Острый деструктивный панкреатит

ного с гнойно-септическими осложнениями ОДП и ухудшают прогноз, развиваются в условиях неполноценной, некачественной санации гнойно-некротических полостей при первичном вмешательстве. Из этого вытекает, что операция у больных с гнойными осложнениями ОДП является сложным и ответственным вмешательством, выполнять ее должен высококвалифицированный хирург, имеющий опыт операций на поджелудочной железе и смежных органах. Близкой к идеалу можно считать ситуацию, при которой этот контингент больных, страдающий ОДП, будет концентрироваться в специализированных отделениях хирургической панкреатологии, в составе которых развернуты койки интенсивной терапии.

Основные принципы ведения больных с гнойно-септическими осложнениями ОДП

Надо еще раз подчеркнуть, что главное в лечении этого контингента больных — хирургическая помощь. Интенсивная терапия играет на этом этапе вспомогательную роль. Необязательно нахождение пациента в ОРИТ, если в общехирургическом отделении можно обеспечить тщательный контроль за жизненно важными функциями, чтобы вовремя распознать развивающуюся органную дисфункцию.

 катаболической фазе гнойно-некротического процесса основным считается синдром эндотоксикоза, а иммунологические и реологические расстройства — вторичны и обусловлены эндотоксикозом. Соответственно, необходимо проведение активных методов детоксикации, в том числе экстракорпоральной. Применяют гемосорбцию или плазмаферез в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови гипохлоритом натрия, УФО крови, ВЛОК. Для повышения клинического эффекта вспомогательной детоксикации с помощью ГС можно чередовать применение непокрытых угольных и биоспецифических гемосорбентов. Длительность и последовательность их применения определяют в каждом конкретном случае в зависимости от глубины нарушения белкового обмена и расстройства микрогемодинамики, выраженности пареза ЖКТ, почечно-печеночной недостаточности, энцефалопатии. В случае наличия несанированного гнойного очага методы ЭД способны ухудшить состояние больного, что становится дополнительным диагностическим критерием.

На первом месте в лечении больных гнойными осложнениями ОДП стоит антибиотикотерапия. До сих пор целенаправленная антибиотикотерапия против определенного возбудителя остается недоступной для большинства лечебных учреждений и носит эмпирический характер. В развитии гнойно-септических осложнений при ОДП общепризнана роль кишечной и синегнойной палочек, протея, патогенного стафилококка и неклостридиальных анаэробов. В половине случаев имеются микробные ассоциации. Назначают сочетание цефалоспоринов I–II–III поколений с аминогликозидами и метронидазолом в обычных дозировках. Все антибиотики применяют внутривенно. Хороший эффект дает

эндолимфатический путь введения. Комбинация аминогликозида, цефалоспорина III поколения и метронидазола приводила, по данным Б. Р. Гельфанда и соавт. (1998), к выздоровлению у 82% больных абдоминальным сепсисом и клиническому улучшению у 11%. При этом в 1.7 раза по сравнению с контрольной группой уменьшалась частота раневых инфекционных осложнений, и не отмечено ни одного случая внутригоспитальной пневмонии.

При необходимости смены антибиотика назначают фторхинолон (абактал, таривид) в сочетании с антианаэробным препаратом. В случае тяжелых гнойных осложнений хорошо зарекомендовали себя карбапенемы: тиенам, меронем. Их преимущество — возможность монотерапии и неограниченная длительность курса. Нельзя забывать об эффективности внутривенных инфузий антисептических препаратов: диоксидина, гипохлорита натрия.

Важное место в лечении занимает полноценное питание пациента. Сам панкреатит к этому времени уже не определяет тяжесть состояния, поэтому необходимости в строгой диете нет, хотя надо избегать сокогенных питательных продуктов: алкоголя, жирного, соленого, жареного и т.п. Проблемой становятся диспептические расстройства: выраженная изжога, застой в желудке, поносы. Причиной может быть внешнесекреторная недостаточность ПЖ. Эту проблему решают заместительной терапией ферментами (креон).

