Острый деструктивный панкреатит

Прогноз

К сожалению, многочисленные прогностические схемы (APACHE II, система Рэнсона, В. Б. Краснорогова и другие) в большей степени позволяют оценить тяжесть состояния больного в данный момент и в значительно меньшей степени — прогнозировать дальнейшее те- чение заболевания. Зарубежные системы недоступны в отечественной медицине из-за обилия в них специфических тестов. Ретроспективный анализ большого клинического материала позволил А. Д. Толстому (1997) создать небольшую прогностическую схему (табл. 2), по которой наличие 2 основных или 1 основного и 2 дополнительных признаков свидетельствует о тяжелом панкреатите, требующем к себе особого внимания.

Табл. 2. Прогностические признаки ОП (по А.Д.Толстому, 1997)

Лечение в фазе формирования некроза и асептической секвестрации

Основные принципы лечения больных ОДП в фазе формирования некроза и асептической секвестрации

С тех пор как в последние годы наметилась тенденция к консервативному ведению больных ОДП, к интенсивной терапии стали предъявляться особые требования. Само показание, выдвигаемое к операции хирургами в прежние годы: «неэффективность проводимой консервативной

терапии», — при учете неудовлетворенности результатами лечения больных данной категории обусловило поиск именно в направлении интенсификации консервативного лечения. В этом смысле ОДП чем дальше, тем больше становится реанимационной проблемой. Роль хирурга остается ведущей: он ставит диагноз, за ним — право выбора метода лечения. Однако основное лечение больного осуществляет реаниматолог в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Общехирургическое отделение просто не может обеспечить достаточную интенсивность как лечебных мероприятий, так и слежения за жизненно важными функциями организма. Время нахождения больных ОДП в ОРИТ достигает 2–3 недель и более, так как панкреонекроз — заболевание длительное и нередко рецидивирует при снижении интенсивности лечения.

С учетом современных воззрений на сущность патогенеза и патоморфоза ОДП, лечение больных данной категории решает следующую

триединую стратегическую задачу (òàáë. 3):

ξостановить процесс воспаления и некроза в ПЖ, способствовать отграничению некроза с исходом в кисту (благоприятный исход), которая при еще несформированной стенке, то есть в первый месяц от начала заболевания, способна к самостоятельному рассасыванию;

ξобеспечить течение процесса по асептическому пути;

ξподдерживать жизненно важные функции организма (функцию сер- дечно-сосудистой, легочной системы, почек, печени, ЖКТ и ЦНС) в рамках обеспечения жизнедеятельности, чтобы фактор времени был не на стороне болезни, а на стороне пациента и врача.

Табл. 3. Стратегия лечения больных панкреонекрозом

Таким образом, упор в стратегии делается на естественные физиологические механизмы саногенеза. Активная хирургическая тактика при ОДП, напротив, антифизиологична, способна только усилить расбалансировку всех органов и систем. Операция выполняется на высоте интоксикации, меж тем как поле для оперативного вмешательства в так называемые «ранние сроки» — в фазе некроза и асептической секвестрации, очень узко. Обращение к консервативной тактике ведения больных ОДП при условии использования современных методов детоксикации и интенсивной терапии оказывается наиболее перспективным и дает шанс на благоприятный исход.

Купирование процесса воспаления и некроза в поджелудочной железе

Подавление панкреатической секреции

Подавление панкреатической секреции занимает ведущее место в решении первой стратегической задачи — приостановке патологического процесса повреждения и некроза клеток ПЖ. До сих пор остается действенным «золотое правило» лечения панкреатита: «холод, голод и покой». Уже на догоспитальном этапе запрещается еда и питье, назна- чается локальная гипотермия (пузырь со льдом на эпигастральную область). То же лечение продолжается в стационаре.

