Острый деструктивный панкреатит

различия в механизмах и спектре «сорбции», клинические эффекты в постсорбционном периоде сходны. Использование угольных гемосорбентов позволяет извлечь из крови избыток метаболитов промежуточ- ного обмена белка — вторичных эндотоксинов пептидной природы, что напрямую связано со снижением ЭИ. Применение же «Овосорба» приводит к снижению протеолитического потенциала и, соответственно, к ограничению скорости образования и накопления промежуточ- ных продуктов белковой деструкции. То есть, БАГ воздействует на более ранние звенья патогенеза.

Таким образом, биоспецифическая сорбция на антипротеиназном гемосорбенте является достаточно эффективной и патогенетически оправданной в лечении ОДП. Она позволяет корригировать показатели белкового метаболизма, существенно снижает степень эндогенной интоксикации, значительно уменьшает количество воспалительно-дест- руктивных осложнений, способствует абортивному течению процесса в ПЖ. Кроме специфичности «Овосорба» к протеиназам, следует под- черкнуть его хорошую гемосовместимость в отличие от карбонитов. Весьма важным является тот факт, что «Овосорб» интактен по отношению к ингибиторам протеиназ, что позволяет в процессе перфузии сохранить антитрипсиновый потенциал плазмы.

Тем не менее, как показал наш опыт, наилучший результат комплексной терапии больных ОДП достигается при сочетанном применении ГС на БАГ «Овосорб» и карбоните типа СКН, обладающем хорошей гемосовместимостью и емкостью. Включение биоспецифической ГС в комплексную интенсивную терапию в первые сутки от начала заболевания (после лапароскопии или УЗ верификации) позволяет эффективно корригировать отклонения протеиназно-ингибиторного баланса и свести к минимуму явления белковой дистрофии паренхиматозных органов. Сеансы ГКП обеспечивают уменьшение токсичности «внутренней среды» за счет сорбции патогенетически значимых метаболитов и токсинов, а также улучшают микроциркуляцию, в том числе в зоне первичного аффекта, что имеет первостепенное значение в фазах секвестрации и формирования парапанкреатического инфильтрата.

Возможность купирования ферментной токсемии при помощи «Овомина»

Геморрагические осложнения в виде эрозивного эзофагита и гастродуоденита нередко сопутствуют тяжелому панкреатиту. Кровотечения бывают весьма значительны и резко ограничивают применение методов ЭД, в том числе таких патогенетически важных как биоспецифи- ческая антипротеазная ГС на «Овосорбе». Учитывая хорошие результаты, полученные от применения овомина в качестве лиганда в БАГ «Овосорб», была разработана инъекционная форма ингибитора протеиназ. Овомин обладает относительно большой молекулярной массой (300 000), следовательно, низкой скоростью полувыведения из организма. К достоинствам также следует отнести возможность его

применения у больных сразу по установлению диагноза ОДП, то есть начинать патогенетическую терапию в более ранние сроки, уже в процессе проведения предсорбционной подготовки. Овомин применяют внутривенно в виде болюсного введения в начальной дозе 120 000 АТЕ и далее по 60–120 тысяч АТЕ каждые 6 ч.

По мере применения овомина в клинической практике выяснилось, что эффективность его в купировании ферментной токсемии оказалась незначительной. Не отмечено уменьшения тахикардии и одышки, явлений интоксикационного психоза, стабилизации нарушенной гемодинамики. Стабильно высокими оставались лабораторные тесты ЭИ: амилолитическая (при ее увеличении) и трипсиноподобная активность плазмы крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень СМ. Более обнадеживающие результаты получены

óпациентов с исходно не выраженным эндотоксикозом. У них отме- чены стабилизация состояния и купирование начинающейся моноили полиорганной недостаточности. Это позволяет отнести овомин к базовой терапии, по эффективности которой оценивают тяжесть ЭИ, и которая при недостаточной эффективности становится предсорбционной подготовкой к проведению биоспецифической антипротеазной ГС на «Овосорбе».

Возможно, причина недостаточной эффективности овомина лежит в той же плоскости, что и кратковременный эффект ГС на «Овосорбе» у наиболее тяжелых больных: величина инактивированных протеаз оказывается все же малой в сравнении с уровнем и степенью нелимитированного протеолиза.

