Педиатрия. Интерпретация лабораторных методов диагностики у детей в норме и патологии. Методические рекомендации

При резком уменьшении в периферической крови гранулоцитов вплоть до полного их исчезновения говорят об агранулоцитозе. В зависимости от механизма возникновения различают миелотоксический (под действием цитотоксических факторов, нередко сочетается лейкопенией, тромбоцитопенией) и иммунный агранулоцитоз.

При тяжелых инфекциях, токсико-септических заболеваниях в гранулоцитах крови может появляться зернистость (так называемая токсическая зернистость нейтрофилов), которая отражает нарушение процессов созревания нейтрофилов, в результате чего грубая зернистость сохраняется в зрелых клетках или является следствием поглощения токсических веществ.

Лимфоциты. Увеличение количества лимфоцитов называется лимфоцитозом, уменьшение – лимфопенией. Лимфоцитоз может наблюдаться при многих вирусных инфекциях, в том числе при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, а также при хроническом лимфолейкозе. Лимфопения характерна, прежде всего, для иммунодефицитных состояний, может сопровождать злокачественные новообразования, тяжелые вирусные инфекции.

Базофилы. Повышение количества базофилов (базофилия) может появляться при аллергических реакциях, хроническом миелолейкозе, лимфогранулематозе, гипофункции щитовидной железы, лечении эстрогенами. Диагностическое значение базопении (уменьшение количества базофилов) оценить трудно из-за малого содержания базофилов в периферической крови в норме.

Эозинофилы. Эозинофилия (повышение количества эозинофилов) часто сопровождает паразитарные инвазии и атопические заболевания, может встречаться при гемобластозах, синдроме Вискотта-Олдрича (иммунодефицитное состояние), болезнях соединительной ткани (ревматоидный

41

артрит). Эозинопения (снижение количества эозинофилов) обусловлена повышением адренокортикоидной активности, которая приводит к задержке эозинофилов в костном мозге, характерна для начальной фазы инфекционнотоксического процесса.

Моноциты. Моноцитоз – увеличение количества моноцитов. Моноцитоз сопровождает ряд заболеваний вирусной этиологии (инфекционный мононуклеоз), грибковые, риккетсиозные и протозойные инфекции (малярия), коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), болезни крови (лимфогранулематоз, моноцитарный миелолейкоз, монобластный лейкоз). При туберкулезе появление моноцитоза считают показателем активного распространения туберкулезного процесса. Моноцитопения – уменьшение количества моноцитов – наблюдается при гипоплазии кроветворения.

Плазмоциты встречаются при плазмоцитоме, вирусных инфекциях (корь, краснуха, ветряная оспа).

2.2. Лабораторная диагностика некоторых заболеваний крови у детей. 2.2.1. Лабораторная диагностика железодефицитной анемии.

Гемограмма. Анемия гипохромная, микроцитарная, регенераторная с нормальным или повышенным числом эритроцитов в начале болезни. При прогрессировании железодефицита и снижении эффективности эритропоэза количество эритроцитов и ретикулоцитов падает и повышается на фоне ферротерапии. При оценке гемограммы, выполненной с помощью гематологического анализатора: снижение MCV, MCH, MCHC и значительное увеличение RDW, указывающие на анизоцитоз клеток. Осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) нормальная или повышена.

Биохимическое исследование крови: уменьшено содержание сывороточного ферритина (СФ) – ниже 30 нг/л; повышен уровень общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) – выше 60 мкмоль/л; понижены концентрация сывороточного железа (СЖ) – менее 12,5 мкмоль/л и насыщение трансферрина железом (НТЖ) – ниже 25%. Латентный дефицит

42

железа диагностируется на основании снижения концентрации СФ и повышения ОЖСС.

2.2.2. Лабораторная диагностика гемолитической анемии.

Гемограмма. Анемия нормохромная, нормоцитарная (при аутоиммунной гемолитической анемии может быть макроцитарной), гиперрегенераторная (ретикулоцитоз более 3%).

Биохимическое исследование крови и мочи. Гипербилирубинемия преимущественно за счет непрямого билирубина, повышение 1 и 2 фракции ЛДГ, уробилиногена мочи, снижение гаптоглобина. При внутрисосудистом гемолизе помимо перечисленных симптомов имеет место повышение свободного гемоглобина плазмы и гемоглобинурия.

2.2.3. Лабораторная диагностика апластической анемии.

Гемограмма. Диагностический критерий – абсолютная нейтропения, ретикулоцитопения, тромбоцитопения (т.н. панцитопения). Анемия нормохромная, нормоцитарная или макроцитарная, гипорегенераторная.

Миелограмма. Снижено количество миелокариоцитов и мегакариоцитов, вплоть до полного их отсутствия, резко уменьшено содержание клеток эритроидного и миелоидного ростков за счет увеличения лимфоцитов и плазматических клеток.

2.2.4. Гематологические показатели при острых лейкозах.

Гемограмма. Анемия нормохромная, нормоцитарная, чаще гипорегенераторная, тромбоцитопения, изменение количества лейкоцитов (от лейкопении до гиперлейкоцитоза), относительный лимфоцитоз, гранулоцитопения, «лейкемический провал», ускорение СОЭ. Диагностический критерий – бластоз.

