Экономика здравоохранения. Методические рекомендации для студентов заочного отделения факультета высшего сестринского образования
.pdfс постановлением Правительства Российской Федерации от 06.05.2003 №255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контролю за их реализацией».
Территориальная программа разработана исходя из нормативов объемов и стоимости бесплатной медицинской помощи на основе Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации от 28.08.2001 № 2510/9257-01, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 28.08.2001 № 3159/40-1 и согласованных с Министерством финансов Российской Федерации от 28.08.2001 № 12-03-03.
2. Перечень видов медицинской помощи
Гражданам Российской Федерации на территории субъекта Федерации в рамках Территориальной программы бесплатно предоставляются:
2.1.Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.
2.2.Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей, с проведением профосмотров во внеплановые возрастные периоды, а также диспансерному наблюдению лиц, относящихся к контингенту особого внимания), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений).
2.3.Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях, при плановой госпитализации с целью проведения лечения
иреабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.
При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, содержащимся в приложении 2 к Территориальной программе.
9
3. Территориальная программа обязательного медицинского страхования
3.1.В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Территориальная программа ОМС) в лечебнопрофилактических учреждениях независимо от их организационно-правовой формы осуществляется:
3.1.1.Амбулаторно-поликлиническая, стационарная (в том числе участковые больницы) и стационарозамещающая (дневные стационары всех типов, в том числе на базе врачебных амбулаторий) медицинская помощь при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита); новообразованиях; болезнях эндокринной системы; расстройствах питания и нарушениях обмена веществ; болезнях нервной системы; болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм; болезнях глаза и его придаточного аппарата; болезнях уха и сосцевидного отростка; болезнях системы кровообращения; болезнях органов дыхания; болезнях органов пищеварения; болезнях мочеполовой системы; болезнях кожи
иподкожной клетчатки; болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани; заболеваниях зубов и полости рта; при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты; при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин; врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.
3.1.2.Проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей. Проведение диспансеризации детей во внеплановые возрастные периоды, а также диспансеризация лиц, относящихся к контингенту особого внимания. Проведение медосмотров учащихся учреждений начального профессионального образования, среднего профессионального образования и высшего профессионального образования до 18 лет при прохождении ими производственной практики и получении допусков в образовательные учреждения после отпускного периода.
3.1.3.Проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение взрослого населения.
3.1.4.Выполнение дополнительных диагностических мероприятий беспризорным детям в условиях стационара.
3.1.5.Оказание высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи согласно действующему на территории субъекта Федерации положению «О порядке предоставления и оплаты высокотехнологичных (дорогостоящих) медицинских технологий», утвержденному Областной согласительной комиссией в системе ОМС субъекта российской Федерации.
3.1.6.Финансирование статьи расходов «Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы» в согласованном органом управления здравоохранением субъекта Федерации объеме в государственном учреждении здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница», областном государственном учреждении здравоохранения «Областная клиническая оф-
10
тальмологическая больница», государственном учреждении здравоохранения «Областной клинический онкологический диспансер», государственном учреждении здравоохранения «Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница восстановительного лечения», государственном учреждении «Науч- но-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения Российской академии медицинских наук».
3.1.7. Финансирование медицинской помощи в родильном доме государственное учреждение здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница».
3.2.Территориальная программа ОМС осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.
3.3.Отношения субъектов (участников) обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами, принятыми на территории субъекта Федерации.
3.4.Территориальная программа ОМС реализуется на основе договоров, заключаемых субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования.
