Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний. Учебно-методическое пособие для студентов VI курса

Диагноз ставится при обнаружении в сыворотке крови антиHCV, а также РНК вируса методами ПЦР или ИФА.

Вирусный гепатит Д. Вирус гепатита дельта (HDV), или частица Дейна, характеризуется тем, что его внешнюю оболочку составляет поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). В центре частицы находится специфический антиген (AgD), содержащий РНК (геном). Для своей репликации вирус гепатита Д нуждается в облигатной хелперной функции вируса гепатита В. Дельта-инфекция имеет повсеместное распространение (Южная Италия, бассейн реки Амазонки, регионы Африки, средний Восток). На территории СНГ часто встречается в Средней Азии, Молдове, Казахстане. Особенно часто ВГД встречается у больных с хроническим гепатитом В.

Передача дельта-инфекции осуществляется исключительно парентеральным путём.

В зависимости от механизма развития различают 3 формы болезни: Смешанная - острый гепатит В и дельта инфекция (коинфекция). Хронический гепатит В и дельта ВГД (суперинфекция). Хронический гепатит дельта, ВГД.

На фоне носительства вируса гепатита В различают острое, затяжное и хроническое течение дельта-инфекции.

При коинфекции вирусов гепатита В и Д заболевание протекает тяжело и принимает черты злокачественной, фульминантной формы. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 38–39° С, сопровождается выраженной интоксикацией. Преджелтушный период протекает 2–3 дня. С появлением желтухи состояние все больше ухудшается, присоединяется геморрагический синдром, размеры печени и селезенки увеличиваются. Клинические симптомы быстро прогрессируют, развивается печеночная кома и через 2–3 дня болезнь заканчивается летальным исходом.

Диагноз дельта-инфекции ставится на основании обнаружения маркеров вируса дельта AgD в гепатоцитах и сыворотке крови и антител к нему.

При подозрении на вирусные гепатиты больным назначают постельный режим, диету № 5, обильное питье, взятие крови на билирубин и пече- ночно-клеточные ферменты (АЛТ и АСТ). При положительных результатах анализа больной направляется к врачу-инфекционисту.

Хронические вирусны гепатиты. Вызываются вирусами гепатитов В, С и Д. Характеризуются стойкой гепатоспленомегалией, гиперферментемией, гипергаммаглобулинемией, диспротеинемией.

Проявление желтушного синдрома чаще характерно для хронических гепатитов со средней и высокой степенью активности. Помимо этого у больных можно видеть сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), пальмарную эритему ладони. Могут быть носовые кровотечения, экхимозы, петехиальные высыпания, значительное увеличение печени, селезенки. Печень у больных обычно плотная и болезненная.

41

В сыворотке крови постоянно обнаруживается высокая активность пе- ченочно-клеточных ферментов, выраженная диспротеинемия, повышение тимоловой пробы и содержания бета-липопротеидов, снижение протромбинового индекса и сулемового титра.

Течение хронического активного гепатита обычно длительное и может заканчиваться формированием цирроза печени.

Хронические гепатиты часто протекают с присоединением холестатического синдрома. Ведущие симптомы - желтуха, зуд, пигментация кожи, ксантомы, диспепсические явления, умеренное увеличение печени и селезенки, кожный зуд, сопровождающийся расчесами кожи и бессонницей. В крови отмечается высокое содержание холестерина, желчных кислот, щелочной фосфатазы.

Для постановки диагноза «хронический гепатит» необходимы инструментальные методы исследования, например ультразвуковое сканирование печени. Для установления окончательного диагноза необходимо проведение пункционной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием пунктата.

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова – Пфейффера). Заболевание, вызванное вирусом Эбштейна – Барра, протекает с лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, ангиной, желтухой, увеличением печени и селезенки. На сегодняшний день существует безусловное мнение, что вирус Эбштейна – Барра и другие вирусы этого семейства (вирус простого герпеса, цитомегаловирус) являются реальными кандидатов в опухолевые вирусы человека. Многочисленными исследованиями установлено, что вирус Эбштейна – Барра повсеместно распространен в человеческой популяции, им

поражено 80–100% населения земного шара.

Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Также установлено, что 70–90% лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз, периодически выделяют вирус Эбштейна – Барра с орофарингиальным секретом. По этой причине иногда инфекционный мононуклеоз называют болезнью поцелуев. Допускаются также гемотрансфузионный и половой пути передачи инфекции.

