Острый деструктивный панкреатит

2.Респираторная терапия:

ξИВЛ различных режимов, можно ВЧ ИВЛ, ИВЛ с инверсией дыхательного цикла (вдох:выдох = 1:1 и более), ДО = 12–15 мл/кг, режим ПДКВ в пределах 10–15 мм водного столба;

ξFiO2 — не выше 50% во вдыхаемой смеси;

ξбронхоальвеолярный лаваж посредством бронхоскопии — не только удаление вязкой мокроты и дренирование ателектазов, но и удаление медиаторов воспаление и БАВ из бронхиального и альвеолярного секрета;

ξаэрозольная терапия, в том числе глюкокортикоиды и сурфактант;

ξмуколитики.

3.Снижение потребности в О2, что достигается ИВЛ, седацией и миорелаксацией, применением жаропонижающих средств (лихорадка, тревога, форсированное дыхание увеличивают потребность организма

âкислороде при невозможности системы дыхания ее обеспечить).

4.Применение мембранной экстракорпоральной оксигенации крови.

5.Медикаментозная поддержка: антибиотики широкого спектра, гепарин, свежезамороженная плазма (лечение и профилактика ДВС крови), глюкокортикоиды в больших дозах, витамины-антиоксиданты, аспирин и прочие нестероидные противовоспалительные средства. Описано применение стабилизатора мембран даларгина.

6.Парентеральное питание.

7.Лечение ПОН.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — нередкий спутник панкреатогенного шока. В. С. Савельев и соавт. (1983), проанализировав результаты патоморфологического исследования почек у больных, умерших от острого панкреатита, обнаружили дистрофические изменения паренхимы: фибриноидный некроз и гиалиноз клубочковых капилляров, некроз и некробиоз извитых канальцев. Наиболее частым признаком нарушения функций почек при остром панкреатите является протеинурия. В качестве основных причин поражения почек при остром панкреатите называют ряд факторов: снижение кровоснабжения почек в связи с артериальной гипотонией и гиповолемией, токсическое действие на почечную паренхиму циркулирующих панкреатических ферментов, вазоактивных агентов и продуктов распада тканевых белков.

Однако, по мнению Н. К. Пермякова и Л. Н. Зиминой (1982), разрешающим фактором в развитии ОПН при любом виде шока являются скрытый гемотрансфузионный конфликт, неадекватное применение антибиотиков и химиопрепаратов, а также гипергидратация. Таким образом, авторы обращают внимание на ятрогенный характер повреждения почек. Несмотря на эндотоксикоз, нарушение проницаемости микрососудов и отек почек при развитии синдрома «токсической почки» и ОПН, все же рационально, с нашей точки зрения, во-первых, ограничить показания к гемотрансфузии (поддержание гематокрита не ниже 26–28% и гемоглобина не ниже 80 г/л); во-вторых, отказаться от аминогликозидов и других нефротоксичных антибиотиков в стадии шока,

тем более что в условиях циркуляторной гипоксии и метаболического ацидоза они недостаточно эффективны; в-третьих, отказаться от цитостатиков (5-фторурацила) и других потенциально нефротоксичных препаратов (аминокапроновая кислота), ограничить применение декстранов, отдавая предпочтение препаратам желатина и гидроксиэтилкрахмала (HAES), альбумину. Рациональная инфузионная терапия исключает еще один фактор риска ОПН. Целесообразно мягкое форсирование диуреза. Все это наряду с соблюдением основных принципов лечения больных ОДП позволяет предотвратить или купировать уже развившуюся ОПН. В случае неуспеха и нарастания ОПН (уремия свыше 30 мкмоль/л, гиперкалиемия свыше 7 ммоль/л) показан гемодиализ как компонент экстракорпоральной детоксикации.

Позднее развитие ОПН, если оно не связано с гиповолемией, рецидивом ОДП или его гнойными осложнениями, может быть вызвано восходящей инфекцией мочевыводящих путей. Профилактикой служит тщательный уход за мочевым катетером, своевременный переход на самостоятельный диурез, рациональная антибиотикотерапия.