Невозможность проведения ЭД у больных с геморрагическими осложнениями становилось показанием к применению одного овомина. В этом случае быстрой регрессии ЭИ не происходило. Не наблюдалось и эффекта «обрыва» клинических проявлений ОДП. Однако в комплексе с интенсивной терапией овомин позволял купировать ферментную токсемию, хотя длительность нахождения таких пациентов в ОРИТ по сравнению с больными, леченными с использованием методов ЭД, резко возрастала. Длительным оказывался и курс применения овомина: максимально — 31 день.

Осложнения при применении овомина отмечались сразу и носили аллергический характер. Мы наблюдали развитие анафилактического шока

óдвух пациентов, что потребовало проведения у них активных реанимационных мероприятий. Оба пациента выжили и были выписаны из стационара после затухания явлений ОДП.

Овомин может также применяться для купирования повторной волны ферментной токсемии после сеанса ГС на БАГ. У больных ОДП он позволяет достигнуть более стойкого эффекта от сеанса ГС и сократить кратность проводимых процедур. Его также можно применять в сочетании с плазмаферезом у больных ОДП, если ПА предпочтительнее ГС на «Овосорбе» (например, при выраженной печеночной недостаточности).

Âцелом биоспецифическая терапия является важным шагом в лече- нии больных ОДП. Дальнейший поиск в направлении создания селек-

тивных сорбентов и антиферментных препаратов, возможно, решит последующие насущные задачи, а детализация и открытие новых важных звеньев патогенеза позволят сделать управляемым этот тяжелый патологический процесс.

Хирургическое лечение в фазе формирования некроза и асептической секвестрации

Опыт многих ведущих клиник мира, занимающихся проблемой лечения больных ОДП, свидетельствует, что ранние операции в фазе формирования некроза и асептической секвестрации нецелесообразны, т.к. радикальные вмешательства типа резекции железы плохо переносятся больными и дают очень высокую летальность. По нашим данным, умерли 3 больных из 4 оперированных, по данным А. Д. Толстого, погибли 3 больных из 5 оперированных. Паллиативные операции травмируют железу, разрушают демаркационный вал, усугубляют эндотоксикоз. Послеоперационный период протекает тяжело даже при отсутствии выраженной интоксикации на момент начала операции. Реальная опасность инфицирования зоны поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки

èбрюшной полости делают ситуацию драматичной, а перспективы лечения сомнительными.

По нашему мнению, показаниями к операции в ранние сроки служат нарастание механической желтухи при вколоченном камне дистального отдела гепатикохоледоха или БДС с нарушениями проходимости вирсунгового протока (при невозможности выполнения эндоскопической трнсдуоденальной папиллосфинктеротомии) и со- четание ОП с деструктивным холециститом, когда вмешательство нацелено на удаление воспаленного желчного пузыря и дренирование желчных протоков. Кроме вмешательства на желчном пузыре и протоках, необходимо произвести абдоминизацию ПЖ, о чем детальнее сказано ниже.

Отдельно следует остановиться на малоинвазивных диагностических

èлечебных вмешательствах. Лапароскопия целесообразна при наличии технических условий для ее выполнения. Абсолютным показанием к лапароскопии являются: 1) сомнение в диагнозе ОП; 2) нарастание асцита; 3) панкреатогенный перитонит.

При обзорной лапароскопии, которая должна выполнятся только под общим обезболиванием с хорошей релаксацией брюшной стенки, оператор может получить важные в диагностическом отношении сведения. Так, наличие бляшек стеатонекроза, стекловидный отек в зоне малого сальника, печеночно-двенадцатиперстной связки, желу- дочно-ободочной связки, корня брыжейки тонкой кишки и мезоколон, в окружности двенадцатиперстной кишки можно считать достоверными признаками деструктивного панкреатита. Характер экссудата, полученного из брюшной полости, также помогает в диагностике

èможет служить прогностическим признаком: светлый прозрачный

серозный выпот характерен для отека железы либо отечной фазы мелкоочагового панкреонекроза в ранние сроки; бурый цвет экссудата характерен для крупноочагового или субтотального панкреонекроза. Завершить лапароскопию следут аспирацией экссудата, промыванием брюшной полости растворами антисептиков с антиферментами и дренированием ее в отлогих местах (чаще всего устанавливают 3 дренажа: 1 — в правом подреберье у винслова отверстия; 2 и 3 — в правой и левой подвздошной областях). Мы не получили каких-либо значимых результатов от использования канюлирования круглой связки печени с периодическим введением в нее растворов анестетика с антиферментами.