Основной симптомокомплекс заболевания включает лихорадку, увеличение периферических лимфоузлов, особенно шейных (у 94%), поражение ротоглотки, носоглотки (у 98%), увеличение размеров печени и селезенки.

Количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови наблюдаются у 100% больных. Помимо основного симптомокомплекса могут отмечаться экзантема, энантема, одутловатость век, насморк, диарея, желтушность склер и кожи. Выраженность желтухи не зависит от увеличения размеров печени.

Длительно повышенная температура, наличие атипичных мононуклеаров, при нормальных показателях содержания билирубина, АЛТ и ACT, позволяют исключить возможность вирусных гепатитов. Для подтверждения

42

инфекционного мононуклеоза используется серологическая реакция Пауля – Буннеля – Дэвидсона, которая положительна у больных в 85–95% случаев. Диагностический титр составляет 1:14.

Цитомегаловирусная инфекция. Заболевание вызывается цитомегаловирусом, относящимся к ДНК-содержащим вирусам, поражает лиц молодого возраста, передается контактным и парентеральным (через кровь и ее препараты) путями. Основная масса людей переносит латентную форму болезни в детском возрасте. У 70–80% взрослых в крови обнаруживаются вируснейтрализирующие антитела.

Различают врожденную и приобретенную форму заболевания. Врожденная цитомегалия протекает как генерализованная инфекция с поражением многих органов и систем и особенно опасна для новорожденных. Приобретенная форма протекает по типу мононуклеозоподобного синдрома, иногда с преимущественным поражением легких, желудочно-кишечного тракта, печени, но может протекать и бессимптомно (1:10).

При манифестных формах наблюдается увеличение печени, селезенки, субиктеричность склер и кожи, темная моча, высокая температура, озноб, боль в горле, увеличение шейных лимфоузлов (мононуклеозоподобный синдром), повышение в сыворотке крови уровня связанного билирубина, повышение АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы, изменения в моче.

Отмечаются ежедневные повышения температуры тела до 39–40° С, ознобы продолжаются до 2–4 недель и более.

В периферической крови - лимфоцитоз, могут появляться атипичные мононуклеары, что затрудняет дифференциальную диагностику с инфекционным мононуклеозом.

Для диагностики цитомегаловирусной инфекции исследуются кровь, моча, слюна, ликвор, мокрота. Исследования рекомендуется повторить многократно. Для обнаружения ДНК-полимеразы используют РСК, РП, РПГА, реакцию агрегации тромбоцитов. В настоящее время большое практическое значение имеет метод ИФА, позволяющий раздельно определить специфические антитела класса Ig М и Ig G.

Лептоспироз (болезнь Вейля – Васильева, водная лихорадка). Зооноз, характеризующийся острым началом, симптомами интоксикации, лихорадкой, различными проявлениями геморрагического синдрома, поражением печени, почек и нервной системы.

Заражение происходит в основном при купании в инфицированных водоемах или при сельскохозяйственных работах, часто у лиц занимающихся выращиванием нутрий или ондатр, встречается летом и осенью.

Различают безжелтушную и желтушную формы. При желтушной форме заболевание начинается остро с озноба, подъема температуры тела до 39– 40° С, больные жалуются на головокружение, головную боль, слабость, бес-

43

сонницу, сильные боли в икроножных мышцах, мышцах стопы, груди, живота.

Характерен внешний вид больного – гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, явления конъюнктивита, на 3–5 день у половины больных появляется полиморфная, симметрично расположенная скарлатиноподобная или кореподобная сыпь.

Присоединяется геморрагический синдром - носовые кровотечения, кровоизлияния на коже и склерах, полилимфоаденопатия.

В то же время появляются симптомы поражения печени – боли в животе, увеличение размеров печени и селезёнки. Желтуха варьирует от незначительной иктеричности до выраженного шафранового оттенка. Моча цвета пива, кал ахоличный.

При обследовании определяется увеличение в сыворотке крови связанного и в меньшей степени свободного билирубина. АЛТ и АСТ умеренно повышены, протромбиновый индекс понижен, белково-осадочные пробы слабо положительны. При поражении почек повышается уровень мочевины, остаточного азота, креатинина.

Для диагностики решающее значение имеют бактериологический метод исследования (кровь, ликвор, моча), биологический метод (заражение морских свинок) и серологический метод (реакция микроагглютинации с живыми культурами лептоспир).