При невозможности адекватного энтерального питания показано вспомогательное парентеральное питание, желательно в условиях палаты ИТ. Необходимо оценить причины невозможности нормально питаться per via naturalis: анорексия может свидетельствовать о некупирующемся гнойном процессе и эндотоксикозе. Препятствовать питанию могут также особенности гнойного процесса. При разлитом гнойном перитоните показано полное парентеральное питание. Абсцесс в зоне желудка может привести к выраженной его атонии. В последнем случае после санации абсцесса можно эндоскопически или интраоперационно провести энтеральный зонд для питания.

Задача инфузионной терапии, как и на первом этапе лечения больных ОДП, — поддержание адекватной перфузии тканей. Ее проводят в центральную вену по общепринятым схемам, желательно под контролем ЦВД. При возможности адекватного энтерального питания инфузионная терапия редко бывает массивной и составляет 2–3 литра в сутки (за исключением случаев развития шока). Переливают концентрированные растворы глюкозы с ионами калия и магния, реологически активные препараты, свежезамороженную плазму, альбумин. Критерием достаточности инфузионной терапии служит нормальный диурез, влажность слизистых, гематокрит в пределах 30–35%.

Полноценное питание, активная детоксикация, рациональная инфузионная и антибиотикотерапия способны быстро перевести катаболическую стадию гнойно-некротического процесса в анаболическую.

Развитие септического шока и ПОН, за редким исключением, — проявление несанированного гнойного очага. Противошоковые мероприя-

тия в этом случае носят характер предоперационной подготовки. Отказ от операции по причине тяжелого состояния пациента неоправдан, ибо не сулит успеха.

Инициирующим фактором инфекционно-токсического эндотоксикоза является поступление в системный кровоток бактериальных экзотоксинов (грамположительная флора) и эндотоксинов (грамотрицательная), которые помимо прямого гистотоксического эффекта, играют роль триггеров, вызывающих выделение целого комплекса БАВ. Особая роль в формировании системной воспалительной реакции (SIRS) отводится фагоцитирующим мононуклеарам, которые продуцируют три медиатора, обеспечивающих развитие шока: фактор некроза опухолей, ин- терлейкин-1 и вещества прокоагулянтного действия. Соответственно, адекватная санация гнойного очага и рациональная антибиотикотерапия не всегда обеспечивают успех, и недостаточны при лечении наиболее тяжелых больных.

Клинические проявления шока характеризуются развитием ПОН, чаще всего острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Иногда септический шок развивается интраоперационно во время лапаротомии по поводу гнойных осложнений. Диагноз сепсиса ставят на основании определения фазы заболевания (свыше 2–3 недель от начала ОДП) и наличия 4 общепринятых критериев:

ξлихорадка свыше 38 îС или гипотермия ниже 36 îÑ;

ξтахикардия (ЧСС более 90 в минуту);

ξтахипноэ более 20 в минуту и рСО2 менее 32 мм рт. ст.;

ξлейкоцитоз свыше 12 ½ 109/л при незрелых формах свыше 10% или лейкопения.

При современном уровне развития микробиологической помощи в отечественном здравоохранении результаты гемокультуры не имеют решающего значения.

В качестве реанимационных мероприятий необходимы ранний перевод больного на ИВЛ, применение глюкокортикоидов в максимальных дозах и вазопрессорной поддержки. Фармакологическое действие глюкокортикоидов противоположно гемодинамическому эффекту бактериального шока: в больших дозах они увеличивают сердечный выброс и уменьшают периферическое артериальное сопротивление (М. Г. Вайль, Г. Шубин, 1971).

Кроме того, внутривенно вводят суточную дозу антибиотика широкого спектра действия, и после некоторой стабилизации состояния пациента (2–3 ч), его подают в операционную. Во время оперативного вмешательства необходим тщательный контроль не только за состоянием гемодинамики, но и за диурезом, для чего до операции катетеризируют мочевой пузырь.

Анестезию проводят только с применением внутривенного интубационного наркоза с использованием кетамина и препаратов для нейролептаналгезии (в случае гипер- и нормотензии) или атаралгезии. В послеоперационном периоде широко используют продленную ИВЛ. По жизненным показаниям необходимо применение методов

экстракорпоральной детоксикации. В случае использования плазмафереза лучше применять кратный небольшой аферез с полноценным возмещением свежезамороженной плазмой.

