Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний. Учебно-методическое пособие для студентов VI курса

поражение центральной и вегетативной нервной системы, сердечнососудистой и эндокринной систем. Симптомы интоксикации нарастают, достигая максимума ко 2 дню болезни.

Характерна сухость кожи, ранее считалось, что скарлатину можно распознать даже в темной комнате, проведя рукой по коже ребенка: кожа горячая, сухая и шершавая, как наждачная бумага.

Сыпь мелкоточечная, с локализацией на щеках, боковых поверхностях туловища и животе, особенно густая в сгибах локтей, коленей, подмышечных и паховых областях. На этом фоне ярко выделяется свободный от сыпи белый носогубный треугольник, так называемая скарлатинозная маска по Филатову Н.Ф.

Из-за повышенной ломкости сосудов могут появиться высыпания геморрагического характера, обычно в местах, подвергающихся давлению одежды, в подмышечных ямках и на пояснице. Характерно расположение сыпи в естественных складках кожи. Кроме мелкоточечной сыпи, у скарлатинозного больного могут отмечаться также пятнисто-папулезная, мелкопапулезная, милиарная и геморрагическая сыпь.

Для скарлатинозной ангины характерным является:

огненно – красная, отграниченная гиперемия зева («пожар в зеве»);

гиперемия и отек задней стенки глотки;

«малиновый» или «сосочковый» язык. В первый день болезни он обычно обложен белым налетом, со 2 до 5-го дня постепенно очищается от налета, а на освободившейся яркой, с малиновым оттенком поверхности выступают гипертрофированные сосочки. Этот симптом сохраняется в течение 1–2 недели.

шейный лимфаденит (чаще умеренно выраженный). Увеличиваются переднешейные лимфоузлы, которые при пальпации довольно плотные, чувствительные.

свободный от сыпи, бледный носогубной треугольник (симптом Филатова).

В дифференциальной диагностике помогают:

мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи;

белый дермографизм, который проявляется в виде белой полосы после проведения по коже пальцем или тупым предметом. В первые 3–4 дня болезни он проявляется через значительный период, затем белая полоса возникает быстро и сохраняется в течение 1–2 минут.

пластинчатое шелушение кожи. Начинается на 2–3-й неделе болезни, на конечностях – крупнопластинчатое, на туловище – чешуйками.

в крови – выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.

Скарлатина может протекать с аллергическими волнами и с осложнениями – гнойными и аллергического характера (нефрит, синовит, реактив-

31

ный лимфаденит, миокардит). На 3–4-й неделе могут наблюдаться рецидивы скарлатины.

Вирусные ангины. Чаще всего вирусные ангины встречаются при таких инфекциях как грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция. Число возбудителей вирусных ангин достигает 500.

Характерным является наличие общей интоксикации (головные, мышечные боли, боли в суставах) и катаральных симптомов (кашель, ринит, кератоконъюнктивит). Вирусные ангины чаще имеют характер эпидемии, встречаются в летне-осеннее время. Заболевание чаще начинается внезапно, появляется острая головная боль, озноб, повышение температуры ко 2-3 дню. Лихорадкой длится до 6 дней, отмечаются мышечные и суставные боли, менингеальные симптомы, заложенность носа, конъюнктивит. Характерна полилимфоаденопатия и гепатолиенальный синдром.

При осмотре на гиперемированной слизистой глотки, небных миндалинах, дужках, задней стенке глотки отмечается зернистость.

При гриппе наблюдается постоянный симптом – гиперемия дужек, миндалин, слизистой оболочки мягкого неба, которая резко отличается от поверхности твердого неба. Нередко происходят кровоизлияния в подголосовом пространстве и в трахее.

На 1–2 день на резко гиперемированной и несколько цианотичной слизистой появляются просовидные высыпания (воспаленные фолликулы в виде мелких и более крупных зерен), к 3–4 дню гиперемия сменяется выраженной инъекцией сосудов, образующих сетку, возможны точечные кровоизлияния (симптом Морозкина).

