Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний. Учебно-методическое пособие для студентов VI курса

ческая ангина, паралитическая форма, кишечная форма и энтеровирусная экзантема.

Длительность инкубационного периода может составлять от 1 до 10 дней. Заболевание протекает с высокой температурой до 40° С, с выраженной интоксикацией, проявляющейся головной болью, слабостью, рвотой). Для всех форм болезни характерны гиперемия лица и верхней половины туловища. Отличительные признаки энтеровирусной экзантемы - сыпь похожая на краснушную, обычно появляется одномоментно, обильная, локализуется преимущественно на туловище, конечностях, держится 1–2 дня. Зуда, шелушения, пигментации нет. На слизистой полости рта наблюдается пятнистая энантема, иногда везикулы.

Помимо этого отмечаются головные мышечные боли, рвота, иногда боли в животе, понос. Диагностика без лабораторных данных весьма затруднительна.

В последние годы разработаны методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции для диагностики энтеровирусной инфекции.

Материалом для исследования служат смывы из зева, фекалии, спинномозговая жидкость. Решающее значение имеют серологическое исследование (РПГА, РСК и т.д.), нарастание титра специфических антител в 4 и более раза в динамике заболевания указывает на наличие энтеровирусной инфекции. Лечение симптоматическое.

Инфекционные эритемы (эритема Тшамера, внезапная экзантема, эритема Розенберга) - это группа острых вирусных инфекционных заболеваний характеризуется появлением пятнистой или пятнисто-папулезной сливающейся сыпи, лихорадкой и интоксикацией. Эпидемиология мало изучена, предполагают, что эти заболевания передаются воздушно–капельным и кон- тактно-бытовым путями.

Внезапной экзантемой болеют дети от 3 мес до 3 лет, эритемой Тшамера и Розенберга - дети школьного возраста и взрослые. Заболевание возникает в осенне–зимний период. После перенесения остается стойкий иммунитет.

Инфекционная эритема Тшамера. В настоящее время возбудитель этой инфекции идентифицирован как парвовирус человека (В19). Инфекция чаше протекает бессимптомно, антитела к этому вирусу обнаруживаются у 30–40% здоровых людей.

Заболевание начинается с небольшого повышения температуры, слабости, ломоты в конечностях, иногда сразу с высыпания.

Сыпь появляется сначала на обеих щеках в виде отдельных слегка выступающих красных пятен, затем пятна увеличиваются, сливаются и образуют сплошные красные участки рожеподобного типа.

Эритема на лице напоминает крылья бабочки. Носогубный треугольник остается бледным, ярко-красная сыпь может быть на лбу, подбородке, руках, ногах и очень скудная на туловище, может образовывать причудливые формы. Нередко сыпь сливается на локтевых суставах, ягодицах и бедрах, образуя сплошные эритематозные поля, может иметь кореподобный вид. Высыпание продолжается 2–4 дня, затем сыпь начинает угасать с центра. Экзанте-

11

ма сохраняется долго (около 2 нед). Иногда почти исчезнувшие элементы сыпи появляются снова на том же месте. Новое появление сыпи может быть спровоцировано лихорадкой, перегревом, физическими нагрузками. Общие симптомы мало выражены.

Внезапная экзантема (детская розеола, шестая болезнь) - это острая вирусная инфекция младенцев или детей раннего возраста, вызываемая вирусом простого герпеса 6 типа, обычно проявляющаяся высокой лихорадкой с последующим появлением пятнисто-папулезной сыпи одновременно с повышением температуры тела или после её нормализации.

Заболевание передается воздушно-капельным путем, сезонность – весна и осень. Обычно болезнь наблюдается у детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет. Начинается внезапно, с повышения температуры до 39°–40° С, которая держится в течение 3–5 дней, сопровождается ринитом, увеличением шейных и заднеушных лимфоузлов, а затем температура литически снижается до нормальной. Патогномоничный признак – появление сыпи в период снижения температуры, а чаще – через несколько часов после ее нормализации. Высыпания слегка приподняты над поверхностью кожи, розовые, пят- нисто-папулезные, появляются в большом количестве на коже туловища, через несколько часов – на шее, верхних конечностях, затем на бедрах и ягодицах. Характерными считаются высыпания в области запястий и на ягодицах. Могут присоединиться расстройства кишечника, менингеальный и судорожный синдромы.

