Заболевания пищевода и желудка с позиций экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы. Учебное пособие

1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Экспертиза временной нетрудоспособности и МСЭ при гастроэнтерологических заболеваниях должны осуществляться с учетом медицинского (кли- нико-функциональный диагноз, отражающий особенности течения заболевания у данного больного) и социального (характер, степень напряженности, условия труда, ограничение жизнедеятельности больного) критериев.

Особое значение в экспертизе временной нетрудоспособности и МСЭ имеют клинический, трудовой, реабилитационный прогнозы.

Клинический прогноз предусматривает определение отдельно прогноза для жизни, выздоровления, возможности стабилизации или уменьшения степени нарушения функций организма при современном лечении гастроэнтерологических заболеваний.

Клинический и трудовой прогноз могут иногда не совпадать. Так, например, при хроническом панкреатите полного выздоровления не будет, однако при наличии легкого течения заболевания с компенсированной современными препаратами панкреатической недостаточностью трудовой прогноз остается благоприятным.

Под реабилитационным прогнозом понимается возможность восстановления социального статуса инвалида, его социальной адаптации, устранения или компенсации ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функции организма.

Таким образом, реабилитационный прогноз является более широким понятием и включает в себя клинический и трудовой прогнозы, возможность социальной адаптации, т.е. прогнозы в отношении медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

При благоприятном клинико-трудовом прогнозе больному определяется временная нетрудоспособность, при неблагоприятном прогнозе в случае наличия минимум умеренных функциональных нарушений, приводящих к ограничениям жизнедеятельности, больной должен направляться в бюро МСЭ для установления группы инвалидности.

Из вышесказанного следует, что прогноз является самым важным критерием определения различий между временной и стойкой утратой трудоспособ-

11

Если таковые при отдельных нозологических формах болезней отсутствуют, то возможно применение и других классификаций. Однако мы рекомендуем в этих случаях обсудить вопрос их выбора и использования на заседаниях медицинских ассоциаций, врачебных конференциях медицинских организаций.

ВОЗ был рекомендован с 01.01.2022 переход на новый классификатор — одиннадцатый пересмотр Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-11), но переходный период продлён до 2027 года, что связано с необходимостью подготовки специалистов. С целью ознакомления с МКБ-11 мы приводим рубрики болезней также и по МКБ-11.

При формулировке диагноза гастроэнтерологических заболеваний необходимо отразить (при возможности) следующие его компоненты:

1.Этиологический компонент диагноза (например, язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Helicobacter рylori, эрозии желудка, вызванные нестероидными противовоспалительными средствами и др.).

2.Патогенетический компонент (например, хронический посттравматический панкреатит, хронический аутоиммунный гастрит и др.).

3.Морфологический компонент (например, хронический атрофический гастрит; хронический кальцифицирующий панкреатит).

4.Локализацию процесса (например, язва субкардиального отдела желудка; хронический антральный гастрит и др.).

5.Характер течения заболевания (например, хронический гепатит, непрерывно рецидивирующее течение, хронический панкреатит, редко рецидивирующее течение).

6.Клиническую форму заболевания (например, хронический панкреатит, персистирующая форма; хронический калькулезный холецистит, болевая приступообразная форма).

7.Фазу заболевания: при хроническом заболевании — ремиссия или обострение, т.е. рецидив, например, хронический панкреатит, фаза обострения; при остром заболевании может быть фаза выздоровления, т.е. реконвалесценции, например, при остром гепатите.

8.Тяжесть обострения заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое обострение). Такое указание, например, требуется при хроническом калькулезном холецистите, язвенной болезни, хроническом панкреатите и других заболеваниях для решения вопроса о наличии и длительности временной нетрудоспособности, показаний для стационарного лечения.

13

Тяжесть обострения заболевания органов пищеварения диагностируется, как правило, на основании выраженности болевого, диспептического синдромов, функциональных нарушений, степени и продолжительности временной потери трудоспособности.

