Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний. Учебно-методическое пособие для студентов VI курса
.pdfРАЗДЕЛ 4 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ЛИХОРАДКИ.
Температура тела относится к числу важнейших физиологических констант организма. Повышение температуры тела (лихорадка) может быть кратковременным или длительным. Нередко к врачу обращаются пациенты, у которых длительное повышение температуры является, если не единственной, то доминирующей жалобой, которая по своей частоте уступает только боли. Выявление причин повышения температуры выходит за рамки не только отдельных терапевтических дисциплин, но и инфекционных болезней. Поэтому умение разобраться в причинах длительной, особенно субфебрильной, температуры, является пробным камнем диагностических способностей врача.
Любая лихорадка имеет свою причину. В ряде случаев на первом этапе диагностического поиска врач не может определить болезнь, проявляющуюся длительным повышением температуры. В целом на долю не расшифрованных случаев приходится от 10% до 22% температурящих больных. Поэтому рационально подробно остановиться на патофизиологических механизмах лихорадки и инфекционных заболеваниях, протекающих с этим синдромом.
Лихорадка - неспецифическая реакция организма человека на раздражители инфекционной и неинфекционной природы, выражающаяся в повышении температуры тела. Для нормальной жизнедеятельности организма необходимо, чтобы теплоотдача и теплопродукция уравновешивались, в противном случае может наступить разогревание тела (или его охлаждение) до пределов, не совместимых с жизнью.
Теплорегуляция (терморегуляция) осуществляется следующими механизмами:
1.Физическая теплорегуляция: а) конвекция или теплопроведение, т.е. нагревание предметов, соприкасающихся с поверхностью тела (одежда, воздух и др.);
б) радиация или тепловое излучение в окружающую среду; в) испарение воды с поверхности тела и слизистых оболочек.
2. Химическая теплорегуляция, т.е. способность организма увеличивать теплопродукцию (мышечные сокращения, мобилизация гликогена печени).
Координация механизмов физической и химической теплорегуляции осуществляется центральной нервной системой (гипоталамусом), вегетативной нервной системой, особенно ее симпатическим отделом (вазомоторная иннервация, иннервация потовых желез). В регуляции теплообмена наряду с нервным механизмом большую роль играют железы внутренней секреции, вырабатывающие гормоны (тироксин, адреналин и др.).
Следовательно, нарушение теплорегуляции может быть связано с изменением деятельности различных органов и систем: центральной и вегета-
51
тивной нервной систем, особенно ее симпатического отдела, эндокринных желез.
Непосредственной причиной лихорадки являются пирогены бактериального или небактериального происхождения. Пирогенными свойствами обладают липополисахаридные комплексы и белковые фракции некоторых микробных клеток. Такие пирогены называются экзогенными. К экзогенным пирогенам относятся продукты жизнедеятельности бактерий (простейших и паразитов), выделяемые в окружающую среду, их экзо- и эндотоксины.
Эндогенные пирогены образуются в клетках самого организма при патологических условиях – это поврежденные клетки и ткани, нейтрофильные лейкоциты и продукты их аутолиза, измененные белки крови. Также пирогены вырабатываются моноцитами крови, легочными макрофагами, клетками селезенки и лимфатических узлов, купферовскими клетками печени, макрофагами перитонеального экссудата.
Образование эндогенных пирогенов происходит при воздействии на клетки организма различных факторов: бактериальных агентов, комплексов антиген-антитело, стероидных гормонов. Следовательно, возникновение лихорадки связано не только с инфекционными заболеваниями, но может быть результатом иммунологического конфликта, нарушения деятельности желез внутренней секреции и т.п.
Схематично возникновение лихорадки можно себе представить следующим образом: пирогены прежде всего воздействуют локально на рецепторные аппараты соответствующего органа и рефлекторно вызывают развитие лихорадки. В дальнейшем, всасываясь в кровь, пирогенные вещества действуют (прямо или косвенно) на терморегулирующие центры. Под действием пирогенов нейроны подбугорной области начинают воспринимать нормальную температуру тела как пониженную, что способствует включению в действие механизма терморегуляции. В результате, с одной стороны, усиливается производство тепла в организме за счет усиления окислительных процессов и повышения потребления кислорода, а с другой стороны уменьшается теплоотдача из-за сужения периферических сосудов и уменьшения притока теплой крови к коже и подкожной клетчатке. Теплоотдача уменьшается также в результате торможения потоотделения и испарения.
