Острый деструктивный панкреатит

поперечно через заднюю стенку желудка. Для уменьшения последующей деформации желудка целесообразно, чтобы передний и задний гастростомические разрезы проходили в различной плоскости. Удаляют электроотсосом жидкое содержимое кисты, а также свободно лежащие секвестры, тщательно ревизируя полость кисты и стремясь ликвидировать карманы. Обычно небольшое кровотечение останавливают путем наложения узловых швов.

В поперечном, продольном или косом направлении расширяют отверстие будущего соустья. Его диаметр во избежание преждевременной облитерации должен быть не менее 5 см. Формирование соустья начинают с наложения четырех швов из нерассасывающегося материала, захватывающих все слои задней стенки желудка и фиброзной капсулы кисты. Два из этих швов, адаптирующих края соустья, располагают в углах ран, два других — на равном расстоянии от них. Завязав их, приступают к наложению обвивного захлестывающего гемостатического шва, обеспечивающего герметизм соустья и надежный гемостаз. При трудностях выполнения непрерывного шва его заменяют наложением частых П-образных швов, что также обеспечивает достаточный гемостаз.

Цистогастростомию мы дополняем наружным дренированием полости кисты, что значительно снижает опасность нагноения, прогрессирования деструктивного панкреатита и наиболее серьезного осложнения данной операции — изъязвления по линии соустья и кровотече- ния из образовавшихся пептических язв. Трубку проводят в полость кисты через просвет соустья и выводят наружу через носовой ход. Переднюю стенку желудка ушивают двухрядным швом.

Для выполнения цистогастростомы при обширных кистах, тесно сращенных с задней стенкой желудка, может быть использован не только лапаротомный доступ, но и менее травматичный «бескровный» путь с использованием эндоскопической техники. Эндоскопическое создание цистогастроанастомоза может быть альтернативой традиционному «открытому» способу выполнения этой операции, особенно у больных с высоким операционным риском; оно может в отдельных случаях явиться и первым этапом хирургического лечения как средство подготовки больного к завершающему, более радикальному вмешательству. Преимуществами эндоскопической цистогастростомии являются меньшая травматичность, возможность избежать лапаротомии и тем самым устранить опасность ее осложнений. К недостаткам можно отнести трудности создания достаточно широкого соустья, а также невозможность обеспе- чения его герметизма и надежного гемостаза.

Цистодуоденостомия — наиболее физиологичный вариант внутреннего дренирования панкреатических кист (рис. 7). Однако условия для выполнения этого вмешательства создаются только при кистах головки ПЖ, непосредственно прилегающих к внутренней стенке ДПК. Другим показанием к цистодуоденостомии является наличие интрапанкреатических кист, расположенных преимущественно в задних отделах головки ПЖ. Вскрытие таких кист впереди с последующим

Рис. 7. Цистодуоденостомия.

наложением анастомоза с тощей кишкой представляет большую техническую сложность, а также чревато травмой ткани железы на большом протяжении, опасностью кровотечения и послеоперационного панкреонекроза.

Техника цистодуоденостомии следующая: производят поперечную дуоденотомию в проекции наиболее близкого расположения кисты. С помощью швов-держалок обеспечивают доступ к БДС и выбухающей в просвет кишки стенке кисты. Техника наложения цистодуоденоанастомоза сходна с созданием цистогастроанастомоза. Предпочтительно формировать соустье непрерывным швом, но при наличии технических затруднений используют узловые швы, главная цель которых — обеспечить гемостаз. Стенку кишки ушивают двухрядным швом. В заключе- ние целесообразно дренировать вскрытую кисту трубкой, проведенной через просвет соустья и выведенной наружу через носовой ход.

Продольная панкреатоеюностомия. Методика операции заключается в следующем: после лапаротомии широко вскрывают сальниковую сумку. Пункцией обнаруживают проток железы и по игле вскрывают его продольным резрезом по передней поверхности железы. Разрез железы и протока проводят на всем протяжении пораженной части до нормального протока с частичным рассечением неповрежденной его части. Если поражена вся железа, разрез ведут на протяжении всей железы,

не вскрывая ДПК. Все карманы и выпячивания протока вскрывают, камни ПЖ удаляют (рис. 8). Отступив 25–35 см от связки Трейца, формируют петлю тощей кишки по Ру, проводят в отверстие mesocolon и подводят к разрезу железы. Отступив на 0.6–0.8 см от края разреза, подшивают кишку на всем протяжении разреза к железе узловатыми серозно-капсульными швами. Рассекают тощую кишку на таком же протяжении и через стенку край разреза подшивают узловатыми шелковыми швами к ПЖ у линии разреза, сшивая при этом вначале заднюю губу панкреатокишечного анастомоза, а затем переднюю. На переднюю губу накладываем второй ряд серозно-капсульных швов.

