Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний. Учебно-методическое пособие для студентов VI курса

Таблица 1– ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНЕЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СЫПЬЮ

21

Продолжение таблицы №1

22

РАЗДЕЛ 2 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С АНГИНАМИ.

По частоте заболеваемости ангина как нозологическая единица занимает одно из первых мест, уступая только гриппу и ОРВИ. Это объясняется не только значительным числом микроорганизмов, способных вызывать это заболевание, но и большой распространенностью факторов, способствующих заболеванию ангинами: снижение общей сопротивляемости организма, ухудшение экологической ситуации, большое количество контактов среди населения, переохлаждение, стрессы и др.

Актуальность своевременной диагностики и лечения ангины связана, в первую очередь, с возможным развитием тяжелых осложнений, в том числе сердечно – сосудистых. Кроме того, заболевание ангиной способно ухудшить течение многих неинфекционных заболеваний. И, наконец, ангина может быть одним из проявлений некоторых системных инфекционных заболеваний.

Ангина (острый тонзиллит) – острое инфекционное заболевание с местными явлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфоидного глоточного кольца, чаще небных миндалин.

Хотя термин «ангина» (от латинского слова ango – сжимать, душить) нельзя признать точным, он широко распространен как среди населения, так и в медицинской среде, и может употребляться на равных правах с более точным термином – «острый тонзиллит».

Анатомия зева. Ротоглотка включает мягкое нёбо, миндалины зева (небные миндалины), заднюю и латеральную стенки глотки, основание языка, передние и задние небные дужки

Дно тонзиллярной ниши – боковая стенка глотки, между ними находится рыхлая паратонзиллярная клетчатка, в паренхиме небной миндалины находятся скопление лимфоцитов разной величины.

Кровоснабжение миндалин осуществляет в основном – восходящая небная артерия (ramus tonsillaris), которая входят в миндалину через капсулу. Иннервация осуществляется за счет ветвей крылонебного узла язычного, языкоглоточного, блуждающего нервов. Миндалины обладают болевой, холодовой, тактильной и другими видами чувствительности.

Ротоглотка выполняет следующие физиологические функции:

-барьерную (активное размножение лимфоцитов);

-интерферонообразовательную;

-синтез иммуноглобулинов;

-цитотоксическую (воздействие на инфекционные агенты).

Классификация ангин. В зависимости от морфологических изменений выделяют следующие виды ангин:

- Катаральная – наиболее легкая по течению, патологический процесс ограничивается слизистой миндалин, без налетов.

23

- Фолликулярная – наблюдается нагноение фолликулов.

-Лакунарная – одна из тяжелых форм ангин, характеризуется глубоким распространением инфекционного процесса в паренхиму миндалины. Нагноившиеся фолликулы вскрываются в просвет лакуны, содержимое их вытекает, оставляя фибринозно-гнойный налет в устьях крипт (лакун). Такие же налеты можно клинически и патологоанатомически обнаружить на язычной, носоглоточной, а в некоторых случаях на так называемой брюшной миндалине, находящейся в области червеобразного отростка.

-Герпетическая.

-Фиброзная.

-Флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс).

-Язвенно-некротическая (гангренозная).

-Смешанная.

По локализации:

-Ангина небной миндалины.

-Ангина носоглоточной миндалин (аденоидит).

-Ангина язычной миндалины.

-Ангина боковых валиков.

-Гортанная ангина.

-Абсцесс надгортанника (эпиглотит).

-Ангина Людвига.

-Острый фарингит.

Ангины могут быть первичными – острые воспалительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы поражения миндалин. Эти ангины часто развиваются как самостоятельное заболевание, вызванное стрептококковой и стафилококковой инфекцией или другой флорой.

Острые вторичные ангины представляют собой поражение миндалин, как один из симптомов другого заболевания. Такие ангины встречаются при острых инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, брюшной тиф), при вирусных поражениях верхних дыхательных путей (грипп, аденовирусная инфекция), при болезнях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, лейкозы и др.)