Миелограмма. Более 25% бластных клеток.

2.2.5. Гематологические показатели при хроническом миелолейкозе.

Хроническая стадия. Гемограмма. Гиперлейкоцитоз, гранулоцитоз до 85 – 95%, сдвиг «влево» до промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов,

43

единичных миелобластов; «эозинофильно-базофильная ассоциация». Умеренная нормохромная анемия. Тромбоцитоз. СОЭ ускорена. Миелограмма: увеличение миелокариоцитов, базофилов, эозинофилов и мегакариоцитов.

Диагностический критерий: t(9;22) и/или BCR/ABL. Изменение содержания Ph-положительных клеток - главный критерий динамики болезни. Продвинутая стадия. Нарастание лейкоцитоза на фоне интенсификации лечения, увеличение незрелых гранулоцитов (промиелоцитов), базофилов; анемия; смена тромбоцитоза тромбоцитопенией.

2.3. Нарушения в системе гемостаза у детей.

Общие представления о лабораторной диагностике нарушений в системе гемостаза у детей представлены в таблице №27.

Таблица №27 Лабораторная диагностика нарушений в системе гемостаза

Нарушения в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе.

Длительность кровотечения по Дюке увеличивается по сравнению с нормой при тромбоцитопенической пурпуре, геморрагических диатезах, лейкозах, ДВСсиндроме, кровотечениях с гипофибриногенемией.

44

Нарушения в коагуляционном гемостазе.

Время свертывания крови. Укорочение времени свертывания крови свидетельствует о гиперкоагуляции (1 стадия ДВС-синдрома), удлинение может свидетельствовать о патологии печени, наследственных коагулопатиях, нарушении образования фибриногена, значительном дефиците плазменных факторов, входящих в протромбиновый комплекс (IX, VIII, XII, I факторы).

АЧТВ. Удлинение АЧТВ указывает на дефицит плазменных факторов (кроме VII и XIII) и свидетельствует о гипокоагуляции. Укорочение АЧТВ свидетельствует о преобладании гиперкоагуляции и отмечается в 1 фазе острого ДВС-синдрома.

Протромбиновое время - его увеличение по сравнению с нормой указывает на склонность к гипокоагуляции, может наблюдаться при наследственных коагулопатиях (дефицит фактора VII или фактора II). Увеличение данного показателя отмечается при нефротическом синдроме (дефицит факторов VII и V, которые выделяются с мочой), поражениях печени, механической желтухе (уменьшение поступления желчи в кишечник влечет нарушение всасывания витамина К, необходимого для синтеза факторов протромбинового комплекса), энтеропатиях, дисбактериозе кишечника. Увеличение протромбинового времени при лейкозах отражает развитие ДВС-синдрома.

Фибриноген повышается при инфекции, воспалении, травмах, стрессе. Повышение концентрации фибриногена может наблюдаться при тромбозах, инфаркте миокарда, после хирургических операций, при воспалительных процессах (в частности при пневмонии), легких формах гепатита (напротив, снижается при тяжелых поражениях печени). Снижение концентрации фибриногена характерно для наследственной афибриногенемии или гипофибриногенемии. При ДВС-синдроме изменение содержания фибриногена зависит от стадии: в 1 стадию – повышается, во 2 и 3 – снижается (табл.28).

Таблица №28 Лабораторная диагностика ДВС-синдрома

45

аутоиммунным механизмом. Инфекционный синдром может протекать с аутоиммунным или переходить в него.

- Иммунопролиферативный синдром – острые и хронические гемобластозы, лимфомы.

Все иммунологические тесты условно можно разделить на два уровня: Тесты 1 уровня: скрининговые (определение относительного и абсолютного числа лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови, исследование сывороточной концентрации иммуноглобулинов А, М, G, Е и основных фракций лимфоцитов); определение фагоцитарной активности

лейкоцитов.

Тесты 2 уровня: аналитические (доступны лишь хорошо оснащенным, специализированным иммунологическим лабораториям): исследование функциональной активности клеток, системы комплемента и цитокинового статуса и т.д

1.Гуморальное звено: Ig А, М, G, Е; содержание В-лимфоцитов (CD72+,23+,21+,19+); циркулирующие иммунные комплексы

2.Т-клеточное звено:

-CD3 - кластер Т-лимфоцитов

-CD4 - кластер Т-хелперов и моноцитов

-CD8 - Т-цитотоксические

-CD16 - NK-клетки (натуральные киллеры)

3.Система фагоцитоза: фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, НСТтест

4.Исследование системы комплемента: С1-9

5.Цитокиновый статус: ИНФ – альфа, ИНФ-гамма, ИЛ-1,2, ФНО, ИЛ- 4,ИЛ-6, ИЛ-8 и др.

Исследование показателей иммунного статуса является популярным, однако, интерпретация иммунограммы вызывает многочисленные трудности. ВОЗ опубликовала Меморандум по правильному и неправильному применению широко используемых методов клинической иммунологии.