Рис. 8. Продольная панкреатоеюностомия.

Дуоденоцистовирсунгостомия. Способ основан на формировании соустья между ДПК, полостью кисты головки ПЖ и главным (вирсунговым) протоком органа (рис. 9). Суть операции: после мобилизации ДПК по Кохеру вместе с головкой ПЖ и расположенной в ней кистой по передней стенке кишки выполняют стандартную поперечную дуоденотомию. В месте наибольшего выбухания и флюктуации по медиальной стенке ДПК производят пункцию кисты головки ПЖ. При необходимости выполняют цистографию, во время которой устанавливают связь кисты с панкреатическим протоком, а также степень расширения вирсунгова протока и места его сужения. После этого кисту головки ПЖ вскрывают в просвет ДПК путем иссечения участка (| 2.5 ½ 2.0 см) медиальной стенки луковицы ДПК и стенки кисты. Кисту опорожняют

Рис. 8. Дуоденоцистовирсунгостомия.

от содержимого и ревизируют пальцем. При ревизии кисты выполняют разрушение внутренних перегородок и соединительнотканных тяжей. Пальпаторно в полости кисты определяют расположение отверстий вирсунгова протока (со стороны тела и со стороны головки ПЖ). После этого под контролем пальца через полость кисты в отверстие вирсунгова протока вводят инструмент (диссектор, зажим Бильрота) и путем раскрывания бранш последнего выполняют расширение суженной части протока. Описанную манипуляцию выполняют как с протоком, исходящим из тела ПЖ, так и из головки. Через образовавшееся отверстие зондом ревизируют, по возможности, весь вирсунгов проток.

Нередко киста головки ПЖ не имеет прямой связи с расширенным вирсунговым протоком. В этом случае через полость кисты и по передней поверхности тела ПЖ со стороны сальниковой сумки пальпаторно определяют ход расширенного вирсунгова протока. Производят его пункцию из полости кисты тонкой иглой и после этого скальпелем со стороны полости кисты через ее внутреннюю стенку вирсунгов проток вскрывают разрезом длиной 1.5–2.0 см, по возможности, с иссечением участка стенки. Выполняют ревизию протока, нередко с удалением конкрементов.

По окончании ревизии по периметру, между задней стенкой ДПК и прилежащей стенкой кисты головки ПЖ накладывают узловые швы. Через полость кисты в вирсунгов проток вводят дренажную

полихлорвиниловую трубку диаметром 0.3–0.5 см, которую фиксируют к краю соустья кетгутовым швом и выводят через желудок, пищевод и носовой ход наружу. В послеоперационном периоде в течение 3– 5 суток через дренажную трубку выполняют аспирацию содержимого и вводят 5-фторурацил с целью профилактики обострения панкреатита.

Таким образом, предложенный метод дуоденоцистовирсунгостомии относительно прост, менее травматичен и более физиологичен, чем альтернативные оперативные вмешательства. Он позволяет отказаться от панкреатоцистоеюностомии, что влечет уменьшение частоты послеоперационных осложнений.

