2

УДК: 613.84-053.6

Сахаров А.В., Говорин Н.В.

Табачная зависимость: Учебное пособие. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2011. – 63 с.

В учебном пособии обобщены данные литературы и научные исследования по проблеме табакокурения. Освещены законодательные основы и стратегические меры по борьбе против табака, представлены сведения об эпидемиологии потребления табака, в том числе в определенных группах населения Забайкальского края. Учебное пособие содержит современные сведения о патогенезе, клинике и лечении табачной зависимости.

Пособие адресовано клиническим ординаторам, врачам-интернам, слушателям факультета усовершенствования врачей.

Рецензенты:

Профессор кафедры факультетской терапии ЧГМА, д.м.н. А.П. Филев

Зав. курсом онкологии ЧГМА, доцент, к.м.н. Т.В. Каюкова

Учебное пособие утверждено ЦМК кафедр терапевтического профиля и одобрено ЦМКС ЧГМА

© Сахаров А.В., Говорин Н.В., 2011 © ЧГМА, 2011

3

СОДЕРЖАНИЕ

Введение ……………………………………………………………………….. 4 Эпидемиология ………………………………………………………………… 6

Табак и последствия его потребления ……………………………………….. 9 Механизмы развития табачной зависимости ………………………………... 16 Место табачной зависимости в МКБ-10 …………………………………….. 23 Клиника табачной зависимости ……………………………………………… 24

Оценка статуса курения ………………………………………………………. 34

Лечение табачной зависимости ………………………………………………. 38 Законодательные основы и стратегические меры по борьбе против табака . 54

Тестовый контроль ……………………………………………………………. 59 Список литературы ……………………………………………………………. 62

4

ВВЕДЕНИЕ

До недавнего времени общество определяло употребление табака как вредную привычку. В последние десятилетия отношение к этому явлению кардинально изменилось: оно отнесено к разряду зависимостей, которая диагностируется у 90 % лиц, ежедневно употребляющих табак.

Табачная зависимость – это клиническая форма патобиологического процесса, который феноменологически характеризуется потерей в сфере мышления контроля «Я» над возникновением и прекращением воспоминаний и представлений, желаний повторного употребления табака с одновременным развитием клиники синдрома патологического влечения к табаку, синдрома отмены, ремиссий и рецидивов (Смирнов В.К., 2000).

Кроме того, во всем мире табак является одной из наиболее важных причин заболеваемости, недееспособности и преждевременной смерти. В целом, он убивает одного из десяти взрослых людей. Ожидается, что к 2030 году табак будет убивать одного из шести, т.е. будет причиной более чем 10 миллионов смертей в год. Эпидемиологические исследования показали, что в конце прошлого века в 44 индустриально развитых странах курение являлось причиной 24 % всех смертей среди мужчин, из них 35 % смертей мужчин среднего возраста (35-69 лет). Оно также было причиной 7 % всех смертей женщин в мире. В настоящее время средняя потеря жизни у курящих людей составляет 8 лет, а для тех, кто умирает в среднем возрасте, эта цифра равна 22 годам (Сахарова Г.М., Антонов Н.С., 2008).

Учитывая масштабы распространенности курения табака во всем мире, а также данные эпидемиологических, клинических и статистических исследований, доказавших вред курения табака для здоровья человека, Всемирная организация здравоохранения сформулировала свою позицию по отношению к табакокурению следующим образом:

1) табачная зависимость причислена к болезням человека и считается самым распространенным заболеванием;

5

2)распространение курения по темпам роста расценено как эпидемия;

3)эпидемия табака признана угрозой для здоровья населения всего мира;

4)отказ от табакокурения обозначен как ведущая устранимая причина смерти современного населения;

5)меры по снижению распространения курения названы, с учетом их стоимости и эффективности, наиболее перспективным направлением профилактики хронических неинфекционных заболеваний, снижения смертности и увеличения продолжительности жизни.

При этом Российская Федерация является одной из самых курящих стран в мире. Н аравне со сверхвысоким уровнем алкоголизации, табакокурение стало одним из показателей небрежного отношения россиян к своему здоровью. По данным Глобального опроса взрослого населения России (GATS), проведенного Всемирной организацией здравоохранения в 2009 году, курящими являются 39,1 % населения. Кроме того, более 50 % жителей подвергается пассивному курению дома и на рабочих местах.

Курение убивает в нашей стране от 330 до 400 тыс. человек ежегодно и является мощным источником демографического кризиса. Экономические потери от курения составляют около 3 % ВВП России и складываются, прежде всего, из последствий смертности и заболеваемости людей старших трудоспособных возрастов, более низкой производительности труда курильщиков.

