Заболевания пищевода и желудка с позиций экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы. Учебное пособие

свредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, что очень важно при проведении экспертизы трудоспособности больным с заболеваниями органов пищеварения.

Согласно приказу № 29н болезни полости рта, слюнных желез, челюстей

снарушением дыхательной, обонятельной, жевательной, глотательной, речевой функций, а также препятствующие захватыванию загубника, заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания с умеренным нарушением функции и/или рецидивирующие формы заболеваний с частотой обострения 2 и более раза за календарный год являются противопоказанием для выполнения водолазных работ на глубинах до 60 м (в аварийных случаях до 80 м с применением воздуха для дыхания), выполняемых методом длительного пребывания в условиях повышенного давления водной и газовой сред, а также работ по оказанию медицинской помощи внутри барокамеры при проведении лечебной рекомпрессии или гипербарической оксигенации. При болезнях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, неинфекционных энтеритах, колитах, других болезнях кишечника, а также при болезнях печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы с выраженным нарушением функции, осложненных формах геморроя с обострениями (при неэффективности лечения или отказе от него) противопоказана работа со всеми вредными и опасными химическими факторами; выполнение всех работ, требующих прохождения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров, например: работы на высоте; подземные работы; работы в нефтяной и газовой промышленности, выполняемые в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях; работы на гидрометеорологических станциях, сооружениях связи; работы по валке, сплаву, транспортировке, первичной обработке, охране и восстановлению лесов; работы в качестве крановщика и многие другие. Но работы, где имеется контакт с пищевыми продуктами, водоснабжением, работы, связанные с воспитанием и обучением детей, с коммунальным и бытовым обслуживанием населения, работы в медицинских организациях не противопоказаны.

Для некоторых других заболеваний органов пищеварения указаны отдельные противопоказания для работы.

Следует подчеркнуть, что в ныне действующем приказе 29н отсутствует «Перечень общих медицинских противопоказаний к допуску на работы с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также к работам, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодиче-

21

ских медицинских осмотров (обследований) работников», имевшийся в ранее действовавшем приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». В нем были указаны следующие заболевания желудочнокишечного тракта:

-осложненное течение язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки с хроническим часто (3 раза и более за календарный год) рецидивирующим течением и развитием осложнений;

-хронические гепатиты, декомпенсированные циррозы печени и другие заболевания печени с признаками печеночной недостаточности 2–3 степени и портальной гипертензии;

-неспецифический язвенный колит и болезнь Крона тяжелого течения. Некоторые гастроэнтерологические заболевания являлись дополнительными противопоказаниями для ряда вредных и опасных работ, например, хронические гепатиты с частотой обострения 2 и более раза в год — с гепатотоксическими веществами, такими как альдегидов и кетонов галогенопроизводные (хлорбензальдегид, фторацетон, хлорацетофенон и прочие) и др. В настоящее время данный «Перечень противопоказаний» не применяется.

Однако имеются противопоказания к работе, содержащиеся дополнительно в некоторых приказах, так, например, в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.12.2005 № 796 «Об утверждении Перечня медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой (с изменениями на 27.04.2017)» указан большой список болезней органов пищеварения.

В Федеральных авиационных правилах «Порядок проведения обязательного медицинского освидетельствования центральной врачебно-летной экспертной комиссией и врачебно-летными экспертными комиссиями членов летного экипажа гражданского воздушного судна, за исключением сверхлегкого пилотируемого гражданского воздушного судна с массой конструкции 115 килограммов и менее, беспилотного гражданского воздушного судна с максимальной взлетной массой 30 килограммов и менее, диспетчеров управления воздушным движением и лиц, поступающих в образовательные организации, которые осуществляют обучение

22

специалистов согласно перечню специалистов авиационного персонала гражданской авиации, и претендующих на получение свидетельств, позволяющих выполнять функции членов летного экипажа гражданского воздушного судна, диспетчеров управления воздушным движением», утвержденных Приказом Минтранса России от 10.12.2021 № 437 также указан перечень противопоказаний в связи с наличием болезней органов пищеварения.