В настоящее время существует множество приспособлений для снижения температуры в зоне ПЖ, как инвазивных, так и неинвазивных. Общеизвестно, что снижение температуры в зоне ПЖ до 35 îС приостанавливает активацию панкреатических ферментов, снижает секрецию железы, протоковую гипертензию, уменьшает потребность панкреатоцитов в кислороде, делая их более устойчивыми к гипоксии и повреждению (В. И. Филин, А. Л. Костюченко, 1994). Вместе с тем инвазивные (трансдуоденальные, интраоперационные) приспособления для локальной гипотермии не получили достаточного распространения, вероятно, из-за трудоемкости при их использовании. Установка пузыря со льдом на эпигастральную область остается самым доступным и распространенным методом достижения локальной гипотермии при лечении пациентов острым панкреатитом.

Снижение кислотности желудочного содержимого через секретиновый механизм также приводит к уменьшению панкреатической секреции. Поэтому все лекарственные препараты, применяемые в терапии для уменьшения выработки желудком соляной кислоты, с успехом применяются при лечении больных ОДП. Наибольшее распространение получили Н2-блокаторы — циметидин, ранитидин, фамотидин. В случае их отсутствия допустимо применение М-холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин), но их способность усиливать тахикардию и сухость во рту может смазать клиническую картину. Все указанные препараты применяют парентерально — внутривенно или внутримышечно.

К сожалению, блокаторы протонной помпы (омепразол) не имеют инъекционных форм, что препятствует их применению у больных ОДП.

К простейшим мероприятиям можно отнести введение зонда в желудок и аспирацию кислого содержимого. Это позволяет также контролировать эвакуаторную функцию желудка и вовремя распознать развитие пареза кишечника и динамической кишечной непроходимости. Обильное отделяемое по зонду из желудка свидетельствует о тяжелом илеусе. Определение рН аспирированного желудочного содержимого может служить важным источником информации об эффективности проводимой терапии. П. Бэнкс (1982) считает необходимым поддерживать рН в желудке не ниже 5.0; снижение рН требует дополнительного введения антацидов. Однако постоянное нахождение зонда в желудке увеличивает без того высокий риск развития эрозивных осложнений со стороны слизистой пищевода и желудка. Мы считаем достаточным одномоментную аспирацию желудочного содержимого 2–3 раза в сутки.

Из лекарств, тормозящих непосредственно панкреатическую секрецию, большое распространение в неотложной панкреатологии полу- чил 5-фторурацил. Он относится к антиметаболитам, которые ингибируют панкреатическую секрецию на уровне ацинарной клетки. Кроме того, вещества, образующиеся при расщеплении 5-фторурацила в организме, являются ингибиторами липазы. К недостаткам препарата относятся иммунодепрессивные свойства, поэтому он противопоказан при угнетении иммунитета — лейкопении ниже 3.0 ½ 109/л, и сам способен вызвать лейкопению, что требует его отмены. К тому же внутривенный путь введения цитостатиков в условиях отека и тромбоза микроциркуляторного русла ПЖ не позволяет создавать высокие концентрации препарата в органе. Ю. А. Нестеренко и соавт. (1984) предложили внутриартериальный путь введения 5-фторурацила, катетеризируя чревный ствол через бедренную артерию. Доза препарата при этом уменьшается втрое (5 мг/кг однократно против 15 мг/кг при внутривенном системном введении), побочные эффекты наблюдаются редко. Однако из-за технических сложностей и недостатка аппаратуры метод внутриартериального введения препаратов не получил должного распространения.

Âклинике общей хирургии ВГМИ был разработан метод регионарного введения лекарственных препаратов, включая 5-фторурацил, в правую желудочно-сальниковую артерию (В. Н. Лекторов, 1975). В состав лекарственных «коктейлей», кроме 5-фторурацила, включались реополиглюкин, гемодез, альбумин, трентал, глюкокортикоиды, гордокс, со вторых суток — гепарин. Однако из-за того, что для внутриартериальной терапии приходилось выполнять лапаротомию в «ранние» сроки, в настоящее время данную методику мы не применяем.