Эпидемиология. Источник инфекции – больной и инфицированные предметы быта. Распространенность ангины наиболее высока в странах с низким уровнем социально-экономического развития, причем городское население болеет достоверно чаще сельского в одних и тех же климатических зонах, что обусловлено большей плотностью урбанизированного населения. Заболеваемость ангиной имеет сезонный характер: она чаще отмечается в холодное время года при высокой влажности воздуха. 70–100% заболеваемости приходится на возраст 17–30 лет.

24

Патогенез. Входными воротами инфекции и местом размножения возбудителя является лимфоидная ткань глотки. Заражение происходит воз- душно-капельным путем, через пищу, контактно-бытовым путем при пользовании посудой, предметами (например, губной помадой) больных, иногда как результат аутоинфекции при активации микроорганизмов, находящихся в лакунах, кариозных зубах, пазухах носа.

Факторами, благоприятствующими развитию инфекции, являются местное и общее переохлаждение, стрессорные факторы.

Иммунитет после перенесенной ангины не вырабатывается, а скорее наоборот, возникает сенсибилизация - повышенная чувствительность к ангинам и факторам ее вызывающим, нередко повторные ангины приводят к формированию хронического тонзиллита.

В патогенезе ангин важную роль играют как экзогенные, так и эндогенные факторы (состояние реактивности организма, инфекционные агенты, вредные факторы окружающей среды, однообразное питание, травмы миндалин и др.)

Общим для всех ангин является наличие инкубационного периода длительностью от нескольких часов до нескольких дней (1–3дня), острое начало заболевания с высокой температурой и выраженной интоксикацией (головная боль, слабость, снижение аппетита и т.д.), наличие боли в горле, особенно при глотании, увеличение и болезненность регионарных (шейных, подчелюстных) лимфатических узлов.

Катаральная ангина. Наиболее часто встречающаяся и легко протекающая форма ангины. Воспалительный процесс распространен на поверхности миндалин (слизистой оболочке), температура тела нормальная или субфебрильная, жалобы незначительные, общее состояние не нарушено. У детей в возрасте до 3 лет может отмечаться повышение температуры до 38 – 39° С, нарушение сна, аппетита, рвота.

При осмотре определяется гиперемия и гипертрофия небных миндалин. Течение такой ангины стадийное: болевой синдром и повышение температуры исчезают на 3–4 день, более длительное сохранение симптоматики может свидетельствовать о наличии другого заболевания. Катаральная ангина может быть самостоятельным заболеванием или начальной стадией како- го-либо другого заболевания.

Паренхиматозные ангины (лакунарная и фолликулярная).

Клиническое течение заболевания при этих видах ангин сходное. В некоторых случаях на одной миндалине может быть лакунарная ангина, а на другой – фолликулярная.

Больные жалуются на сильные головные боли, боль в горле при глотании, на затрудненное дыхание, боли в пояснице, мышцах, суставах и в области сердца.

Болезнь начинается остро, отмечается лихорадка до 39–40° С, озноб, недомогание, понижение аппетита, увеличение регионарных лимфатических

25

узлов, их болезненность. У маленьких детей интоксикация выражена сильнее, при осмотре наблюдается выраженная разлитая гиперемия и гипертрофия миндалин, беловато-серый творожистый налет, легко снимающийся и свободно растирающийся. В крови лейкоцитоз до 18–20 х 109/л, сдвиг влево, СОЭ до 40–50 мм/ч. Продолжительность заболевания 5–7 дней.

Фиброзная ангина. Налет выходит за пределы лакун и сливается в массивные сплошные, покрывающие всю поверхность миндалины пленки, напоминающий налет при дифтерии. Основной возбудитель – стафилококк, в клинике заболевания выражена интоксикация. Отмечается сильная боль в горле, с иррадиацией в ухо, что отличает эту ангину от дифтерии зева, при которой нет сильных болей. Высокая температура тела до 39–40° С сохраняется в течение 10–12 дней, в крови высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, высокие показатели СОЭ – 40–50 мм/ч. В отличии от дифтерии налет легко снимается и свободно растирается между стеклами, в воде плавает.