При аденовирусной инфекции изменения в зеве еще более выражены. При фарингеальных и фарингоконъюнктивальных формах наблюдается белесоватый налет и обильный экссудат на миндалинах, с распространением за пределы дужек, на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Кроме этого, наблюдаются кератоконъюнктивит, ринит, ринофаринготонзиллит. Регионарные лимфатические узлы увеличены, у трети больных наблюдается гепатоспленомегалия.

Герпетическая ангина. Герпетические высыпания, вызванные вирусом простого герпеса и зостер-вирусом, обширны и очень болезненны.

Заболевание в основном встречается летом и осенью, чаще болеют дети. Начало внезапное с повышением температуры тела до 39–40° С, резкой общей слабостью, головными и мышечными болями. Слизистая ротоглотки гиперемирована, отмечается умеренный склерит, конъюнктивит, ринит, сыпь на коже ладоней и стоп, везикулезный стоматит полости рта, языка, слизистых десен, боль в горле, слюнотечение.

На гиперемированной слизистой глотки, небных миндалинах появляются пузырьки (от 2–3 до нескольких десятков), с прозрачным содержимым.

32

В дальнейшем пузырьки вскрываются, образуя эрозированную поверхность, покрытую фибринозным налетом. Помимо зева, герпетические изменения могут наблюдаться на губах, крыльях носа. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены умеренно и малоболезненные. В крови наблюдается лейкопения. Заболевание длится 6–7 дней.

Грибковая ангина. Возбудителем является дрожжеподобные грибки рода Candida albicans. Чаще это заболевание встречается у лиц, длительно леченных антибиотиками и другими химиопрепаратами, у детей раннего возраста, ослабленных и истощенных больных.

По клинике различают катаральную, ложнопленчатую, пленчатоязвенную форму грибковых ангин. Заболевание начинается постепенно с незначительной боли при глотании на фоне слабо выраженной интоксикации и субфебрильной температуры.

В зеве умеренная гиперемия слизистых зева и миндалин с последующим формированием на них поверхностных рыхлых «творожистых» островчатых или сплошных пленчатых налетов белого или серого цвета на фоне темно-красной слизистой.

Налёты могут распространяться за пределы миндалин, легко снимаются, обнажая гладкую, «лакированную» поверхность.

При тяжелой форме повышается температура до 40° С, увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы, нарушается общее самочувствие, при удалении пленок обнажается кровоточащая поверхность. Возможно сочетание поражения слизистых бронхо-легочной системы и желудочно-кишечного тракта, а также развитие кандидозного сепсиса. В диагностике помогает микроскопическое исследование материала, взятого с пораженной поверхности миндалин, в целях обнаружения дрожжеподобных грибков.

Отмена антибиотиков может приводить к исчезновению налетов.

Для лечения широко и часто применяют противогрибковые препараты, например нистатин и леворин.

Инфекционный мононуклеоз (моноцитарная ангина, болезнь Филатова). Возбудителем является вирус Эбштейна – Барра, относящийся к группе вирусов герпеса. Заболевание чаще встречается в виде спорадических случаев, болеют дети и лица молодого возраста. Наличие контакта с больными удается установить в 5–10% случаев. Продолжительность инкубационного периода 5–12 дней. Начало болезни острое, но может наблюдаться и продромальный период. Характерно повышение температуры (чаще постепенное), общая слабость, потливость, головные боли, артралгия, миалгия. Одним из постоянных симптомов является поражение зева, при этом всегда наблюдается увеличение и отечность небных миндалин и язычка, иногда миндалины бывают настолько отечны, что соприкасаются друг с другом. В связи с поражением носоглоточной миндалины отмечается затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, сдавленность голоса, храпящее дыхание полуоткры-

33

тым ртом. Задняя стенка глотки отечна, гиперемирована, зерниста с густой слизью. Боль в горле незначительная, выделений из носа нет. На небных и носоглоточных миндалинах появляются различные по величине и характеру наложения в виде островков и полосок беловато-серого цвета, рыхлые, легко снимающиеся без кровоточивости, крошащиеся при растирании. При задней риноскопии удается увидеть пораженные носоглоточные миндалины, покрытые массивными рыхлыми наложениями. В постановке диагноза помогает наличие высокой до 38–40° С температуры, увеличение преимущественно заднешейных и переднешейных лимфоузлов (плотные, четко контурируются, иногда в виде пакетов), гепатоспленомегалия (постоянный симптом).