Печень, как венозный коллектор брюшных органов, подвергается воздействию активированных ферментов и панкреатогенных токсинов, следствием чего является блокада метаболизма печеночной клетки и ретикулоэндотелиального аппарата. Дисфункция печени (гепатоцеллюлярная недостаточность) нередко сопровождает ОДП и проявляется снижением синтетической функции (гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса), цитолитическим синдромом (повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы), гипербилирубинемией. Обязательна дифференциальная диагностика механической желтухи. Терапия не отличается от общепринятой: гепатопротекторы, витаминотерапия, энергообеспечение, детоксикация, включая мембранный плазмаферез. Может быть эффективна перфузия через ксеногепатоциты.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта всегда сопровождает ОДП и проявляется в виде пареза кишечника и динамической кишечной непроходимости. Методы борьбы с парезом описаны в разделе профилактики гнойных осложнений. В случае стойкого пареза кишечника может быть эффективна химическая медикаментозная стимуляция перистальтики: внутривенное медленное введение «коктейля» (30 мл 0.5% раствора новокаина, 60 мл 40% раствора глюкозы, 50 мл 10% раствора KСl, 40 мл 10% раствора NaCl) с последующим, через 30 минут, выполнением гипертонической клизмы с вазелином. При отсутствии механической кишечной непроходимости данная процедура позволяет добиться купирования пареза кишечника.

В случае стойкого гастростаза применяют частую (2–3 раза в сутки) эвакуацию содержимого из желудка, внутривенное введение метоклопрамида (церукала, реглана) по 2 мл через 8 ч, электростимуляцию желудка «Эндотоном». Причиной упорного гастростаза может быть псевдокиста и механическое нарушение пассажа по ЖКТ на уровне подковы двенадцатиперстной кишки. В этом случае показано оперативное лечение.

Крайним выражением недостаточности и несостоятельности ЖКТ являются острые язвы желудка и кишечника с кровотечением или перфорацией. Кровотечение, по возможности, ведется консервативно. К сожалению, оно резко ограничивает применение методов ЭД. Лечение перфоративных язв — оперативное.

Восстановление функции ЖКТ также представляет определенную проблему. Начало энтерального питания после длительного голодания может привести к рецидиву несостоятельности ЖКТ и профузному поносу. В плане профилактики необходимо соблюдение этапности при расширении питательного режима.

Для профилактики диареи как следствия внешнесекреторной недостаточности в питание целесообразно включать ферменты ПЖ: креон, панзитрат, пролипазу. Однако необходимо учитывать возможность их резорбции и повышения протеолитической и липолитической активности плазмы крови.

Причиной диареи может быть дисбактериоз. В этом случае используют как традиционные эубиотики (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил), так и препараты нового поколения — энтерол (на основе сахаромицет Буларди), который эффективен не только при дисбактериозе. Могут применяться традиционные антидиарейные средства: лоперамид (имодиум, лопедиум, энтеросек), дифенксилат (ломотил, реасек), дифеноксин (лиспафен), которые действуют на уровне опиатных рецепторов и тормозят перистальтику кишечника. В крайнем случае может быть эффективна энтеросорбция (хотя она снижает эффективность энтерального питания).

Биоспецифическая терапия

Некоторые механизмы формирования эндотоксикоза при ОДП

Эндогенная интоксикация (ЭИ) является ведущим фактором патогенеза и клиники ОДП (И. Т. Васильев, 1995). В настоящее время известно большое количество веществ эндогенного происхождения, которые могут выполнять роль токсинов. Многие из них играют большую роль в развитии эндотоксикоза при ОДП. Однако место их в патогенезе неодинаково. Учитывая монопатогенетичность панкреонекроза, можно высказать предположение о наличии единого механизма, который запускает многообразные звенья ЭИ.