В крови характерны следующие изменения: со снижением температуры, чаще на 3 день, отмечается лейкопения с лимфоцитозом и моноцитозом. Лабораторная диагностика - выявление антител Ig G к вирусу простого герпеса 6 типа. Лечение симптоматическое.

Инфекционная эритема Розенберга. Инкубационный период не уста-

новлен. Заболевание начинается остро с высокой температуры, озноба, ломоты во всем теле, суставах. Появление сыпи отмечают на 4–5 день болезни. Сначала появляются отдельные элементы на лице, через несколько часов или на следующий день сыпь появляется на туловище и конечностях. Особенно обильная сыпь бывает на боковых поверхностях туловища, разгибательных поверхностях конечностей, со сгущением в области крупных суставов, ягодиц, бедер, где может образовывать сплошные эритематозные поля. Сыпь пятнистая или пятнисто-папулезная розового или ярко-красного цвета. Отцветает сыпь постепенно, бледнея с центра, приобретает синеватый оттенок, через 5–6дней исчезает, пигментации не бывает. Лицо больного гиперемировано, одутловато с инъекцией склер, язык сухой, гиперемия зева и умеренное увеличение миндалин, нередко энантема на мягком небе.

Скарлатина. Инфекционное заболевание, характеризующееся наличием ангины, мелкоточечной сыпи на туловище и конечностях, «малинового языка», шелушения кожи.

Возбудитель Streptococcus pyogenes (штаммы, вырабатывающие эритрогенный, или пиогенный токсин). Заболевание передается воздушно-

12

капельным, контактно-бытовым путем, через третье лицо и раневую поверхность.

Инкубационный период длится от 1 до 12 дней, чаще 2–7 дней. Для скарлатины характерно острое начало болезни с отсутствием продромы – среди полного здоровья повышается температура до высоких цифр, возникает рвота и боль в горле. Через несколько часов можно заметить появление сыпи, которая быстро распространяется на лицо, шею, туловище и конечности. Сыпь мелкоточечная на фоне гиперемированной кожи со сгущением в естественных складках, на боковой поверхности туловища, на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Свободным от сыпи остается носогубной треугольник (симптом Филатова). Помимо описанной сыпи наблюдается милиарная сыпь в виде мелких наполненных прозрачной или мутной жидкостью пузырьков, характерна сухость кожи. Сыпь держится 3-5 дней, затем исчезает, не оставляя пигментации. После исчезновения сыпи начинается шелушение, более выраженное в местах скопления сыпи.

Язык вначале покрыт густым бело-коричневым налетом, затем очищается и становится «малиновым».

В постановке диагноза помогает четкая отграниченная гиперемия зева, наличие ангины, малинового языка, обнаружение пластинчатого шелушения, лимфаденита, со стороны крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, высокая СОЭ.

Госпитализация больных осуществляется по показаниям. Легкие, среднетяжелые формы скарлатины можно лечить на дому. Назначают антибиотики, обычно пенициллин в терапевтических дозах в течение 10 дней в/м. Показано применение антигистаминных препаратов – димедрол, супрастин, тавегил и др. Проводят санацию полости рта и зева раствором фурацилина 1: 5000, 2% раствором соды и другими антисептиками.

Больные подлежат изоляции в течение 22 дней. Осуществляется контроль за общим анализом мочи (профилактика гломерулонефрита) и ЭКГ.

Иерсиниозы. Антропозоонозы, характеризующиеся симптомами интоксикации, поражением органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата и появлением у преобладающего большинства больных сыпи на кожных покровах. Принято считать, что иерсиниоз является заболеванием, вызываемым Yersinia enterocolitica, а псевдотуберкулез вызывается Yersinia pseudotuberculosis.

Оба эти заболевания имеют сходную клиническую картину, и дифференциальную диагностику между ними нередко можно провести лишь на основании лабораторных данных.

Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка). Термин «псевдотуберкулез» введен Эбертом в 1885 г. для обозначения заболевания животных, у которых в органах наблюдались бугорки, сходные с туберкулезными.

Возбудитель – Y. pseudotuberculosus, грамотрицательная палочка, источником инфекции являются дикие и домашние животные. Основной резервуар инфекции - мышевидные грызуны, они инфицируют продукты питания

13

и воду своими выделениями, в которых микробы хорошо размножаются. Заражение человека происходит через рот при употреблении инфицированной пищи (салаты, винегреты, фрукты, молочные продукты и вода).