Острый аденоидит (ангина носоглоточной миндалины). Носогло-

точная миндалина становится местом для размножения микробов, проникающих как из ротовой, так и из носовой полости. За последние годы частота аденоидитов, особенно вирусного происхождения, повысилась.

Для диагностики изолированного аденоидита необходимо проведение задней риноскопии, дающей полную картину заболеванию.

Заболевание начинается остро с высокой температуры, носовое дыхание затруднено из-за заложенности носа. Отмечаются ринолалия (гнусавость), скудные кровянистые выделения из носа, выраженное увеличение подчелюстных и шейный лимфатических узлов.

При фарингоскопии наблюдается гиперемия и отек задней стенки глотки, при задней риноскопии – набухшая, гиперемированная с гнойным или слизисто-гнойным налетом миндалина, из-за которого острый аденоидит иногда ошибочно принимают за дифтерию носа.

Ангина язычной миндалины. Сопровождается болью при глотании и при высовывании языка. Воспаление, распространяясь на соединительную и межмышечную ткань, может вести к интерстициальному гнойному воспалению языка.

Ангина боковых валиков. При остром воспалении лимфоидной ткани боковых валиков глотки обычно наблюдается небольшая боль при глотании, незначительное повышение температуры тела, при фарингоскопии наблюдается гиперемия и набухшие фолликулы. Иногда заболевание приобретает бурное течение, приводя к гнойному медиастиниту.

Гортанная ангина. Острое воспаление лимфоидной ткани, находящейся у входа в гортань и в ее желудочки. Характеризуется резкой болью при глотании, отечностью надгортанника, слизистой оболочки черпаловидных хрящей, гиперемией и отечностью складок преддверия и голосовых складок, сужением голосовой щели.

26

Заболевание сопровождается повышением температуры до 39–40° С, тяжелым общим состоянием, слабостью, резкими болями при глотании. Изза сильных болей затруднен прием пищи.

Больные принимают вынужденное положение: голова наклонена вперед. При пальпации гортани отмечается болезненность передней и боковых поверхностей среднего отдела шеи. Заболевание может сопровождаться явлениями удушья.

При зеркальной ларингоскопии наблюдается гиперемия и отек в области черпаловидного хряща, грушевидного синуса, надгортанника, часто коллатеральный отек. Истинные и ложные голосовые связки также отечны и гиперемированы.

Эпиглотит (абсцесс надгортанника). За последние годы встречается часто и сопровождается высокой летальностью (до 20–22%). Заболевание регистрируется в любое время года, вызывается преимущественно гемофильной палочкой.

Заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья, с резкого затруднения глотания и дыхания, которое приобретает шумный свистящий характер. Голос становится глухим, но не хриплым. Температура повышается до 39–40° С, из-за болезненного глотания наблюдается обильное слюнотечение. В общем анализе крови лейкоцитоз от 25 до 40 тысяч в мм3 со сдвигом влево, у 50% больных в моче отмечается белок.

При не принятии в короткий срок необходимых лечебных мер возможен летальный исход. При своевременной госпитализации и рано начатом лечении, прогноз благоприятный (летальность составляет 0,3%).

Прямая ларингоскопия может ухудшить состояние больного и привести к асфиксии. В постановке диагноза имеет большое значение рентгенографическая диагностика – на снимках виден резко отечный надгортанник, особенно в профиль. Сильные боли и затрудненное дыхание также облегчают диагностику. Важнейшим элементом лечения является временная установка трахеотомической трубки.

Ангина Людвига (гнилостно-некротическая флегмона дна ротовой полости). Впервые описана немецким хирургом В.Ф. Людвигом в 1836 г. Вызывается преимущественно стрептококком, фузоспирохетами, анаэробными клостридями и другой микрофлорой, попадающей в ткани дна ротовой полости из кариозных зубов, воспаленного периодонта, инфицированных миндалин или ран при открытых переломах челюстей, в случае снижения общих и местных защитных свойств организма.