Âусловиях панкреонекроза и регионарной блокады микроциркуляции в ПЖ даже внутриартериальное подведение лекарственных коктейлей не позволяет расчитывать на достаточное проникновение препаратов в зону повреждения. Был разработан метод интрадукталь-

ного введения 5-фторурацила посредством дуоденоскопа. Так как сами манипуляции на БДС нередко провоцируют атаку панкреатита, мы считаем, что указанную методику следует применять при панкреонекрозе, развившемся вследствие вклинения желчного камня в БДС, когда трансдуоденальная папиллотомия становится операцией выбора.

Близкой по действию к антиметаболитам является рибонуклеаза (РНКаза), вводимая внутривенно или внутриартериально в дозе 0.5 мг/ кг в сутки. Механизм ее действия — разрушение матричной РНК в панкреатоцитах и торможение синтеза ферментов. Повторное введение РНКазы опасно из-за высокого риска сенсибилизации, поэтому требует назначения глюкокортикоидов и Н1-блокаторов. Препарат применяют не дольше 3–5 суток.

Определенные надежды в лечении больных ОДП стали возлагать на регуляторные пептиды, к которым относится соматостатин (стиламин). Из-за очень короткого периода полувыведения из организма (2–3 минуты) он применяется в режиме постоянной внутривенной инфузии через дозатор со скоростью 250 мкг/ч для взрослого. Эффективное подавление панкреатической секреции связано со снижением захвата ацинарными клетками ПЖ аминокислот из плазмы. Определенную роль играет также уменьшение висцерального кровотока, в том числе в ПЖ. Таким образом соматостатин угнетает базальную и стимулированную панкреатическую секрецию, а также ингибирует выделение секретина и холецистокинина.

Искусственным аналогом соматостатина является октреотид (сандостатин). Он обладает более длительным действием, соответственно, удобнее в применении: его можно вводить внутривенно болюсом или подкожно 2–3 раза в сутки. Суточная доза составляет при этом 300 мкг, длительность лечения — не менее 5 суток. Общим недостатком соматостатина и октреотида является нарушение толерантности к глюкозе: вскоре после инъекции мы нередко наблюдали гипогликемические атаки, которые требовали соответствующей терапии.

Однако если эффективность обоих препаратов в профилактике осложнений после прямых вмешательств или травм ПЖ, а также их эффективность в лечении панкреатических свищей не вызывает сомнений, то эффективность их у больных ОДП остается дискутабельной (Б. Р. Гельфанд и соавт., 1998). А. Д. Толстой с соавт. (1999) отмечают высокую эффективность сандостатина в группе мелко- и среднеочагового панкреонекроза в плане снижения летальности и числа гнойных осложнений, однако в группе тяжелых панкреонекрозов (крупноочаговый, субтотальный и тотальный панкреонекроз) результаты не столь впечатляют. Наш опыт применения стиламина и сандостатина позволяет говорить об их эффективности в приостановке процесса некроза ПЖ, отграничении патологического очага, но они не влияют на степень эндотоксикоза и сиюминутное состояние больного. Более того, при прекращении введения стиламина или сандостатина возможен рецидив атаки ОДП.

В заключении следует сказать, что мы в настоящее время отказались от системного применения 5-фторурацила из-за его иммунодепрессивных свойств, так как его применение лежит в стороне от физиологического пути саногенеза и противоречит стратегии обеспечения те- чения патологического процесса по асептическому пути. Мы считаем достаточным применение блокаторов Н2-гистаминорецепторов или М-холинолитиков, стиламина или сандостатина, которые вкупе с про- чими мероприятиями и интенсивной терапией способны достичь нужного результата. Указанную терапию необходимо проводить в течение всего срока первой фазы — формирования некроза и асептической секвестрации.

