Заболевания пищевода и желудка с позиций экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы. Учебное пособие

2.2.2. Критерии и сроки временной нетрудоспособности

Критерий временной нетрудоспособности при язвенной болезни — наличие обострения заболевания. Временная нетрудоспособность продолжается до стойкого купирования болевого и диспептического синдромов, появления признаков рубцевания язвы (выписка к труду осуществляется при условии отсутствия противопоказанных видов и условий труда). В ориентировочных сроках временной нетрудоспособности (2000 г.) не учтена тяжесть обострения заболевания, хотя она является основным критерием при определении тактики лечения (амбулаторное или стационарное), проведении экспертизы. Кроме того, за последние 15 лет достигнуты большие успехи в лечении язв, прежде всего, применением ингибиторов протоновой помпы и эрадикацией Неlicobacter pylori, сократившие сроки временной нетрудоспособности, что не могло быть учтено в ориентировочных сроках (2000 г.) (табл. 1).

Таблица 1

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при язвенной болезни (2000 г.)

51

Сроки временной нетрудоспособности зависят от тяжести обострения язвенной болезни и составляют:

-при легком обострении — 2–3 недели, лечение проводится амбулаторно;

-при средней тяжести обострении — 3–4 недели, лечение может начинаться в стационаре, если больной требует круглосуточного врачебного наблюдения и лечения, затем продолжается амбулаторно;

-при тяжелом обострении с осложнениями — 1,5–2 месяца. Следует начинать лечение в стационаре, а затем продолжать его амбулаторно.

Сроки временной нетрудоспособности не всегда могут совпадать с полным рубцеванием язвы. Как показывает клинический опыт, средние сроки рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки составляют 25–30 дней, язвы желудка — 40–45 дней. В эти сроки, как правило, образуется только «красный» (свежий) рубец и могут сохраняться признаки активного гастродуоденита.

Ввиду того, что основным экспертным критерием временной нетрудоспособности при язвенной болезни является болевой синдром, больные при его стойком купировании могут быть выписаны к труду при отсутствии противопоказанных видов и условий труда. При наличии гигантских и больших язв временная нетрудоспособность продолжается до значительного уменьшения их размеров.

Несмотря на несомненные успехи в консервативном лечении язвенной болезни, редко, но развиваются тяжелые осложнения или частые рецидивы заболевания, требующие оперативного лечения.

При согласии больного на оперативное лечение реабилитационный прогноз определяется как благоприятный и продлевается временная нетрудоспособность (как правило, даже в осложненных случаях оперативного лечения реабилитационный прогноз следует расценивать как благоприятный, так как у

52

большинства больных трудоспособность восстанавливается полностью или частично в сроки, не превышающие 4–6 мес.). При отказе от операции прогноз оценивается как неблагоприятный. Тогда больные направляются на медикосоциальную экспертизу для определения группы инвалидности.

Сроки временной нетрудоспособности при ушивании перфоративной язвы с лапаротомическим доступом в неосложненных случаях составляют 60–75 дней, однако предпочтительным является выполнение лапараскопического вмешательства — ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости, что значительно снижает сроки временной нетрудоспособности.

При резекции желудка в неосложненных случаях временная нетрудоспособность составляет 75–80 дней. В осложненных случаях временная нетрудоспособность может удлиняться до 95–110 дней и более. К осложненным случаям следует относить следующие: операция проводилась на фоне осложнений язвенной болезни или осложнения возникли в послеоперационный период (кровотечение, пневмония, атония желудка, заживления операционной раны вторичным натяжением, анастомозит, замедленные адаптационные процессы в пищеварительной системе, из-за чего снижается масса тела больного и др.). Более длительные сроки временной нетрудоспособности имеются также у больных, которым оперативное лечение проводилось на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистой системы, легких, почек, системы крови, сахарного диабета и др.

2.2.3. Трудоустройство. Медико-социальная экспертиза

Следует отметить, что в последние годы изменились противопоказания для работы больным язвенной болезнью. Так ранее, согласно действующему до 01.04.2021 Приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н, рецидивирующая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с обострениями 2 раза и более в год являлась противопоказанием для работы в особых географических регионах со значительным удалением мест проведения работ от медицинских учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь, включая:

4.1. Работы в нефтяной и газовой промышленности, выполняемые в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, пустынных и других отдаленных и недостаточно обжитых районах, а также при морском бурении.

53

4.2.Работы на гидрометеорологических станциях, сооружениях связи, расположенных в полярных, высокогорных, пустынных, таежных и других отдаленных и недостаточно обжитых районах, в сложных климатических условиях.

4.3.Геологоразведочные, строительные и другие работы в отдаленных, малонаселенных, труднодоступных, заболоченных и горных районах (в том числе вахтово-экспедиционным методом).