Диагностически значимым является обнаружение лептоспир в крови до 7 дня болезни, в моче – через 10 дней, серологически – обнаружение специфических антител с нарастанием титра в 4 и более раза при повторных исследованиях, диагностический титр 1:100, 1:200. Кровь исследуют на наличие антител со 2-й недели болезни. Высокой диагностической ценностью обладает РНГА, диагностический титр 1:80 и выше.

Кишечный иерсиниоз. Острое инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia enterocolitica, характеризуется полиморфизмом клинических форм. Желтушная форма развивается в результате генерализации инфекции.

Как правило, желтуха при иерсиниозах кратковременная, около 2-х недель. Клиническим подтверждением диагноза «Иерсиниоз» могут служить первые признаки начального периода - острое начало, гипертермия, головная боль, боли в мышцах, суставах, пояснице, диспепсические явления в виде тошноты, болей в животе, жидкого стула, экзантема. Однако несколько часов спустя начинает доминировать либо катаральный синдром (насморк, кашель, боли в горле, наподобие ангины, длящиеся в течение 2-3 дней), либо артралгический синдром, либо кишечный синдром (острый гастрит, мезаденит, терминальный илеит). Характерна экзантема в виде «носков», «чулок», «перчаток», желту шный синдром наблюдается у половины больных.

44

В крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ. Проводят бактериологическое исследование - посев материала от больного (кровь, кал, моча) на иерсиниоз. Серологическая диагностика основана на выя в- лении специфических антител.

Наследственные пигментные гепатозы. В их основе лежит наследственный дефицит фермента глюкуронилтрансферазы, осуществляющего функцию конъюгации билирубина.

Чаще всего врачам общей практики приходится сталкиваться с синдромом Жильбера, реже с синдромами Ротора, Криглера – Найяра, Дабина – Джонсона.

Причинами, провоцирующими появление желтухи являются: чрезмерное употребление алкоголя, стресс (как отрицательный, так и положительный), физические нагрузки (часто у спортсменов), наличие хронических заболеваний.

Болеют, как правило, лица до 20 лет, преимущественно мужчины. Наиболее часто пациенты жалуются на желтуху, слабость, боли в

животе, жидкий стул. В ряде случаев определяется увеличение печени. Биохимические исследования определяют нормальные показатели АЛТ, ACT, тимоловой и сулемовой пробы, билирубин свободный 20–40 мкмоль/л.

При соблюдении щадящего режима и диеты №5, желтуха исчезает в течение 2-3 недель, но периодически может появляться в течение всей жизни. Особенно часто гипербилирубинемия отмечается при острых заболеваниях (грипп, ОРВИ), а также при обострении хронических заболеваний.

Токсические гепатиты. В современных условиях занимают значительное место в связи с широким развитием химии и прямым действием на печень химических веществ и лекарственных препаратов.

К гепатотропным препаратам относится парацетамол, салицилаты, тетрациклин (может вызывать некроз гепатоцитов), антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные средства, противомалярийные, противосудорожные и многие другие препараты.

Клиника острого токсического гепатита напоминает вирусные гепатиты, но при этом отсутствует преджелтушный период, нет цикличности болезни.

Типичными являются анорексия, тошнота, рвота, боли в животе.

Желтуха может варьировать от незначительной до выраженной, в зависимости от дозы токсического препарата. Увеличение печени равномерное и нерезкое, иногда отмечается болез-

45

ненность, что зависит от дозы вещества и степени токсичности гепатотропного яда.

Е. М. Тареев считал термин «токсический гепатит» неточным, так как при этой группе заболеваний не наблюдается воспалительной реакции в печени. Правильнее называть его «токсикохимическое поражение печени».

В диагностике имеет значение тщательно собранный анамнез, нормальные показатели ферментов, преобладание в крови непрямого билирубина.

Острый алкогольный гепатит. Проявляется чаще у боль-

ных с хроническим алкоголизмом. В отличие от вирусных гепатитов процесс развивается медленно, печень постепенно увеличивается и уплотняется, края острые, и она выступает из-под края реберной дуги равномерно. Отмечается умеренный лейкоцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы, характерна билиру- бино-аминотрансферазная диссоциация, иктеричность локализуется неравномерно.

Механические (обтурационные, подпеченочные) желтухи.