Температура кожи и подкожной клетчатки снижается, поверхностные рецепторы возбуждаются, возникает ощущение холода (озноб), импульсы из ЦНС направляются к двигательным нейронам – возникает дрожь.
В результате извращения теплорегуляции температура тела в первой стадии лихорадки повышается до уровня новой установочной точки центра теплорегуляции. Это – стадия нарастания температуры.
Вторая стадия – стояния повышенной температуры. Достигнув новой установочной точки, температура тела поддерживается на постоянном уровне. Теплоотдача уравнивается с теплопродукцией. После прекращения действия пирогена изменяется состояние центра терморегуляции и установочная точка температурного гомеостаза возвращается к исходному уровню
52
– наступает третья стадия лихорадки – снижение температуры. Это происходит путем усиления теплоотдачи (потоотделение, учащение дыхания).
Снижение температуры тела может быть постепенным (литическим) или очень быстрым (критическим).
Скорость развития лихорадки, степень повышения температуры тела и продолжительность лихорадки зависят от свойств пирогена, его дозы, пути поступления, а также от видовых, возрастных и индивидуальных особенностей организма. Так, у детей часто наблюдается быстро развивающаяся лихорадка. У лиц пожилого и старческого возраста и истощенных лиц температура повышается постепенно и не до высоких цифр или вовсе не повышается. Значительные перепады температуры наблюдаются при сочетании массивной пирогенной стимуляции с токсическим нарушением деятельности терморегулирующих центров.
По степени повышения температуры различают субфебрильную лихорадку (не выше 38° С) и фебрильную (выше 38° С). В зависимости от типа температурных кривых выделяют следующие виды лихорадки: постоянную, послабляющую (ремитирующую), перемежающуюся (интермиттирующую), волнообразную (ундулирующую) и возвратную.
Постоянная лихорадка - колебание температуры тела не более чем на 1° С в течение дня. Наблюдается при сыпном тифе, брюшном тифе, паратифе, крупозной пневмонии и др.
При ремитирующей лихорадке разница между утренней и вечерней температурой значительная, причем утренняя температура не снижается до нормы. Бывает при инфекционном мононуклеозе, туляремии, аденовирусной инфекции, роже, сальмонеллезе и др. Одним из вариантов ремитирующей лихорадки является гектическая, при которой колебания между утренней и вечерней температурой превышает 2–3°С. Наблюдается при сепсисе, абсцедировании, менингококковой инфекции.
Интермитирующая лихорадка характеризуется чередованием периодов резкого повышения температуры с периодами субфебрильной или нормальной температуры. Отмечается при малярии, висцеральном лейшманиозе, спирохетозе, пиелите, пиелонефрите, иногда холецистите, холангите, злокачественных новообразованиях.
При ундулирующей лихорадке периоды повышенной температуры сменяются периодами апирексии различной продолжительности. Такая лихорадка свойственна бруцеллезу, лептоспирозу, лимфогранулематозу и некоторым другим заболеваниям.
Лихорадка неясного происхождения. Встречается чаще у женщин молодого возраста с признаками астенического синдрома. Одновременно отличается артериальная гипотония, вазомоторная лабильность. Температура тела обычно субфебрильная, во время стрессовых ситуаций (подготовка к экзаменам, физическое напряжение и т.п.) держится на уровне 37,8 – 38° С и выше. К гипертермии могут иногда вести физические или спортивные
53
нагрузки, инсоляция. Субфебрильная температура иногда наблюдается во второй половине менструального цикла и в течение первых 3–4 месяцев беременности.
Столкнувшись с лихорадкой «неясной» этиологии, врач должен уделить особое внимание расспросу больного (выявление динамики развития болезненного процесса) и внимательному объективному осмотру. В неясных диагностических случаях можно предложить следующий минимум инстру- ментально-лабораторных исследований и консультаций специалистов:
1)общий (включая тромбоциты, ретикулоциты) и биохимический анализы крови, анализы мочи, кала, мокроты;
2)рентгеноскопия грудной клетки, по показаниям – рентгенография в двух проекциях, томография;
3)рентгеновский снимок придаточных пазух носа, при наличии коронок – снимок зубов;
4)обследование оториноларингологом, стоматологом, гинекологом; 5) электрокардиограмма;
6)дуоденальное зондирование;
7)проба Аддиса – Каковского;
8)определение основного обмена;
9)туберкулиновая проба;
10)по показаниям – проба Бюрне, реакция Райта и Хеддельсона;
11)у лиц старше 45 лет – рентгеноскопия желудка, по показаниям –
урологическое обследование.