9. Степень активности (высокая, умеренная, минимальная, например, хронический гепатит с умеренной биохимической или гистологической активностью).

10.Стадию заболевания — в случае, если оно имеет явно прогрессирующий характер течения (например, цирроз печени, начальная стадия).

11.Тяжесть течения заболевания — в случае, если оно не имеет явно прогрессирующего характера течения (например, хронический панкреатит, легкое течение).

Тяжесть течения заболеваний органов пищеварения диагностируется на основании тяжести и частоты обострений заболевания, наличия его осложнений, выраженности функциональных нарушений, потери массы тела больного, вовлечения в патологический процесс других органов и систем организма.

Для легкого течения заболевания характерны редкие обострения легкой степени тяжести без функциональных нарушений, потери массы тела, или с легкими нарушениями функций органов пищеварения, потерей массы тела за время болезни до 5 кг. В период ремиссии клинические симптомы отсутствуют или имеется невыраженный желудочно-кишечный дискомфорт.

Для среднетяжелого течения заболевания характерны обострения средней тяжести, повторяющиеся 2–3 раза в год, умеренные функциональные нарушения, потеря массы тела до 10 кг за время болезни, наличие нетяжелых осложнений заболевания и вовлечение в патологический процесс других органов и систем организма. В период ремиссии может отмечаться умеренная клиническая симптоматика. К средней степени тяжести течения заболевания можно также отнести случаи с тяжелыми, но редкими обострениями.

Тяжелое течение заболевания характеризуется наличием тяжелых и частых (4–5 раз в году) обострений или непрерывно рецидивирующим течением, тяжелыми осложнениями, значительной (свыше 10 кг) потерей массы тела, выраженным астеническим синдромом и др.

Указанная тяжесть течения учитывалась в недалеком прошлом при установлении группы инвалидности. По ранее действующим приказам Минтруда России от 23.12.2015 № 1024н и от 29.09.2014 № 664н основным критерием для установления группы инвалидности при многих гастроэнтерологических заболеваниях, таких как болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, болезни

14

пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни кишечника, являлась степень выраженности нарушения функции пищеварения, т.е. недостаточности питания (белково-энергетической недостаточности), характеризующейся снижением индекса массы тела. При этом не учитывалось, на сколько килограммов больной похудел за время болезни.

Приведем классификацию степени выраженности нарушения функции пищеварения:

I степень — незначительное, при недостаточности питания (белковоэнергетическая недостаточность) 1 степени (ИМТ 17,5–18,5 кг/м²).

II степень — умеренное, при недостаточности питания (белковоэнергетическая недостаточность) 2 степени (ИМТ 16,0–17,5 кг/м²).

III степень — выраженное, при недостаточности питания (белковоэнергетическая недостаточность) 3 степени (ИМТ менее 16,0 кг/м²).

IV степень — значительно выраженное нарушение функции пищеварения (кахексия, гипопротеинемия, отеки, вторичные дефицитные состояния).

Вныне действующем приказе Минтруда России от 27.08.2019 № 585н не приводится такой критерий, как белково-энергетическая недостаточность, но говорится о незначительном или умеренном, выраженном, значительно выраженном нарушении функций пищеварительной системы, хотя детализация этих критериев не приводится.

Впримечании к количественной оценке степени выраженности стойких нарушений функций органов пищеварения организма человека в ранее действующем приказе № 1024н указывалось, что учитываются также и другие факторы патологического процесса: форма и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частота обострений, распространенность патологического процесса, включение органов-мишеней, необходимость подавления иммунитета, наличие осложнений.