Желчнокаменная болезнь. Характеризуется приступообразным течением. Приступ возникает внезапно через 3–4 часа после приема обильной жирной пищи, а также после переутомления, охлаждения, употребления спиртных напитков. Приступ печеночной колики характеризуется острой, резкой колющей или режущей болью в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо. Боли продолжаются в среднем 6–12 часов. Часто одновременно с болью появляется рвота, вначале пищей, затем желчью. Больные бледные, мечутся в постели, ищут удобное, облегчающее боль положение. При осмотре отмечается напряжение брюшной стенки и резкая болезненность в правом подреберье. Приступ сопровождается повышением температуры, ознобом, потемнением мочи. Продолжительный приступ сопровождается желтухой. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ, активность ферментов нормальная.

Желчные камни могут локализоваться:

В желчном пузыре (в 75% случаев жалоб нет).

В шейке желчного пузыря или пузырном протоке (желчная колика, острый холецистит).

В общем желчном протоке (желчная колика, обтурационная желтуха, холангит).

46

Желчные камни возникают вследствие нарушения оттока желчи в 12-перстную кишку, что приводит к поступлению билирубина и желчных кислот в кровь.

В патогенезе механических желтух выделяют 2 вида холестаза:

•внутрипеченочный холестаз – нарушение локализуется на уровне гепатоцитов. Чаще наблюдается при алкогольном гепатите, побочным действием лекарств, первичном билиарном циррозе печени.

•Внепеченочный холестаз – камни в желчном пузыре, в пузырном протоке, общем желчном протоке, острый холецистит.

Основные клинические симптомы: выраженная желтуха с

зеленоватым оттенком, темная моча, светлый кал, зуд кожи, особенно ладоней и подошв. В крови умеренное повышение трансаминаз, гипербилирубинемия, повышение щелочной фосфатазы.

Холецистит. В 20% случаев острого холецистита наблюдается умеренная желтуха, она вызвана обструкцией общего желчного протока. Небольшие камни общего желчного протока могут не приводить к обструкции, но чаще при них наблюдаются боли в правом подреберье, желтуха, лихорадка. Выраженность желтухи зависит от степени обструкции. Отмечается положительный симптом Менделя (болезненность при легком поколачивании в области печени), положительный френикус-симптом, резкая боль при надавливании на область печени.

В периферической крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ, активность ферментов в норме.

При подозрении на внепеченочный холестаз проводят УЗИ брюшной полости и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Острый холангит. Это острое воспаление желчных протоков, возникающее при обтурации желчных путей камнем, при стриктурах желчных путей и опухолях гепатобилиарной системы. Возбудитель холангита – обычно грамотрицательные бактерии.

В 70% случаев при холангите наблюдается триада симптомов: лихорадка (нередко с ознобом), боль в правом подреберье, желтуха.

У пожилых лиц холангит м о жет осложниться сепсисом. При подозрении на холангит необходима срочная консультация хирурга.

Рак головки поджелудочной железы. Обычно встречается у лиц пожилого возраста. Чаще болеют мужчины в возрасте старше 60 лет. Жел-

47

туха появляется через 1– 3 мес от начала болезни вследствие сдавливания общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Больные жалуются на слабость, отсутствие аппетита, боль в эпигастральной области опоясывающего характера с иррадиацией в поясницу, похудание.

Клинические симптомы: обычно имеет место обтурационная желтуха. В 73% случаев – боли в эпигастрии и спине. В 80% случаев пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь. Характерны также похудание, слабость, утомляемость, понос. Возможен мигрирующий тромбофлебит. При пальпации в эпигастрии определяется плотное неподвижное образование. Возможно увеличение подключичных лимфоузлов.

Для диагностики проводят УЗИ брюшной полости и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, проводят анализ кала на скрытое кровотечение.

В лабораторных анализах отмечается лейкоцитоз, гипохромия, макроцитарная анемия, нарастание СОЭ, повышение активности щелочной фосфатазы, диастазы в крови, отсутствие стеркобилина в кале. Прогноз чаще всего неблагоприятный.

Малярия. Острое паразитарное трансмиссивное заболевание, вызываемое плазмодиями, характеризующееся, помимо желтухи, лихорадочными пароксизмами, гепатоспленомегалией, анемией. В патогенезе заболевания имеет значение гемолиз эритроцитов после их гибели под действием малярийного паразита, развивается гемолитическая желтуха.