1.Количественная оценка Ig в сыворотке крови показана при подозрении

47

на первичную или вторичную иммунную недостаточность и для определения эффективности иммуноглобулинотерапии. Определение уровня IgM в пуповинной крови новорожденных полезно при подозрении на внутриутробное инфицирование.

2.Оценка уровня общего IgE необходима при гипер-IgE синдроме, ассоциированном с эозинофилией и рецидивирующими инфекциями, может быть полезна для дифференциации IgE и не IgE-onocредуемыми нарушениями, которые клинически неразличимы. Оценка уровня специфических IgE не является абсолютно необходимой, не может заменить анамнез и кожные пробы.

3.Определение содержания комплемента необходимо при подозрении на генетически обусловленные дефекты, полезна для оценки течения и эффективности терапии при иммунокомплексных болезнях.

4.Определение иммунных комплексов в биологических жидкостях не является абсолютно необходимым ни при каких клинических ситуациях. Их присутствие в сыворотке крови неспецифично для болезней иммунных комплексов. Повреждения тканей может быть без ЦИК и, наоборот, наличие ЦИК в крови может не сопровождаться тканевыми повреждениями. Полезен метод для оценки активности процесса и для контроля за эффективностью обменных переливаний, плазмафереза, гемосорбции.

5.Определение количества Т-л и В -л необходимо для диагностики и слежения за течением первичной и вторичной иммунной недостаточности. Определение субпопуляций полезно у отдельных пациентов.

6.Функциональные тесты необходимы в случаях первичной иммунологической недостаточностью, полезны при вторичной

иммунологической недостаточности, но не могут быть признаны рутинными повседневными методами. Все это относится и к другим тестам, характеризующим функциональную активность.

При оценке иммунограммы, которая может содержать разный набор

48

параметров в зависимости от возможностей лаборатории и особенностей патологии данного пациента, следует учитывать основные принципы:

1.Комплексный анализ более информативен, чем оценка отдельного показателя, поскольку иммунная система способна довольно длительно компенсировать дефекты нарушенных звеньев.

2.Оценка соотношений отдельных популяций и субпопуляций важнее, чем оценка отдельных показателей.

3.Сильные сдвиги показателей несут наиболее важную информацию.

4.Информативность иммунограммы повышается при исследовании в динамике.

5.При оценке иммунограммы ведущими являются клинические симптомы. Отсутствие характерных сдвигов в иммунограмме при выраженной клинической картине болезни следует считать атипичной реакцией ИС и

является отягощающим признаком заболевания, указывая на неблагоприятный прогноз.

Для врача амбулаторного звена важным является оценка, прежде всего, лейкоцитограммы. При этом умеренная, но постоянная лейкопения и анемия

гиповитаминозах, ведущих в конечном итоге к выраженной вторичной иммунологической недостаточности.

Необходимо дифференцированно подходить к оценке каждого элемента клеточного состава периферической крови. Нейтропения может быть при хронической интоксикации, анемии, аутоиммунных процессах, может быть циклическая и нециклическая. Нейтрофилез наблюдается при остром воспалении или обострении хронического заболевания, при раздражении костного мозга (при этом обычно увеличивается количество молодых форм). Эозинофилия при обычном воспалении имеет характерную динамику: снижение - в начале, повышение - в разгаре, снижение до нормы - при выздоровлении. Нарушение в последовательности обычно является

49

неблагоприятным прогностическим признаком (например, снижение вплоть до исчезновения при тяжелом состоянии больного называли раньше «погребальным звоном», а появление или увеличение количества эозинофилов при тяжелом состоянии больного (обычно отмечается за сутки до клинического улучшения) называется «зарей выздоровления». Эозинофилия характерна для аллергических, аутоиммунных процессов, онкологических заболеваний, гельминтозов.

Для оценки макрофагальной защиты учитывают содержание моноцитов. Моноцитопения может быть при снижении их образования в костном мозге или повышенной их потребности в тканях при воспалении. Помогает в дифференциации этих причин сравнение содержания моноцитов и других клеток миеломоноцитарного ростка.

При оценке лимфоцитов необходимо учитывать их абсолютное и относительное количество. Лимфопения характерна для иммунодефицитов различного происхождения. Лимфоцитоз наблюдается при хроническом воспалении, некоторых инфекциях, лейкозах. При повышенной иммунореактивности повышается число молодых форм (более крупных), снижается количество мелких (более зрелых) форм, с плотным ядром.

Снижение содержания В-лимфоцитов возможно при первичной иммунологической недостаточности, увеличение - при аллергии, аутоиммунных заболеваниях, иногда при вирусных инфекциях.

Содержание иммуноглобулинов также позволяет судить об иммунореактивности прежде всего гуморального звена иммунитета. Снижение количества всех иммуноглобулинов или некоторых видов характерно для первичной иммунологической недостаточности (агаммаглобулинемий, дисгаммаглобулинемий, общей вариабельной иммунологической недостаточности).Снижение содержания IgG при увеличении IgM может быть при хронических инфекциях с вторичной иммунной недостаточностью, снижение IgA — при аллергиях, у часто длительно болеющих, снижение IgG, IgA и увеличение IgE - при аллергии.

50