4. Медицинская помощь, оказываемая за счет бюджетов всех уровней
В рамках Территориальной программы на территории субъекта Федерации осуществляется финансирование за счет средств:
а) федерального бюджета – медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации;
б) бюджетов области и муниципальных образований:
•скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
•амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) и дневных стационарах при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), в том числе лицам, находящимся в местах лишения свободы, новообразованиях, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях;
•дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Областной согласительной комиссией;
•лечебно-реабилитационные мероприятия в специализированных центрах
игоспиталях участникам, инвалидам Великой Отечественной войны и лицам, к ним приравненным, а также пострадавшим от ядерных испытаний;
•медико-генетическое консультирование;
•перинатальные центры;
11
•оказание медицинской помощи при ликвидации стихийных бедствий и катастроф;
•проведение противоэпидемических мероприятий;
•оказание медицинской помощи беженцам и вынужденным переселенцам;
•оплата расходов в целях поддержания в готовности родильных домов и отделений, инфекционных больниц и отделений на период незанятости коечного фонда;
•мероприятия по разработке и реализации целевых программ здравоохранения;
•деятельность призывных комиссий;
•профессиональная подготовка и переподготовка кадров;
•научные исследования в сфере здравоохранения;
•развитие материально-технической базы, капитальный ремонт и хозяйственные расходы учреждений здравоохранения;
•проведение медосмотров учащихся учреждений начального профессионального образования, среднего профессионального образования и высшего профессионального образования старше 18 лет при прохождении ими производственной практики, проведение прививок перед практикой;
•проведение профилактических осмотров при поступлении на работу граждан по направлению центров занятости;
•экстренная медицинская помощь военнослужащим срочной службы и иностранным гражданам;
•бесплатный отпуск специальных молочных продуктов детям первоговторого года жизни;
•оплата проезда больным, направляемым в научно-исследовательские институты и федеральные медицинские учреждения в соответствии с действующим законодательством;
•другие виды медицинской помощи и оказание медицинских услуг, финансирование которых за счет бюджетов предусмотрено федеральными законами и постановлениями Правительства Российской Федерации;
в) бюджетов всех уровней:
•льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
•медицинская помощь, оказываемая фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией, отделениями гемодиализа и трансплантации органов, центрами планирования семьи и репродукции.
12
5. Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и в частных организациях здравоохранения и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими деятельность в области здравоохранения, которые участвуют на договорной основе в реализации Территориальной программы
5.1. Условия предоставления бесплатной медицинской помощи в амбула- торно-поликлинических учреждениях.
При предоставлении плановой амбулаторной помощи предусматривается:
•выбор застрахованным лицом врача, в том числе семейного и участкового (при его согласии), а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договором обязательного медицинского страхования. Прикрепление к амбулаторно-поликлиническому учреждению, не обслуживающему территорию проживания граждан, осуществляется в зависимости от возможностей проектной мощности поликлиники;
•наличие очередности плановых больных на прием к врачу, отдельные диагностические исследования, консультативная помощь специалистов. Прием больных осуществляется по предварительной записи, в том числе по телефону
исамозаписи;
•время, отведенное на прием больного в поликлинике, определено действующими расчетными нормативами. Время ожидания приема – не более 20 минут с момента, назначенного пациенту, за исключением случаев, когда врач участвует в оказании экстренной помощи другому больному;
•при оказании медицинской помощи и консультативных услуг детям до 15 лет присутствие их родителей или законных представителей. В случае оказания медицинской помощи детям до 15 лет в отсутствие их родителей или законных представителей, врач впоследствии предоставляет им исчерпывающую информацию о состоянии здоровья ребенка и оказанной медицинской помощи.
При предоставлении амбулаторной помощи по экстренным показаниям обеспечивается внеочередной без предварительной записи прием больных.
Экстренными показаниями являются острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья, а именно: высокая температура (38о и выше), острые и внезапные боли любой локализации, судороги, нарушения сердечного ритма, кровотечения, иные состояния заболевания, отравления и травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача.
Осуществляется экстренный прием всех обратившихся независимо от прикрепления пациента к поликлинике.
Отсутствие страхового полиса и личных документов не является причиной отказа в экстренном приеме.
Экстренная и неотложная помощь в праздничные и выходные дни осуществляется службой скорой медицинской помощи и травматологическими пунктами.
Консультации врачей-специалистов осуществляются по направлению лечащего врача территориальной поликлиники (врача общей практики). В поли-
13
клинике должна быть доступная для пациента информация о консультативных приемах, которые он может получить в данной поликлинике или в консультативных центрах города.
За пациентом остается право обращаться на консультацию к врачуспециалисту по собственной инициативе без направления при неудовлетворенности результатами лечения у участкового врача (врача общей практики).
Условия консультативного приема те же, что и планового амбулаторного приема.
Медицинская помощь на дому осуществляется при остром внезапном ухудшении состояния здоровья (высокая температура – 38о и выше, боли в животе, судороги, кровотечения, иные состояния, требующие экстренной помощи и консультации врача); необходимости строгого домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом; тяжелых хронических заболеваниях (при невозможности передвижения пациента); патронаже детей до одного года; наблюдении до выздоровления детей в возрасте до 3 лет; наблюдении до выздоровления детей с инфекционными заболеваниями.