Одним из центральных звеньев патогенеза острого панкреатита является нарушение белкового метаболизма, связанное с выходом в центральное кровяное русло панкреатических протеиназ и последующей активацией всех систем эндогенного протеолиза (Н. Н. Филипович и соавт., 1990; Jochum и соавт., 1986). Активация трипсина играет центральную роль не только в аутокаталитических процессах, но и в активации других протеолитических ферментов поджелудочной железы и

клеточных белковых молекул, поступлению в кровь и лимфу пептидов и других продуктов ферментной аутоагрессии. Появление в крови зна- чительного количества токсических веществ среднемолекулярной массы, или так называемых «средних молекул» (СМ), играет большую роль в механизме развития ЭИ (В. В. Николайчик, 1986). СМ обладают иммунодепрессивным эффектом — ингибируют реакции бласттрансформации лимфоцитов, образование розеток лимфоцитами, фагоцитарную активность лимфоцитов, замедляют нервную проводимость, а также влияют на процессы тканевого дыхания, подавляя способность аккумулировать и трансформировать энергию и т.п. (В. В. Николайчик, 1986).

Различают три основных пути патологического действия СМ: прямое неспецифическое мембранотропное действие, модификация транспортных белков, образование избыточных количеств пептидов, близких в структурном отношении к специфическим пептидным биорегуляторам. Многие биологически активные соединения относятся к числу пептидных биорегуляторов; часть из них (несекреторные биорегуляторы), представляющие собой низкомолекулярные фрагменты белков, поступают в кровь в результате протеолиза. Таковы, например, брадикинины, ангиотензин, тафтсины. Как показали исследования последних лет, из всех известных биохимических тестов, изучаемых при этой патологии, только уровень СМ наиболее объективно характеризует остроту процесса на организменном и регионарных уровнях (M. D. Madry и соавт., 1994).

В результате нелимитированного эндогенного протеолиза и накопления в жидких средах организма токсических продуктов белковой деградации, клинические проявления у больных с ОДП определяются симптомокомплексом, получившим название синдром эндогенной интоксикации. Именно он определяет характер течения и, в конечном итоге, исход заболевания при деструктивном панкреатите. Применение в первые сутки и даже часы заболевания всего доступного арсенала средств детоксикации, в том числе и экстракорпоральных, в данной ситуации является мероприятием, патогенетически оправданным (С. А. Кулаженков и соавт., 1994).

Особое внимание в комплексном лечении острого панкреатита уделяется антиферментной терапии. Антиферментные препараты апротинина (контрикал, трасилол, гордокс, цалол) в настоящее время продолжают занимать одно из ведущих мест в лечении острого панкреатита. Механизм лечебного действия ингибиторов заключается в образовании с ферментами стойких комплексов, лишенных каталитической активности. По данным В. Г. Владимирова и соавт. (1986), основные направления фармакологического действия ингибиторов протеиназ можно представить следующим образом: 1) подавление кининогеназы, активированной протеиназами местно и в сосудистой системе; 2) ингибирование фибринолиза; 3) подавление тромбиновой системы; 4) ингибирование и выведение трипсина из организма; 5) активное влияние на микроциркуляцию и насыщение кислородом тканей.

Однако по мере накопления опыта клинического применения антиферментных препаратов, оптимизм сообщений об их эффективности

претерпел существенную трансформацию. Сравнительный анализ результатов лечения больных ОДП, леченных антиферментами группы апротинина, показал их неэффективность в купировании ранней ферментной токсемии и профилактики гнойных осложнений (А. Д. Толстой и соавт., 1999). В связи с этим в некоторых странах, в частности в США, трасилол не рекомендован для лечения панкреонекроза (R. W. Zollinger, 1976, П. Бэнкс, 1982). В целом можно сказать, что надежды на антиферментные препараты не оправдались, и необходимы дальнейшие поиски оптимизации применения ингибиторов протеиназ.

Гемокарбоперфузия у больных ОДП

Исходя из представления об ЭИ как о ведущем синдроме на ранних стадиях панкреонекроза, в лечебный комплекс в последние годы все шире стали включать сорбционные методы детоксикации: гемо- и лимфосорбцию. В качестве сорбентов используют различные марки активированных углей, наиболее эффективными из которых являются непокрытые сферические карбониты типа СКН. Удаление из крови ряда токсических субстанций с помощью угольных гемосорбентов показало принципиальную возможность коррегировать тяжелую ЭИ у больных ОДП (В. В. Кирковский, 1983; Н. Е. Филипович и соавт. 1990).