Это заболевание нельзя назвать ангиной, однако клиническая картина сходна с ангиной. В начале заболевания в подчелюстной области (подчелюстном треугольнике) появляется плотная («деревянная») припухлость. В тяжелых случаях воспалительный процесс быстро распространяется на ткани дна ротовой полости и мышцы, связанные с подъязычной костью, спускается на шею; отек распространяется до ключиц, захватывает другие части лица. На 2–3-й день кожа в области очага поражения становится бледной, позже

27

появляются краснота и отдельные синевато-багровые и бронзовые пятна, характерные для анаэробной инфекции.

Течение болезни тяжелое, температура тела поднимается до 39° С и выше, голос больного хриплый из-за отека голосовых складок, речь и глотание затруднены. Рот полуоткрыт, характерен гнилостный запах изо рта. Лицо бледное, с землистым оттенком. Дыхание прерывистое, положение больного вынужденное, полусидячее. Появляются другие признаки интоксикации: проливной пот, потрясающий озноб, спутанность сознания, бред. Подъязычные складки и подъязычные сосочки отечны и приподняты, слизистая оболочка покрыта фибринозным налетом. Язык увеличен и как бы ущемлен между зубами. В крови обнаруживают снижение содержания гемоглобина, лейкопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Заболевание может осложниться пневмонией, абсцессом легкого асфиксией, иногда процесс распространяется на средостение (развивается медиастинит).

Диагноз ставят на основании характерной клинической картины и быстро нарастающей интоксикации. Больной должен быть срочно госпитализирован в стоматологическое или хирургическое отделение. Лечение включает вскрытие очагов поражения с последующей некрэктомией, интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапии, введение противогангренозной сыворотки. Прогноз серьезный. Однако с применением антибиотиков число летальных исходов значительно уменьшилось.

Язвенно-пленчатая ангина Симановского – Плаута – Венсана. Кли-

ническая картина язвенно-пленчатой ангины впервые описана в 1890 году отечественным оториноларингологом Н.П.Симановским. Несколько лет спустя были опубликованы данные немецкого врача Г. Плаута и французского бактериолога Ж. Венсана о возбудителях этого заболевания – симбиозе веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта.

Болезнь характеризуется преобладанием явлений некроза. Как правило, развивается у людей с резким снижением защитных сил организма (ослабленных или истощенных), страдающих гиповитаминозами, иммунодефицитом, лейкозами, лучевой болезнью, кахексией, Поражение миндалин обычно одностороннее. На их свободной поверхности появляются легко снимаемые серовато - желтоватые налеты, после отторжения которых образуются поверхностные малоболезненные язвы с дном зеленоватосерого цвета. Изъязвления могут распространяться за пределы миндалин, на мягкое небо, заднюю стенку глотки и т.д. В некоторых случаях появляются глубокие язвы с неровными краями. Налет легко снимается, но быстро восстанавливается.

Заболевание протекает при относительно хорошем общем состоянии, сопровождается неприятным запахом изо рта, слюнотечением, болью при жевании, глотании. На стороне поражения развивается регионарный лимфаденит.

При осмотре на миндалинах наблюдаются рыхлые пленчатые налеты и изъязвления. Налеты распространяются на небные дужки и заднюю стенку

28

глотки. Заболевание длится 7-12 дней. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз до 15 тысяч в мм3, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия.

Острые вторичные ангины.

Дифтерия зева. В зависимости от распространения местного процесса и степени общей интоксикации различают три основные формы дифтерии зева:

–локализованная (фибринозный налет не выходит за пределы дужек).

–распространенная (налет переходит на небные дужки, язычок или заднюю стенку глотки).

–токсическая (помимо налета развивается отек в области зева и подкожной клетчатки шеи).

Наиболее часто диагностические ошибки бывают при локализованной форме дифтерии зева.

Локализованная форма дифтерии зева в отличие от катаральной ангины

начинается постепенно. Температура тела, как правило, повышается до 37,5– 38° С в первые 1–2 дня. Больных беспокоит общая слабость, снижение аппетита, тяжесть в голове, умеренная боль в горле.

При островчатой форме дифтерии на фоне умеренной интоксикации миндалины увеличены и гиперемированы (застойная гиперемия с синюшным оттенком), на их поверхности появляются островки фибринозных налетов (пленки), которые слегка выступают над уровнем миндалин и не снимаются шпателем.