А в примечании к количественной оценке степени выраженности стойких нарушений функций пищеварительной системы организма граждан в возрасте 18 лет и старше, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в ныне действующем приказе № 585н подчеркнуто, что она основывается на оценке формы и тяжести заболевания, наличия и частоты обострений, распространенности патологического процесса, включения органов-мишеней, наличия осложнений, а также на данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Согласно предыдущим нормативным документам при МСЭ больных с заболеваниями органов пищеварения указывались кроме нарушения функции пищеварения при наличии сопутствующей патологии

15

нарушения других висцеральных функций: кровообращения, дыхания, эндокринной, почечной, нарушение психических функций (восприятие, внимание, память, мышление, речь, эмоции, воля, сознание и др.), сенсорных (зрение, слух, обоняние, осязание и др.), стато-динамической функции. По действующему приказу 585 н предполагается, что некоторые заболевания органов пищеварения сами могут вызывать кроме нарушений функций пищеварительной системы также нарушения функций эндокринной системы и метаболизма, сер- дечно-сосудистой системы, системы крови и иммунной системы, нарушения психических функций. А после трансплантации печени могут возникнуть дополнительно также еще нарушения дыхательной, мочевыделительной функции.

1.2. СОЦИАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Под социальным критерием экспертизы трудоспособности понимается учет характера и условий труда больного. Поэтому в каждом конкретном случае вопрос о трудоспособности должен решаться индивидуально. Согласно приказу Минздрава России от 23.08.2016 № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности» лечащему врачу необходимо выяснять и фиксировать в медицинской документации характер и условия труда пациента: наличие неблагоприятных производственных условий и профессиональных вредностей, организацию, периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные органы и системы, положение тела во время работы, производственные обязанности и навыки, квалификацию.

В настоящее время для оценки характера и условий труда больного используется «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификации условий труда» (Р 2.2.2006-05).

Согласно этому руководству, исходя из степени отклонения фактических уровней факторов рабочей среды и трудового процесса от гигиенических нормативов, условия труда по степени вредности и опасности условно подразделяются на 4 класса: оптимальные (напряженность труда легкой степени), допустимые (напряженность труда средней степени), вредные (напряженный труд) 1, 2, 3, 4 степени и опасные.

Вредный (опасный) фактор рабочей среды — фактор среды и трудового процесса, воздействие которого на работника может вызывать профессиональное заболевание или другое нарушение состояния здоровья, повреждение здоровья потомства.

16

Вредными факторами могут быть:

- физические факторы:

•температура, влажность, скорость движения воздуха, тепловое излучение;

•неионизирующие электромагнитные поля и излучения — электростатическое поле;

•постоянное магнитное поле (в т.ч. гипогеомагнитное);

•электрические и магнитные поля промышленной частоты (50 Гц);

•широкополосные электромагнитные поля, создаваемые персональной электронно-вычислительной машиной;

•электромагнитные излучения радиочастотного диапазона;

•широкополосные электромагнитные импульсы;

•электромагнитные излучения оптического диапазона (в т.ч. лазерное и ультрафиолетовое);

•ионизирующие излучения;

•производственный шум, ультразвук, инфразвук;

•вибрация (локальная, общая);

•аэрозоли (пыли) преимущественно фиброгенного действия;

•освещение — естественное (отсутствие или недостаточность), искусственное (недостаточная освещенность, пульсация освещенности, избыточная яркость, высокая неравномерность распределения яркости, прямая и отраженная слепящая блесткость);

•электрически заряженные частицы воздуха — аэроионы;

-химические факторы — химические вещества, смеси, в т.ч. некоторые вещества биологической природы (антибиотики, витамины, гормоны, ферменты, белковые препараты), получаемые химическим синтезом и/или для контроля которых используют методы химического анализа;

-биологические факторы — микроорганизмы-продуценты, живые клетки

испоры, содержащиеся в бактериальных препаратах, патогенные микроорганизмы — возбудители инфекционных заболеваний;

-факторы трудового процесса.

Опасный фактор рабочей среды — фактор среды и трудового процесса, который может быть причиной острого заболевания или внезапного резкого ухудшения здоровья, смерти. В зависимости от количественной характеристики и продолжительности действия отдельные вредные факторы рабочей среды могут стать опасными.