Необходимо помнить, что за последние десятилетия причинная структура гипертермии несколько изменилась. Возросла роль хронической очаговой инфекции, злокачественных опухолей, больших коллагенозов, а также аллергозов и лекарственной болезни.
Преимущественно инфекционно-токсические лихорадки встречаются при различных инфекционных заболеваниях.
Брюшной тиф и паратифы. Удельный вес брюшного тифа и паратифов в структуре инфекционных болезней не снижается. Среди лихорадочных заболеваний значительное место продолжают занимать тифо-паратифозные заболевания. Современные эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что от 1,5 до 11,6% переболевших брюшным тифом становятся носителями.
Особенно велика эпидемиологическая опасность невыявленных бактерионосителей, которые и могут выделять возбудителя инфекции десятки лет, практически пожизненно. Поучительна история «тифозной Мери» – кухарки Мери Браун, которая в течение жизни была причиной многочисленных вспышек брюшного тифа в домах, где работала, заразила более 1000 человек, из которых почти 200 умерли.
Среди больных, направленных в стационар с диагнозом брюшного тифа, он подтверждается только у 20,4%. Значительное расхождение диагнозов
54
наблюдается также при распознавании паратифов А и В. Из общего числа больных, направленных в стационар с диагнозом "паратиф", он подтверждается у 4,7% больных. У 4,1% больных впоследствии выявляется брюшной тиф, у большей части пациентов устанавливается диагноз прочих инфекционных или терапевтических заболеваний.
Паратифы А и В имеют большое сходство с брюшным тифом, поэтому дифференцировать эти инфекции по клиническим симптомам часто невозможно, правильный диагноз устанавливается лишь на основании результатов бактериологического и серологических исследований.
Паратиф А почти у 3/4 больных начинается остро. После озноба температура тела повышается до высоких цифр. Лихорадка обычно неправильного типа, не дольше 2-х недель. Иногда появляются катаральные симптомы в виде кашля и насморка, гиперемия зева и других признаков фарингита; чаще, чем при брюшном тифе, почти у каждого четвертого больного, развиваются диспепсические явления, сопровождаемые выраженным болевым абдоминальный синдромом. Нередко отмечается гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпетические высыпания. Сыпь у подавляющего большинства больных розеолезная, скудная, появляется раньше, чем при брюшном тифе – чаще на 6–7-й день. Интоксикация при паратифе А обычно выражена меньше, чем при брюшном тифе.
Характерные черты имеет и паратиф В. Он чаще начинается остро, а длительность заболевания обычно меньше, чем при брюшном тифе; продолжительность лихорадочного периода чаще не превышает 1 нед., интоксикация выражена слабее. Несколько реже, чем при паратифе А, развиваются катаральные явления. В отдельных случаях заболевание начинается остро с выраженных явлений гастроэнтерита. Сыпь появляется на 5–7-й день болезни, бывает полиморфной, нередко обильной, без определенной локализации. Изменения крови, как правило, отсутствуют, может иметь место нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ – чаще, чем при брюшном тифе.
Таким образом, хотя и имеются возможности клинического разграничения брюшного тифа и паратифов, но это возможно лишь при постоянном наблюдении за динамикой основных симптомов болезни. В амбулаторной практике такие возможности отсутствуют. Поэтому важно помнить о необходимости максимально раннего посева крови больного (на гемокультуру) при подозрении на тифопаратифозную группу инфекции. Посев крови на 10%-й желчный бульон следует проводить во всех случаях неясной лихорадки, соблюдая соотношение взятой крови и среды 1:10.
Без этиотропного лечения в первые 5–7 дней заболевания возбудители брюшного тифа обнаруживаются в крови заболевшего почти в 100% случаев, затем высеваемость падает: с 8-го по 15-й день болезни гемокультура выделяется у 60–90%, на 3–4 неделе – у 50–70%, к концу 5-й недели – лишь у 17– 30% больных. Но по мере снижения высеваемости возбудителей из крови повышается частота выделения копро- и уринокультур. Следует помнить, что при брюшном тифе и паратифах удается выделить возбудителей из крови не
55
только на высоте лихорадки, но иногда и в период апирексии и даже на фоне терапии левомицетином. Поэтому больных с подозрением на тифопаратифозные инфекции необходимо обследовать бактериологически независимо от сроков начала заболевания.