При пленчатой форме на фоне застойной гиперемии на миндалинах обнаруживаются сплошные фибринозные налеты белого и серовато-белого цвета с гладкой поверхностью. Налет снимается с трудом, при этом подлежащая ткань кровоточит. Снятая пленка не растирается между шпателями, в воде не плавает, а медленно оседает на дно сосуда.

Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены, болезненны при пальпации. Лихорадка сохраняется несколько дней, однако после нормализации температуры состояние больных не улучшается.

Распространенная форма дифтерии чаще развивается из локализованной. Заболевание начинается остро с симптомов интоксикации. Отмечается разбитость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия, приглушение тонов сердца. На фоне застойной гиперемии, увеличения миндалин на их поверхности обнаруживается сплошные фибринозные налеты, распространяющиеся на язычок, небные дужки, заднюю стенку глотки, что не характерно для первичных ангин. Отека шейной подкожной клетчатки нет. Одной из особенностей дифтерии является образование налета вновь после его удаления. При улучшении состояния и нормализации температуры тела налеты сохраняются еще в течение 6–7 дней.

Токсическая форма дифтерии чаще возникает как самостоятельная нозология. В большинстве случаев она начинается бурно с подъема температу-

29

ры до 40° С и выше. Отмечается выраженная интоксикация, рвота, боли в животе, боль в горле. С первых часов наблюдается диффузная гиперемия и отек слизистых зева (мягкого неба, дужек, язычка), при резком отеке миндалины соприкасаются, увеличенный язычок сдавливается. Налеты вначале представляют вид нежной паутины, легко снимаются, но уже через 2 дня становятся плотными, толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают всю поверхность миндалины, дужек, язычка и твердого неба. Гиперемия приобретает синюшный оттенок, отек достигает максимального развития. Появляется отек подкожной клетчатки шеи, специфический запах изо рта, носовое дыхание затруднено, голос слабый с носовым оттенком.

В случае малейшего подозрения на дифтерию зева необходимо срочно взять материал с поверхности миндалин для бактериологического исследования в целях выявления возбудителя.

Скарлатина. Возбудителем является Streptococcus pyogenes (гемолитические штаммы, вырабатывающие эритрогенный токсин). Заболевание характеризуется наличием ангины, мелкоточечной сыпи на туловище и конечностях, «малинового языка», шелушением кожи.

Источником инфекции в основном является больной человек, наиболее опасен в эпидемиологическом отношении больной легкой, особенно стертой формой. В качестве источника также могут быть больные стрептококковой ангиной, бронхитом, ринофарингитом.

Длительность заразного периода может колебаться от нескольких дней до нескольких недель, при не осложненном течении на фоне пенициллинотерапии больной через 7–10 дней уже не представляет эпидемической опасности для окружающих. Инфекция передается воздушно-капельным путем, реже: через предметы обихода, одежду больных, игрушки, а также через инфицированные продукты, в основном через молоко. Эпидемиологический процесс протекает волнообразно, каждые 3–4 года отмечаются увеличение числа заболевших. Кроме этого для скарлатины характерна отчетливая сезонность с пиками заболеваемости в осенне-зимние месяцы.

Инкубационный период может колебаться от 1 до 12 дней, чаще составляет 2–3 дня.

Для скарлатины характерно острое начало болезни с отсутствием продромы – среди полного здоровья повышается температура, возникает рвота и боль в горле. Через несколько часов можно заметить появление сыпи, которая быстро распространяется на лицо, шею, туловище и конечности.

Попав на слизистую оболочку, стрептококк вызывает воспалительные или некротические изменения в месте внедрения. Скарлатина сопровождается различными поражениями ротоглотки - от катаральных до некротических. Скарлатинозная ангина протекает с резко ограниченной гиперемией миндалин, дужек, маленького язычка и мягкого неба.

Далее по кровеносным сосудам стрептококк попадает в лимфатические узлы, где накапливается. Выделяемый токсин уже с первых часов вызывает

30