Для псевдотуберкулеза характерно острое начало заболевания с повышением температуры, выраженной интоксикацией (слабость, бессонница, плохой аппетит). У некоторых больных наблюдаются катаральные явления, у других – симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта. При осмотре больных отмечается характерная одутловатость лица, гиперемия шеи, лица, что резко контрастирует с бледным носогубным треугольником.

Характерна гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов склер, на губах герпес. В зеве умеренная гиперемия, но нет тонзиллита, язык вначале обложен серовато-белым налетом, затем, как при скарлатине, становится малиновым. У отдельных больных отмечаются боли в суставах, увеличение печени, селезенки.

Сыпь появляется в разгар заболевания на 3-4 день болезни на фоне выраженной интоксикации, имеет вид «капюшона» (гиперемия лица и шеи с цианотичным оттенком), наблюдается симптом «перчаток» (отграниченная розово-синюшная окраска кистей) и симптом «носков» (отграниченная розо- во-синюшная окраска стоп). Для псевдотуберкулеза характерен мезаденит и терминальный илеит, увеличение печени и селезенки, лихорадка длительностью до 7-10 дней. В диагностике большое значение имеет выделение возбудителя из материала больного (кал, моча, кровь) а также серологическая диагностика.

Важными диагностическими симптомами заболевания являются:

1)острое начало заболевания с высокой температурой (38–39°С) и полиморфизмом клинических жалоб (боли в области живота, жидкий стул, боли в суставах, мышечные боли, головная боль);

2)одномоментное появление на 3–5-й день болезни полиморфной сыпи (точечной, пятнистой, папулезной) со сгущением ее элементов в области тыла ладоней, подошв и затылка (в виде «перчаток», «носков» и «капюшона»);

3)сочетание сыпи на кожных покровах с артралгиями, увеличением размеров печени, болями в области живота и энтеритным стулом (2-3 раза

всутки);

4)наличие умеренной гиперемии в зеве с явлениями фарингита без налетов на миндалинах и регионарным лимфаденитом;

5)в начальном периоде болезни язык обложен серовато-белым налетом, а затем очищается и с 3–5-го дня приобретает характер малинового языка;

6)при пальпации живота выявляется болезненность в области печени и по ходу расположения брыжейки кишечника, преимущественно в правой подвздошной области;

7)у 10–15% больных могут быть симптомы паренхиматозного гепатита (субиктеричность или иктеричность кожи и склер, изменение цвета мочи и кала, билирубинемия), кратковременное повышение активности АЛТ и АСТ;

14

8)с 5–6-го дня от начала болезни появляется мелкое отрубевидное шелушение в области туловища и крупнопластинчатое – в области ладоней и подошв;

9)отсутствие эффекта от лечения антибиотиками пенициллинового ряда в течение недели;

10)эпидемические данные при одновременном появлении в организованном коллективе заболеваний, протекающих с диагнозами «гепатит», «скарлатина», «краснуха», «артриты», «гастроэнтериты», «фарингит».

Аллергические сыпи, вызванные пищевыми продуктами и лекар-

ственными препаратами. Начало заболевания острое, связано с приемом пищевого продукта или лекарственного препарата. Клинические признаки носят местный и общий характер. Сыпь в основном пятнисто-папулезная (кореподобная), зудящая, но может быть и смешанной – точечной, розеолезной и др.

Больные жалуются на слабость, боли в мышцах, головную боль, тошноту, рвоту. Может наблюдаться повышение температуры, увеличение лимфоузлов, одутловатость лица, конъюнктивит, ринит. Сыпь обычно нестойкая, характеризуется полиморфизмом.

Кроме того, имеется целый ряд аллергических заболеваний, протекающих с различными формами сыпи, напоминающими коревую, краснушную или скарлатинозную.

ВЕЗИКУЛЯРНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ Герпетическая инфекция. Возбудителями являются вирусы простого

герпеса 1-го и 2-го типов. Первичная герпетическая инфекция протекает обычно без поражения кожи в виде острой респираторной вирусной инфекции, после этой стадии вирус длительно сохраняется в эпителиальных клетках, чаще в слизистых верхних дыхательных путей. При ослаблении организма латентная форма переходит в манифестную. Герпетическое поражение кожи настолько характерно, что обычно не вызывает никаких трудностей в диагностике.

