Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний. Учебно-методическое пособие для студентов VI курса

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

СЕВЕРО-КАВКАЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ГУМАНИТАРНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Б. А. Хапаев

Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний

Учебно-методическое пособие для студентов VI курса, обучающихся по специальности 060101 Лечебное дело

Черкесск

2014

УДК 616.9

ББК 51.9

Х 19

Рассмотрено на заседании кафедры Внутренних болезней Протокол № 4/14 от « 25 04 2014 г.

Рекомендовано к изданию редакционно-издательским советом СевКавГГТА.

Протокол № 5от «24»апреля 2014 г.

Рецензенты: д.м.н., зав. кафедрой внутренних болезней медицинского института. Котелевец С. М

Х19 Хапаев, Б. А. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний: учебно-методическое пособие для студентов VI курса /Б. А. Хапаев – Черкесск: БИЦ СевКавГГТА 2014 – 104 с.

В настоящем учебно-методическом пособии изложены наиболее важные сведения по дифференциальной диагностике инфекционных болезней, основанной на анализе ряда признаков инфекционного процесса: сыпи, ангины, желтухи, лихорадки, диареи и спленомегалии. Для закрепления изучаемого материала приводятся тестовые вопросы и клинические задачи. Предназначено для самостоятельной работы для студентов VI курса, обучающихся по специальности Лечебное дело.

УДК 616.9 ББК 51.9

© Хапаев Б. А. 2014 © ФГБОУ ВПО СевКавГГТА

2

СОДЕРЖАНИЕ

Введение ………………….…………………………………………...…….. 4

Раздел 1. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождаю-

щихся сыпью ……………………………………………............................... 6

Раздел 2. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с ангинами …………………………………………………..……………….... 23

Раздел 3. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний, протекающих с синдромом желтухи ……………………………………… 38

Раздел 4. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний, протекающих с синдромом лихорадки ……………………………………. 54

Раздел 5. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом диареи ………………………………….…….. 67

Раздел 6. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с увеличением селезенки …..……………………………… 76

Тестовые вопросы и клинические задачи ………………………….……… 83

Ответы на тестовые вопросы и задачи …………………………………….. 102

Библиография …………….…………………………………………………. 103

3

Aut disce, aut discede!

Либо учись, либо уходи!

ВВЕДЕНИЕ

Диагностика инфекционных болезней, особенно в раннем периоде их развития, нередко представляет большие трудности. Только тщательное сопоставление всех анамнестических, клинических, эпидемиологических данных, а также результатов лабораторных и специальных исследований позволяет установить правильный диагноз инфекционного заболевания. Диагностический процесс традиционно подразделяют на 3 составляющих:

1)сбор эпидемиологических, анамнестических, клинических данных и их оценка;

2)выявление ведущего синдрома;

3)дифференциальная диагностика.

Принято выделять несколько основных признаком и синдромов инфекционных болезней: лихорадка, поражение дыхательных путей, сыпь, гастроэнтерит, диарея, гепатолиенальный синдром, желтуха, лимфоаденопатия и др.

Несмотря на то, что каждая нозологическая форма имеет свой ведущий синдром или симптом, один и тот же признак (например, ангина, желтуха или сыпь) может встречаться при различных заболеваниях. Это нередко затрудняет постановку диагноза из-за ошибочной интерпретации отдельных клинических признаков.

Хотя многие признаки являются общими для различных инфекционных заболеваний, каждый из них нередко имеют такие характерные оттенки, которые позволяют даже при отсутствии других признаков с большой долей вероятности определить нозологическую форму: таковы, например, рвота без предшествующей тошноты при менингите, полиморфизм сыпи при ветряной оспе, своеобразные приступы кашля при коклюше. Поэтому все признаки болезни необходимо детализировать, что повысит их диагностическую значимость. В некоторых случаях удается выявить патогномоничные (абсолютные, или решающие) симптомы, которые встречаются только при одном опреде-

4

ленном заболевании, например тризм и опистотонус при столбняке, пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори. Их наличие позволяет с полной уверенностью поставить диагноз. Однако выявляются патогномоничные признаки не во всех случаях, а их отсутствие не исключает заболевания. Чаще встречаются так называемые опорные (факультативные) симптомы, которые характерны для данного заболевания, но наблюдаются и при некоторых других. Наличие опорных симптомов делает диагноз заболевания вероятным, но недостоверным. Например, стул со слизью и кровью характерен для дизентерии, но наблюдается также и при амебиазе, балантидиазе, неспецифическом язвенном колите и некоторых других заболеваниях с поражением толстой кишки. Наконец существуют и наводящие симптомы, которые часто встречаются при различных инфекционных болезнях (головная боль, кашель, субфебрильная температура и др.) Их наличия недостаточно даже для предположительного диагноза, но они подсказывают дальнейший путь исследования. Все это делает актуальным проведение дифференциальной диагностики.