Но даже при положительных результатах гемокультуры их следует оценивать только в комплексе с анамнестическими, клиническими и другими лабораторными признаками, ибо положительная гемокультура может быть результатом бактериемии у хронического бактерионосителя на фоне интеркуррентной инфекции.
Особенности течения брюшного тифа на современном этапе существенно изменили круг заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз. Если раньше это были сыпной и возвратный тифы, милиарный туберкулез, крупозная пневмония, малярия и прочие, то теперь чаще приходится разграничивать брюшной тиф от гриппа и других ОРЗ. Уместно отметить, что почти у каждого третьего больного, поступающего в больницу с диагнозом брюшного тифа, впоследствии диагностируются грипп и ОРЗ, и почти каждый третий больной брюшным тифом госпитализируется с диагнозом грипп и ОРЗ.
Для брюшного тифа характерна триада симптомов - высокая лихорадка, выраженная и нарастающая головная боль, нарушение сна, что обязывает провести направленное обследование больного на брюшной тиф, предпринять поиски возбудителя в крови.
Лихорадка - чрезвычайно важный в диагностическом отношении признак. До появления антибиотиков вид температурный кривой при брюшном тифе был настолько типичен - трапециевидный (Вундерлиха), волнообразный (Боткина) и в виде «наклонной плоскости» (Кельдюшевского), что позволял во многих случаях устанавливать правильный диагноз, взглянув только на температурный лист. Раннее назначение антибиотиков, особенно в сочетании с кортикостероидными гормонами, сильно укорачивает температурную кривую больных брюшным тифом. Напротив, на лихорадку, равно как и на выраженность головной боли, при брюшном тифе жаропонижающие и противовоспалительные средства обычно не оказывают никакого эффекта.
В настоящее время для брюшного тифа в целом характерно снижение максимальной температуры в разгар болезни. Но характер подъема температуры в первые дни болезни сохраняет свое диагностическое значение, особенно в раннем периоде заболевания. При классическом брюшном тифе температура тела повышается ступенеобразно и неуклонно: вечерняя температура тела, как правило, выше утренней, а температура тела текущего дня непременно на 0,5–1° С выше, чем предыдущий день.
Такое упорное постепенное «разогревание организма» происходит 5–7 дней (при легком течении – 2–3 дня), к этому времени температура достигает максимума. Достижение температурного максимума в 1-й день заболевания даже при сравнительно остром начале болезни – редкость при брюшном
56
тифе, тогда как для гриппа именно такое начало является весьма характерным.
Когда температура тела не приходит к норме к 4–5 дню болезни или тем более, когда она продолжает повышаться изо дня в день, необходимо отвергнуть диагноз "грипп" или предположить осложнение в течении инфекции. Явления трахеобронхита хотя и являются частым признаком брюшного тифа, но появляются они в конце 1-й – начале 2-й недели заболевания и не соответствуют тяжести течения болезни, а при гриппе трахеобронхит является одним из ранних и основных признаков.
Как отмечал Г.Ф. Вогралик «плохой сон, вскоре переходящий в бессонницу, является постоянным и ранним спутником брюшнотифозных заболеваний. Нужно сказать, что ни при одной болезни бессонница не развивается так рано и не держится так упорно, как при брюшном тифе». На современном этапе, бессонница при брюшном тифе наблюдается у каждого 2-го, а при тяжелом течении болезни – почти у каждого больного.
Характерными для брюшного тифа являются, нарастающие в динамике, бледность больных (несмотря на высокую температуру), вялость, нежелание вступать в контакт и относительная брадикардия, выраженность которых прямо пропорциональна степени интоксикации.
Относительная брадикардия и дикротия пульса, в любом случае, могут служить наводящими симптомами, при их обнаружении в первую очередь необходимо помнить о возможности брюшного тифа.