Несмотря на то, что курение табака является серьезной причиной нарушения здоровья, она может быть полностью устранена. Безусловно, это требует активных действий со стороны государства в области борьбы против табака, однако, обязательным следует считать и участие гражданского общества. В этом аспекте каждый медицинский работник, как своим примером, так и своими знаниями должен способствовать тому, чтобы каждый курящий человек принял для себя решение бросить курить.

6

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Курение давно уже является предметом специального внимания именно из-за особой распространенности, из-за того, что оно стало эпидемией, пандемией, охватившей уже треть населения земного шара.

При этом в период с 1970 по 1995 гг. потребление сигарет из расчета на душу населения в малоразвитых странах увеличилось на 67 %, в то время как в развитых странах за тот же период – сократилось на 10 %. Поэтому 80 % курильщиков живут сейчас в малоразвитых странах.

Этому способствовало и то, что в государствах Западной Европы и Америки наблюдается резкая тенденция ограничения курения. Так, курение запрещено в общественных местах, пабах, кафе, ресторанах; за нарушение налагаются большие штрафы.

Россия занимает седьмое место в мире по числу сигарет, выкуриваемых за год в среднем на душу н аселения. Лидирует по этому показателю Греция (более 3000 сигарет на человека в год), далее идут Монголия, Китай, Камбоджа, Армения.

Следовательно, Россия входит в число стран с высокой распространенностью табакокурения. По данным Глобального опроса взрослого населения (GATS), проведенного ВОЗ в 2009 году, курящими в нашей стране являются 39,1 % населения (43,9 миллиона человек), при этом у мужчин этот показатель составляет 60,7 %, у женщин – 21,7 % (20-25 лет назад распространенность табакокурения среди женщин была ниже 7 %). 0,6 % россиян (650 тыс. человек) употребляют бездымные табачные изделия.

Распространенность курения в нашей стране выше среди городского населения (40,2 %), чем среди сельского (35,9 %). 98,3 % мужского населения России, употребляющего табачные изделия, курят табак, 1,0 % – бездымные табачные изделия, 0,7 % потребляют и то, и другое. Среди женщин эти показатели равны 99,1 %, 0,7 % и 0,2 % соответственно.

7

Исследование показало, что более половины всего взрослого населения Российской Федерации подвергается пассивному курению в общественных местах (30 % – на своих рабочих местах; 30 % – дома; 80-90 % – при посещении ресторанов, баров и ночных клубов; 25 % – при пользовании общественным транспортом; более 10 % – при посещении медицинских учреждений; более 11 % – при посещении школ).

В среднем постоянный курильщик сигарет тратил в России в 2009 году 567,6 рубля в месяц на приобретение сигарет промышленного производства.

При этом за прошедшие 12 месяцев более 30 % курильщиков в нашей стране попытались бросить курить, при этом всего 11,2 % добились успеха. Чаще всего эти люди прибегают к медикаментозному лечению табачной зависимости (20,1 %). Курящие женщины обращаются к медицинским работникам гораздо чаще (63,5 %), чем курящие мужчины (50,4 %), в то же время им реже советуют бросить курить, чем мужчинам (женщины – 27,5 %,

мужчины – 34,2 %).

Уровень распространенности табакокурения среди подростков значительно вырос в середине 1990-х годов, и в последние 20 лет продолжает нарастать. Отмечается тенденция выравнивания распространенности табакокурения среди мальчиков и девочек. В среднем уровень распространенности табакокурения среди мальчиков составляет 40,6 % и в разных социальных группах колеблется от 16 % (учащиеся лицеев) до 100 % (бездомные подростки). Средний уровень распространенности табакокурения среди девочек составляет 30 % и в разных социальных группах колеблется от 19 % (учащиеся лицеев) до 100 % (бездомные подростки). Возраст приобщения к табакокурению составляет для мальчиков менее 10 лет, для девочек – 11 лет (Сахарова Г.М., Антонов Н.С., 2008).

Нами также проводился опрос об употреблении табака определенных групп населения Забайкальского края (Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2010).

Так, в 2009-2010 гг. был осуществлен сплошным методом опрос лиц призывного возраста на базе Военно-врачебной комиссии Военного

8

комиссариата Забайкальского края в количестве 5 482 человека. В итоге, курящими являлись 72,5 % всех призывников, средний возраст начала регулярного курения составил 15,29 ± 0,04 лет. При этом процент курящих практически не отличался в разных возрастных группах: курили 72,8 % среди 18-летних призывников и 72,2 % – среди 19-26-летних. При обследовании подростков призывного возраста с психическими расстройствами установлено, что количество курящих среди них составило уже 89,8 %.