Обезболивание

Обезболивание в лечении больных ОДП играет особую роль. Боль является главным сигналом неблагополучия в ПЖ — сигналом продолжающегося процесса воспаления и деструкции, поэтому до купирования болевого синдрома говорить об успехе стратегии приостановки патологического процесса не приходится. Во-вторых, выраженный болевой синдром сам по себе неблагоприятно влияет на жизненно важные органы и системы и усугубляет панкреатогенный шок. В-третьих, именно некупированный болевой синдром в сочетании с нарастающей интоксикацией чаще всего толкает хирурга к неоправданному вмешательству в «ранние» сроки.

В качестве обезболивающих средств применяют ненаркотические анальгетики, спазмолитики, наркотические анальгетики — опиоиды. Учи- тывая, что основную роль в развитии локальной боли играют кининовые субстанции, в частности, брадикинин, оправдано применение антикининовых средств: внутривенные капельные инфузии 0.25% раствора новокаина. В случае стойкого болевого синдрома следует без промедления обращаться к регионарным блокадам зоны ПЖ местными анестетиками. При остром панкреатите используют паранефральную, параумбиликальную блокады, а также поясничную блокаду по Л. И. Роману. Последняя имеет преимущество перед паранефральной, так как при ее проведении меньше опасность травмы почки.

Методика выполнения блокады по Роману не сложна: в месте пересе- чения XII ребра и наружного края прямой мышцы спины слева вводят толстую иглу с крутым срезом. Нащупав иглой XII ребро, соскальзывают ею под его нижний край и продвигают вглубь еще на 0.8 см, после чего вводят 80–120 мл 0.25% раствора новокаина. Одномоментное введение дает выраженный, но непродолжительный эффект, поэтому целесообразно через иглу завести тонкую полихлорвиниловую трубку, иглу удалить, а через трубку через капельницу проводить орошение лечебной смесью со скоростью 20–30 капель в минуту: 200 мл 0.25% раствора новокаина, 500 000 ЕД пенициллина, 25 мг гидрокортизона и 10 000 ЕД контрикала или трасилола. Данное лечение проводят в течение 2–4 суток.

Идеальным решением проблемы обезболивания в случае тяжелого панкреонекроза следует признать продленную перидуральную анестезию (ППА). Катетеризация перидурального пространства на уровне ThYII–YIII требует определенных технических навыков, но при достаточном опыте не представляет особых трудностей. Уход за перидуральным катетером в условиях ОРИТ также не является проблемой. ППА потребовалась, по нашему опыту, у трети пациентов ОДП. Показанием к ней становился выраженный болевой синдром, не купирующийся введением анальгетиков, а также тяжелый парез кишечника с развитием динамической кишечной непроходимости. Длительность анестезии не превышала, как правило, 14 суток, осложнений не наблюдалось. ППА, кроме купирования боли, обеспечивала быстрое восстановление моторики кишечника и пассажа по ЖКТ. В качестве анестетиков при ППА применяли лидокаин 2% по 6 мл каждые 3–4 ч. В случае угрозы развития тяжелых гемодинамических расстройств (панкреатогенный шок)

ñуспехом применяли морфин перидурально 5–10 мг 1–2 раза в сутки. Улучшая микроциркуляцию в зоне поражения, ППА является важ-

ным компонентом интенсивной терапии больных ОДП с точки зрения ограничения процесса воспаления и некроза в ПЖ.

Профилактика гнойно-септических осложнений

Гнойно-септические осложнения развиваются у больных ОДП, как правило, спустя 2–3 недели от начала заболевания. Учитывая, что именно гнойно-септические осложнения становятся главной причиной смерти пациентов в «поздние» сроки (после купирования острой атаки — панкреатогенного шока), задача их профилактики становится одной из центральных.

Антибиотикотерапия

Общее распространение в клинике получила антибиотикотерапия с первых часов нахождения больных в стационаре. У больных ОДП она имеет ряд особенностей: панкреонекроз характеризуется изначальной асептичностью процесса, длительностью лечения и высоким риском инфицирования, причем этот риск со временем возрастает. Поэтому целесообразно применять многоступенчатую схему, начиная с антибиотиков широкого спектра и оставляя антибиотики резерва про запас.