Большое дифференциально-диагностическое значение имеет "тифозный язык": сухой, обложенный по середине густым налетом, с чистыми, красного цвета краями и кончиком. Живот умеренно вздут, в основном в окружности пупка, с 4–5 дня болезни отмечается увеличение печени, а у трети больных – и селезенки. При глубокой пальпации правой подвздошной области отмечаются болезненность, мелкое крепитирующее урчание, положительный симптом Образцова; при сравнительной перкуссии подвздошных областей – положительный симптом Падалки. Эти проявления болезни просто исключают диагноз гриппа, ибо не встречаются при гриппе.
Постепенное начало заболевания, увеличение печени и селезенки на фоне высокой и продолжительной лихорадки, бледность лица, кожных покровов и слизистых оболочек категорически несвойственны гриппу, но в комплексе могут напоминать проявления аденовирусной инфекции. Однако для последней весьма не характерны выраженные симптомы интоксикации: кроме того, при этой инфекции часто развиваются выраженный насморк и конъюнктивиты, нередко односторонние.
Дополнительным диагностическим признаком служит исследование периферической крови. В первые дни болезни отмечается небольшой нейтрофильный лейкоцитоз (8–10 тыс.), который к 3–4-му дню сменяется лейкопенией (4–5 тыс.), нейтропенией, относительным лимфоцитозом, гипоили анэозинофилией. СОЭ умеренно увеличена
57
Решающее значение имеет бактериологический метод – выделение гемокультуры.
Болезнь Брилла. Характерны гепатолиенальный синдром и выраженные симптомы интоксикации - сильные головные боли, бессонница, слабость. Указание на перенесенный в прошлом сыпной тиф является обязательным для диагностики болезни Брилла.
Головная боль, бессонница, потеря аппетита и другие симптомы интоксикации развиваются на фоне более или менее выраженного возбуждения ЦНС. Это проявляется прежде всего эйфорией и определенной неадекватностью поведения больного. Несмотря на плохое самочувствие, лихорадку и резкую слабость, больные приветливы, разговорчивы, интересуются окружающим, хотя и быстро отвлекаются или (в случае развития своеобразного сыпнотифозного менингита) дезориентированы, галлюцинируют, вскакивают с постели, стараются бежать. В редких случаях больные, наоборот, бывают заторможены и у них выявляются признаки специфического менингоэнцефалита. Так как эти симптомы развиваются у человека с "красными глазами на красном лице", то общий вид пациента с болезнью Брилла представляется весьма характерным и резко отличается от внешнего вида больного брюшным тифом.
Особенностями сыпи при болезни Брилла является одномоментность ее появления и выраженный полиморфизм - розеолы могут быть различной величины и разной окраски, параллельно можно обнаружить первичные и вторичные петехии. Кроме того, сыпь при болезни Брилла всегда обильная, тогда как, при брюшном тифе сыпь, как правило, очень скудная, не бросается в глаза и имеет свойство «подсыпать». Наличие петехиальной сыпи при брюшном тифе – крайняя редкость и в настоящее время не встречается.
На 2–3-й день болезни у части больных на мягком небе появляется энантема или точечные кровоизлияния у основания язычка (симптом Розенберга).
На 3–4-й день болезни на переходной складке конъюнктивы глаз появляются единичные петехии (симптом Киари – Авцына), а также усиливается гиперемия конъюнктивы во внутреннем углу глаза. В это же время развивается симптом Говорова – Годелье: тремор языка и отклонение его влево при высовывании.
В диагностике сыпного тифа оказываются полезными серологические исследования; реакция агглютинации с риккетсиями Провачека, РСК, РНГА (диагностический титр 1:1000).
С 3–5-го дня болезни наблюдается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, эозинопения, тромбоцитопения, умеренно увеличенная СОЭ. У некоторых больных наблюдается лейкопения или нормальный состав крови.
58
Псевдотуберкулез. Острое начало, высокая лихорадка, боли в мышцах и суставах, гиперемия зева, расстройство функции кишечника, урчание и болезненность в правой подвздошной области и увеличение печени обязывают врача думать о псевдотуберкулезе, который нередко протекает со скарлатиноподобной сыпи. Большое дифференциально-диагностическое значение приобретают показатели гемограммы: для псевдотуберкулеза характерен лейкоцитоз (чаще высокий и умеренный), эозинофилия и заметное повышение СОЭ. Диагноз также решается и на основании соответствующих бактериологических и серологических реакций. Все сказанное равным образом касается и кишечного иерсиниоза.