У 10–15% больных отмечается розеолезная или папулезная сыпь. В крови – лейкоцитоз 10–20 тысяч в 1 мм с преобладанием мононуклеаров. В 95% случаев положительная реакция Пауля–Буннеля.

Ящур (aphthae episooticae). Острая зоонозная инфекция вирусной этиологии, протекающая с интоксикацией, везикулезно-эрозивным поражением слизистых оболочек полости рта, носа, кожи между пальцами и у ногтевого ложа. Заболевание распространено среди животных, заражение человека происходит при употреблении продуктов (молоко, мясо) от больного животного или контакта с ним, а также воздушно-пылевым путем (при дыхании, кашле животных), а также через загрязненные их выделениями предметы. От человека к человеку инфекция не передается.

Инкубационный период длится 2–4 дня, заболевание начинается остро

созноба, повышения температуры до 39–40° С, головных и мышечных болей.

Кконцу 1-х суток появляются симптомы поражения слизистых оболочек: жжение в полости рта, обильное слюнотечение, покраснение глаз.

При осмотре слизистых щек, мягкого неба, дужек, языка, губ наблюдается гиперемия. В последующем возникает большое количество мелких пузырьков, наполненных прозрачной, а затем мутной жидкостью. Через 1–2 суток пузырьки лопаются, на их месте остаются язвочки (афты), нередко с образованием обширных участков изъязвления. Наблюдаются увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы, больные истекают слюной, не могут разговаривать. Одновременно высыпания могут быть на слизистых половых органов, конъюнктиве, на кистях рук, стопах. Болезнь длится 5–7 дней. Прогноз благоприятный.

Лабораторная диагностика включает выделение вируса из крови, слюны, афтозных выделений, фекалий. Серологическая диагностика проводится

спомощью реакций связывания комплемента и непрямой гемагглютинации в парных сыворотках с промежутком 6–8 дней. Может быть проведена биологическая проба с втиранием содержимого афт в лапки морских свинок.

Лечение включает обязательную госпитализацию сроком на 14 дней, тщательный уход, противовирусную терапию.

34

Дифференциально-диагностические признаки дифтерии зева, стрептококковой ангины, инфекционного мононуклеоза и ангины Симановского – Плаута – Венсана представлены в таблице 2.

Таблица 2– Дифференциально-диагностические признаки дифтерии зева, стрептококковой ангины, инфекционного мононуклеоза и ангины Симановского – Плаута – Венсана.

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ АНГИН.

При легкой и среднетяжелой форме ангины показан палатный режим, при тяжелой форме – постельный режим, после нормализации температуры тела – палатный.

В остром периоде назначается стол № 2 (блюда с различной степенью измельчения и разнообразной тепловой обработкой – отваривание, запекание, обжаривание без панировки). В период выздоровления – стол № 15 с исключением жирного мяса, говяжьего, бараньего и свиного сала, сдобного теста).

35

Этиотропное лечение. Назначают бензилпенициллин - детям до 3 лет 100 000 – 300 000 ЕД, старше 3 лет – 500 000 – 1 млн. ЕД каждые 4 ч.).

При неосложненной ангине препарат назначают в течение 3 суток, на 4-е сутки однократно вводят бициллин-3 ( 1,2 млн. ЕД) или бициллин-5 (1,5 млн. ЕД). При отсутствии бициллина курс лечения пенициллином продолжается до 5 суток.

При осложненной ангине – лечения пенициллином продолжается до 5 суток, на 6-е сутки вводят бициллин.