Предлагаемая нами тактика комплексного лечения больных ОДП предусматривает лапароскопическую верификацию диагноза, а также как можно более раннее начало интенсивного комплексного лечения с включением вспомогательных методов детоксикации. Во время лапароскопии выполнялись ревизия, санация и дренирование брюшной полости, а в случае наличия билиарной гипертензии — дренирование желчных путей. Вспомогательная детоксикация организма с помощью ГС осуществлялась через 6–12 ч после лапароскопии и адекватной коррекции водно-электролитного обмена в условиях ОРИТ. Длительность межсорбционных интервалов зависела от распространенности и характера воспалительного процесса в поджелудочной железе и брюшной полости, наличия признаков моноили полиорганной недостаточности, выраженности и стойкости лечебного эффекта предыдущей ГС. В случае наличия тяжелого воспалительного процесса в ПЖ, распространенного перитонита или же появления моноили полиорганной недостаточности межсорбционный интервал сокращался до 4–6 ч.

Применение подобной активно-выжидательной тактики с использованием ГС как вспомогательного метода детоксикации позволило зна- чительно улучшить результаты лечения больных ОДП. Включение ГС на угольных сорбентах в комплекс лечебных мероприятий после лапароскопической верификации диагноза приводило чаще всего к уменьшению явлений ЭИ. Детоксикационный эффект ГС состоял в прояснении сознания и появлении интереса к окружающему. Ослабление головной боли, чувства разбитости и слабости сопровождались улучшением аппетита, исчезновением тошноты, рвоты и метеоризма. Отмечалось стойкое снижение одышки и тахикардии. Применение метода

ГС в лечении больных ОДП оказалось также эффективным средством борьбы с парезом кишечника. О снижении в постсорбционном периоде интоксикации говорило уменьшение лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига влево. У больных с признаками почечной недостаточности увеличивался диурез.

Особый интерес представляло изучение показателей белкового метаболизма в процессе лечения с использованием ГС на сферических карбонитах. Трипсиноподобная активность (ТПА) плазмы крови находилась в прямой связи с уровнем интоксикации и превышала нормальные показатели в 2–4 раза. Вместе с тем, пониженная антитриптическая активность плазмы крови после ГС на угольных сорбентах не изменялась.

Гиперпротеиназемия у больных данной группы сопровождалась гиперпептидемией. Концентрация СМ плазмы крови превышала нормальные показатели у отдельных больных в 3–4 раза. После сеанса ГС концентрация этих метаболитов достоверно снижалась. В постсорбционном периоде снижались также повышенные концентрации мочевины и креатинина. Вместе с тем, содержание общего белка и альбумина достоверно не изменялось.

Снижение в постсорбционном периоде ТПА и концентрации СМ плазмы крови сопровождалось уменьшением ЭИ. Однако, у всех больных этой группы в постсорбционном периоде отмечалось постепенное усиление ЭИ, что требовало многократного проведения ГС. Стойкое улучшение состояния больных при многократном проведении ГС, стабилизация основных физиологических показателей являлись основанием для прекращения проведения вспомогательной детоксикации.

Изучение эффективности гемокарбоперфузии (ГКП) в зависимости от времени начала проведения вспомогательной детоксикации показало, что выраженный и стойкий детоксикационный эффект ГС был достигнут у больных, в лечение которых она включалась в 1-е сутки после начала заболевания. Показанием к проведению вспомогательной детоксикации организма у этих больных было наличие визуальных лапароскопических признаков деструкции ПЖ, а также нарастание, несмотря на проводимую интенсивную терапию, интоксикации.

Кратковременный детоксикационный эффект ГКП был отмечен у больных, оперированных по поводу ОДП. Вспомогательную детоксикацию в этой ситуации начинали после длительной (5–12 дней) безуспешной терапии и развившихся на этом фоне глубоких морфофункциональных расстройств паренхиматозных органов. Применение ГС у больных данной категории приводило к кратковременному уменьшению интоксикации, что не позволило даже при многократной ГКП купировать прогрессирование функциональных и метаболических нарушений.

