Заболевания пищевода и желудка с позиций экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы. Учебное пособие

оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10 процентов.

1.6. КЛАССИФИКАЦИИ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА И СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ЭТИХ КАТЕГОРИЙ

К основным категориям жизнедеятельности человека относятся:

а) способность к самообслуживанию; б) способность к самостоятельному передвижению; в) способность к ориентации; г) способность к общению;

д) способность контролировать свое поведение; е) способность к обучению; ж) способность к трудовой деятельности.

Выделяются 3 степени выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности человека:

а) способность к самообслуживанию — способность человека самостоя-

тельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе использовать навыки личной гигиены:

1 степень — способность к самообслуживанию при более длительном затрачивании времени, дробности его выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

2 степень — способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

3 степень — неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц;

б) способность к самостоятельному передвижению — способность са-

мостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:

1 степень — способность к самостоятельному передвижению при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

31

2 степень — способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

3 степень — неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;

в) способность к ориентации — способность к адекватному восприятию личности и окружающей обстановки, оценке ситуации, к определению времени

иместа нахождения:

1степень — способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;

2степень — способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

3степень — неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц;

г) способность к общению — способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки, хранения, воспроизведения и передачи информации:

1степень — способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации, использование при необходимости вспомогательных технических средств, при изолированном поражении органа слуха — способность к общению с использованием невербальных способов общения и услуг по сурдопереводу;

2степень — способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

3степень — неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;

д) способность контролировать свое поведение — способность к осозна-

нию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и моральноэтических норм:

1степень — периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;

32

2 степень — постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;

3 степень — неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц; е) способность к обучению — способность к целенаправленному процессу организации деятельности по овладению знаниями, умениями, навыками и

компетенцией, приобретению опыта деятельности (в том числе профессионального, социального, культурного, бытового характера), развитию способностей, приобретению опыта применения знаний в повседневной жизни и формированию мотивации получения образования в течение всей жизни:

1 степень — способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий (при необходимости) для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, в том числе обучение с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;

2 степень — способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий для получения образования только по адаптированным образовательным программам, при необходимости обучение на дому и/или с использованием дистанционных образовательных технологий с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;

3 степень — способность к обучению только элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным, бытовым), в том числе правилам выполнения только элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере, или ограниченные возможности способности к такому обучению в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма, определяемые с учетом заключения психолого-медико- педагогической комиссии;

33

ж) способность к трудовой деятельности — способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:

1 степень — способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии (должности, специальности) при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;

2 степень — способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств;

3 степень — способность к выполнению элементарной трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма.

Степень выраженности ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.

1.7. КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ

Критерий для установления инвалидности

Согласно приказу Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019 № 585н сначала следует решить вопрос о наличии у гражданина инвалидности, а затем уже группы инвалидности. Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте 18 лет и старше является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

34

Отличием ныне действующего приказа Минтруда России № 585н, как и предыдущих от 29.09.2014 № 664н и от 23.12.2015 № 1024н, от ранее действовавших для установления инвалидности, является требование при 1 степени выраженности наличия двух и более категорий ограничений жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты. Согласно ранее действовавшим приказам было достаточно для установления 3 группы инвалидности только ограничения способности к трудовой деятельности 1 степени.

Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте до 18 лет является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению любой категории жизнедеятельности человека и любой из трех степеней выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности, определяющих необходимость социальной защиты ребенка.

У больных с гастроэнтерологической патологией нарушения функций пищеварительной системы чаще приводят к ограничению способности к самообслуживанию, к трудовой деятельности, реже — к самостоятельному передвижению, к обучению.