Бруцеллез.Начинается остро или постепенно, протекает с длительной лихорадкой. Лихорадочная реакция является одним из ведущих симптомов острой (остросептической) и подострой (септико-метастатической) формы бруцеллеза.
Остросептическая форма бруцеллеза проявляется, главным образом, лихорадкой, ознобом, потливостью, поражением органов лимфогемопоэза (увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов). Лихорадка обычно имеет ремиттирующий, интермиттирующий или волнообразный характер.
Повышение температуры тела сопровождается ознобом с последующим профузным потоотделением. Характерной особенностью лихорадочного периода является относительно удовлетворительное состояние больных, несмотря на высокую температуру. Они не лежат в постели, сохраняют ясность сознания, четкость ориентировки, легко вступают в контакт и даже несколько эйфоричны. При объективном обследовании отмечается увеличение периферических лимфоузлов (от горошины до грецкого ореха), печени и селезенки.
При септико-метастатической форме бруцеллеза на фоне продолжающейся лихорадки наряду с поражением органов ретикулоэндотелиальной системы обнаруживаются местные поражения (метастазы) различной локализации: со стороны опорно-двигательного аппарата, половой сферы и периферической нервной системы. Лихорадка при этой форме чаще ремиттирующая, интермиттирующая и субфебрильная с отдельными септическими подъемами. Температурная кривая имеет волнообразный характер, чаще неправильного типа. Лихорадка сопровождается умеренными ознобами или познабливанием и избыточным потоотделением. Также отмечается увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, наиболее характерным является поражение опорно-двигательного аппарата. Возникают артриты, пери- и параартриты, синовииты, бурситы, миозиты, фиброзиты, тендовагиниты. Со стороны периферической нервной системы наиболее часто поражаются поясничнокрестцовые корешки и седалищный нерв, а также затылочный и тройничный нервы, наблюдается плексит плечевого сплетения, межреберная невралгия.
59
Поражение половой сферы проявляется у мужчин развитием орхита, орхоэпидидимита, у женщин - эндометрита, оофорита, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, аменореей и дисменореей.
Для лабораторной диагностики бруцеллеза в основном используются серологические реакции - Райта, Хеддльсона, РСК, РПГА, Кумбса.
Туберкулез. В группе инфекционных болезней продолжает оставаться самой частой причиной лихорадки неясной этиологии. Особенно трудны для диагностики внелегочные формы. В течение длительного времени лихорадка может быть единственным проявлением туберкулеза печени, перикарда, женских половых органов, брюшины, лимфатических узлов брыжейки и средостения. Длительная субфебрильная температура может наблюдаться и при туберкулезной интоксикации у детей (и у взрослых).
У перенесших туберкулез может также выявляться метатуберкулезная и медикаментозная аллергия.
Длительная лихорадка нередко предшествует появлению типичных признаков первичного туберкулезного комплекса как при абдоминальной, так и при легочной его локализации. Лихорадка иногда появляется гораздо раньше других признаков милиарного туберкулеза.
Различают тифоидную, легочную и менингиальную формы туберкулеза. При тифоидной форме начало туберкулеза острое с быстрым повышением температуры до 38,5–39°С. Температура держится на высоких цифрах по
типу ремитирующей или неправильной лихорадки. Состояние больного очень тяжелое, выражены симптомы общей интоксикации, увеличена печень и селезенка, картина болезни напоминает сепсис. В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, увеличена СОЭ. На рентгенограмме - равномерная мелкоочаговая диссеминация в легких.
При легочной форме туберкулеза на фоне общей интоксикации и высокой лихорадки отмечаются симптомы дыхательной недостаточности (одышка, цианоз). Выявляются коробочный оттенок перкуторного звука, сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Увеличена печень и селезенка. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ увеличена. На рентгенограмме легких - множественные, симметрично расположенные просовидные бугорки диаметром 1–2 мм.
Менингиальная форма милиарного туберкулеза характеризуется наличием менингиальных симптомов на фоне высокой септической лихорадки. Рентгенологические исследования являются заключительным этапом в диагностике туберкулеза, но в ряде случаев (особенно при локализации процесса в брюшине, забрюшинных лимфатических узлах, придатках матки) и они не могут решить всех трудностей дифференциальной диагностики.
В сомнительных случаях следует помнить, что заключение фтизиатра, отрицающее диагноз «туберкулез» и отсутствие эффекта от кратковременной противотуберкулезной терапии не исключает туберкулеза.
60