Клинически герпетическая инфекция проявляется поражением многих органов и тканей и сопровождается пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Появлению высыпаний на коже иногда предшествуют гиперестезия, зуд, покалывание, либо боль и невралгии во всей этой области. На воспаленном, гиперемированном и несколько инфильтрированном участке кожи появляется группа тесно сидящих пузырьков, наполненных прозрачным содержимым, которые могут локализоваться в любом месте, но чаще на границе кожи и слизистых оболочек. Пузырьки разрываются, покрываются коркой и заживают через 7–10 дней. У детей пузырьки часто вторично инфицируются, что приводит к необходимости проводить антибактериальную терапию.

15

Герпетические высыпания чаще локализуются на губах, вокруг рта, на крыльях носа, иногда распространяется на лицо и даже на туловище. На месте высыпания отмечается зуд и жжение.

Вирус герпеса 2-го типа обычно вызывает поражение кожи половых органов. Выраженность лихорадки и общих проявлений интоксикации обусловлена основным заболеванием.

Лечение обычно симптоматическое.

Ветряная оспа. Острое инфекционное высококонтагиозное заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом. Характеризуется умеренными явлениями интоксикации с появлением на коже и слизистых оболочках характерной везикулезной сыпи.

Ветряная оспа относится к неуправляемым инфекционным заболеваниям и встречается в основном у детей в возрасте от 2 до 8 лет. Крайне редко могут болеть взрослые, а также новорожденные, если мать не переболела ветряной оспой в детстве.

Заболевание отличается почти всегда благоприятным течением, умеренной лихорадкой, ранним появлением сыпи. Продромальный период слабо выражен и чаще проходит незаметно. Период высыпания характеризуется появлением мелких пятен красного цвета с четкими краями. Через несколько часов пятно превращается в папулу, а затем в везикулу. Сыпь настолько характерна, что дифференцировать ее очень просто.

Везикула – главный элемент болезни. Поражается не только кожа, но и слизистые полости рта, половых органов, конъюнктивы глаз. При ветряной оспе высыпания продолжаются 4–5 дней, каждое новое подсыпание сопровождается подъемом температуры. Поэтому сыпь отличается ложным полиморфизмом, при осмотре можно видеть и пятно, и папулу, и везикулу, и корки одновременно.

Везикулы однокамерные, располагаются поверхностно, после отпадения корочек рубцы не образуются. При осложнениях возможны пустулезные, геморрагические и буллезные формы, вызванные присоединением кокковой флоры.

Диагностика ветряной оспы основывается на следующих основных симптомах:

1)появление однокамерной везикулезной сыпи на коже и слизистых оболочках;

2)наличие высыпаний на волосистой части головы;

3)ложный полиморфизм высыпаний (обусловлен толчкообразным появлением сыпи с интервалом в 1–2 дня) с наличием на определенных участках кожи элементов, находящихся на различных стадиях развития: макулопапулы, пузырьки, корочки;

4)повышение температуры тела при появлении свежих элементов сы-

пи;

5)зуд кожных покровов.

16

Лечение: Обильное питье, легкоусвояемая диета. Обработка везикулезных элементов спиртовым раствором анилиновых красителей (бриллиантовой зелени, метиленового синего). Десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.)

Опоясывающий лишай (опоясывающий герпес). Острое инфекци-

онное заболевание, характеризующееся высыпаниями в виде пузырьков и невралгиями в определенных кожных сегментах, иннервируемых чувствительными нервами. В анамнезе больного с опоясывающим герпесом есть указания на перенесенную ветряную оспу.

Заболевание начинается с выраженной лихорадки и симптомов общей интоксикации. При этом появляются сильные боли в той области, где в дальнейшем появится герпетическая сыпь. Обычно это зона от II грудного до II поясничного сегмента, у детей в процесс могут вовлекаться черепные и крестцовые нервы, что сопровождается соответствующими высыпаниями на коже нижней конечности и в области половых органов. Поражение ганглия тройничного нерва сопровождается кожными изменениями на волосистой части головы, в области лба, носа и глаз (верхняя ветвь), на щеке и нёбе (средняя ветвь), либо в области нижней челюсти и на языке (нижняя ветвь).

В период до высыпания диагностика затруднена, но с появлением сыпи диагноз становится очевидным. От момента появления болей и до развития герпетической сыпи проходит 2–3 суток. Появляются группы красных папул, расположенных в одном или двух соседних сегментах. Процесс обычно бывает односторонним, пузырьки появляются по ходу отдельных нервных стволов или нервных сплетений на коже груди, живота, поясницы, плеча, затылочной области и т.д. На месте папул вскоре образуются пузырьки, содержимое которых прозрачное, быстро мутнеет. Пузырьковые элементы герпетической сыпи подсыхают с образованием корок. После отторжения корок нередко остаются депигментированные пятна.