Также были опрошены беременные женщины на поздних сроках гестации и роженицы, поступившие в один из родильных домов города Читы в возрасте от 15 до 41 года (средний возраст – 23,9 ± 0,5 лет). Среди данного контингента курящими являлись 49,2 %.

Аналогичное исследование осуществлялось сплошным методом на базе крупного соматического стационара города Читы в 2010 году. Всего было опрошено 916 человек в возрасте от 15 до 89 лет (средний возраст составил 51,06 ± 0,60 лет). Курящими являлись 32,3 % пациентов, средний стаж курения составил 21,77 ± 0,76 лет.

Представленные данные подтверждают сверхвысокую распространенность употребления табака населением нашей страны, в первую очередь, лицами молодого возраста. Растет и количество потребителей табачных изделий среди женщин.

9

ТАБАК И ПОСЛЕДСТВИЯ ЕГО ПОТРЕБЛЕНИЯ

Существует два класса табачных изделий:

1)дымный табак: никотин попадает в организм через легкие в виде табачного дыма, образующегося при сгорании табака. К нему относятся такие табачные продукты как сигареты, сигары, биди, трубочный табак, водяные трубки (кальян, наргиль);

2)бездымный табак: никотин поступает через слизистые оболочки носа (нюхательный табак) или ротовой полости (жевательный табак, насвай, снюс, бетель квид).

Основным фармакологически активным веществом табачных изделий служит никотин, он является естественным компонентом табачных растений

иглавной причиной формирования зависимости, следовательно, регулярного употребления табака. Это бесцветное маслянистое вещество. Всасывание никотина происходит через слизистые оболочки, эффект проявляется уже через несколько секунд. С током крови он попадает в мозг человека, вызывая высвобождение некоторых нейромедиаторов (см. раздел «Механизмы развития табачной зависимости»), что воспринимается курящим человеком как прилив новых сил и повышение работоспособности. Однако такое действие табака весьма кратковременно. Уровень его содержания в крови падает примерно вдвое в течение 30 минут и примерно до одной четверти через час после выкуривания сигареты. В организме никотин метаболизируется до биологически инертных веществ, небольшое количество экскретируется в неизмененном виде с мочой.

Содержание вредных веществ в табачном дыме зависит от природы табака, способов его предварительной обработки – вяления, сушки, ферментации и др., а в готовых изделиях – от сортности.

Установлено, что кроме никотина, табачный дым содержит более 4 тыс. химических веществ. Он наносит вред не только тем, кто употребляет его, но также другим людям, которые его вдыхают, т.е. являются пассивными

10

курильщиками. Табачный дым конденсируется в коричневое липкое вещество с плохим запахом, которое называют «смола». Причина того, что табак продуцирует столько много различных химических веществ, связана с очень высокой температурой (выше 9 тыс.ºС), создаваемой в горящем конце сигареты при курении. Некоторые вещества при такой высокой температуре преобразуются в свободные радикалы, попадание которых в организм вызывает развитие оксидативного стресса с последующим развитием воспалительных процессов.

Многие, из содержащихся в табачном дыме веществ, являются токсичными (бензол, толуол, окиси азота, формальдегид) и ядовитыми (анилин, синильная кислота). Доказано наличие в табачном дыме и радиоактивного элемента полония, который находится там в виде изотопа с атомным числом 210 и периодом полураспада в 138 дней. Испуская альфалучи, полоний легко проникает через кожу, быстро превращается в аэрозольное состояние, отравляет воздух. Кроме того, в состав табака входят некоторые канцерогенные соединения (например, бензен, 4- (метилнитрозамино)-1-(3-пиридил)-1-бутанон). Не стоит забывать и о продуктах сгорания средств обработки табака (остаточные пестициды и гербициды), а также других веществах, содержащихся в клее, декоративных красках и чернилах в бумаге для сигарет и фильтров (Сахарова Г.М., Антонов Н.С., 2008).

Разрушительное воздействие на организм первым начинает тепло. Создающиеся при курении значительные перепады температуры отражаются на состоянии зубной эмали. Со временем на ней появляются микроскопические трещинки, «входные ворота» для микроорганизмов, в результате этого зубы курильщика начинают разрушаться. Температура дыма оказывает влияние на слизистые оболочки рта и носоглотки. Капилляры их