4.4.Работы, выполняемые по трудовым договорам в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях.

Но с 01.04.2021 согласно Приложению № 2 к приказу № 29н при наличии язвенной болезни с выраженным нарушением функций к медицинским противопоказаниям к работам с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, относятся следующие: работы со всеми вредными и опасными химическими факторами; выполнение всех работ, требующих прохождения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров, например: работы на высоте; подземные работы; работы в нефтяной и газовой промышленности, выполняемые в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях; работы на гидрометеорологических станциях, сооружениях связи; работы по валке, сплаву, транспортировке, первичной обработке, охране и восстановлению лесов; работы в качестве крановщика и многие др., кроме работ, где имеется контакт с пищевыми продуктами, водоснабжением, работ, связанных с воспитанием и обучением детей, с коммунальным и бытовым обслуживанием населения, работ в медицинских организациях. Однако в указанном приказе № 29н не приведены критерии болезней желудка и двенадцатиперстной кишки с выраженным нарушением функции, поэтому следует использовать вышеприведенную классификацию белково-энергетической недостаточности, по которой к выраженным нарушениям относится ИМТ пациента менее 16,0 кг/м², а также применить такие критерии, как наличие тяжелых и частых (4–5 раз в году) обострений или непрерывно рецидивирующего течения, тяжелых осложнений, значительной (свыше 10 кг) потери массы тела, выраженный астенический синдром и др.

Ввышеуказанном Приложении № 2 к приказу № 29н выделяются также заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки с умеренным нарушением функции и/или рецидивирующие формы заболеваний с частотой обострения 2

иболее раза за календарный год. Они являются противопоказанием для выполнения водолазных работ на глубинах до 60 м (в аварийных случаях до 80 м с применением воздуха для дыхания), выполняемых методом длительного пре-

54

бывания в условиях повышенного давления водной и газовой сред, а также работ по оказанию медицинской помощи внутри барокамеры при проведении лечебной рекомпрессии или гипербарической оксигенации.

Однако, данные вида труда ранее не являлись при язвенной болезни противопоказанными согласно действующему до 01.04.2021 Приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н.

Согласно справке врачебной комиссии, могут быть также не рекомендованы при язвенной болезни даже легкого течения:

1.Труд со значительным физическим напряжением.

2.Невозможность соблюдения диетического режима (разъезды, командировки, ночные смены), если это вызывает обострения заболевания.

При средней степени тяжести заболевания (обострения средней тяжести 2 раза в год, имеется потеря массы тела до 5–8 кг за время болезни) следующие виды и условия труда дополнительно к вышеуказанному не рекомендуются:

- труд с умеренным физическим напряжением; - труд со значительным нервно-психическим напряжением;

- работа, связанная с напряжением мышц передней брюшной стенки, травматизацией подложечной области;

- воздействие вибрации; - работа в горячих цехах;

- контакт с токсическими веществами.

Трудоустройство больных с легким и указанным выше среднетяжелым течением язвенной болезни осуществляется по заключению врачебной комиссии медицинской организации без потери основной профессии, снижения квалификации и объема выполняемой работы. При невозможности рационального трудоустройства в случае неполного рубцевания язвы могут несколько удлиняться сроки временной нетрудоспособности.

Критерии установления инвалидности. В ныне действующем Приказе

№585н в Приложении 1 отсутствует такая нозологическая форма, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Это, вероятно, связано с тем, что на практике инвалидизация больных с язвенной болезнью встречалась крайне редко. Это объясняется успехами современной консервативной терапии и проведением в необходимых случаях оперативного реабилитирующего лечения. Однако и сегодня при наличии оснований инвалидность больному с тяжелым течением язвенной болезни, отказавшемуся от хирургического лечения, может быть установлена по п. 5 Приказа № 585н.

55

Вприложении к ранее действовавшему приказу Минтруда России от 23.12.2015 № 1024н выделялась отдельно язвенная болезнь. При установлении тяжести ее течения и выраженности нарушения функции пищеварения основным являлась степень белково-энергетической недостаточности, индекс массы тела. Было указано в Приложении к приказу № 1024н, что незначительное нарушение функции пищеварения (10–20 %) — легкая форма заболевания — это хронически повторяющиеся язвы с рецидивами в периоды от двух до трех лет при недостаточности питания (белково-энергетическая недостаточность) 1 степени (ИМТ 17,5–18,5 кг/м²). Оснований для направления на медикосоциальную экспертизу при этом не было. Таким образом, не учитывалось, на сколько снизилась масса тела пациента за время болезни, а бралась во внимание достигнутая.

Всвязи с не выделением в ныне действующем приказе № 585н язвенной болезни рассмотрим, какие критерии установления инвалидности вследствие этого заболевания приводились в ранее действующем приказе № 1024н.