По мере уменьшения остроты гнойного процесса (переход к анаболической фазе течения гнойно-некротического процесса) на первое место может выйти дистрофия внутренних органов и иммунодефицит. В этом периоде нужды в активной детоксикации нет. Целесообразно воздействовать на иммунные и реологические нарушения, в том числе методами гемокоррекции (УФО крови).

Важен контроль полноценного питания, общий и респираторный уход (профилактика пролежней, инфекции со стороны органов дыхания и мочевыводящих путей), борьба с интеркуррентными заболеваниями.

Лечение в фазе исходов

Реституция при ОДП может быть полной, когда структура железистой паренхимы и протоковой системы восстанавливается полностью. К последствиям перенесенного ОДП при неполной (частичной) реституции можно отнести постнекротические кисты ПЖ, панкреатические свищи, рецидивирующий хронический панкреатит или сочетание этих состояний. То есть речь идет о лечении «нового» заболевания — хрони- ческого панкреатита, который мы считаем возможным отнести к благоприятным исходам такого опасного для жизни заболевания, каким является острый деструктивный панкреатит.

Лечение постнекротических кист ПЖ

Одним из частых вариантов исхода ОДП является формирование постнекротической кисты. Эти кисты являются чаще всего ложными. Кроме того, в результате поражения (сужения) панкреатических протоков возможно формирование истинной — ретенционной кисты. Наличие кисты ПЖ, как правило, является показанием к оперативному лечению. Единичные случаи «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не оправдывают пассивную тактику их лечения вследствие развития многообразных и тяжелых осложнений, возникающих у 15–20% больных, из которых наиболее часто встречаются нагноение, перфорация кисты в свободную брюшную полость, кровотечения в полость кисты и желудочно-кишечный тракт.

В клинике хирургической панкреатологии ВГМУ по поводу кист ПЖ оперировано 150 больных. Причинами образования кист стали: исход ОДП (постнекротические кисты) у 144 человек, травма ПЖ (неполный разрыв) — у 6. Вне зависимости от первопричины кисты располагались как интрапанкреатически, так и парапанкреатически. Большее значение для выбора тактики лечения больных имело время, прошедшее с момента начала формирования ложной постнекротической кисты. В сроки до 1.5 месяцев, когда киста не сформирована, показано консервативное лечение, направленное на профилактику возможного нагноения и

купирование острого воспаления в ПЖ. Не следует спешить с операцией у больных с осумкованным оментобурситом, как возможной при- чиной формирования кисты, т.к. у 85–90% пациентов выпот рассасывается под действием консервативных мероприятий (терапия острого панкреатита). К 3 месяцам стенка кисты состоит из рыхлой грануляционной ткани, в связи с чем радикальная операция не выполнима. Оптимальным сроком для плановой операции следует считать 4–6 месяцев с момента начала формирования постнекротической кисты. К этому времени стенка кисты прочно сращена с окружающими тканями, поэтому выполнимо внутреннее дренирование кисты.

119 больных были оперированы по поводу сформированных кист при полном купировании явлений ОП. Выполнены операции: цистогастростомия — 40, цистодуоденостомия — 44, сочетание цистогастро- и цистодуоденостомии по поводу множественных кист — 1, резекция железы вместе с кистой — 7, цистоеюностомия на выключенной по Ру петле тонкой кишки — 17. Одному пациенту с интрапанкреатической постнекротической кистой головки поджелудочной железы с расширенным вирсунговым протоком и развившемся массивным кровотече- нием в полость кисты на почве аррозии а.pancreatoduodenalis superior выполнена продольная панкреатоеюностомия на выключенной петле по Ру с предварительным прошиванием кровоточащего сосуда на протяжении и дренированием кисты в панкреатоеюноанастомоз. У 10 пациентов при наличии кисты в головке железы и значительного расширения (более 4 мм) вирсунгова протока произведена разработанная в клинике дуоденоцистовирсунгостомия (приоритет — декабрь 1998 г.).