Всвязи с тем, что возбудители инфекционных болезней способны в ходе эволюции изменяться, приспосабливаясь к меняющейся внешней среде, многие инфекционные заболевания за последние десятилетия видоизменили свое течение. Некоторые из классических признаков, описанные в литературе

инаблюдавшиеся предыдущими поколениями врачей, в настоящее время редко встречаются или не так выражены.

Всвязи с этим практические врачи испытывают определенные трудности в постановке диагноза. Инфекционные заболевания часто утрачивают свое классическое течение, протекают со скудной клинической симптоматикой, без выраженных патогномоничных симптомов, зачастую имеют склонность к атипичному течению.

5

РАЗДЕЛ 1 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ СЫПЬЮ.

Для своевременного и правильного установления диагноза у пациента, у которого одним из проявлений болезни является сыпь, врачу необходимо узнать причины острой сыпи, собрать подробно эпидемиологический анамнез, внимательно осмотреть склеры, кожные покровы и слизистые полости рта, и тщательно обследовать больного.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на первоначальную локализацию сыпи, характер ее распределения, наличие зуда, лихорадки, кашля, характер питания (употребление непривычных продуктов), возможность контакта с раздражающими веществами и с больными, страдающими инфекционными заболеваниями.

Обязательно следует уточнить, какие лекарственные препараты принимал больной, и как часто у него образуются синяки.

При осмотре врач должен осмотреть все тело больного, ладони, стопы, а также зев, конъюнктивы, определить, из каких элементов состоит сыпь, исследовать лимфатические узлы и селезенку.

Кроме того, следует обратить внимание на сопутствующие симптомы болезни: катаральный, интоксикационный, диарейный и др.

Следующей задачей является обследование больного: общий анализ крови, мочи, серологические, бактериологические методы исследования.

Поражение кожи и слизистых отмечается при многих инфекционных заболеваниях и правильная трактовка этих изменений имеет большое значение в постановке диагноза.

Сыпь представляет собой очаговую реакцию кожи или слизистой на действие микроба или его токсина, возникающую иногда под влиянием гистаминподобных веществ. Эта реакция обусловлена первичным поражением кожных сосудов (гиперемия) с последующим развитием воспаления.

Сыпь на коже называется экзантема, а высыпания на слизистых – энан-

тема.

Экзантемы делятся на первичные и вторичные. К первичным экзантемам относятся розеолы, пятно, эритема, геморрагии, папула, бугорок, узел, пузырек, пустула. К вторичным экзантемам относятся чешуйка, корочка, пигментация, язва, рубец.

Характеристика различных элементов экзантем:

1)Розеола (roseola) – пятнышко бледно-розового или красного цвета, округлой формы, не выступающее над уровнем кожи, исчезающее при растягивании кожи и появляющееся вновь после прекращения растягивания. Розеола возникает вследствие расширения сосудов сосочкового слоя кожи. Наблюдается при брюшном тифе, сыпном тифе, паратифе, скарлатине.

2)Пятно (macula) – имеет неправильную форму, розово-красного цвета, является результатом расширения сосудов. Имеет те же признаки, что и розеола, только больших размеров. Различают мелко- и крупнопятнистые формы. Мелкопятнистая сыпь наблюдается при краснухе, крупнопятнистая сыпь встречается при кори и инфекционной эритеме Розенберга.

6

3)Эритема (erythema) – обширные участки гиперемированной кожи, красного или пурпурно-красного цвета, образовавшиеся при слиянии крупных пятен (на лице – при кори, на крупных суставах - при инфекционной эритеме Розенберга, при роже). Эритема развивается вследствие расширения сосудов сосочкового слоя кожи.

4)Геморрагии (hemorrhagiae) – кровоизлияния в кожу в результате повышенной проницаемости сосудов. Могут быть разных размеров и различного цвета (красного, фиолетового, зеленого, желтого). Не исчезают при надавливании. Точечные геморрагии называются петехиями. Множественные кровоизлияния (петехии) именуют пурпурой, а геморрагии неправильной формы

–экхимозами. Наблюдаются при геморрагических лихорадках, менингококцемии, болезни Вейля-Васильева, сыпном тифе.