Лечение свищей поджелудочной железы

Как правило, свищи ПЖ образуются при крупноочаговом панкреонекрозе после наружного дренирования оментобурсита или несформированной кисты ПЖ. В ряде случаев свищ создается врачом сознательно при широкой вирсунготомии. На протяжении длительного периода времени (1.5–2 месяца и более) лечение должно быть консервативным. В основу его положен принцип создания максимально короткого свищевого хода от железы до поверхности кожи. Для этого нужно стараться завести трубку в проток, несущий свищ, и полностью его там герметизировать. Вокруг свища укладывают тампоны с угольным волокнистым сорбентом. Кожу вокруг раны защищают пастой Лассара. Больной должен получать адекватное потерям энтеральное и парентеральное питание. Для снижения уровня панкреатической секреции назначают малые дозы атропина или Н2-блокаторов. Эффективным является применение сандостатина или стиламина. Мы ни разу не прибегали при лечении панкреатического свища к глубокой рентгенотерапии. У большинства наших пациентов свищи закрылись самостоятельно под воздействием описанного лечения в сроки от 3 недель до 4–5 месяцев. У 11 больных с длительно существующими свищами (более 4 месяцев) и потерями панкреатического сока не менее 500 мл в сутки были выполнены операции: у 5 произведена резекция левой половины железы с селезенкой, у 6 после иссечения на зонде свищевого хода до ткани ПЖ наложен широкий (8–10 мм) продольный панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Исход у всех 11 пациентов благоприятный.

Лечение хронического рецидивирующего панкреатита

У ряда больных, перенесших ОДП, сохраняются периодически возникающие боли, рвота, похудание — признаки хронического рецидивирующего панкреатита. Морфологическим субстратом у них служит расширение вирсунгова протока, нередко в виде «цепи озер»: участки узкого протока соединяются с бухтообразным его расширением. В этих случаях показано наложение продольного

панкреатоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Нами эти вмешательства выполнены у 74 пациентов. Исходы этого варианта лечения вполне благоприятны.

В последние годы 4 пациентам с постнекротическим псевдотуморозным головчатым панкреатитом и явлениями блокады дистального отдела холедоха мы выполнили панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) с сохранением привратника и наложением гастропанкреатоанастомоза по разработанной в клинике методике (патент РБ N 1175). Непосредственные и отдаленные результаты этих вмешательств обнадеживают.

Подводя итог, можно прийти к выводу, что исход ОДП в постнекротическую кисту, образование наружного панкреатического свища, головчатого псевдотуморозного панкреатита, а также рецидивирующего хронического панкреатита следует считать вполне удовлетворительным результатом лечения исходно тяжелейшего патологического состояния. Ведь операции, выполняемые в фазе реституции, производятся, как правило, в спокойной плановой обстановке, при тщательно проведенной дооперационной диагностике и подготовке, квалифицированным хирургом, имеющим опыт работы на ПЖ и смежных органах. Это позволяет получить вполне удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты, которые не идут ни в какое сравнение с результатами экстренных и срочных операций при ОДП в фазе формирования некроза и асептической секвестрации или фазе гнойных осложнений.

Нами ничего не сказано о возможности излечения постнекротических кист ПЖ методом пункции под контролем УЗИ, о чем имеются публикации в ряде изданий, а так же о лечении панкреатических свищей методом пломбировки быстроотвердевающим композитным материалом. Отсутствие собственного опыта не позволяет нам высказать суждение об этих, возможно, перспективных и эффективных методиках.

Отдельно следует остановиться на санации желчных путей при жел- чекаменной болезни, патологии БДС, как причине развития ОДП. Мы считаем возможным выполнение холецистэктомии (традиционной или лапароскопической), а также вмешательств на БДС — папиллосфинктеротомии (традиционно или эндоскопически) только при условии полного купирования явлений ОП. Оптимальным, на наш взгляд, является срок 1–1.5 месяца после исчезновения последних признаков панкреатита. Естественно, речь не идет о ситуациях, когда причиной ОП является желчная гипертензия.

Заключение

Подводя итоги, мы сочли необходимым в сжатом концентрированном виде изложить представления авторов об оптимальном объеме ле- чебных мероприятий при лечении больных ОДП, ориентируясь на фазность течения заболевания.

Общепризнано, что оптимальные результаты лечения любого заболевания, в том числе и ОДП, достигаются, когда лечение обеспечивает коррекцию всех звеньев патогенеза. Согласно современным воззрениям

на сущность патогенеза и патоморфоза ОДП, очаги панкреонекробиоза, панкреонекроза и демаркационная зона первично асептичны. Дальнейшее течение процесса может пойти как по септическому, так и по асептическому пути (В. С. Савельев, 1986). Более-менее отчетливое секвестрирование некротических тканей наступает лишь спустя 3–4 недели от начала острого панкреатита (С. А. Шалимов и соавт., 1990). Поэтому раннее вмешательство (в фазе некроза и асептической секвестрации) не является радикальным, а скорее относится к методам «хирургической детоксикации» (В. И. Филин и соавт., 1994).