Как указывалось ранее, мы считаем нецелесообразными операции путем лапаротомии в ранние сроки (фаза формирования некроза и асептической секвестрации). При нарастающем панкреатогенном перитоните необходима лечебная лапароскопия.

Если же операция (лапаротомия) начата (как следствие диагности- ческой ошибки), следует четко определить ее объем. Не оправданы так называемые операции «закрытого» типа, при которых обкалывают железу раствором анестетика с антиферментами и антибиотиками, дренируют сальниковую сумку, накладывают холецистостому. Такая тактика неэффективна; как правило, в последующем этим больным требуются повторные, порой неоднократные, вмешательства.

Характер оперативного вмешательства должен отвечать принципу «хирургической детоксикации», что подразумевает широкую мобилизацию ДПК с головкой ПЖ по Кохеру, рассечение заднего листка брюшины сальниковой сумки по верхнему и нижнему контуру тела и хвоста железы, абдоминизацию ПЖ путем тупого проникновения на ее заднюю поверхность и отделения ее вместе с селезеночными сосудами от ретропанкреатической клетчатки. Поэтапно удаляют всю парапанкреатическую забрюшинную клетчатку, пропитанную экссудатом серого и черного цвета. Нередко эта процедура распространяется на паранефрий, параколон, и даже клетчатку таза. Следует иметь в виду, что удаление некротизированной клет- чатки сопровождается значительным капиллярным кровотечением, которое останавливают временной тупой тампонадой и электрокоагуляцией. После санации всех видимых и доступных очагов скопления экссудата и некроза клетчатки устанавливают дренажные трубки с широкой перчаточной резиной за головку, тело и хвост ПЖ, в правый и левый параколон, подпеченочное пространство, малый таз (рис. 3). Все дренажи выводят через дополнительные широкие разрезы в правом и левом подреберьях по задне-подмышечным линиям, в подвздошных областях.

Поскольку в 1–3 сутки от начала заболевания секвестры еще не сформировались, о некр- и секвестрэктомии не может быть и речи. Нецелесообразно также осуществлять тампонаду сальниковой сумки марлевым тампоном. У нас сложилось отрицательное отношение к рекомендуемой рядом авторов оментопанкреатопексии — у значитель-

Рис. 3. Схема дренирования панкреатической клетчатки после абдоминизации поджелудочной железы.

ной части больных сальник являлся дополнительным источником некроза, провоцировал и поддерживал в последующем гнойный процесс. В 1975–1980 гг. большие надежды возлагались на раннее (в 1-е сутки от начала заболевания) внутриартериальное введение лекарственных «коктейлей», для чего оперативным путем канюлировали правую же- лудочно-сальниковую артерию. Тогда этот метод явился шагом вперед и способствовал некоторому улучшению результатов лечения тяжелого контингента больных. Однако современные методы неоперативного воздействия на секреторную функцию железы, дезинтоксикации, улуч- шения микроциркуляции оказались менее травматичными и менее обременительными для больных и персонала, а главное — более эффективными.

Во второй период фазы формирования некроза (4–12 сутки от начала заболевания) — в фазе асептической секвестрации, которая манифестируется наличием в эпигастрии и верхней половине живота плотного, умеренно-болезненного инфильтрата без четких границ , — решать вопрос об оперативном вмешательстве вообще не резонно. Во-первых, доступ к железе слишком травматичен, сопряжен с риском повреждения полых органов и магистральных сосудов, а во-вторых, радикальность вмешательства ничтожно мала — удаление асептических секвестров не оправдывает риска доступа к ним, а неизбежное после вмешательства нагноение приведет больного на грань катастрофы.

Отдельно следует сказать об оментобурсите, который появляется в 1–3 сутки от начала заболевания (ранний) или на 5–7 сутки (поздний). Ранний оментобурсит является скоплением реактивного выпота, в то время как поздний представляет собой внутренний пан- креато-бурсооментальный свищ, величина которого определяет исход оментобурсита. Тактика в отношении раннего оментобурсита

строго консервативна — выпот рассасывается под воздействием ле- чения, проводимого по поводу ОДП, как и более 80% поздних оментобурситов, возникающих на фоне мелкоочагового панкреонекроза. Формирование постнекротической кисты мы считаем благоприятным исходом средне- и крупноочагового ОДП, так как плановая операция внутреннего дренирования кисты ПЖ практически не дает смертельных исходов, а отдаленные результаты этих вмешательств вполне удовлетворительны.