5)Папула (papula) – узелок, более или менее плотный бесполостной элемент, образуется в результате расширения сосудов и образования клеточного инфильтрата в верхних слоях дермы, возвышается над уровнем кожи. Розеолезно-папулезная сыпь наблюдается при брюшном тифе, паратифах А и В. Макуло-папулезная сыпь встречается при кори, инфекционной эритеме Розенберга.

6)Бугорок (tubercula) – бесполостной элемент, гранулема воспалительного характера в глубоких слоях дерме. Отличается от папулы тем, что всегда четко прощупывается плотноватый инфильтрат в коже. Наблюдается при глубоких микозах, кожном лейшманиозе.

7)Узел (nodus) – ограниченное уплотнение, глубоко уходящее вглубь кожи, возникающее в результате развития клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. Наблюдается при узловатой эритеме, аллергиях.

8)Волдырь (urticas) – экссудативный полостной элемент, образовавшийся в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Элемент быстро появляется и быстро исчезает, не оставляя следа, сопровождается зудом. Держится несколько минут или часов, имеет бледно-розовый или свет- ло–красный цвет. Наблюдается при аллергических реакциях, сывороточной болезни.

9)Пузырек (vesicula) – полостной элемент, развивается в толще эпидермиса, содержит прозрачную жидкость, может быть однокамерным или многокамерным. Содержимое пузырька мутнеет, высыхает и образуется корочка. Исчезает бесследно или оставляя пигментацию. Наблюдается при ветряной оспе.

10)Пустула (pustula) – нагноившаяся везикула, при обратном развитии может образоваться корочка с формированием в последующем рубца. Наблюдается при натуральной и ветряной оспе.

11)Герпес (herpes) – группа пузырьков, расположенных на остро - воспаленной коже.

12)Чешуйка (scvama) – возникает на месте исчезнувшей сыпи вследствие отторжения роговых пластинок эпидермиса. В зависимости от величины чешуек шелушение может быть отрубевидным или пластинчатым (при кори, скарлатине и т.д.)

7

13)Пигментация (pigmentatio) – возникает на месте исчезнувшей сыпи

врезультате повышенного образования кожного пигмента, например при кори.

Для правильного проведения дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с острой сыпью, необходимо помнить об основных причинах 3-х видов сыпи: пятнисто-папулезной, везикулезной (пузырьковой) и геморрагической.

Пятнисто-папулезная сыпь наблюдается при следующих заболеваниях:

корь,

псевдотуберкулез,

краснуха,

скарлатина,

энтеровирусная экзантема,

инфекционная эритема Розенберга,

острая лихорадочная фаза ВИЧ инфекции,

крапивница,

лекарственная аллергия.

Везикулезная сыпь наблюдается при следующих заболеваниях:

ветряная оспа,

герпес,

опоясывающий лишай,

лекарственная аллергия.

Геморрагическая сыпь наблюдается при следующих заболеваниях:

лекарственной аллергии,

менингококковой инфекции (менингококцемии),

геморрагических лихорадках.

Корь. Среди инфекционных заболеваний, сопровождающихся сыпью, наиболее часто в практике врача встречается коревая инфекция. Это высоко контагиозное вирусное заболевание, индекс контагиозности – 0,95. Корь встречается повсеместно, восприимчивы к ней дети и взрослые, передается заболевание воздушно-капельным путем. Инкубационный период длится до 10-14 дней, а у получавших иммуноглобулин или у привитых он может удлиняться до 21-го дня. Больной заразен с первого дня до 6-7 дня болезни, при наличии осложнений – до 10-11 дня.

При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо обратить внимание на возможность контакта с коревыми больными, получение иммуноглобулинов, глюкокортикостероидов, переливание плазмы, кровезаменителей.

Для кори характерен продромальный период до 3-5дней, характеризующийся катаральными симптомами: кашлем, конъюнктивитом, ринитом, температурой до 38º С и выше. При осмотре полости рта и зева обнаруживается разрыхленность и гиперемия зева и слизистых рта, десен, пятна Бель- ского–Филатова–Коплика, коревая энантема на нёбе.

8

Впериод разгара болезни на фоне высокой температуры и выраженных катаральных симптомов появляется ярко-красная, пятнисто-папулезная сыпь на фоне неизмененной кожи. Сыпь при кори склонна к слиянию, высыпает поэтапно. Сначала сыпь появляется за ушами, на лбу, на крыльях носа, и в течение первых суток полностью покрывает все лицо. На второй день сыпь распространяется на туловище, на третий день - на конечности. Лицо больного становится одутловатым, веки пастозны, нос распухший, губы сухие, в корочках.