Если работник не должен проходить предварительные и периодические медицинские осмотры или у него не выявляются противопоказания для работы согласно соответствующим приказам, то врачебная комиссия медицинской организации может в некоторых случаях, когда предполагается утяжеление течения заболевания, например, при значительном нервно-психическом напряжении, дать справку не о наличии противопоказаний, а о рекомендациях по переводу работника на другую работу. При этом работодатель не сможет уволить его с работы (в отличие от случая, когда дано заключение врачебной комиссии о наличии противопоказаний к работе), если не имеет возможности трудоустроить или работник откажется от предложенной согласно рекомендациям врачебной комиссии работы.

Что касается трудоустройства инвалидов, то оно должно соответствовать рекомендациям бюро МСЭ в индивидуальной программе реабилитации или абилитации (ИПРА), хотя ранее все вредные и опасные виды работ были противопоказаны инвалидам.

Специальные мероприятия по содействию занятости инвалидов освещены в ст. 37 Федерального закона «О занятости населения в Российской Федерации» от 12.12.2023 № 565-ФЗ. Указано, что инвалидам предоставляются меры государственной поддержки в сфере занятости населения, в том числе путем осуществления следующих специальных мероприятий:

1)установление в организациях независимо от организационно-правовых форм квоты для приема на работу инвалидов и количества специальных рабочих мест для трудоустройства инвалидов;

2)стимулирование создания работодателями дополнительных рабочих мест (в том числе специальных) для трудоустройства инвалидов;

3)создание инвалидам условий труда в соответствии с индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов;

4)сопровождение при содействии занятости инвалидов;

5)создание условий для осуществления инвалидами предпринимательской деятельности;

23

6)организация прохождения профессионального обучения, получения дополнительного профессионального образования инвалидами в соответствии с перечнем востребованных на рынке труда профессий, специальностей, утверждаемым органом государственной власти субъекта Российской Федерации.

Порядок осуществления вышеуказанных специальных мероприятий устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации в соответствии с методическими рекомендациями, утверждаемыми федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере занятости населения.

Органы службы занятости осуществляют следующие специальные мероприятия в части содействия трудоустройству инвалидов:

1)анализ потребности инвалидов в трудоустройстве;

2)учет квотируемых и специальных рабочих мест для трудоустройства инвалидов, подбор работников из числа инвалидов для трудоустройства на такие рабочие места;

3)содействие работодателям в выполнении квоты для приема на работу инвалидов, в том числе содействие в подборе работников из числа инвалидов, информирование и консультирование работодателей по вопросам организации рабочего места для трудоустройства инвалида;

4)сбор и предоставление работодателям информации об организациях, включая общественные объединения инвалидов и образованные ими организации, в том числе хозяйственные товарищества и общества, уставный (складочный) капитал которых состоит из вклада общественного объединения инвалидов, и индивидуальных предпринимателях (далее — иная организация), согласных на трудоустройство инвалидов в соответствии с соглашением о трудоустройстве инвалидов, предусмотренным пунктом 2 части 6 статьи 38 Федерального закона «О занятости населения в Российской Федерации» от

12.12.2023 № 565-ФЗ;

5)информационное взаимодействие с общественными объединениями инвалидов, в том числе представление им сведений о наличии свободных рабочих мест и вакантных должностей, специальных рабочих мест для трудоустройства инвалидов;

6)мониторинг трудоустройства инвалидов и продолжительности их работы,

втом числе на специальных рабочих местах для трудоустройства инвалидов;

7)содействие в трудоустройстве инвалидов в государственные и муниципальные учреждения, на государственные и муниципальные унитарные пред-

24

приятия, в юридические лица, в уставном капитале которых доля участия субъекта Российской Федерации или муниципального образования составляет более 50 процентов;

8) иные мероприятия, предусмотренные Федеральным законом.

Для трудоустройства инвалидов могут использоваться установленные квоты. Приводим справку о квотах для приема на работу инвалидов и других категорий работников, установленных в Российской Федерации:

В настоящее время с 1 января 2021 года по 1 января 2027 года действуют «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда» (утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 2 декабря

2020 г. № 40).