17

Тяжесть труда — характеристика трудового процесса, отражающая преимущественную нагрузку на опорно-двигательный аппарат и функциональные системы организма (сердечно-сосудистую, дыхательную и др.), обеспечивающие его деятельность. Тяжесть труда характеризуется физической динамической нагрузкой, массой поднимаемого и перемещаемого груза, общим числом стереотипных рабочих движений, величиной статической нагрузки, характером рабочей позы, глубиной и частотой наклона корпуса, перемещениями в пространстве.

Напряженность труда — характеристика трудового процесса, отражающая нагрузку преимущественно на центральную нервную систему, органы чувств, эмоциональную сферу работника. К факторам, характеризующим напряженность труда, относятся: интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные нагрузки, степень монотонности нагрузок, режим работы.

Оптимальные условия труда (1 класс) — условия, при которых сохра-

няется здоровье работника и создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности. Оптимальные нормативы факторов рабочей среды установлены для микроклиматических параметров и факторов трудовой нагрузки. Для других факторов за оптимальные условно принимают такие условия труда, при которых вредные факторы отсутствуют либо не превышают уровни, принятые в качестве безопасных для населения.

Допустимые условия труда (2 класс) характеризуются такими уровнями факторов среды и трудового процесса, которые не превышают установленных гигиенических нормативов для рабочих мест, а возможные изменения функционального состояния организма восстанавливаются во время регламентированного отдыха или к началу следующей смены и не оказывают неблагоприятного действия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работников и их потомство. Допустимые условия труда условно относят к безопасным.

Желательно, чтобы больные и инвалиды трудоустраивались в оптимальные или доступные условия труда, однако, сейчас это не обязательно, о чем указано ниже.

Вредные условия труда (3 класс) характеризуются наличием вредных факторов, уровни которых превышают гигиенические нормативы и оказывают неблагоприятное действие на организм работника и/или его потомство.

18

Вредные условия труда по степени превышения гигиенических нормативов и выраженности изменений в организме работников условно разделяют

на 4 степени вредности:

1 степень 3 класса (3.1) — условия труда характеризуются такими отклонениями уровней вредных факторов от гигиенических нормативов, которые вызывают функциональные изменения, восстанавливающиеся, как правило, при более длительном (чем к началу следующей смены) прерывании контакта с вредными факторами, и увеличивают риск повреждения здоровья;

2 степень 3 класса (3.2) — уровни вредных факторов, вызывающие стойкие функциональные изменения, приводящие в большинстве случаев к увеличению профессионально обусловленной заболеваемости (что может проявляться повышением уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности и, в первую очередь, теми болезнями, которые отражают состояние наиболее уязвимых для данных факторов органов и систем), появлению начальных признаков или легких форм профессиональных заболеваний (без потери профессиональной трудоспособности), возникающих после продолжительной экспозиции (часто после 15 и более лет);

3 степень 3 класса (3.3) — условия труда, характеризующиеся такими уровнями факторов рабочей среды, воздействие которых приводит к развитию, как правило, профессиональных болезней легкой и средней степеней тяжести (с потерей профессиональной трудоспособности) в периоде трудовой деятельности, росту хронической (профессионально обусловленной) патологии;

4 степень 3 класса (3.4) — условия труда, при которых могут возникать тяжелые формы профессиональных заболеваний (с потерей общей трудоспособности), отмечается значительный рост числа хронических заболеваний и высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Опасные (экстремальные) условия труда (4 класс) характеризуются уровнями факторов рабочей среды, воздействие которых в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, высокий риск развития острых профессиональных поражений, в т.ч. и тяжелых форм.

Классы условий труда выделяются в зависимости:

-от содержания в воздухе рабочей зоны вредных веществ (превышение ПДК (предельно допустимой концентрации), раз);

-от содержания в воздухе рабочей зоны биологического фактора (превышение ПДК, раз);

-от содержания в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно фиброгенного действия, пылей, содержащих природные и искусственные во-

19