Всвязи с присутствием ко-патогенов терапия может идти по трем дополнительным направлениям:

1) При присутствие анаэробов – препараты группы метронидазола (метронидазол, метрожил, флагил) – 0,25 г 3 раза/сутки в течение 5 дней.

2) Использование бета-лактомных антибиотиков, устойчивых к действию бета-лактамаз: пероральных цефалоспоринов 2–3 поколений (цефаклор, цефуроксим, цефтибутек) в течение 4–7 суток или комбинации аминопенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (сульбактам, клавуланат, амоксиклав).

3) Применение антибиотиков других групп, прежде всего, из группы макролидов (эритромицин, кларитромицин, спиромицин, рокситромицин, азитромицин, мидекамицин).

При наличии у больных аллергии к пенициллину лечение следует осуществлять антибиотиками – макролидами (эритромицин по 0,4 г 4 раза в сутки, олендомицин по 0,5 г 4 раза в сутки, клацид по 0,5 г 2 раза в сутки, сумамед по 0,5 г 1 раз в сутки, макропен по 0,4 г 3 раза в сутки, ровамицин по 3 млн. ЕД 2–3 раза в сутки в течение 5 дней.

Этиотропное лечение больных стафилококковой ангиной целесообразно осуществлять оксациллином (по 0,75 г 4 раза в сутки внутрь или в/м) или макролидами в течение 5 суток.

Синдромальная терапия. Десенсибилизирующее лечение при ангине не показано. При температуры тела 39° С и выше применяют парацетамол или аспирин по 0,25–0,5 г 1–3 раза в день.

Вцелях дезинтоксикации при тяжелой и сренетяжелой ангине применяют обильное питье до 2–3 л в сутки (в теплом виде, чай, кофе с молоком, фруктовые соки и другие напитки ); в/в капельно 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р натрия хлорида, лактосола – из расчета 5–10 мл/кг – до 1,5 л за сутки.

Для стимуляции диуреза следует назначить внутрь эуфиллин по 0,16 г 2–3 раза в день.

Больным, госпитализированным в сравнительно поздний период, и у которых заболевание наступило повторно в первые 30 суток после ранее перенесенной ангины, с целью предупреждения развития нефрита назначают вещества, активизирующие фагоциты (фагоцитоз) – лейкоген 0,02 г, нуклеинат натрия – 0,1 г, метилурацил по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 суток.

36

Влечении применяю также витамины в виды поливитаминных драже – витамин С (100 мг), витамины В1, В2, В6 (2 мг) и никотиновая кислота (20 мг, по 1 драже 3раза в день).

Физиотерапевтические процедуры показаны только при выраженном лимфадените, рекомендуется согревающая повязка, УВЧ и другие).

Вгигиенических целях может быть рекомендовано полоскание полости рта 2% р-ром гидрокарбоната натрия, подогретым до 45–50° С.

Правила выписки реконвалесцентов. Выписка проводится не ранее

7-го дня нормальной температуры тела (на 9–12 сутки от начала заболевания) при условии:

–полного клинического выздоровления,

–количество лейкоцитов: до 8–10 тыс. в 1 мм3 и СОЭ – до 15 мм/ч в анализе крови, проводимом на 5–6 сутки нормальной температуры тела;

–в анализе мочи: лейкоциты в препарате из осадки мочи – до 8 в поле зрения при отсутствии эритроцитов и цилиндров;

–нормальные показатели ЭКГ.

Диспансерное наблюдение. При отсутствии осложнений перенесших ангину следует освобождать от тяжелой физической работы. Рекомендуется еженедельный осмотр врачом по месту работы или жительства.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами прекращают при условии, если после выписки из стационара не было никаких нарушений состояния здоровья, и наступила нормализация клинических показателей крови и мочи, ЭКГ.

Лицам, переболевшим ангиной повторно, при оперативном вмешательстве, в период эпидемического неблагополучия по стрептококковой инфекции, при направлении в командировку или длительное плавание, рекомендуют проводить бициллинопрофилактику.