Время ожидания медицинского работника не превышает 8 часов с момента вызова, за исключением детей первого года жизни, когда время ожидания не должно превышать 3 часов, а у детей медико-биологического риска вызов должен быть обслужен в течение одного часа с момента поступления.
Вдневном стационаре лечебно-профилактического учреждения больному предоставляется койко-место (кресло) на период не менее 3 часов в течение дня, лекарственные средства для купирования неотложных состояний, физиопроцедуры, ежедневный осмотр врача.
Встационаре на дому больному предоставляются лекарственные средства для купирования неотложных состояний, ежедневный осмотр врача, транспорт для транспортировки в лечебное учреждение с целью проведения необходимых диагностических исследований, проведение которых на дому невозможно.
Вцентрах амбулаторной хирургии застрахованному по обязательному медицинскому страхованию предоставляются в соответствии с перечнем медицинских технологий, утвержденным Областной согласительной комиссией для центров амбулаторной хирургии на территории субъекта Федерации, бесплатные оперативные вмешательства и послеоперационное наблюдение.
Лекарственное обеспечение амбулаторно-поликлинической помощи по видам медицинской помощи и услугам, включенным в Территориальную программу государственных гарантий, осуществляется за счет личных средств граждан, за исключением:
•лекарственного обеспечения лиц, имеющих льготы, установленные действующим законодательством;
•лекарственного обеспечения за счет гуманитарных, благотворительных и иных источников;
•лекарственного обеспечения экстренной и неотложной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому.
Порядок льготного лекарственного обеспечения утверждается органами управления здравоохранением субъекта Федерации.
14
Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного больного определяется лечащим врачом.
Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения врача и при условии наличия талона на плановую госпитализацию.
5.2.Условия предоставления медицинской помощи на дому службой скорой медицинской помощи.
Экстренная и неотложная помощь населению оказывается по вызовам. Отсутствие страхового полиса и личных документов не является причиной отказа
ввызове.
5.3.Условия предоставления бесплатной медицинской помощи в стацио-
наре.
Стационарная помощь больному оказывается в отделениях (на этапах):
•краткосрочного пребывания;
•интенсивного лечения;
•долечивания с круглосуточным пребыванием;
•хосписах и больницах сестринского ухода.
Направление в палату пациентов на плановую госпитализацию осуществляется в течение первого часа с момента поступления в стационар. Внепалатная госпитализация исключается.
В зависимости от состояния больной может переводиться с одного этапа на другой либо ограничиться лечением на одном из них. Срок пребывания на этапе определяется состоянием пациента.
При плановой госпитализации больному предоставляется возможность выбора стационара среди медицинских учреждений, с которыми его страховщик имеет договор.
Максимальное время ожидания плановой госпитализации определяется очередностью и не должно превышать 6 месяцев.
Прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника, оперирующего хирурга, привлечение врача-консультанта проводится в соответствии с распорядком работы структурного подразделения лечебнопрофилактического учреждения.
Проведение лечебно-диагностических манипуляций начинается в день госпитализации после осмотра врача.
Бесплатная лекарственная помощь осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъекта Федерации.
Нахождение в стационарах детей до устройства их в дома ребенка или иные интернатные учреждения допускается на срок не более 45 дней.
Перевод больного в лечебно-профилактическое учреждение более высокого уровня проводится по медицинским показаниям.
При госпитализации детей до 3 лет, а также и старше, при наличии медицинских показаний для индивидуального ухода, матери предоставляется койка и питание по установленным нормативам.
15
Экстренная госпитализация осуществляется дежурным стационаром, а при состояниях, угрожающих жизни больного, – в ближайший стационар.
5.4. Порядок предоставления населению бесплатной медицинской помощи. Медицинская помощь оказывается гражданам Российской Федерации,
иностранным гражданам, лицам без гражданства при предоставлении:
•документа, удостоверяющего личность;
•полиса обязательного медицинского страхования с указанием даты и номера договора страховой организации со страхователем, продлением срока действия договора на текущий год, наличием отметки амбулаторнополиклинического учреждения о прикреплении к нему пациента.
Лицам, не имеющим вышеуказанных документов или имеющим документы, оформленные ненадлежащим образом, оказывается только экстренная и неотложная помощь.