Вприказе Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019

№585н, как и в предыдущем от 23.12.2015 № 1024н, имеется очень важное разъяснение, что критерии для установления групп инвалидности применяются после установления гражданину инвалидности на основании наличия: нарушения здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленного заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящего к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений

35

функций организма (в диапазоне от 70 до 80 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Категория «ребенок-инвалид» устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

При медико-социальной экспертизе необходима не только клиникофункциональная, но и социальная диагностика, которая включает изучение со- циально-бытовых и профессионально-трудовых данных освидетельствуемого гражданина.

Необходимо проведение также психологической диагностики, направленной на выявление отклонений в развитии и функционировании личности. Поэтому в бюро медико-социальной экспертизы предусмотрено наличие специалистов по социальной работе и психологов.

Указанные общие понятия о болезни, ограничениях жизнедеятельности, социальной недостаточности положены в основу современных подходов к экспертизе временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизе при патологии пищеварительной системы, при которой учитываются медицинский (клинико-функциональный диагноз, отражающий особенности течения заболевания у данного больного) и социальный (характер, степень напряженности, условия труда, ограничение жизнедеятельности больного) критерии.

36

2.ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ИМЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

2.1.ЭЗОФАГИТЫ

2.1.1.Классификация

ВМКБ-10 предусмотрены следующие рубрики для эзофагита и других заболеваний пищевода:

К 21 Гастро-эзофагеальный рефлюкс К 21.0 Гастро-эзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит)

К 21.9 Гастро-эзофагеальный рефлюкс без эзофагита К 22. Другие болезни пищевода.

К 22.1 Язва пищевода (эрозии в т.ч.)

К 22.4 Дискинезия пищевода (штопорообразный пищевод, диффузный спазм пищевода)

ВМКБ-11 предусмотрены следующие рубрики болезней пищевода:

DA20 Приобретенные анатомические изменения пищевода DA21 Нарушения моторики пищевода

DA22 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

DA22.0 Неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь DA22.1 Эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь DA22.Z Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь неопределенная DA23 Столбчатый метапластический эпителий пищевода

DA24 Эзофагит

DA24.0 Инфекционный эзофагит DA24.00 Флегмона пищевода

DA24.0Y Другой уточненный инфекционный эзофагит DA24.0Z Инфекционный эзофагит неуточненный

DA24.1 Эозинофильный эзофагит4A83.1 Вызванный пищевыми продук-

тами эозинофильный эзофагит

DA24.2 Эзофагит, вызванный внешними причинами DA24.20 Химический эзофагит

DA24.21 Лекарственный эзофагит

37

DA24.22 Радиационный эзофагит

DA24.2Z Эзофагит, вызванный неуточненными внешними причинами DA24.2 Эзофагит, вызванный внешними причинами

DA24.20 Химический эзофагит DA24.21 Лекарственный эзофагит DA24.22 Радиационный эзофагит

DA24.2Z Эзофагит, вызванный неуточненными внешними причинами DA24.Y Другой уточненный эзофагит

DA24.Z Эзофагит неуточненный DA25 Язва пищевода

DA25.0 Эрозия пищевода

DA25.1 Инфекционная язва пищевода

DA25.2 Язва пищевода вследствие аллергических или иммунологических расстройств

DA25.Y Другая уточненная язва пищевода DA25.Z Язва пищевода неуточненная DA26 Сосудистые нарушения пищевода

DA26.0 Варикозное расширение вен пищевода

DA26.1 Ангиодисплазия или артериовенозная мальформация пищевода DA26.2 Интрамуральные геморрагии пищевода

DA26.3 Синдром разрыва желудочно-пищеводного перехода с кровотечением DA26.Y Другие уточненные сосудистые поражения пищевода

DA26.Z Сосудистые поражения пищевода неуточненные LB12 Структурные аномалии развития пищевода ND73.1 Инородное тело в пищеводе

DA2Y Другие уточненные болезни пищевода DA2Z Болезни пищевода неуточненные

Наиболее частым заболеванием пищевода является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая почти в половине случаев протекает без визуальных при эндоскопии признаков поражения пищевода, хотя при гистологическом и электронно-микроскопическом исследованиях могут быть обнаружены патологические изменения. У других больных рефлюкс-эзофагит разной степени выраженности обнаруживается при эндоскопии.