37

РАЗДЕЛ 3 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ЖЕЛТУХИ.

Значительное число заболеваний терапевтического, хирургического и гематологического профиля протекает с развитием желтухи, и нередко врачу бывает трудно установить её причину и определиться с тактикой ведения больного в каждом отдельном случае. От правильных и своевременных действий врача, основанных, в первую очередь, на как можно более раннем и точном установлении диагноза зависит исход болезни.

Нередки случаи неправильного установления врачом истинной причины развившейся у больного желтухи. Это является следствием низкого уровня знаний в гепатологии и слабыми возможностями лабораторной службы в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения. Кроме того, следует отметить несовершенство поликлинической системы и нехватку врачебных кадров, что приводит к тому, что во время приёма больных из-за недостатка времени не в полной мере проводится сбор и анализ жалоб, анамнеза и клинических данных. Обычно большинству больных с желтухой ставится диагноз вирусного гепатита, и они направляются, соответственно, в инфекционные стационары.

В других случаях имеет место гипердиагностика механических желтух, когда больные госпитализируются в хирургические и онкологические отделения, где необоснованно подвергаются микро- и макрохирургическим вмешательствам, что отягощает течение заболевания и его исход. Ещё больший ущерб наносится психике больных при гипердиагностике онкологических заболеваний.

Заболевания, протекающие с выраженной желтухой, имеют инфекционный и неинфекционный генеза. К первым относятся острые и хронические вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е, гепатиты, вызванные вирусом герпеса, вирусом ЭХО и КОКСАКИ, арбовирусами, аденовирусами, а также бактериальные гепатиты, вызванные иерсиниями, сальмонеллами, риккетсиями и др.

К неинфекционным относятся механические и гемолитические желту-

хи.

Желтуха (icterus) – это желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, связанное с накоплением в них билирубина вследствие повышенного содержания его в крови (свыше 20 мкмоль/л). Окрашивание склер наблюдается при наличии в крови билирубина свыше 50 мкмоль/л, окрашивание кожи – свыше 80 мкмоль/л.

Желтуха более заметна при естественном дневном освещении. Выделяют понятие «ложная желтуха», которая наблюдается чаще при каротинемии, обусловленной нарушением всасывания каротина, например при диабете, при длительном приёме ряда препаратов (акрихина, пикриновой кислоты и др.) При ложной желтухе желтушность наблюдается на ладонях и подошвах, а не на склерах.

38

Согласно классификации патогенетических типов желтух различают 3 вида желтух (А.Ф. Блюгер, 1968):

Гемолитическая, или надпеченочная желтуха (встречается чаще при гематологических заболеваниях).

Печеночная, или паренхиматозная желтуха (наблюдается чаще при поражении самой печени)

Механическая, или подпеченочная желтуха (наблюдается при обтурации и поражении желчевыводящих путей).

Инфекционные гепатиты вызываются вирусами А, В, С, Д, Е.

Вирусный гепатит А. Один из наиболее часто встречающихся среди вирусных гепатитов – его частота составляет 20–40% всех случаев гепатитов. Среди инфекционных заболеваний вирусный гепатит А (ВГА) занимает 3 место после ОРВИ и острых кишечных инфекций.

Вразвитых странах заболеваемость ВГА ниже, чем в развивающихся

странах.

Заболевание имеет фекально-оральный механизм передачи: вирус передается через грязные руки, немытые овощи и фрукты, загрязненную воду. Для вирусного гепатита А характерно острое начало заболевания, наличие преджелтушного периода. Типичным являются диспепсические, катаральные проявления, иногда в сочетании с астеновегетативными признаками.

Часто в преджелтушный период больной находится дома с диагнозом «ОРВИ», «пищевое отравление» и т.д. С появлением темной мочи и иктеричности склер заболевание вступает в желтушную стадию. Обычно с появлением желтухи самочувствие больных улучшается. Заболевание чаще протекает

влегкой и среднетяжелой форме и в 95% случаев заканчивается выздоровлением.