Удовлетворительные результаты лечения получены у 116, неудовлетворительные — у 3 больных: 1 пациент после цистодуоденостомии умер от острой кишечной непроходимости и разлитого гнойного перитонита (послеоперационная летальность составила 0.8%); у 1 больного, ранее оперированного по поводу кисты головки ПЖ, произошло обострение панкреатита с образованием кисты в теле железы; еще один больной, несмотря на проведенное лечение, в последующем неоднократно поступал с выраженным болевым синдромом.

У 31 пациента наружное дренирование кист было вынужденным вмешательством: вскрывшаяся в свободную брюшную полость киста — у 5 (из них у 2 разрыв произошел вследствие аррозивного кровотечения), нагноение кисты с формированием парапанкреатического абсцесса — у 11, напряженная несформированная киста после травмы железы с угрозой разрыва — у 3. У 12 больных наружное дренирование обусловлено анатомическими особенностями расположения кист и невозможностью анастомозирования с полыми органами (ретропанкреатические кисты).

Умер один больной после разрыва несформировавшейся кисты в брюшную полость (летальность 3.2%). Из 30 больных с наружным дренированием кист ПЖ свищ образовался у 8 пациентов. В последующем у 5 из них проведено хирургическое закрытие свища. У 3 пациентов свищ закрылся самостоятельно на фоне консервативного лечения.

Общая послеоперационная летальность у больных кистами ПЖ составила 1.3%.

Приводим применяемую нами технику операций при кистах ПЖ.

Дистальная резекция поджелудочной железы. Операцию начинают с выделения передней поверхности железы на всем ее протяжении путем порционного разделения желудочно-ободочной связки, перевязывая сальниковые ветви правой и левой желудочно-сальниковых артерий. При этом нужно особенно внимательно следить за целостью брыжейки поперечной ободочной кишки, средней ободочной артерии и ее ветвей, чтобы избежать в последующем некроза кишки.

Создание доступа к ПЖ может оказаться сложной задачей при выполнении операций у больных после перенесенного панкреонекроза за счет развития обширных плотных сращений железы с задней стенкой желудка, брыжейкой поперечной ободочной кишки и облитерации сальниковой сумки. В таких условиях сальниковую сумку следует вскрывать ближе к большой кривизне желудка, расширяя отверстие в желудочноободочной связке путем перевязки желудочных ветвей желудочно-саль- никовых артерий. Если и этот доступ к железе затруднен, следует проделать отверстие в бессосудистой средней части малого сальника, и введенным в это отверстие пальцем осторожно тупо отслоить от передней поверхности железы брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, которую затем под контролем зрения порционно разделить.

Затем приступают к мобилизации ПЖ. По классической методике мобилизацию начинают с выделения селезенки. Для этого производят рассечение желудочно-ободочной связки, лигируя и пересекая короткие желудочные сосуды. Чтобы предотвратить возникновение трудно контролируемого кровотечения в ходе операции, селезенку следует вывихивать из ложа только после максимальной мобилизации, проводимой in situ с разделением всех ее связок. Мобилизацию начинают с нижнего полюса селезенки, разделяя селезеночно-ободочную связку. При необходимости мобилизируют левый изгиб ободочной кишки, сдвигая его книзу. Далее, оттягивая селезенку вправо и вниз, рассекают диафрагмально-селезеночную связку, перевязывая проходящие в нем сосуды.

Закончив разделение связок и сращений слезенки, оттягивают ее вправо так, чтобы в поле зрения хирурга оказалось место перехода брюшины с задней поверхности селезенки на переднюю поверхность левой почки. Скальпелем или ножницами рассекают брюшину, отступая 1–2 см от края селезенки параллельно ее кривизне, после чего пальцем тупо отслаивают кпереди хвост ПЖ вместе с селезенкой и ее сосудами. При выполнении данного этапа операции хирург должен манипулировать в непосредственной близости от задней стенки ПЖ, в противном случае легко может быть травмирован левый надпочечник.

