Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний. Учебно-методическое пособие для студентов VI курса

При дифференциальной диагностике диарей необходимо также помнить, что коли-инфекция, вызванная серотипом 0124 энтеропатогенной кишечной палочки, у взрослых и детей старшего возраста нередко имеет дизентериеподобное течение.

В начальном периоде дизентерии, когда бывают выражены симптомы гастроэнтерита, необходимо исключить холеру. С развитием клиники холеры усиливаются признаки гастроэнтерита, стул обильный, водянистый. Отмечается многократная рвота. Кроме того, быстро нарастают симптомы обезвоживания организма (нарушение обмена веществ и гемодинамики, асфиксия, анурия и др.), что является главным проявлением холеры.

Поносы у больных, страдающих хроническим гастритом, могут быть приняты за проявление диареи, но они наблюдаются периодически и не сопровождаются интоксикацией.

Недостаточность экскреторной функции поджелудочной железы.

Проявляется жировой диареей (стеатореей), испражнения нечастые, жидкие, с массой кристаллов жирных кислот.

Панкреатиты являются синдромом какого-то основного заболевания (например, эпидемического паротита) или развиваются как вторичные заболевания при поражениях печени, желчевыводящих путей, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Боли при панкреатитах носят приступообразный характер, начинаясь в подложечной области, иррадиируют влево: опоясывают левую половину тела, отдают в левое плечо, в левый нижний квадрант живота или в область сигмовидной кишки. При пальпации проекция поджелудочной железы и сигмовидной кишки болезненна, но последняя не спазмирована. Характерны также упорный метеоризм и обильные мазеподобные испражнения.

Амебиаз. Чаще это колит, не поддающейся антибактериальному лечению и понос, сопровождающийся значительным увеличением печени. В отличие от дизентерии амебиаз развивается постепенно, обычно без начального повышения температуры и интоксикации. Испражнения не теряют калового характера, чаще кашицеобразные, равномерно пропитанные прозрачной слизью и кровью. Иногда выделяется экссудат в виде «малинового желе» или «мясных помоев».

При пальпации живота у больных амебиазом характерны инфильтрация и болезненность в правой подвздошной области, а при затяжном течении по ходу всей толстой кишки. Характерные ректороманоскопические проявления (глубокие язвы), обнаруживаются лишь в поздние стадии амебиаза, а в начале болезни – только не резко выраженное катаральное воспаление.

При копрологическом анализе у больных амебиазом обнаруживаются лимфоциты, склеенные в столбики эритроциты, увеличивается количество макрофагов, появляются плазматические клетки, кристаллы Шарко–Лейдена.

71

В свежих испражнениях обнаруживаются вегетативные формы гистолитических амеб.

Балантидиаз. Заражение человека балантидием происходит при уходе за свиньями или при употреблении в пищу плохо обработанного свиного мяса. При этом заболевании понос носит упорный характер, не поддается обычным методам лечения, напоминает амебиаз и характеризуется рецидивирующим течением. Начало болезни не характерное, отмечаются изнуряющие поносы, сопровождаемые тошнотой, отрыжкой, болями в эпигастрии, вздутием кишечника, плеском, урчанием. Испражнения обильными каловыми массами со слизью, с резким запахом, частотой до 4–6 раз в сутки.

Лямблиоз. Кишечная форма лямблиоза чаще протекает по типу энтерита, реже – энтероколита. Возникает тошнота, слюнотечение, метеоризм и неустойчивый стул. Испражнения жидкие или кашицеобразные, желтоватозеленого цвета, пенистые, в выраженных случаях – с примесью слизи.

В большинстве случаев при лямблиозе наблюдаются одновременное поражение кишечника и желчных путей (кишечно-печеночная форма). При этом превалируют симптомы дуоденита, холецистита, холангита; может вовлекаться в процесс и печень, а симптомы энтероколита мало выражены. Ректороманоскопически выявляется катаральный или катарально-слизистый процесс, редко – эрозии.