Боль при опоясывающем герпесе бывает очень сильной, как до появления сыпи, так и после; боли сохраняются еще долгое время в тех участках, где была сыпь. Иногда отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. Весь цикл изменений длится 5–10 дней.

Основными данными для диагностики являются: выраженный болевой синдром, характерная локализация сыпи.

Лечение включает обработку пораженных участков кожи спиртовым раствором анилиновых красителей. Назначают обезболивающие препараты (анальгин, парацетамол и другие), в тяжелых случаях – глюкокортикостероиды (преднизолон).

Оспа обезьян. Натуральной оспы в настоящее время нет, однако в последние годы в ряде стран Африки описано несколько десятков случаев оспы обезьян, клинически сходной с натуральной оспой.

17

Болезнь начинается остро с высокой температуры и симптомов общей интоксикации. На 3–4 день болезни на фоне временного снижения температуры появляется экзантема. Элементы сыпи вначале обнаруживаются на лице и кистях рук, потом на туловище. Сыпь претерпевает следующий цикл развития: пятно – папула – везикула – эрозия – корка – рубец. В ряде случаев отмечается нагноение элементов сыпи, т.е. превращение везикул в пустулы. В периоде нагноения температура тела значительно повышается.

Диагноз должен быть обязательно подтвержден выделением и идентификацией вируса.

Паравакцина. Вызывается вирусом, близким к вирусу коровьей оспы. Это профессиональное заболевание при работе с коровами, овцами, свиньями.

Инкубационный период длится 1–3 недели. Элементы сыпи локализуются на коже кистей рук. Вначале появляется розоватое пятно, через 1-2 дня оно превращается в узелок твердой консистенции диаметром 3 мм, затем образуется везикула с прозрачным содержимым, в центре пузырька заметно пупковидное вдавление. Обратное развитие сыпи происходит в течение 2-3 недель.

Для дифференциальной диагностики наиболее информативными являются: наличие контактов с животными, спорадический случай, хорошее самочувствие больного, плотность и безболезненность узелков и везикул, их локализация на руках.

Диагностика: серологическое исследование с антигенами паравакцины, определение вируса.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЭКЗАНТЕМЫ

К геморрагическим экзантемам относятся характерные высыпания при менингококцемии и геморрагических лихорадках.

Менингококцемия. Одна из генерализованных форм менингококковой инфекции. Развивается остро или внезапно. Больные могут указать не только день, но и час, когда они заболели.

Ранним признаком является повышение температуры, которая уже в 1- й день достигает 39-40°С, имеет интермиттирующий или постоянный характер. Больные жалуется на озноб, слабость, головную боль, нередко боли в спине, конечностях, плохой аппетит. С 1-го дня болезни кожа бледная, отмечается гиперестезия, характерны тахикардия и одышка. В конце 1-го - начале 2-го дня появляется основной симптом болезни – сыпь. Элементы сыпи могут быть розеолезными, папулезными, однако наиболее характерна геморрагическая сыпь в виде неправильной формы или звездочек различной величины. Нередко сыпь бывает мелкоточечной или в виде крупных поверхностных некрозов площадью в несколько квадратных сантиметров. В наиболее тяжелых случаях развивается гангрена кончиков пальцев рук, стоп, ушных раковин. Поскольку сыпь появляется не одновременно, ее элементы имеют разную окраску и яркость, т.е. отмечается своеобразный полиморфизм сыпи.

18

Чаще всего сыпь наблюдается на конечностях, ягодицах, бедрах, туловище и веках.

Обширные кровоизлияния сохраняются более длительно, на их месте могут возникать некрозы с последующим их отторжением и образованием дефектов и рубцов.

Особенно тяжело протекает синдром Уотерхауза–Фридрексена (молниеносный менингококковый сепсис). Болезнь в этих случаях начинается бурно с внезапного повышения температуры, озноба и появления обильной геморрагической сыпи, которая на глазах сливается, образуя обширные геморрагии багрово-цианотичной окраски, напоминающие трупные пятна. Больной бледен, кожа на ощупь холодная, покрыта липким потом, черты лица заострены.

Часто менингококцемия протекает с менингитом.