ВГА чаще болеют лица молодого возраста, диагноз устанавливается на основании эпидемиологического анамнеза, наличия преджелтушного периода, увеличения размеров печени, наличия желтухи, темной мочи и ахоличного кала.

Вбиохимических анализах крови наблюдается гиперферментемия (повышение АЛТ и АСТ), гипербилирубинемия. В моче выявляются желчные пигменты. Окончательный диагноз устанавливается на основании обнаружения маркеров ВГА: анти-ВГА-Jg М и JgG.

Вирусный гепатит В. По данным ВОЗ более 550 млн. человек в мире являются носителями вирусного гепатита В (ВГВ). Ежегодно от ВГВ умирает до 2 млн. людей, из них 100 тыс. от молниеносной формы, 500 тыс. от острой инфекции. ВГВ чаще встречается у взрослых, особенно после 40 лет и у детей до 1 года. Заразный материал от больных острой и хронической формой ВГВ - это кровь и ее продукты, сперма, слюна, вагинальные выделения, пот, слезы. Среди зараженных ВГВ – 38% наркоманы, 7% новорожденные, родившиеся от зараженных ВГВ матерей, 5% – подвергшиеся оперативным

39

вмешательствам, 6% – лечившиеся в стоматологических поликлиниках, 3% – терапевтические больные. Заражение вирусом гепатита В происходит парентеральным путем (различные операции, внутривенные и внутримышечные инъекции, манипуляции с использованием нестерильного медицинского инструментария, посещение стоматолога. В группу риска заражения ВГВ входят и медицинские работники – хирурги, стоматологи, акушеры, работники лаборатории, медицинские сестры и др.

Важная отличительная особенность гепатита В заключается в том, что с началом желтушного периода болезнь начинает входить в свое течение, исход которого не всегда благоприятен.

Впреджелтушном периоде, который может затягиваться на период свыше 2-х недель, часто имеет место артралгический синдром, выраженные симптомы астении и интоксикации, сохраняющиеся в желтушном периоде. Продромальный период гепатита В может напоминать сывороточную болезнь. Характерны крапивница или пятнисто-папулезная сыпь, полиартрит мелких суставов (в 25% случаев). В редких случаях наблюдается молниеносная форма гепатита В, которая часто заканчивается смертью.

В5–10% случаев после гепатита В развивается носительство, хронический гепатит, цирроз печени, печеночно-клеточный рак.

Диагноз ВГВ подтверждают данные серологических исследований маркеров вируса В (HBsAg, анти-HBs и анти-НВс иммуноглобулины классов M и G; HBeAg и анти-Нве, ДНК-ВГВ, установленная методом ПЦР), их концентрации в крови, сроки элиминации и сероконверсии.

Вирусный гепатит С (ВГС) вызывает РНК-содержащий вирус. Сегодня известно 6 разновидностей этого вируса. По данным ВОЗ в мире 200 млн. носителей вируса гепатита С.

ВГС распространен среди наркоманов и лиц, которые увлекаются татуировкой. Заражение происходит инъекционным путем, а также при трансфузии крови и ее препаратов. В 50–60% случаев после перенесенного ВГС развивается хронический гепатит, который часто приводит к циррозу печени (до 80% случаев) и печеночно-клеточному раку.

В отличие от других гепатотропных вирусов, вирус гепатита С находится в сыворотке крови в чрезвычайно низкой концентрации, а иммунный ответ в виде специфических антител очень слабый и поздний, что затрудняет серологическую диагностику болезни.

Инкубационный период составляет от нескольких дней до 26 недель. Заболевание начинается постепенно с астено-вегетативных и диспеп-

сических проявлений, через несколько дней появляются темная моча и бесцветный кал, увеличивается печень, желтуха появляется лишь у 15–40% больных. В сыворотке крови умеренно повышена активность АЛТ, ACT.

Острое течение встречается в 20–40% случаев, в остальных случаях процесс принимает хроническое течение, которое характеризуется упорной гиперферментемией при относительно хорошем самочувствии.

40