Развитие медицинских технологий и хирургической техники открыли новые возможности в диагностике и лечении ОДП. Прежде всего, речь идет о возможности круглосуточного УЗ-контроля у каждого пациента с подозрением на ОДП. Это позволяет выделить группу больных с наиболее тяжелой формой заболевания. Последующая ФГДС надежно исключает заболевания желудка и ДПК и дает дополнительные косвенные признаки патологии ПЖ. Наконец, возможно выполнение лапароскопии с прямой визуализацией органов брюшной полости. Лапароскопия в ряде случаев из диагностической трансформируется в лечебную — с аспирацией экссудата для его исследования и дренированием брюшной полости, а в некоторых ситуациях и билиарной системы.

Не менее существенным является включение в комплексное лече- ние больных ОДП методов экстракорпоральной детоксикации, в частности ГС на биоспецифическом антипротеазном гемосорбенте «Овосорб». Его применение наиболее патогенетически оправданно, так как хорошая гемосовместимость сорбента делает операцию гемокоррекции нетравматичной. Опыт свидетельствует, что рано начатая интенсивная терапия, дополненная сочетанным применением биоспецифической ГС и гемокарбоперфузией, позволяет, как правило, относительно быстро купировать воспалительный процесс в ПЖ и избежать неоправданных оперативных вмешательств. Ранние операции, проводимые на высоте интоксикации, связаны с высоким риском, а польза от них в фазе формирования некроза и асептической секвестрации невелика: радикальные операции типа обширных резекций ПЖ травматичны и плохо переносимы, паллиативные же операции травмируют железу, разрушают демаркационный вал и усугубляют эндотоксикоз. Послеоперационный период протекает тяжело даже при отсутствии на момент вмешательства выраженной интоксикации. Неизбежное инфицирование при этом зоны поврежденной железы и брюшной полости нередко делают ситуацию драматичной, а перспективы лече- ния — сомнительными.

Поэтому показаниями к ранним вмешательствам (до развития гнойных осложнений) служат нарастающая механическая желтуха при вклиненном в БДС конкременте, если эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и экстракция камня невозможны, и сочетание ОДП с деструктивным холециститом — в этой ситуации необходимость вмешательства определяет деструкция стенки пузыря.

Во всех остальных ситуациях упорная интенсивная консервативная терапия на фоне продленной перидуральной анестезии, после лапароскопического дренирования брюшной полости, при проведении экстракорпоральной детоксикации позволяет направить процесс по асептическому пути секвестрации. Формирование при этом постнекротической кисты следует считать благоприятным исходом. Вынужденные вмешательства при напряженном оментобурсите, которые заканчиваются наружным дренированием сальниковой сумки и широкой вирсунготомией — сознательным формированием наружного панкреатического свища, также позволяют выиграть время, купировать нарастающую интоксикацию и затем лечить (консервативно или оперативно) больного в более благоприятных условиях. Нередкий вариант исхода ОДП, леченного консервативно, — формирование хронического рецидивирующего панкреатита с дилятацией вирсунгова протока, — также позволяет в дальнейшем достигать благоприятного исхода путем выполнения в плановом порядке продольной широкой панкреатоеюностомии.

Самая тяжелая ситуация возникает в случаях развития гнойных осложнений ОДП. Здесь главную роль играет хирургическая операция — широкая лапаротомия, обнаружение, вскрытие и дренирование всех имеющихся гнойных очагов, наложение лапаростомы, налаживание проточно-промывного дренирования. В послеоперационном периоде проводится массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия с методами экстракорпоральной детоксикации и квантовой терапии.

И все же возможный путь улучшения результатов лечения больных ОДП лежит в плоскости максимально раннего интенсивного лечения в условиях палаты интенсивной терапии, желательно стационаров, специализирующихся на лечении пациентов с патологией ПЖ — отделений хирургической панкреатологии.

В этой книге авторы сознательно ограничились приведением одной таблицы, отражающей общую и послеоперационную летальность, так как убеждены, что статистические показатели гораздо легче «улуч- шить», чем излечить хотя бы одного больного острым деструктивным панкреатитом.