5.5. Порядок предоставления медицинской помощи за пределами Кемеровской области.
Медицинская помощь гражданам Российской Федерации, проживающим на территории субъекта Федерации, в рамках Территориальной программы оказывается по месту проживания и страхования.
При отсутствии возможности оказания эффективной медицинской помощи по месту проживания застрахованный должен быть направлен в профильное областное лечебно-профилактическое учреждение или специализированный региональный центр.
Вслучаях, когда эффективная медицинская помощь по жизненным показаниям не может быть оказана в лечебно-профилактических учреждениях области, рассматривается вопрос о целесообразности направления больного для лечения за пределы субъекта Федерации.
Условия отбора и направления нуждающихся для лечения за пределы области определяются специальным положением, которое утверждается органами управления субъекта Федерации.
16
Приложение 1 к Территориальной программе
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории субъекта Федерации на 2004 год
ПЕРЕЧЕНЬ учреждений здравоохранения
субъекта Федерации, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования
Областные лечебно-профилактические учреждения
1.ГУЗ «Областная клиническая больница» (в соответствии с п. 3.1.6. раздел 3)
2.ОГУЗ «Областная клиническая офтальмологическая больница» (в соответствии с п. 3.1.6. раздел 3)
3.ГУ «Областной кожно-венерологический диспансер»
4.ГУЗ «Областной клинический противотуберкулезный диспансер»
5.ГУЗ «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн»
6.ГУЗ «Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница восстановительного лечения» (в соответствии с п. 3.1.6. раздел 3)
7.ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» (в соответствии с п. 3.1.6. раздел 3)
8.ГУ «Областная клиническая стоматологическая поликлиника»
Центр субъекта Федерации «К»
9.МУЗ «Кардиологический диспансер»
10.МУЗ «Многопрофильная детская клиническая больница»
11.МУЗ «Городская инфекционная клиническая больница № 8»
12.МУЗ «Городская клиническая больница № 2»
13.МУ «Городская клиническая больница № 3»
14.МУЗ «Больница № 11»
15.МУЗ «Городская больница № 13»
16.МУЗ «Больница № 15»
17.МУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер»
18.МУЗ «Городская больница № 1»
19.МУЗ «Детская клиническая больница № 7»
20.МУЗ «Детская клиническая больница № 1»
21.МУЗ «Детская клиническая больница № 2»
22.МУЗ «Клинический диагностический центр»
23.МУЗ «Клиническая поликлиника № 5»
17
24.МУЗ «Поликлиника № 6»
25.МУЗ «Городская поликлиника № 20»
26.ООО «Мэдак»
27.ГУ «Дезинфекционная станция»
28.МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 1»
29.МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 3»
30.МУ «Клиническая стоматологическая поликлиника № 4»
31.МУ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника № 11»
32.МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №19»
33.МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №2»
34.ГУЗ «Отделенческая больница на железнодорожной станции» федерального государственного унитарного предприятия Западно-Сибирской железной дороги Министерства путей сообщения Российской Федерации
35.Медико-санитарная часть (далее – МСЧ)
36.ЗАО МСЧ «Центр здоровья»
37.МУ МСЧ № 17
38.МСЧ ОАО
39.ГУ «Больница № 1»
40.Государственное лечебно-профилактическое предприятие «Тракторист»
41.Государственное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 1»
42.МУЗ «Наркологический диспансер»
43.ГУ «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой академии медицинских наук»
Город «А»
44.МУЗ «Городская больница № 1»
45.МУЗ «Городская детская поликлиника»
46.МУЗ «Городская поликлиника № 1»
47.МУЗ «Городская поликлиника № 2»
48.МУЗ «Городская поликлиника № 3»
49.МУЗ «Городская поликлиника № 4»
50.МУЗ «Городская поликлиника № 5»
51.МУЗ «Городская поликлиника № 6»
52.МУЗ «Женская консультация»
53.МУЗ «Стоматологическая поликлиника»
Город «Б»
54.МУЗ «Детская городская больница № 1»
55.МУ «Городская больница № 1»
56.МУЗ «Городская больница № 2»
57.МУ «Городская инфекционная больница № 3»
58.МУЗ «Городская больница № 4»
59.МУЗ «Городская больница № 8»
60.МУЗ «Городская больница № 6»
61.МУ «Городская больница № 7»
18