При всех протозойных поражениях кишечника, диагностика основывается, главным образом, на обнаружении возбудителя в испражнении (в теплом виде) больного.

Энтеробиоз. Может наблюдаться жидкий стул 2–3 раза в день с примесью слизи, а иногда и прожилок крови, сопровождаемый мучительным зудом в области промежности, а у женщин в области гениталий. Зуд изнуряет больных, приводя к бессоннице, неврастении и снижению трудоспособности. Ректороманоскопически выявляют диффузные катаральные изменения слизистой оболочки с единичными эрозиями и петехиями. Копроскопически определяется слизь, единичные лейкоциты, иногда и эритроциты, яйца остриц, острицы.

Аскаридоз. При кишечной стадии аскаридоза дисфункция кишечника часто проявляется запорами, реже – поносами. Испражнения водянистые или кашицеобразные с примесью слизи. Отмечаются аллергические проявления, значительные нарушения со стороны нервной системы (раздражительность или апатия, беспокойный сон, головная боль, быстрая утомляемость и др.) Ректороманоскопически определяется нормальная слизистая оболочка или же картина диффузного катарального воспаления. При микроскопии кала выявляют примесь слизи, единичные лейкоциты, яйца аскарид.

72

Гименолепидоз. Клиника сводится к диспептически-нервному синдрому. Характерны внезапные, приступообразные боли в животе и поносы, возникающие неожиданно и независимо от приема пищи. Отмечается слюнотечение, тошнота, упорные головные боли, головокружение, раздражительность, иногда обморочные состояния. Стул кашицеобразный или водянистый со значительной примесью слизи. При микроскопии кала обнаруживают единичные лейкоциты, яйца глистов.

Трихоцефалез. При множественной инвазии у больных выражены диспепсический и нервно-рефлекторный синдромы. Стул кашицеобразный, перемешан со слизью, иногда имеются прожилки крови. Ректороманоскопически определяется диффузное катаральное воспаление с единичными петехиями и эрозиями. При копроскопии обнаруживаются слизь, лейкоциты до 15–30 в поле зрения, единичные эритроциты, яйца власоглава. При всех гельминтозах со стороны крови отмечается эозинофилия.

Постдизентерийный колит. Развивается через несколько месяцев или лет после перенесенной острой или хронической дизентерии и клинически характеризуется монотонным доброкачественным течением.

Больные сохраняют трудоспособность, не теряют в массе, у них отсутствуют признаки дистрофии и гиповитаминозов. Клинические признаки постдизентерийного колита легко возникают под влиянием различных неблагоприятных факторов в связи с повышенной чувствительностью всего пищеварительного тракта. При ректороманоскопии слизистая кишечника или не изменена, или умеренно катарально воспалена, копрологически признаки воспаления не выявляются, посевы кала на шигелл и другие лабораторные пробы отрицательны.

Неспецифический язвенный колит. Быстро прогрессирующая форма неспецифического язвенного колита также имеет много общего с острой дизентерией: острое начало, гемоколит на фоне повышенной температуры и общей интоксикации.

Характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией и нарастанием признаков анемии и дистрофических нарушений (быстрое похудание, симптомы гиповитаминоза).

Поражение печени наблюдается всегда, часто присоединяются воспалительные процессы в желчевыводящих путях.

Болезнь развивается постепенно с появления ректальных кровотечений или слизисто-гнойных выделений при оформленном стуле. Длительный субфебрилитет, не поддающийся терапии, с развитием болезни приобретает

73

гектический характер. Прогрессируют истощение и анемия. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность, обычно без спазма толстой кишки. Со стороны крови чаще всего наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с резко повышенной СОЭ (до 40–90 мм/ч).

Туберкулез кишечника. Как правило, язвенный туберкулез кишечника развивается у больных с тяжелым легочным туберкулезом. Заболевание характеризуется длительным течением, схваткообразными болями в животе, лихорадкой, исхуданием, упорными поносами, положительными туберкулиновыми пробами.