Опыт клинического применения метода указывает на важность своевременного (до возникновения необратимых изменений в паренхиматозных органах) начала комплексной терапии с применением всех известных средств, способных снижать интоксикацию, включая ГС. Как

уже отмечалось, у ряда больных начало комплексной терапии с применением ГКП приводило к обрыву клиники деструктивного панкреатита. Абортивное течение патологического процесса характеризовалось почти полным исчезновением через относительно короткое время (6–8 ч) после завершения сеанса ГКП отчетливо выраженной до того клинической картины ОДП. Своевременное и технически грамотное выполнение сеансов ГКП в сочетании с активной интенсивной терапией позволяет, как правило, избежать необходимости применения хирургических вмешательств и предотвратить связанные с ними тяжелые осложнения. Недостаточный детоксикационный эффект ГКП у части пациентов может быть объяснен за счет существующего несоответствия между уровнем токсемии и все-таки ограниченными возможностями детоксикационной системы, в частности, самого карбосорбента.

Следует отметить, что в некоторых случаях в процессе гемоперфузии отмечалось углубление эндотоксикоза. Известно, что непокрытые угли резко улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию в зоне первичного аффекта. Это и приводило к выходу в центральное кровяное русло секвестрированных в интраваскулярном и тканевом секторах разнообразных токсических субстанций. Подтверждением может быть сохранение на досорбционном уровне или даже увеличение уровня СМ в плазме крови, несмотря на их удаление из крови в процессе ГС, а также сохранение исходной протеолитической активности плазмы крови.

Таким образом, ГКП является эффективным методом борьбы с ЭИ при ОДП. В процессе перфузии крови через непокрытые угольные сорбенты удаляются группы метаболитов и токсинов, играющие важную роль в формировании патобиологических отклонений при ОДП. Извлечение из крови избытка конечных и промежуточных метаболитов, ряда медиаторов воспаления резко снижает функциональную нагрузку на систему органов естественной детоксикации, а также уменьшает «общетоксические» эффекты на паренхиматозные органы. Если при этом учесть способность метода существенно повышать возможности системы резервного депонирования за счет делигандизации транспортных белков и цитоплазматических мембран, а также улучшать перфузию органов и тканей за счет улучшения микроциркуляции, то целесообразность использования метода ГКП для лечения больных ОДП становится бесспорной.

Тем не менее, возможности данного метода в борьбе с имеющимися при этом заболевании нарушениями протеиназно-ингибиторного баланса весьма скромны. А они, тем не менее, занимают центральное место в патогенезе панкреатита. Как уже отмечалось, изменение состояния больных тесно коррелирует с изменениями уровней промежуточ- ных метаболитов белка. Удаление части последних из активной циркуляции сопровождается уменьшением ЭИ. И наоборот, нарастание концентрации промежуточных метаболитов белка в жидкостных средах организма ведет к ухудшению функции жизненно важных органов. А поскольку единственной причиной их образования и накопления

является нелимитированный протеолиз, то разработка методики, позволяющей эффективно влиять на это звено патогенеза ОДП, может дать хорошие результаты.

Биоспецифическая гемосорбция

Развитие методов сорбционной терапии тяжелых эндотоксикозов привело к разработке гемосовместимых емких и дешевых биоспецифи- ческих антипротеиназных гемосорбентов (БАГ). В лаборатории гемосорбции Минского медицинского института совместно с ИНСХ АН СССР,

МГУ им. М. В. Ломоносова и БелНИИ ГПК был разработан новый антипротеазный гемосорбент «Овосорб», который представляет собой белок утиных яиц овомукоид, ковалентно фиксированный в полиакриламидном геле. «Овосорб» обладает способностью избирательно связывать сериновые протеиназы, наиболее значимыми из которых являются трипсин, химотрипсин, плазмин и лейкоцитарная эластаза.

Оптимальная скорость перфузии через массообменник с «Овосорбом» составляет 50±10 мл/мин, наилучший клинический эффект достигается при длительности сеанса от 120 до 180 мин. С учетом высокой гемосовместимости «Овосорба» и полимера, из которого изготовлен корпус выпускаемого в настоящее время одноразового массообменника, доза вводимого гепарина по сравнению с таковой при гемокарбоперфузии снижается до 100–120 МЕД на 1 кг массы тела пациента.

