза, связанная с Helicobacter pylori

DA62.2 Язвенная болезнь анастомоза, вызванная лекарственными средствами

DA62.3 Язвенная болезнь анастомоза DA62.Y Другая уточненная язва анастомоза DA62.Z Язва анастомоза неуточненная DA63 Язва двенадцатиперстной кишки DA63.0 Эрозия двенадцатиперстной кишки

DA63.1 Язва двенадцатиперстной кишки, связанная с Helicobacterpylori DA63.2 Язва двенадцатиперстной кишки, связанная с Helicobacterpylori и

вызванная лекарственными средствами

DA63.3 Стрессовая язва двенадцатиперстной кишки DA63.4 Эозинофильная язва двенадцатиперстной кишки

DA63.5 Язва двенадцатиперстной кишки, вызванная внешними причинами DA63.6 Инфекционная язва двенадцатиперстной кишки

DA63.Y Другая уточненная язва двенадцатиперстной кишки DA63.Z Язва двенадцатиперстной кишки неуточненная

DA5Y Другие уточненные болезни двенадцатиперстной кишки

48

Достижением отечественной терапевтической школы следует считать разделение язвенной болезни и симптоматических язв гастродуоденальной зоны, что позволяет вести правильный поиск этиологического фактора для возможного его удаления.

Клинические рекомендации «Язвенная болезнь» утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2020 г. Они разработаны Российской гастроэнтерологической ассоциацией, Российским обществом колоректальных хирургов. Дано следующее определение: язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последние десятилетия основное значение в этиопатогенезе язвенной болезни придается наличию в желудке и двенадцатиперстной кишке микроба Helicobacter pylori, эта форма язвенной болезни в МКБ-11 выделяется отдельно.

Язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем в желудке. Дуоденальными язвами чаще страдают мужчины, язвами желудка примерно одинаково оба пола. В последние годы во всем мире и в России наметилась тенденция к снижению числа пациентов с осложненными формами язвенной болезни, что связано с эффективностью современных схем противоязвенной терапии, повышением доступности эндоскопической диагностики и активным выявлением наличия Н. pylori. Несмотря на снижение заболеваемости язвенной болезнью и уменьшение числа ее осложнений не отмечается снижения смертности от этого заболевания.

Язвенную болезнь следует отличать от симптоматических (вторичных) язв — стрессовых, лекарственных (например, НПВС-индуцированных), эндокринных (например, при аденоме паращитовидных желез), ишемических, при синдроме Золлингера — Эллисона и др., которые при устранении этиологического фактора больше не рецидивируют.

Общепринятая классификация язвенной болезни отсутствует, что отмечено и в вышеуказанных клинических рекомендациях. При формулировке диа-

гноза язвенной болезни необходимо отразить (по возможности):

1.Локализацию язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка, их отделы).

2.Наличие сочетанных или множественных язв.

49

3.Наличие или отсутствие в слизистой оболочке антрального отдела желудка микроорганизма Helicobacter pylori. При его отсутствии язвенную болезнь считают идиопатической.

4.Размеры язв: язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6–1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0–3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. В двенадцатиперстной кишке большой язвой может считаться свыше 1 см в диаметре, а гигантской — свыше 1,5 см.

5.Фазу заболевания: обострение или ремиссия, а также по эндоскопическим данным: рубцевания (стадия «красного» и «белого» рубца), имеющуюся рубцово-язвенную деформацию желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

6.В целях проведения экспертизы временной нетрудоспособности считается целесообразным указывать тяжесть обострения: легкое, средней тяжести, тяжелое. Диагностируется на основании выраженности, продолжительности, купируемости болевого и диспептического синдромов, наличия осложнений заболевания, похудания за период обострения и его выраженности.

7.В целях направления на МСЭ и ее проведения желательно учитывать тяжесть течения заболевания. Диагностируется на основании частоты и тяжести обострений, наличия осложнений, даже в анамнезе, выраженности похудания. Так, если у больного ранее была перфорация язвы с последующим ушиванием, то течение заболевания следует рассматривать не менее, как средней степени тяжести.

8.Наличие длительно (свыше 2-х месяцев) незаживающих язв.

9.Наличие осложнений (в т.ч. и в анамнезе): кровотечение, перфорация, пенетрация, стенозирование привратника или двенадцатиперстной кишки, малигнизация.

10.Бессимптомное течение заболевания.

Следует отметить, что в вышеуказанных клинических рекомендациях отсутствуют указания на необходимость исследования секреторной функции желудка.

Примеры диагнозов:

Язвенная болезнь желудка: большая (2,0 см в диаметре) язва пилорического канала, длительно незаживающая, ассоциированная с Helicobacter pylori 1+; тяжелое обострение, осложненная кровотечением (указать дату) и субкомпенсированным стенозом привратника.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori не ассоциированная, легкое течение, фаза стойкой (в течение 3 лет) ремиссии.

50