Особого отношения требуют пульсирующие и напряженные оментобурситы. Отсутствие плотных сращений со стенкой полого органа (желудок), несформированная плотная капсула не позволяют осуществить внутреннее дренирование, и единственно приемлемым вариантом остается наружное дренирование оментобурсита с сознательным формированием панкреатического свища. В отдельных слу- чаях, при их локализации в области головки ПЖ, возможно выполнение цистодуоденостомии.

Наружное дренирование оментобурсита лучше всего выполнить через срединный доступ, рассекая желудочно-ободочную связку. После аспирации эксудата, удаления мелких секвестров необходимо в полость ввести толстую дренажную трубку, широкую пер- чаточную резину и марлевый тампон для формирования широкого канала, так как в последующем потребуются неоднократные некрсеквестрэктомии (ограниченная лапаростомия или бурсооментостомия).

Остановка кровотечения в полости позднего оментобурсита (несформированной кисты) представляется чрезвычайно трудной задачей. При локализации процесса преимущественно в головке ПЖ целесообразно выделить и взять на турникеты верхнюю и нижнюю панкреатодвенадцатиперстные артерии, осушить операционное поле и оценить ситуацию. Надежно остановить кровотечение путем лигирования сосуда в ткани железы на фоне продолжающегося процесса секвестрирования почти никогда не удается. Поэтому мы рекомендуем сразу же осуществить перевязку сосудов, взятых на турникет, с последующим наружным дренированием полости, как это описано выше.

Значительно реже кровотечения возникают из сосудов органов, формирующих полость кисты (желудок, малый сальник, мезоколон, ободочная кишка). Эти виды кровотечения удается остановить путем перевязки соответствующего сосуда. Крайне редко в эти сроки аррозии подвергаются селезеночные сосуды. Кровотечение носит массивный, угрожающий жизни характер. Остановка его возможна только путем резекции тела и хвоста железы вместе с селезенкой и раздельной перевязкой артерии и вены lienalis на уровне перешейка железы.

Личный опыт авторов насчитывает три эпизода остановки массивного кровотечения путем перевязки на протяжении панкреатодуоденальных артерий и две дистальные резекции ПЖ. Все больные выжили.

Лечение в фазе гнойно-септических осложнений

Диагностика гнойно-септических осложнений ОДП

Учитывая принципиальные различия в подходах к лечебной тактике у больных с ОДП в фазе формирования некроза и асептической секвестрации и в фазе гнойно-септических осложнений, важное значение приобретает своевременная диагностика наступления этой фазы. Сложность ранней диагностики гнойно-септических осложнений, а отсюда и своевременно начатого адекватного лечения обусловлена чрезвычайной вариабельностью их распространения. Основным субстратом гной- но-септических осложнений ОДП является гнойно-некротический парапанкреатит (А. Д. Толстой и соавт., 1999). Иногда он представляет собой «ползучую» гнилостную некротическую флегмону, в других слу- чаях — гнездное поражение клетчатки в виде множественных гнойников («соты»). На фоне существующего гнойно-некротического парапанкреатита возможно изолированное скопление гноя с детритом клетчатки в левом поддиафрагмальном пространстве — левосторонний поддиафрагмальный абсцесс, правосторонний поддиафрагмальный подпеченочный абсцесс, гнойный оментобурсит, межкишечный абсцесс. Классические гнойные полости с жидким содержимым и пиогенной капсулой наблюдаются только во вторичных внутрибрюшных абсцессах. Несколько обособленно стоит распространенный перитонит, как итог прорыва гноя из забрюшинной клетчатки или изолированных оча- гов в свободную брюшную полость.

Диагностика развития гнойно-септических осложнений достаточно трудна и базируется как на общих проявлениях гнойной интоксикации, так и на местных симптомах. Прежде всего, следует ориентироваться на сроки, прошедшие от начала заболевания. Как правило, гнойное расплавление секвестров и развитие гнойно-септических осложнений возникает к концу второй — началу третьей недели (13–18 сутки) от начала заболевания и характеризуется усилением болей в животе и поясничной области, появлением или усилением интоксикации. Температура приобретает гектический характер с разбежкой между утренней и вечерней более 1.5–2 градусов, наблюдаются проливные поты. Кожные покровы имеют бледно-цианотичную окраску, на конечностях и животе — мраморная пятнистость. Характерны тахикардия, одышка. В крови — умеренная анемия: количество эритроцитов менее 3.5 ½ 1012/л, уровень гемоглобина ниже 100 г/л, лейкоциты превышают 10.0 ½ 109/л (у отдельных пациентов возможна лейкопения), выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево и токсическая зернистость нейтрофилов. В общем анализе мочи проявляется мочевой синдром: протеинурия, цилиндрурия. Специфических изменений в

биохимическом анализе крови не наблюдается, хотя у ряда больных повышается концентрация мочевины.