При дистальной резекции ПЖ ее обычно удаляют одним блоком с селезенкой. Однако при больших размерах селезенки, ее рыхлости, при угрозе кровотечения или его возникновении селезенку целесообразно

2–3 см. Железу обходят пальцем и над его кончиком рассекают брюшину выше верхнего края железы и селезеночной артерии. Под ПЖ подводят резиновый катетер, за который подтягивают ее кпереди, а при необходимости контролируют возникшее кровотечение, сдавив селезеночные сосуды. Вдоль тела железы продолжают рассечение брюшины влево вплоть до ворот селезенки, после чего тупо выделяют пальцем всю дистальную половину железы. Вслед за этим следуют выделение и удаление селезенки.

Заканчивая мобилизацию ПЖ и определяя уровень ее резекции, необходимо в ходе осторожного рассечения брюшины по нижнему краю железы четко идентифицировать уходящую под ее перешеек верхнюю брыжеечную вену, чтобы предотвратить ее повреждение в ходе пересе- чения железы.

Завершив мобилизацию железы, перевязывают селезеночные сосуды, при выполнении гемипанкреатэктомии уровень их перевязки отстоит на 3–4 см влево от верхних брыжеечных сосудов. На этом уровне ствол селезеночной вены отделяется от ткани железы перед слиянием с верхней брыжеечной веной; селезеночная артерия, отойдя от чревного ствола, приближается к верхнему краю железы. Таким образом, селезеночные сосуды в данном участке обычно доступны для лигирования. Вначале перевязывают артерию на 1.5–2 см проксимальнее уровня предполагаемого пересечения железы, что легче выполнить, если артерия была предварительно выделена и взята на держалку. Затем на том же уровне перевязывают вену, проходящую по задневерхней поверхности железы. Если отделение вены от железы затруднено, лигатуру на игле подводят под сосуд с захватом участка ткани железы на небольшую глубину.

Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступным и безопасным способом внутреннего дренирования панкреатических кист (рис. 5). Наложение анастомоза с тонкой кишкой уместно как при крупных, так и при небольших кистах, расположенных экстраили интрапанкреатически. Оно возможно и при двухполостных кистах, а также является единственно технически возможным вариантом внутреннего дренирования при кистозном расширении магистральных протоков ПЖ. Основным условием возможности выполнения цистоеюностомии является достаточная толщина и плотность стенки кисты, позволяющая сформировать надежное соустье без угрозы недостаточности швов. Для наложения данного анастомоза наиболее целесообразно использовать изолированную петлю тощей кишки длиной не менее 40 см, выклю- ченную Y-образным анастомозом по Ру, что максимально уменьшает возможность возникновения цистодигестивного рефлюкса.

Техника цистоеюностомии варьирует в зависимости от величины, локализации и характера кисты. Так, при обширных постнекротических псевдокистах головки и тела ПЖ может быть применен доступ через растянутую кистой брыжейку поперечной ободочной кисты, что позволяет наложить анастомоз на самый нижний участок кисты, тем самым улучшая возможность ее опорожнения. Стенку кисты после ее

Рис. 5. Цистоеюностомия.

предварительной пункции обычно рассекают продольным разрезом че- рез брыжейку поперечной ободочной кишки, при этом выбирают бессосудистый участок, чтобы не повредить сосуды, питающие толстую кишку. После опорожнения кисты, ликвидации карманов ее полости, гемостаза накладывают цистоеюноанастомоз узловыми швами, желательно узелками внутрь просвета. Как и при формировании других панкреатодигестивных анастомозов, при цистоеюностомии используют только нити из нерассасывающегося материала во избежание их раннего переваривания панкреатическими ферментами. Ширина просвета соустья должна быть не менее 4–5 см. Целесообразным дополнением этого вмешательства является временное наружное дренирование кисты. Дренажная, предпочтительно двухпросветная, трубка может быть проведена через просвет анастомоза или вне его и выведена наружу через микроеюностому.

Несмотря на кажущуюся простоту и физиологическую обоснованность доступа к кисте наложением цистоеюноанастомоза через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки, эта методика несвободна от недостатков и опасностей. Так, стенка нижнего полюса кисты обычно бывает более тонкой и рыхлой, чем передняя; не всегда легко отделить стенку кисты от брыжейки поперечной ободочной кишки. При выполнении этого этапа операции вполне реальна опасность повреждения сосудов брыжейки, а боязнь этого осложнения затрудняет формирование