При раке прямой или сигмовидной кишки также могут наблюдаться проявления гемоколита. Выраженные дисфункции желудочно-кишечного тракта проявляются после погрешности в диете. Чаще наблюдаются запоры, испражнения лентообразной формой или в виде «овечьего кала» с примесью свежей крови или слизисто-кровянистого экссудата в виде мясных помоёв. Гемоколит на почве новообразования непрерывно и медленно прогрессирует, в отличие от хронической дизентерии, протекающей с рецидивами и обострениями, сменяющимися ремиссиями.

Боли в животе при раке толстой кишки возникают лишь на поздней стадии болезни. При низком расположении, опухоль обнаруживается без особого труда во время ректороманоскопии или пальцевого исследования. Копрологически для рака кишки характерно появление атипичных гигантских клеток и наличие малого количества нейтрофильных лейкоцитов.

Профузные поносы могут наблюдаться при употреблении некоторых продуктов (молока, яйца, рыба, клубника и др.), у лиц с повышенной чувствительностью. Эти аллергические поносы нередко сочетаются с крапивницей, конъюнктивитом, отеком Квинке, приступами бронхиальной астмы и др.

В связи с нарастанием легких и атипичных форм дизентерии и других острых кишечных инфекций в современных условиях, резко возросло эпидемиологическое значение больных с нерасшифрованными, расплывчатыми диагнозами типа «острый гастрит» (энтерит, колит), «пищевая токсикоинфекция», «отравление колбасой», (рыбой, сметаной) и т.п. Иными словами, человек, заболевший после употребления того или иного инфицированного пищевого продукта, переносит именно острую кишечную инфекцию, и его заболевание никакого отношения к отравлению не имеет (исключение составляют отравления бактериальными токсинами – стафилококковым энтеротоксином, ботулотоксином и др.)

74

Отравление грибами. Заболевание возникает при употреблении в пищу ядовитых и несъедобных грибов (бледная и желтая поганка, мухоморы и др.) Необходимо помнить, что отравления ядовитыми грибами никогда не ограничиваются симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (они могут даже отсутствовать), сопровождается расстройствами ЦНС, в том числе нервно-психическими, частым гемолизом крови и вовлечением в патологический процесс печени.

В большинстве случаях диагноз «отравление грибами» может быть ошибочным, так как речь может идти не об отравлении как таковом, а об острой кишечной инфекции, когда грибы служат фактором передачи микро- бов-возбудителей. Сказанное имеет существенное значение, так как серьезно влияет на план обследования больных, терапевтическую тактику и проведение противоэпидемических мероприятий.

Приступы схваткообразных болей в животе, тенезмов и выделения из кишечника кровянистой слизи возможно при инвагинации кишок, которая нередко наблюдается у детей и стариков. Бурное начало болезни с резкими болями в животе, рвотой, тенезмами, с выделением скудной, бескаловой, кровянистой слизи при нормальной температуре тела, характерны для инвагинации кишок. При этом отмечается резкое беспокойство больных, прекращение отхождения газов, вздутый и мягкий живот. Прощупывается колбасовидная безболезненная опухоль, наблюдается задержка стула, предшествующая «поносу», и выраженная перистальтика кишечника выше инвагината.

Тромбоз мезентериальных сосудов хотя и встречается относительно редко, но наблюдаемые при нем расстройства функции кишечника с наличием крови в стуле делают актуальной дифференциальную диагностику этого заболевания с дизентерией. Сложность дифференциальной диагностики этих заболеваний, особенно в амбулаторных условиях нередко приводит к ошибкам, крайне неблагоприятным в прогностическом отношении. Тромбоз чаще развивается в результате эмболии при пороках сердца, мерцании предсердий, инфаркте миокарда, септическом эндокардите, реже – у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом или гипертонической болезнью. Увеличение доли сердечно-сосудистых заболеваний приводит и к росту частоты тромбозов сосудов различной локализации, в том числе мезентериальных. Это диктует необходимость широкого ознакомления врачей всех специальностей с его клиникой и особенностями течения этой патологии при проведении дифференциальной диагностики.