В постановке диагноза большое значение имеют анамнестические данные - нахождение в эндемичных очагах (Африка, Азия, центральная Америка), характерный подъем температуры с чередованием фаз озноба, жара, пота. В зависимости от вида малярийного паразита различают 3-дневную, 4-дневную и тропическую малярию.

Диагноз можно поставить быстро, если в мазке периферической крови (метод «толстой капли») удастся обнаружить плазмодии.

Характерны нормальные показатели АЛТ, ACT при повышенном содержании свободного билирубина в крови.

Гемолитическая желтуха. Связана с понижением осмотической резистентности, механической стойкости и усиленным распадом эритроцитов.

При гемолитических желтухах высвобождается значительное количество гемоглобина, которое может достигнуть 45 г/ сутки при норме 6,25 г/ сутки.

48

Соответственно отмечается нарастание уровня билирубина, причем 35% – неконъюгированного. Неконъюгированный билирубин не растворяется в воде, не выделяется с мочой и является для организма тканевым ядом.

Этот вид желтухи чаще наблюдается у лиц молодого возраста, при нем печень страдает мало, так как морфологически гепатоциты не поражаются.

Гемолитический криз может развиться внезапно, с повышения температуры, появления рвоты, желтушности кожи и склер, увелич е- ния селезенки. Кал и моча у больных тёмного цвета.

Клинические особенности: желтуха слабо выражена, кожа лимонно-жёлтого оттенка, бледная. Выраженность анемии зависит от соотношения скорости распада и образования эритроцитов. Анемия обычно нарастает при кризах. У больных могут наблюдаться боли в животе и конечностях, лихорадка, головные боли, падение АД, коллапс. В крови ретикулоцитоз до 20%, лейкоцитоз, повышение содержания неконьюгированного билирубина. Болезнь имеет благоприятный исход, анемия исчезает в течение 4–5 недель.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского

– Шоффара). Заболевание передается по доминантному или рецессивному типу. Появляется в результате дефекта мембраны эритроцитов, способствующего повышению их внутриклеточного распада.

Основные симптомы: желтуха, анемия, спленомегалия, желчные пигменты в моче. При этом желтуха развивается не сразу, она может появиться вследствие осложнений или прис о- единения инфекционных заболеваний. Во время кризиса содержание гемоглобина в крови резко снижается (до 40–50 г/л).

Серповидноклеточная анемия. Проявляется гемолитиче-

ским кризом с острым болевым синдромом, острым поражением печени с болями в правом подреберье, лихорадкой, интенсивной желтухой. В крови наблюдается хроническое повышение активности сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, высокий уровень билирубина в крови.

Талассемия. Характеризуется наследственным нарушением синтеза глобина, появлением желтухи, значительным увеличением печени и селезенки, прямой фракции билируб и- на, наличием в крови ретикулоцитов и морфологически изм е- ненных эритроцитов (анизопойкилоцитоз, «мишеневидность»). У больных наблюдаются гемолитические кризы, лихорадка, изменения в костном мозге, в печени - сидероз, иногда фиброз.

49

Цирроз печени. Желтуха при циррозе печени обычно появляется на поздних стадиях заболевания, при истощении функциональных резервов печени.

Наиболее частые причины цирроза печени: алкоголизм; хронический активный гепатит, вызванный вирусом В или С. Реже причинами цирроза печени могут быть: первичный билиарный цирроз; гемохроматоз; болезнь Вильсона; прием токсичных лекарственных препаратов.

Клиническая картина при циррозе печени проявляется сонливостью, вялостью общей слабостью, ухудшением аппетита. Печень плотная с шероховатой поверхностью, ладонная эритема.

На поздних стадиях болезни наблюдается клини ка печеночной недостаточности, проявляющаяся:

нарушением сознания;

потерей аппетита, тошнотой, рвотой;

увеличением живота, асцитом;

желтухой, обычно паренхиматозной;

увеличением печени и ее болезненностью при пальпации (на поздних стадиях болезни печень уменьшается);

спленомегалией (при портальной гипертензии);

кровоточивостью;

сосудистыми звездочками на верхней половине туловища;

покраснением ладоней;

гинекомастией;

отеками ног.

Дифференциальная диагностика желтух представлена в таблице 3.

Таблица 3– Дифференциальная диагностика желтух.