Под умеренным нарушением функции пищеварения (40–50 %) при язвенной болезни, являющимся основанием для установления третьей группы инвалидности, согласно приказу №1024н понималась среднетяжелая форма заболевания, с хронически повторяющимися язвами с рецидивами в периоды менее одного года при недостаточности питания (белково-энергетическая недостаточность) 2 степени (ИМТ 16,0–17,5 кг/м²). Возможными ограничениями жизнедеятельности при этом были ограничение способности к самообслуживанию 1 степени и ограничение способности к трудовой деятельности 1 степени. Следует подчеркнуть, что для установления инвалидности сначала должно быть выявлено не менее двух ограничений жизнедеятельности у гражданина.

У лиц молодого возраста критерием для определения третьей группы инвалидности могло быть также наличие ограничения способности к обучению 1 степени (способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий (при необходимости) для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, в том числе обучение с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии).

Критериями для установления второй группы инвалидности согласно приказу № 1024н являлось хотя бы при одном ограничении жизнедеятельности 2 степени наличие выраженных нарушений функции пищеварения (70–80 %) —

56

тяжелой формы заболевания: хронически повторяющиеся язвы — 3 раза в год с осложнениями (например, стеноз привратника) при недостаточности питания (белково-энергетическая недостаточность) 3 степени (ИМТ менее 16,0 кг/м²).

При тяжелом течении язвенной болезни трудовая деятельность в обычных производственных условиях может становиться больному недоступной — это ограничения способности к трудовой деятельности 2 степени (способность

квыполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств).

Всвязи с этим такие больные могут нуждаться в направлении на медикосоциальную экспертизу при неблагоприятном клинико-трудовом и реабилитационном прогнозе (отказе от оперативного лечения). Может быть также наличие сочетания ограничения способности к трудовой деятельности 2 степени с ограничением способности к самообслуживанию 2 степени (способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств). Однако в ряде случаев у больных с язвенной болезнью при выраженном стойком болевом синдроме, усиливающемся при ходьбе (тяжелое течение язвенной болезни, осложненное пенетрацией язвы), может иметься также ограничение способности к самостоятельному передвижению, но, как правило, не более 1 степени выраженности. Поэтому наличие данного вида ограничения жизнедеятельности самостоятельного значения при определении второй группы инвалидности не имеет.

Однако вторая группа инвалидности при язвенной болезни определялась и ранее крайне редко.

Установление первой группы инвалидности отдельным пунктом ранее действовавшего приказа № 1024н не было предусмотрено, а на практике это являлось казуистикой. Первая группа инвалидности могла быть установлена больным язвенной болезнью с декомпенсированным стенозом привратника или двенадцатиперстной кишки в случае отказа их от оперативного лечения при наличии кахексии с выраженными безбелковыми отеками, пролежнями, анемией, т.е. при значительно выраженных (90–100 %) нарушениях функции пищеварения, которые установили специалисты бюро МСЭ. Эти нарушения приводят

кограничению способности к самообслуживанию 3 степени (неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц) и/или способности к труду 3 степени (способность к выполнению элементарной трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществ-

57

ления в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма).

В ныне действующем Приказе № 585н в пункте 11.2.2 Приложения 1 приведены следующие патологии желудка: Другие врожденные аномалии (пороки развития) верхней части пищеварительного тракта (Q40), Приобретенное отсутствие части желудка (Z90,3), Синдромы оперированного желудка (К91.1), Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз тонкого и толстого кишечника (Q41Q42), Приобретенное отсутствие части желудка (Z90.3), Приобретенное отсутствие других отделов пищеварительного тракта (Z90.4), Состоянием, связанным с наложением кишечного анастомоза (рубрика Z98.0 в МКБ-10). В пункте 11.2.2.1 Приказа №585н в Приложении 1 указано, что 10–20 % нарушений (незначительные, не дающие оснований для установления инвалидности) — наличие легкого синдрома оперированного желудка или кишечника (демпингсиндром, синдром приводящей петли, короткой кишки и другие синдромы) без потери массы тела, незначительные нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы — 100–200 мкг/г, незначительные нарушения уровенькомпенсации (гликированный гемоглобин HbA1c < 6,5 %; гликемия натощак 4–8 ммоль\л). Не расшифровано, каким методом определяются нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, но здесь, очевидно, указан уровень панкреатической эластазы кала (100–200 мкг/г — это сниженный). Однако при синдромах оперированного желудка или кишечника не всегда имеется панкреатическая недостаточность, а если она и имеется, то тогда снижается масса тела.