Локально возможно появление пастозности кожи и клетчатки в проекции гнойника, болезненность при пальпации, там же определяются нечеткие инфильтраты.

Óбольных, истощенных тяжелым течением первой фазы заболевания,

ñугнетенным иммунитетом, может не наблюдаться классической картины гнойного процесса. На наличие несанированного гнойного очага указывает стабильно тяжелое состояние пациента с тенденцией к ухудшению,несмотрянаинтенсивноемедикаментозноелечение.Анорексия,склонность к анемии и гипопротеинемии даже на фоне полноценного парентерального питания дополняют картину. Проведение инфузионной терапии с использованием реологически активных препаратов (реополиглюкин, трентал) и применение методов экстракорпоральной детоксикации (УФО крови) могут провоцировать появление тяжелых ознобов и гипертермии. Формирующиеся гнойники забрюшинного пространства и брюшной полости, в зависимости от локализации, могут проявляться стойкой рвотой (зона головки ПЖ), желтухой (подпеченочное пространство), поносом (межкишечный абсцесс, забрюшинная флегмона), дизурией (тазовая клетчатка), развитием пареза кишечника (корень брыжейки тонкой кишки). Единственным проявлением гнойника в верхнем этаже брюшной полости может быть нижнедолевая пневмония и плеврит с выпотом на соответствующей стороне. Распространенный перитонит диагностируется на основании общеизвестных его признаков. Порой первым проявлением гнойного процесса становится септический шок: расстройство микроциркуляции и системной гемодинамики, нарастающая дыхательная недостаточность, интоксикационный психоз.

Существенную помощь в диагностике оказывает УЗИ, при котором определяется полость (полости), заполненная неоднородным гипоэхогенным содержимым. Полость не имеет четких границ, капсула неоднородная, нередко многоконтурная.

Диагноз гнойно-септических осложнений ОДП ставится на основании совокупного анализа клинической картины, данных лабораторного и инструментального исследования. До 10% случаев гнойно-септи- ческих осложнений ОДП устанавливаются на аутопсии.

Хирургическое лечение гнойно-септических осложнений

В основе лечения больных с развившимся гнойно-септическим осложнением лежит активная хирургическая тактика — больной должен быть оперирован. Проводимая консервативная терапия может считаться предоперационной подготовкой и обеспечивает лучшую переносимость вмешательства. Объем операции может быть определен только после широкой лапаротомии и интраоперационной ревизии. Попытки ограни- читься полумерами — локальным вскрытием подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса, как правило, не дают желаемого результата,

т.к. всегда остаются не санированными гнойно-некротические очаги в забрюшинной клетчатке (все локальные гнойные полости развиваются на фоне распространенного гнойно-некротического парапанкреатита). Исходя из этого, необходимо обследовать забрюшинную клетчатку, оба поддиафрагмальных пространства, полость малой сальниковой сумки (чаще всего она бывает заращена, и приходится отделять мезоколон и желудок от железы), ретропанкреатическую клетчатку (особое внимание уделить пространству Кохера). Цель этого этапа операции: обнаружить, вскрыть и санировать âñå гнойно-некротические полости. После опорожнения гнойную полость промывают раствором антисептика с 3% раствором перекиси водорода, удаляют свободно лежащие и слабо фиксированные секвестры (некросеквестрэктомия). Плотно фиксированные секвестры пытаться удалять не следует, т.к. возможно значительное кровотечение, остановить которое в условиях гнойной полости сложно.