Диагноз не представляет трудностей, так как симптоматика очень яркая. Для диагностики заболевания характерными являются следующие клинические и лабораторные данные:

1)острое начало заболевания с повышения температуры до 39-40° С в течение 1–2 ч и появления сильной головной боли, беспокойства (у грудных детей), рвоты, не приносящей облегчения;

2)появление через 6–18 ч от начала болезни на кожных покровах пят- нисто-папулезной сыпи, которая через 2-3 ч превращается в геморрагическую, прежде всего в области голеностопных суставов;

3)наличие выраженных симптомов интоксикации в виде вялости, бледности, учащенного дыхания при отсутствии клинических признаков пневмонии, тахикардии и снижения артериального давления;

4)появление менингеальных симптомов через 12–24 ч от начала болезни: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, а у грудных детей – выбухание большого родничка и симптом Лесажа;

5)сонливость, заторможенность, потеря сознания, судороги, симптомы поражения черепных нервов при присоединении энцефалита.

6)В анализе крови в течение 1-2 суток выявляются признаки умеренной гипохромной анемии, лейкоцитоз с выраженным нейтрофилезом и увеличением палочкоядерных клеток от 15 до 60%, лимфопенией, анэозинофилией и нормальным СОЭ.

7)В ликворе выявляются 4–6-значный цитоз, в котором 80–100% нейтрофилов, повышение содержания белка, снижение содержания глюкозы

ихлоридов.

8)При бактериоскопии «толстой капли» крови на менингококк выявляются диплококки.

Необходима срочная обязательная госпитализация в специализированное отделение.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Острое ин-

фекционное заболевание, передающееся трансмиссивным, парентеральным путями и характеризующееся острым внезапным началом, с потрясающим

ознобом и повышением температуры до высоких цифр: 39-40 С и выше.

19

Больные жалуются на сильную головную боль, недомогание, разбитость, ломоту в конечностях, пояснице и резкую общую слабость. У некоторых больных наблюдается тошнота, рвота, жидкий стул. Высокая

температура и другие симптомы наблюдаются 1-3 дня.

Лицо больного - одутловатое, с румянцем. Кожные покровы бледные с

желтушным оттенком. С 4-5 дня болезни температура снижается, а с появлением геморрагических проявлений вновь повышается до высоких цифр. У больных на коже всего тела возникает геморрагическая сыпь величиной от булавочной головки до 5 см в диаметре, не выступающая над уровнем кожи. Форма сыпи неправильная. Количество элементов не очень большое, чаще не превышает нескольких десятков.

Сыпь – наиболее постоянный симптом и встречается у 83,8% больных. Начинает угасать с 9 дня болезни, оставляя после себя пигментацию. На слизистой зева и рта – энантема.

Одновременно с появлением сыпи развиваются и другие геморрагические симптомы - кровавая рвота, носовые, кишечные, маточные, десневые кровотечения. Эти явления держатся 2–5 дней. Нарушения со стороны других внутренних органов мало выражены. При осмотре больного отмечается сухость языка, обложенность белым налетом, изо рта неприятный запах, живот иногда вздут, мягкий, нередко болезненный. У большинства - увеличение печени, у половины - увеличение селезёнки, с выздоровлением размеры этих органов нормализуются. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, пульс 120-130 ударов в минуту, границы сердца нормальные, артериальное давление понижено.

Отмечаются признаки поражения почек: положительный симптом

Пастернацкого, в моче – белок (25–30 мг/л), в осадке значительное количество лейкоцитов, свежие эритроциты и единичные в поле зрения зернистые и гиалиновые цилиндры.

Со стороны нервной системы отмечается резко выраженная головная

боль, вялость, сонливость, потеря сознания, у некоторых больных – менингеальные симптомы.

В периферической крови – гипохромная анемия, цветной показатель

составляет 0,5-0,9. Гемоглобин снижен у некоторых больных до 45%, количество эритроцитов уменьшается, в некоторых случаях до 800 тыс. Наблюдается лейкопения, которая прогрессирует с нарастанием тяжести болезни, лимфоцитоз, нейтропения, анэозинофилия, тромбоцитопения, общий белок и фибриноген снижены.

Осложнения: геморрагический шок, вторичные инфекции, острая почечная недостаточность.

Диагностика: клинико-эпидемиологическая. Высоко специфична реакция связывания комплемента с сывороткой реконвалесцента и антигеном. У части больных определяется антиген вируса в титре 1:10.

Необходима немедленная госпитализация в специализированное отделение.

Дифференциальный диагноз болезней, протекающих с сыпью, представлен в таблице 1.

20