Согласно п.11.2.2.2 Приложения 1 приказа № 585н 40–50 % нарушений (умеренные, которые дают основание для установления третьей группы инвалидности) — это наличие средней тяжести синдрома оперированного желудка или кишечника (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, короткой кишки и другие синдромы) с мальдигестией и мальабсорбцией, умеренными нарушениями метаболизма, наличие экзокринной недостаточности по фекальной эластазе (от 100 до 200 мкг/г) на фоне заместительной терапии, умеренные нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы — 60–100 мкг/г; умеренные нарушения эндокринной недостаточности (HbA1c < 7,5–9 %, гликемия более 8 ммоль/л) с учетом нутритивного статуса.

«Нарушения эндокринной недостаточности» — это опечатка в приказе, речь идет, видимо, об эндокринной недостаточности, однако гипергликемия при указанных синдромах оперированного желудка или кишечника не характерна.

58

Непонятно, почему дважды в Приложении к приказу указана внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы с разными показателями панкреатической эластазы в кале: на фоне заместительной терапии и, видимо, без нее. Но дело в том, что на уровень панкреатической эластазы в кале заместительная терапия препаратами панкреатина не влияет. Для диагностики наличия внешнесекреторной панкреатической недостаточности поэтому не требуется отмена препаратов панкреатина. При внешнесекреторной панкреатической недостаточности применение препаратов микрогранулированного панкреатина — это заместительная терапия, она только компенсирует белковоэнергетическую недостаточность, что характеризуется, прежде всего, нарастанием массы тела больного.

Вторая группа инвалидности согласно п. 11.2.2.3 вышеуказанного приложения устанавливается при выраженных (70–80 %) нарушениях — это наличие тяжелого синдрома оперированного желудка или кишечника (демпингсиндром, синдром приводящей петли, короткой кишки и другие синдромы) с выраженной мальдигестией, мальабсорбцией и нарушениями метаболизма, наличие экзокринной недостаточности по фекальной эластазе (менее 100 мкг /г) на фоне заместительной терапии; выраженные нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы — менее 50 мкг/г; выраженные нарушения HbAlc более 9 %; гликемия более 9 ммоль\л с учетом нутритивного статуса.

По поводу этого пункта приложения также непонятно, почему дважды указана внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы с разными показателями панкреатической эластазы в кале: на фоне заместительной терапии и, видимо, без нее. Но как мы уже указывали выше, на уровень панкреатической эластазы в кале заместительная терапия препаратами панкреатина не влияет.

И, наконец, важно, по нашему мнению: если у больного имеется недостаточность функции поджелудочной железы, то необходимо уточнить ее причину, которой чаще всего у взрослых является хронический панкреатит. Но тогда именно этот диагноз, а не синдром оперированного желудка, и следует выставлять основным заболеванием.

По поводу указанной в приказе инкреторной недостаточности поджелудочной железы следует отметить, что она не характерна для синдромов оперированного желудка и даже при хроническом панкреатите встречается не часто. Наоборот, как проявление синдрома оперированного желудка может быть поздний демпинг-синдром (гипогликемический) синдром. Он развивается через 2–3 ч после приема пищи и связан с избыточным выделением инсулина во вре-

59

мя ранней демпинг-реакции в связи с быстрым всасыванием сладкой пищи. Повышенный выброс инсулина снижает уровень сахара до субнормальных цифр.

Как мы уже отмечали ранее, критерии установления первой группы инвалидности вследствие заболеваний желудка в ныне действующем, как и в предыдущем приказе не приведены. Однако в крайне редких случаях специалисты бюро МСЭ могут оценить имеющиеся у больного осложнения язвенной болезни как значительно выраженные (90–100 %) нарушения функции пищеварения, что является основанием для установления первой группы инвалидности.

2.3. ГАСТРИТ. ДУОДЕНИТ

2.3.1. Гастрит. Классификация. Определения

В МКБ-10 предусмотрены следующие рубрики для гастрита, дуоденита:

К29. Гастрит и дуоденит (исключен эозинофильный, синдром ЗоллингерЭллисона)

К29.0 Острый геморрагический (острый эрозивный с кровотечением, исключена острая эрозия желудка)

К29.1 Другие острые гастриты

К29.2 Алкогольный гастрит

К29.3 Хронический поверхностный гастрит

К29.4 Хронический атрофический гастрит (атрофия слизистой оболочки желудка)

К29.5 Хронический гастрит

-неуточненный

-антральный

-фундальный

К29.6 Другие гастриты: гипертрофический гигантский, грануломатозный, болезнь Менетрие

К29.7 Гастрит неуточненный

К29.8 Дуоденит

К.29.9 Гастродуоденит неуточненный

K31.8 Другие уточненные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Диспепсия выделена в МКБ-10 в отдельную рубрику К30 (нарушение пищеварения). Исключены: диспепсия нервная, невротическая, психогенная

(F 45.3), изжога (R12).

60