К тому моменту, когда сыпь появляется на конечностях, на лице она начинает отцветать, буреет, появляется пигментация.

Впериоде реконвалесценции сыпь бледнеет, элементы приобретают бурый оттенок, на коже появляется шелушение, температура больного снижается до нормальной, катаральные явления постепенно уменьшаются.

Предварительный диагноз кори устанавливают на основании жалоб, данных эпидемического анамнеза, характерных катаральных явлений, наличия этапной макуло-папулезной сыпи.

Клинический диагноз подтверждается определением специфических противокоревых антител в РТГА с парными сыворотками, взятыми с интервалом в 10–14 дней или методом ИФА однократно на 7–8 день болезни.

Тактика врача при подозрении на корь складывается из следующих моментов:

1. Изоляция больных – больного помещают в инфекционный стационар, при легких формах размещают дома, в отдельной комнате.

2.Экстренное введение противокоревого донорского иммуноглобулина – всем не привитым и не болевшим корью контактным лицам.

Лечение больного на дому включает:

1.Постельный режим до снижения температуры, исчезновения клинических симптомов болезни.

2.Обильное питье (минеральная вода, чай, фруктовые соки, 5% глю-

коза).

3.Туалет полости рта, глаз, кожи.

4.Десенсибилизирующие препараты (глюконат кальция, антигистаминные препараты).

Краснуха. Инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов с последующим появлением мелкопятнистой сыпи на коже.

Довольно распространенное в детском и юношеском возрасте инфекционное заболевание, имеет воздушно-капельный и трансплацентарный пути передачи. По механизму передачи различается приобретенная и врожденная краснуха.

Возбудитель краснухи – РНК-содержащий вирус, относящийся к группе миксовирусов. Восприимчивость к краснухе несколько ниже, чем при кори, болеют дети и взрослые.

9

Особенно большую опасность краснуха представляет для беременных в первом триместре – последствием может быть самопроизвольный выкидыш или развитие врожденных уродств, существует так называемая краснушная триада: глухота, слепота, врожденные пороки сердца.

Краснуха передается воздушно-капельным путем, инкубационный период составляет 14–21 день, источник инфекции - больной человек, который остается заразным до 10 суток от начала заболевания.

Продромального периода нет, сыпь может быть единственным симптомом болезни, так как температура и катаральные явления выражены слабо. Возможно увеличение заднешейных, затылочных лимфоузлов, сыпь розового цвета, не обильная, макуло-папулезная на неизмененном фоне кожи, мельче коревой, элементы не сливаются, не оставляют после себя пигментации.

Сыпь локализуется по всему телу, держится 2-3 дня, затем быстро исчезает.

Иммунитет после перенесенной краснухи стойкий пожизненный, Примерно в 30% случаев краснуха протекает бессимптомно, диагноз подтверждается вирусологическими и серологическими исследованиями: выявлением специфических краснушных антител в РТГА с парными сыворотками, взятыми с интервалом в 10 дней. Нарастание титра антител в 4 и более раз подтверждает диагноз краснухи.

Основные клинические симптомы для диагностики приобретенной краснухи следующие:

1)увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов (1–2 см, узлы мягкие, сочные, слегка болезненные при пальпации); лимфаденит - первый симптом краснухи;

2)появление на коже бледно-розовой мелкопятнистой или пятни- сто-папулезной сыпи на нормальном фоне кожи, иногда сопровождающееся легким зудом;

3)угасание сыпи через 2–4 дня без пигментации и шелушения;

4)отсутствие изменений со стороны слизистых оболочек полости

рта и зева.

Лечение краснухи сводится к соблюдению постельного режима, медикаментозная терапия обычно не требуется. У беременных, больных краснухой в первом триместре необходимо решать вопрос о прерывании беременности.

В целях профилактики у всех женщин детородного возраста определяют титр антител к вирусу краснухи. Иммунизация проводится вакциной.

Энтеровирусная экзантема. Вызывается энтеровирусом ЕСНО. В настоящее время насчитывается более 34 сероваров вируса. Источником инфекции являются больные и вирусоносители. В основном болеют дети, особенно высока восприимчивость в возрасте от 3 до 10 лет.

Встречаются спорадические случаи и большие эпидемические вспышки в детских коллективах. Заболевание передается воздушно-капельным путем. Различают несколько клинических форм: серозный менингит, герпети-

10