Согласно им запрета на работу инвалида во вредных условиях труда нет, если иное не предусмотрено ИПРА. Ранее было положение о том, что работ- ник-инвалид может работать только в оптимальных или допустимых условиях. Это было установлено ч. 2 ст. 209 ТК РФ и предыдущими санитарными правилами СП 2.2.9.2510-09, утвержденными постановлением главного врача от 18.05.2009 № 30, которые в настоящее время утратили силу. Статья 209 ТК РФ на сегодняшний день вообще изменена и посвящена теперь основным понятиям в сфере охраны труда. А статья 214 Трудового кодекса РФ содержит положение о том, что при приеме на работу инвалида или в случае признания работника инвалидом необходимо создание для него условий труда, в том числе производственных и санитарно-бытовых, в соответствии с ИПРА, а также обеспечение охраны труда. Таким образом, в настоящее время условия труда на рабочем месте инвалида должны соответствовать требованиям его ИПРА (ст. 224 ТК, абз. 2 п. 3.3 СП 2.2.3670-20, утв. постановлением Главного государственного санитарного врача от 02.12.2020 № 40). Если запрета на работу во вредных условиях труда нет, то работник-инвалид может работать и в них. Если работающий гражданин стал инвалидом, то работодателю рационально направить его для прохождения внеочередного (периодического) медосмотра. В направлении нужно указать, что работник получил инвалидность, а должность связана с вредностью. Такое право у работодателя есть согласно вышеуказанному Приказу 29н — пункт 19 «Внеочередные медицинские осмотры (обследования) проводятся на основании выданного работодателем направления на внеочередной

25

медицинский осмотр при наличии медицинских рекомендаций по итогам медицинских осмотров и/или после нетрудоспособности работника».

1.4. ПОРЯДОК ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Врачу-гастроэнтерологу, терапевту и семейному врачу в своей повседневной работе наряду с проведением диагностических и лечебных мероприятий приходится решать и вопросы экспертизы временной нетрудоспособности, и направления больных на медико-социальную экспертизу.

Согласно статье 59 Федерального закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее — «Основы») экспертиза временной нетрудоспособности производится лечащими врачами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 15 дней (статья 59 «Основ»), а на больший срок листки нетрудоспособности выдаются врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения.

При экспертизе временной нетрудоспособности определяются необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию, в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности.

Экспертиза временной нетрудоспособности — это вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования, лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности. В задачи экспертизы временной нетрудоспособности входит определение критериев, причин, вида (временная, полная или частичная; стойкая, также полная или частичная, т.е. признаки инвалидности с наличием ограничения способности к трудовой деятельности) нетрудоспособности.

Временная нетрудоспособность — это невозможность осуществления работником своих трудовых обязанностей в силу медицинских причин (болезнь, травма), а также социальных факторов, предусмотренных действующим законодательством (например, при уходе за больным членом семьи, отпуске по беременности и родам, карантине, протезировании в условиях стационара и

26

др.). В данном пособии будут рассматриваться только медицинские причины временной нетрудоспособности при гастроэнтерологических заболеваниях.

Временная нетрудоспособность вследствие медицинских причин подразделяется на полную и частичную.

При полной временной нетрудоспособности работник в силу болезни или увечья утрачивает способность к труду на определенное время и нуждается

вназначении специального режима и лечения. Полная временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности, а для учащегося — справкой ф. 095/у. Следует отметить, что при временной утрате трудоспособности нарушенные функции организма, обусловленные болезнью или травмой, восстанавливаются под влиянием лечения в относительно короткий период времени, и работник возвращается к труду по своей профессии или равноценной ей по квалификации. Таким образом при временной нетрудоспособности клинический и трудовой прогноз чаще всего благоприятные. Но вместе с тем, они могут и не совпадать. Так, например, при заболеваниях органов пищеварения часто имеет место мало обратимое морфологическое поражение тканей (например, при хроническом панкреатите), однако в силу больших адаптивных возможностей и при адекватной современной диетической, лекарственной терапии, отказе от вредных привычек заболевание может длительное время иметь благоприятное легкое, не прогрессирующее течение. Поэтому такие больные, с учетом социально-профессиональных факторов, могут продолжительное время быть трудоспособны по своей специальности; а необходимость выдачи листка нетрудоспособности возникает только при обострении заболевания.