Внезапные (период спазма сосудов) сильные, схваткообразные, диффузного характера боли в животе, резкая тахикардия при нормальной темпе-

75

ратуре, сухость и обложенность языка, вздутие петель кишечника, асимметрия живота и болезненность его при пальпации характерны для тромбоза мезентериальных сосудов.

Имеется определенная динамика развития клинических проявлений. Вначале живот слегка вздут, мягок. Через 2–3 часа боли несколько стихают, но потом вновь возобновляются с большей силой, сопровождаются шоковым состоянием больного (инфаркт кишки). Больной бледен, покрыт холодным потом, выражен акроцианоз, пульс нитевидный, нередко мерцательная аритмия, артериальное давление снижено, живот несколько напряжен, но хорошо поддается пальпации, симптомы раздражения брюшины вначале не выражены. Стул 1–2 раза, жидкий, с примесью слизи или кровянистой слизи. Отмечается несоответствие между очень тяжелым состоянием больного и незначительной степенью дисфункции кишечника. Симптомы раздражения брюшины, атония кишечника, лейкоцитоз, и повышение температуры развивается позднее в результате гангрены лишенных питания отрезков кишки.

Таким образом, заболевания, сопровождающиеся диареей, имеют большой удельный вес не только среди инфекционных и терапевтических больных, но и среди хирургических, гинекологических, неврологических и других больных.

Своевременная и правильная диагностика этих заболеваний имеет огромное, ни только эпидемиологическое и терапевтическое, но и прогностическое значение.

РАЗДЕЛ 6 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С УВЕЛИЧЕНИЕМ СЕЛЕЗЕНКИ.

Увеличение селезенки является важным ранним и ведущим симптомом целого ряда инфекционных и неинфекционных, в первую очередь гематологических, заболеваний.

Для проведения дифференциального диагноза наиболее важно знать причины спленомегалии. Важное диагностическое значение сохраняют исследование мазка крови и пунктаты костного мозга. Во многих случаях картины крови и костного мозга так характерны, что они позволяют быстро определить причину увеличения селезенки. С широким внедрением метода ультразвуковой диагностики стали реже применяться лапароскопические методы диагностики причин спленомегалии.

Нормальная селезенка взрослого человека весит около 150–170 г. Интраперитонеально лежащий орган в норме полностью скрыт левыми нижними ребрами. Селезенка пальпируется при ее увеличении в 2–3 раза больше нормы. Для выявления меньшей степени увеличения, а также у лиц с ожире-

76

нием требуются специальные аппаратные методы исследования, например ультразвуковая диагностика. В качестве верхней границы нормы для величины селезенки даются величины 11 х 5 см (длина х толщина). У 5–15% детей и у 3% взрослых без всякого заболевания может встречаться увеличение селезенки. При сильном исхудании или астеническом телосложении может пальпироваться даже нормальная селезенка. Небольшое увеличение селезенки лучше пальпировать в положении пациента лежа на правом боку. При инфекционном мононуклеозе и малярии пальпацию проводить следует очень осторожно, так как уже при минимальной травме возможен разрыв селезенки. Ультразвуковое исследование позволяет не только определить точные размеры, но также оценить структуру селезенки. Однако этот метод не подходит для выявления добавочных долек селезенки (дополнительной селезенки), которая имеется у 10–35% людей в виде отдельной дольки или в виде множественных долек в области ворот селезенки или в ретропетонеальной соединительной ткани. Наиболее полную и надежную информацию предоставляет сцинтиграфия или компьютерная томография селезенки. Первые выводы о причине спленомегалии уже можно сделать на основании данных о консистенции и величине органа. Инфекционные или воспалительные отеки селезенки чаще всего бывают мягкой консистенции, а при неопластических процессах или экстрамедуллярном гемопоэзе селезенка бывает плотной. Кроме того, плотная, тугая селезенка часто указывает на длительно текущее заболевание. Чрезмерное увеличение селезенки (гигантская селезенка) почти всегда обусловлено хроническими миелопролиферативными заболеваниями, такими, как например, хроническая миелоидная лейкемия или остеомиелосклероз. После констатации увеличенной селезенки врач должен провести целенаправленный поиск других ведущих симптомов (например, увеличение лимфатических узлов, гепатомегалия, печеночно-кожных признаков).