Согласно определению, данному российской гастроэнтерологической ассоциацией (2020), ГЭРБ — это кислотозависимое хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяю-

38

щимся забросом в пищевод желудочного и в ряде случаев дуоденального содержимого, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, к повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений не ороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивноязвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных цилиндроклеточной метаплазии с бокаловидными клетками (кишечной метаплазии, т.е. так называемого пищевода Баррета, который является предраковым заболеванием в отношении аденокарциномы пищевода. Следует отметить, что ранее пищеводом Баррета считали желудочную цилиндроклеточную (железистую) метаплазию, но последние исследования показали, что высоким злокачественным потенциалом обладает только кишечный тип метаплазии эпителия в пищеводе). У части больных язвенный эзофагит, кроме того, может приводить к развитию стриктуры пищевода.

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и эрозивный эзофагит — две формы (стадии) ГЭРБ.

Типичные симптомы рефлюкса — изжога, отрыжка, срыгивание, боли при прохождении пищи. ГЭРБ может проявляться и внепищеводными синдромами («масками»): бронхолегочным (кашель, частые бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, легочный фиброз), оториноларингологическим (першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, грубый лающий кашель, хронический ринит, рецидивирующий отит, оталгия), стоматологическим (кариес, развитие халитоза, дентальные эрозии, афтозный стоматит), кардиальным (боли за грудиной, аритмия), анемическим (железодефицитная анемия).

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных и результатов инструментального обследования. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) обнаруживает признаки рефлюкс-эзофагита разной степени выраженности, выявляет цилиндроклеточную метаплазию эпителия пищевода. Пациентам с рефрактерным течением заболевания (при отсутствии убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4–8 недель проведения терапии стандартной дозой ингибитора протоновой помпы (ИПП)) или при наличии стриктур, пищевода Баррета необходимо проведение ЭГДС с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки пищевода. По показаниям пациентам должны быть выполнены внутрипищеводная суточная рНметрия или рН-импедансометрия, манометрия высокого разрешения, позволяющие полно изучить функциональное состояние пищевода и пищеводно-

39

желудочного перехода для прогнозирования вариантов течения заболевания и результатов его лечения.

Лечение пациентов с ГЭРБ должно быть индивидуализировано и направлено на устранение симптомов, заживление эрозий при эрозивном эзофагите, предупреждение осложнений, профилактику прогрессирования пищевода Баррета, развития дисплазии и аденокарциномы пищевода.

Наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ являются ИПП, которые применяются для проведения как основной (4–8 нед), так и поддерживающей терапии. При редко возникающей изжоге, которая не сопровождается развитием эзофагита, в качестве монотерапии, а также в схемах комплексной терапии рекомендованы антациды. Вместе с ИПП в составе комплексной терапии ГЭРБ могут быть применены прокинетические препараты, так как они способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ. Антирефлюксное хирургическое лечение показано при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода) после предварительного исследования функциональных показателей пищевода с помощью рНимпедансометрии и манометрии высокого разрешения.

При лечении больных ГЭРБ нередко возникают трудности. Сроки заживления эрозий пищевода у ряда больных могут быть 8–12 недель, что значительно больше, чем при язвах двенадцатиперстной кишки (3–4 недели) и язвах желудка (4–6 недель).

Эзофагиты могут быть по этиологии, кроме ГЭРБ, инфекционными (например, кандидный) или лекарственными.

При формулировке диагноза эзофагита следует указать:

1)этиологию (при возможности, например, кандидный, лекарственный);

2)механизм его развития (например, ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит);

3)локализацию (ограниченный — дистальный, проксимальный, очаговый, распространенный, диффузный);

4)эндоскопическую форму:

-катаральный (при ГЭРБ — это неэрозивная форма),

-эрозивный,

-язвенный,

-геморрагический.

40