На первой ступени (начало лечения) применяют пенициллины (уназин, амоксициллин, ампиокс) или цефалоспорины I (цефазолин) или II поколения (цефамандол) внутривенно в обычных дозировках в виде монотерапии или в сочетании с производными имидазола (метронидазол). Смену антибиотиков производят раз в 7–10 дней, но при неосложненном течении допустим более длительный курс (до 3-х недель). Антибиотикотерапия свыше 10 суток требует назначения противогрибковых препаратов (флюконазол, амфотерицин).

Вторая ступень — внебрюшные гнойные осложнения, высокий риск септического процесса — означает переход к цефалоспоринам III поколения: цефотаксиму (клафорану), цефтазидиму (фортуму), цефоперазону (медоцефу), цефтриаксону (роцефину). Эти препараты высокоэффективны в отношении большинства аэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, однако малоэффективны в отношении анаэробов, поэтому требуют сочетания с антианаэробными препаратами (метронидазол). При необходимости можно сочетать цефалоспорины с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин). Курс лечения составляет 7–10 дней.

При усилении интоксикации, выраженной гипертермии и появлении других признаков, угрожающих присоединением инфекции, назначают антибиотики резерва (третья ступень): цефалоспорин IV поколения цефпирон (кейтен) или производные фторхинолонов (абактал, таривид, ципрофлоксацин) в сочетании с антианаэробным препаратом (метронидазол, клиндамицин).

Преимущественный путь введения антибиотиков — внутривенный. Возможно их введение внутриартериально при наличии катетера в чревном стволе или правой желудочно-сальниковой артерии. Но длительность нахождения катетера в артерии не превышает двух недель, тогда как риск инфицирования очагов некроза возрастает именно спустя две недели. Перспективным может быть эндолимфатический путь антибиотикотерапии, однако нет сообщений, что такое введение достоверно снижает риск гнойно-септических осложнений при ОДП.

Отказ от операции в «ранние» сроки

Антибиотикотерапия является базовым мероприятием по профилактике гнойно-септических осложнений. Главное в профилактике инфекционных осложнений — отказ от операции в «ранние» сроки — â

фазе асептического некроза и секвестрации. Частота релапаротомий по поводу гнойных осложнений после вмешательств в первые недели от начала заболевания непомерно велика и колеблется от 25 до 69 процентов. А. Д. Толстой с соавт. (1999) сообщают, что частота гнойных осложнений у оперированных больных выше, чем у неоперированных (69% против 46%), причем эта закономерность сохраняется и в группе тяжелых панкреонекрозов (67% против 45%).

По нашим собственным данным в 1972–2000 гг. на лечении находилось 197 больных ОДП. В зависимости от тактических подходов к их лечению можно выделить три временных периода (табл. 4).

С 1996 г. мы отказались от оперативных вмешательств в так называемые «ранние» сроки — в фазе асептического некроза. Оперативное вмешательства на высоте интоксикации связано с высоким риском, а польза от него в фазе некроза и асептической секвестрации невелика. Радикальные операции типа левосторонней резекции поджелудочной железы мы выполняем только по поводу аррозивных кровотечений, паллиативные же операции травмируют железу,

Табл. 4. Результаты лечения больных ОДП

разрушают демаркационный вал и усугубляют эндотоксикоз. Высок также риск инфицирования зоны поврежденной железы и брюшной полости.

Показаниями к оперативному вмешательству в «ранние» сроки мы считаем нарастание желтухи при вклиненном камне БДС с нарушением проходимости вирсунгова протока (при невозможности эндоскопи- ческой папиллотомии), и сочетание панкреатита с деструктивным холециститом. Для дифференциальной диагностики в неясных случаях используем лапароскопию, при которой аспирируем токсический выпот и дренируем брюшную полость.