Частичная временная нетрудоспособность наступает, когда работник из-за болезни или травмы не может временно выполнять свою обычную профессиональную деятельность, но может без ущерба для своего здоровья выполнять другую работу, с иным режимом, объемом и темпом. В этих случаях медицинское заключение о необходимости перевода работника по состоянию здоровья на другую работу выдается врачебной комиссией медицинской организации.

Задачей лечащего врача является документальное удостоверение временной нетрудоспособности, а также направление больных на медико-социальную экспертизу, установление показаний для различных льгот, предусмотренных действующими законодательными актами, проведение медицинской и участие

всоциально-трудовой реабилитации.

Выдача листков нетрудоспособности производится в соответствии c «Условиями и порядком формирования листков нетрудоспособности в форме

27

электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации», утвержденными Приказом Министерства здравоохранения РФ от 23.11.2021 № 1089н.

«Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)», утвержденные Минздравом России и ФСС России от 21.08.2000 № 2510-9362-34/02- 08/10-1977П (далее — Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности, 2000), помогут врачам при проведении экспертизы временной нетрудоспособности, т.к. приведены по многим нозологическим формам. Указано, что они носят рекомендательный характер. Однако значительное увеличение или сокращение ориентировочных сроков временной нетрудоспособности (на 30 и более процентов) должно служить поводом для проведения экспертизы временной нетрудоспособности заведующим отделением, врачебной комиссией с оценкой объемов, качества и эффективности медицинской помощи, применения современных медицинских технологий, своевременности привлечения к лечебному процессу других специалистов или медицинских учреждений с целью определения объективных или субъективных факторов и принятия адекватных мер.

1.5.ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОЙКИХ РАССТРОЙСТВ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА

ИОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Медико-социальная экспертиза в настоящее время проводится на основании «Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медикосоциальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медикосоциальной экспертизы» (утверждены приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019 № 585, далее — приказ № 585н).

При этом определяются основные виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности, в т.ч. нарушение функции пищеварительной системы, а также степень ограничения жизнедеятельности: ограничение способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, обучению, к трудовой деятельности, к ориентации, к общению, к контролю своего поведения.

28

К основным видам стойких расстройств функций организма человека относятся:

а) нарушения психических функций (сознания, ориентации, интеллекта, личностных особенностей, волевых и побудительных функций, внимания, памяти, психомоторных функций, эмоций, восприятия, мышления, познавательных функций высокого уровня, умственных функций речи, последовательных сложных движений);

б) нарушения языковых и речевых функций (устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия), письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи; нарушение голосообразования);

в) нарушения сенсорных функций (зрения; слуха; обоняния; осязания; тактильной, болевой, температурной, вибрационной и других видов чувствительности; вестибулярной функции; боль);

г) нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций (движения головы, туловища, конечностей, в том числе костей, суставов, мышц; статики, координации движений);

д) нарушения функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем;

е) нарушения, обусловленные физическим внешним уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству; аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов; нарушение размеров тела).

Особенностью данного приказа является наличие 2 приложений (тогда как в предыдущих приказах Минтруда России от 29.09.2014 № 664н и от 17.12.2015 № 1024н имелось только 1 приложение) — отдельно для взрослого и ребенка — «Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах, применительно к клинико-функциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека)» с целью их объективизации.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10 процентов.

29

Выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека:

I степень — стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30 процентов;

II степень — стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 60 процентов;

III степень — стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 80 процентов;

IV степень — стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100 процентов.

Представляется очевидным, что предусмотреть все заболевания и нарушения в количественной оценке невозможно. Как и предыдущем приказе Минтруда России от 17.12.2015 № 1024н, в ныне действующем приказе № 585н (п. 5) имеются очень важные указания, что если приложениями № 1 и 2 к настоящим классификациям и критериям не предусмотрена количественная оценка степени выраженности стойких нарушений той или иной функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, имеющимися у освидетельствуемого лица, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается федеральным государственным учреждением медикосоциальной экспертизы в соответствии с указанными выше критериями 4 степеней, исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения, характера и тяжести осложнений, стадии, течения и прогноза патологического процесса.

При наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно оценивается и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах. Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная

30