Весьма ответственным этапом является завершение санации гнойных полостей. Существуют два принципиально различных варианта. При первом после санации в полость укладывают толстые резиновые трубки, вводят микроирригаторы и налаживают систему проточно-промы- вочного дренирования. При этом рану вокруг дренажей герметизируют швами. Брюшную полость зашивают наглухо. Этот вариант возможен у весьма ограниченного числа больных (с изолированным гнойным оментобурситом, ограниченным поддиафрагмальным абсцессом, при условии, что в полости не остается фиксированных секвестров). В подавляющем большинстве случаев применяют второй вариант: после санации полостей и абдоминизации ПЖ, в полости укладывают дренажные трубки, широкие резиновые полоски, устанавливают микроирригаторы. Дренажи выводят через контрапертуры в правой и левой поясничной областях, проводят под печеночным и селезеночным изгибами ободочной кишки. Отдельно дренируют пространство позади головки ПЖ — дренажи выводят по задней подмышечной линии в правом подреберье. Сальниковую сумку дренируют кпереди трубкой. Желательно, чтобы все дренажные трубки имели сообщение между собой — тип звездчатого дренирования: дренажные трубки расходятся как лучи от центра, которым является зона железы и ретропанкреатическая клетчатка. В верхнем этаже лапаротомную рану не ушивают — остается ограниченная лапаростома. Некоторые авторы называют ее оментобурсопанкреатостомой (М. М. Мамакеев, 1998).

Через центральную трубку в полость постоянно поступает раствор, который омывает гнойно-некротические ткани и удаляется через дренажи. Этот варинт подразумевает неоднократные повторные санации гнойных полостей, которые проводят каждые 48–72 ч под интубационным наркозом в условиях операционной. Всего таких санаций требуется от 3 до 12. После полного очищения полости от гноя и секвестров, когда дно ее выполняется грануляциями, переходят на ведение полости путем проточно-промывного дренирования. Менее эффективным является ведение полости путем тампонады марлевым тампоном. При всех этих вариантах лечения мелкие панкреатические свищи, которые неизбежно

образуются при отторжении секвестров, закрываются самостоятельно. Хорошие результаты получены при дренировании гнойных полостей с

использованием угольного волокнистого сорбента (сорбционная тампонада): полость быстро очищалась от некротических масс и жидкого гноя, секвестры отторгались в более ранние сроки и практически бескровно.

Однако такое благоприятное течение у больных, оперированных по поводу гнойно-септических осложнений ОДП, наблюдается далеко не всегда. К сожалению, у значительной части больных купировать прогрессирующий гнойно-некротический процесс в железе, особенно в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, не удается, в него вовлекаются сальник, связки желудка, брыжейка тонкой кишки, мезоколон. Результатом тромбоза сосудов, питающих стенку желудка или кишечника, является ее омертвение с образованием желудочных или кишечных свищей, лечение которых в условиях септического состояния больного представляет особенные трудности. Наиболее неблагоприятно протекают свищи желудка и особенно ДПК. Энтеральное питание через зонд, проводимый дистальнее свища, на фоне парентерального питания иногда позволяет на какой-то промежуток времени компенсировать потери, но в дальнейшем нарастают истощение, сепсис. Отдельные авторы описывают успешное применение метода пломбировки свищей специальным быстро отвердевающим композитным материалом. Отсутствие собственного опыта не позволяет определенно высказаться по этому поводу.

Течение толстокишечных свищей более благоприятно, так как не сопряжено с избыточными потерями энергетического и пластического материала. Главная задача — обеспечить беспрепятственный прямой отток кишечного содержимого, защитить кожу мазями, пастами типа Лассара (цинк-желатиновой) и, по возможности, использовать калоприемники.

Не менее драматичным осложнением являются аррозивные кровоте- чения, которые возникают при продолжающемся расплавлении секвестров в несанированных или плохо дренированных гнойных полостях. Чаще всего источником кровотечения являются мезоколон, селезеноч- ные и гастродуоденальные сосуды. Значительно реже кровотечения возникают из сосудов стенки желудка или кишечника. Надежду на спасение дает только максимально быстро проведенная операция — широкая лапаротомия, пальцевое прижатие кровоточащего сосуда, тщательное осушивание операционного поля вокруг него, идентификация источ- ника кровотечения и его прошивание. Наложить сосудистый шов при аррозии боковой стенки ветвей воротной вены удается редко из-за того, что стенка сосуда тонкая, а в условиях гнойного процесса рыхлая и при затягивании стежков шва прорезывается. Методом тугой тампонады удается остановить только кровотечения из мелких пристеночных венозных сосудов. После остановки кровотечения, как мера профилактики его рецидива, должна быть проведена тщательная санация гнойной полости и некрсеквестрэктомия.

В заключение следует еще раз отметить, что аррозивные кровотече- ния и дигестивные свищи, которые резко усугубляют состояние боль-