За период 1996–2000 гг. на лечении находилось 92 пациента ОДП. Вынужденно оперированы 14 пациентов (15.2%): по поводу разрыва несформировавшейся кисты (осумкованного оментобурсита) в брюшную полость — 5, флегмоны забрюшинного пространства или абсцесса сальниковой сумки и брюшной полости — 6, постнекротической несформировавшейся кисты поджелудочной железы с нарушением пассажа по ЖКТ — 2. Один больной был оперирован из-за диагностической ошибки. После операции умерло 6 больных (послеоперационная летальность 42.8%); четверо больных умерли в ближайшие сутки после перевода в клинику из ЦРБ. Общая летальность от ОДП составила 10.9%.

Предотвращение распространения инфекции из естественных очагов

Важное направление в профилактике гнойных осложнений ОДП —

предотвращение распространения инфекции из естественных очагов. Òàê, гнойно-воспалительные изменения в брюшной полости и забрюшинной клетчатке связаны, как правило, с условно-патогенной микрофлорой ЖКТ. В условиях пареза кишечника и динамической кишечной непроходимости в раздутых петлях толстой и тонкой кишки возникают нарушения микроциркуляции, свойственные острой кишечной непроходимости, вследствие чего кишечная стенка теряет барьерные функции и становится проницаемой для бактерий. Таким образом, своевременное купирование пареза кишечника и динамической кишечной

непроходимости является одним из основных мероприятий по профилактике гнойно-септических осложнений у больных ОДП. Это достигается, во-первых, ППА, которая напрямую и опосредованно, через купирование пареза и восстановление пораженной микроциркуляции в кишечной стенке, восстанавливает ее барьерную функцию; во-вторых, эффективным купированием паралитического илеуса, что также способствует разрешению пареза ЖКТ и уменьшает число осложнений.

Отдельную проблему составляют легочные осложнения ОДП. Нижнедолевая пневмония на стороне преимущественного поражения ПЖ является едва ли не обязательным спутником любого ОДП и не требует дополнительных лечебных мероприятий. Интенсивная терапия панкреонекроза с первых часов от момента поступления пациента, приостановка патологического процесса в ПЖ и его отграничение способствуют купированию легочных осложнений. Напротив, поддержание воспалительного процесса в легких — свидетельство некупированного панкреонекроза.

Определенное значение в профилактике и лечении легочных осложнений ОДП играет респираторный уход, который объединяет дыхательную гимнастику, адекватное обезболивание, купирование пареза ЖКТ (с которым связано высокое стояние куполов диафрагмы и ограничение экскурсии легких), физиотерапию (щелочные ингаляции), массаж грудной клетки. В случае перевода больного на ИВЛ респираторый уход приобретает важнейшее значение (согревание и увлажнение вдыхаемой смеси, соблюдение асептики при проведении лаважа и санации трахеобронхиального дерева), так как с развитием гнойного трахеобронхита, абсцедирующей пневмонии, эмпиемы плевры трудно расчитывать в дальнейшем на асептический путь течения патологического процесса.

Поддержание жизненно важных функций

Первыми действиями врача после установления диагноза ОДП и госпитализации больного в ОРИТ становится определение функционального состояния жизненно важных органов и систем. Среди первоочередных задач:

1.Оценка функционального состояния ЦНС. При выраженном нарушении — выяснение причины: интоксикационный психоз, алкогольный делирий, гипергликемическое состояние, гипогликемия.

2.Оценка функции внешнего дыхания и необходимости респираторной поддержки, по возможности — определение газового состава крови.

3.Оценка гемодинамической ситуации по уровню АД, ЦВД, пульса, а также электрофизиологическим параметрам, дающим объективную информацию о состоянии периферического кровотока и волемии.

4.Контроль экскреторной функции почек — катетеризация мочевого пузыря и контроль почасового диуреза.