Дифференциальный диагноз спленомегалии проводят с учетом всех возможных ее причин:

1.Инфекционные заболевания.

2.Портальная гипертензия.

3.Гранулематозные воспалительные процессы.

4.Аутоиммунные заболевания.

5.Болезни накопления.

6.Гемолитические анемии.

6.Онкогематологические заболевания.

7.Первичные опухоли селезенки, кисты и метастазы.

Застойная спленомегалия. Алкогольный, токсический и постгепатитный циррозы печени – наиболее частая причина спленомегалии. Отек селе-

77

зенки при этом является проявлением портальной гипертензии (повышения давления в воротной артерии) и часто сопровождается метеоризмом, асцитом, появлением кожных коллатералей и расширением варикозных вен пищевода. Как следствие гиперспленизма даже у не кровоточащих пациентов могут развиться умеренная анемия и тромбоцитопения, в то время как значения лейкоцитов остаются нормальными.

Другие заболевания, приводящие к повышению портального артериального давления (например, тромбоз портальной артерии, синдром БаддКиари), также могут протекать с увеличением селезенки. Тромбоз вен селезенки может развиться после панкреатита или как тромбоэмболическое осложнение у пациентов с опухолями или миелопролиферативным синдромом. Застойная спленомегалия может быть вызвана правосердечной недостаточностью или сдавливающим перикардитом.

Инфекционные заболевания. Воспалительные увеличения селезенки могут встречаться при целом ряде инфекционных заболеваний, наиболее часто встречающиеся из них приведены в таблице 4.

Таблица 4– Этиология инфекционных спленомегалий.

Наличие триады симптомов: субфебрильная температура, шумы в сердце и спленомегалия – должно заставлять думать об инфекционном эн-

докардите.

Наиболее частая причина спленомегалии у молодых людей - это вызванный вирусом Эбштейн–Барра инфекционный мононуклеоз, который определяется при наличии характерной клинической картины (ангина, безжелтушный гепатит), выявлении атипичных мононуклеарных клеток в мазке крови и проведении серологических тестов (IgM-антитела против вирусного капсид-антигена вируса Эбштейн–Барра, реакция Пауля–Буннеля).

78

Паразитарные причины - малярия и висцеральный лейшманиоз, переносчиками которых являются, соответственно комары (Anopheles) или мухи семейства Phlebotomus.

Тропическая малярии из-за своего нехарактерного течения лихорадки и изменчивой клинической картины иногда определяется только в стадии мультиорганной недостаточности (кома, острая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, циркуляторная недостаточность). Для этого заболевания характерна тромбоцитопения. При острой малярийной инфекции у не иммунизированных лиц увеличение селезенки чаще всего не так выражено, как при хронически-рецидивирующих заболеваниях местного населения в эндемичных по малярии районах.

Висцеральный лейшманиоз. Имеет длительный инкубационный период (3–6 месяцев), характеризуется выраженной гепатоспленомегалией, генерализированным увеличением лимфатических узлов, лихорадкой, панцитопенией и гипергаммаглобулинемией.

Подтверждение диагнозов обоих заболеваний осуществляется гематологическими методами: при малярии в мазке периферической крови выявляются расположенные в эритроцитах плазмодии, при висцеральном лейшманиозе в ретикулярных клетках костного мозга обнаруживаются амастиготные лейшмании.