Непосредственно после ГС на данном виде гемосорбента отмечено достоверное (на 30–40% от исходного) снижение ТПА. Биоспецифи- ческая сорбция на антипротеиназном сорбенте несомненно позволяет разгрузить и активировать естественные компенсаторные системы организма. В условиях продолжающегося патологического процесса имеют место перманентное активирование протеолитических систем и освобождение активных форм протеиназ из секвестрированных участков гемоциркуляции. Понятно в этой связи, что количество удаленных на «Овосорбе» протеиназ может быть достаточно большим, а регистрируемое после сеанса гемосорбции снижение протеолитической активности плазмы — более «скромным».

В постсорбционном периоде содержание в плазме крови 1-ингиби- тора протеиназ, а также 2-макроглобулина оставалось неизменным. Подобная ситуация сохранялась и через 1 сутки. Сохранение на исходно низком уровне ингибиторов протеиназ на фоне снижения протеолитической активности в течение суток наблюдения понятно, так как этот срок недостаточен для значительного синтеза ингибиторов. Кроме того, при данной патологии снижена белковосинтетическая функция печени.

По нашему опыту, лечебный эффект ГС с использованием «Овосорба» колеблется в достаточно широких пределах. В большинстве случаев в постсорбционном периоде отмечено заметное или стойкое уменьшение выраженности ЭИ. В раннем постсорбционном периоде отмечено достоверное снижение тахикардии и увеличение

почасового диуреза. При этом уровень сознания заметно не изменялся. Не отмечено достоверных изменений температуры тела. В процессе применения ГС выявлена явная тенденция к нормализации частоты дыхания и артериального давления. У большинства больных данной категории перфузия крови через «Овосорб» приводила к существенной активации моторно-эвакуаторной функции желу- дочно-кишечного тракта.

У части больных комплексная медикаментозная терапия и однократная гемоперфузия через «Овосорб» привела к быстрой инволюции симптомокомплекса ОДП. В течение нескольких часов после такого лечения состояние больных быстро улучшалось, что позволяло снять вопрос о целесообразности дальнейшего проведения вспомогательной детоксикации. У некоторых больных с выраженной гипотонией, плохо поддающейся медикаментозной коррекции, уже в процессе ГС отмечено повышение и стабилизация артериального давления на удовлетворительном уровне.

Феномен абортивного течения панкреатита при удалении из организма части сериновых протеиназ еще раз подчеркивает патогенетическую значимость протеиназно-ингибиторного дисбаланса при ОДП. Возможно, абортивное течение панкреатита объясняется способностью «Овосорба» удалять из крови избыток различных биологически активных веществ, образование которых сопряжено с гиперпротеолизом и является общебиологической реакцией.

Несмотря на позитивную клиническую динамику после проведения первой ГС, явления ЭИ и признаки острого воспалительного процесса в ПЖ, как правило, сохранялись или даже нарастали. Это обстоятельство диктовало необходимость повторного включения в комплексную терапию ГС. Длительность межсорбционного интервала определялась в каждом конкретном случае индивидуально. При этом учитывалась выраженность и стойкость лечебного эффекта предыдущей ГС, тяжесть ЭИ, а также наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

Чаще всего по мере проведения повторных ГС, лечебный эффект их становился более выраженным и стойким. В постсорбционном периоде отмечались повышение двигательной и интеллектуальной активности, уменьшение одышки, тахикардии и ЦВД. Сохранялась также тенденция к повышению диуреза на фоне стабильного объема инфузионной терапии.

Одновременно с уменьшением выраженности ЭИ регрессировали и признаки острого воспалительного процесса в области ПЖ. Это проявлялось активацией в интрасорбционном периоде моторной активности ЖКТ, исчезновением метеоризма и «желудочного застоя», уменьшением лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига. Следует также отметить, что ни у одного больного, леченного по данной схеме, не было выявлено признаков моноили полиорганной недостаточности. Не отмече- но возникновения и тяжелых гнойных осложнений в области ПЖ.

Сравнивая характер лечебного воздействия гемосорбента «Овосорб» и ГКП, необходимо отметить, что, несмотря на принципиальные