При проведении дифференциального диагноза следует также учитывать неинфекционные заболевания, такие как саркоидоз и коллагенозы. Диагноз саркоидоза основывается на типичных рентгенологических данных, гистологическом выявлении неказеозных эпителиоидно-клеточных гранулем в легких и печени, значительном увеличении Т-хелперов в бронхоальвеолярном лаваже (соотношение CD4/CD8 >5), а также на повышенной активности ангиотензин-1-превращающего фермента в сыворотке.

Увеличение селезенки выявляется и при системной красной волчанке. Об этом заболевании необходимо думать, прежде всего, у молодых женщин, страдающих необъяснимыми приступами лихорадки и с множественными органными поражениями. Диагноз подтверждается при обнаружении антител против ДНК в сыворотке и при наличии других диагностических критериев американской ревматологической ассоциации.

У 1% пациентов с ревматическим артритом встречается синдром Фелти, проявляющийся помимо увеличения селезенки, лимфаденопатией и гранулоцитопенией, наличием высоких титров ревматических факторов и антинуклеарных антител, реагирующих с мембранными структурами гранулоцитов, а также частой ассоциациацией с HLA-DR4. Лейкопения, генез которой еще точно не известен, может приводить к частым бактериальным инфекциям, что является показанием для спленэктомии.

79

Болезни накопления. Болезнь Гоше, аутосомально-рецессивно наследуемое нарушение липидов, приводит к накоплению патологических цереброзидов в макрофагах ретикулоэндотелиальной системы. Ведущим симптомом заболевания является медленно прогрессирующая, безболезненная опухоль селезенки, которая может достичь больших размеров. Другие признаки заболевания включают боли в костях и деформации костей, желтоватая или охряная окраска кожи. Диагноз подтверждается данными биопсии костного мозга и селезенки, в которых выявляют патогномоничные клетки Гоше с бледно-голубой цитоплазмой и нежной фибриллярной структурой.

Амилоидозы. Характеризуются внеклеточным отложением фибриллярных протеинов, по составу откладываемого волокнистого материала подразделяются на 6 подгрупп. Селезенка обычно умеренно увеличена. Осложнения в виде синдрома гиперспленизма и разрыва селезенки при амилоидозах встречаются редко. При миелома-ассоциированном AL-амилоидозе наблюдается полинейропатия, туннельный синдром, макроглоссия, изменения кожи и полиартропатия. АА-амлоидозы (не иммуноглобулин-амилоид), развивающиеся в виде сопутствующих заболеваний при хронических воспалительных (гнойных) процессах, обычно проявляются нефротическим синдромом. Диагноз подтверждается путем выявления отложений амилоида в ткани, обычно при взятии биопсии прямой кишки.

Гемолитические анемии. Независимо от механизма патогенеза при каждой форме гемолитической анемии может развиться спленомегалия. Причина – рабочая гиперплазия красной пульпы. Молодой возраст пациентов, рецидивирующие приступы желтухи, отягощенный семейный анамнез всегда вызывают подозрение на наличие корпускулярной гемолитической анемии. При наследственном сфероцитозе увеличение селезенки оказывается почти облигатным состоянием и встречается почти у 90% пациентов. Диагноз подтверждается типичной морфологией эритроцитов в мазке периферической крови и определением пониженной осмотической резистентности эритроцитов. Шарообразная форма патологических эритроцитов является причиной того, что центральное просветление красных кровяных телец не определяется.

Если это обнаруживается у более взрослых и ранее здоровых пациентов, то возникает необходимость проведения пробы Кумбса с целью исключения аутоиммунной гемолитической анемии, при которой в мазке крови также определяются шарообразные клетки. Аутоиммунные гемолитические анемии чаще всего обусловлены неполными тепловыми антителами типа IgG и могут встречаться без распознаваемой причины (идиопатически) либо развиваться после применения лекарственных средств. Кроме того, аутоиммунные гемолитические анемии могут быть вторичными при ряде заболеваний: злокачественные лимфомы, коллагенозы, неспецифический язвенный колит, инфекции, вызванные вирусом Эбштейн-Барр и микоплазмами.

80