Табачная зависимость. Учебное пособие

41

2. Исчезновение симптоматики на невротическом и вегетативнососудистом уровнях, уменьшение интенсивности идеаторного компонента патологического влечения и его частоты.

Уменьшение числа выкуриваемых сигарет должно расцениваться только как улучшение состояния.

Следует отметить, что не только клиническая картина зависимости позволяет врачу определять терапевтическую тактику. Выбор тактики одномоментного прекращения курения табака или тактики постепенного снижения интенсивности курения определяется тремя факторами.

Первый фактор, который диктует тактику постепенного снижения интенсивности курения, – соматическое неблагополучие, в том числе выраженные явления коронаросклероза, церебрального атеросклероза, сердечно-сосудистой недостаточности любого генеза.

Второй фактор, обусловливающий необходимость постепенного снижения интенсивности курения табака, – резкая потеря работоспособности, нередко наступающая при одномоментном прекращении курения табака. Потеря или резкое снижение работоспособности описываются больными как следствие наступления мыслительной заторможенности, тупости, пустоты в голове.

Третий фактор для выбора тактики постепенного снижения интенсивности табакокурения – это наличие у пациента психического заболевания.

Во всех остальных случаях целесообразно использовать тактику одномоментного прекращения курения табака (Лекомцев В.Т., Уваров И.А.,

2010).

Существует большое количество рекомендаций и способов лечения табачной зависимости, применяемых в течение многих лет. С помощью методов доказательной медицины был проведен анализ эффективности различных методик, применяемых при лечении табачной зависимости, и определен вес доказательности для каждой из них (Lancaster T., 2000):

42

1.Никотин-заместительная терапия – 1,71.

2.Беседы врачей и медперсонала – 1,69.

3.Поведенческая терапия и психотерапия – 1,55.

4.Пособия для самостоятельного изучения – 1,23.

5.Условно-рефлекторная терапия – 1,05.

6.Акупунктура – 1,03.

7.Коллективные лекции – 1,02.

Таким образом, значимой эффективностью воздействия обладают только два метода – никотин-заместительная терапия (как вид фармакотерапии) и беседы врачей и медперсонала.

Беседы врача, объясняющие необходимость для пациента бросить курить, подбадривающие и стимулирующие его к дальнейшим действиям, должны происходить при каждом визите. Продолжительность длительной лечебной программы обычно составляет от 6 месяцев до 1 года. Врач должен дать почувствовать пациенту, что на весь лечебный период он будет вместе с ним, поддерживать его, оценивать его состояние, корректировать назначенную терапию. Беседы врача с пациентом должны проводиться в ясной, аргументированной, предназначенной для данного пациента манере.

Для каждого пациента должна быть разработана стратегия его поведения. Одним из важных факторов успешного лечения табачной зависимости будет желание и способность пациента изменить свое поведение с целью полного исключения табакокурения. Основой для составления плана поведения является оценка мотивации к курению. Основной принцип построить свое поведение так, чтобы не сталкиваться с факторами, вызывающими желание курить, а также найти курению сигарет адекватную замену.

Применяемые в настоящее время методы и средства лечения табакокурения традиционно делятся на две основные формы: фармакологическую и нефармакологическую.

43

Фармакологические способы лечения.

1. Заместительная терапия. К средствам заместительной терапии табакокурения относятся: анабазин (гамибазин), цитизин, лобелин, никотинсодержащие средства. Т.е. это либо алкалоиды Н-холиномиметического действия (конкурентные антагонисты никотина – вытесняют алкалоид табака из его связей), либо средства, которые имитируют действие никотина.

Анабазин (Anabasin; Гамибазин) – алкалоид пиридинового ряда, содержащийся в ежовнике безлистном (Anabasis aphylla L.), является агонистом никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Выпускается в виде таблеток, жевательной резинки, пленок. С первого дня приёма препарата необходимо прекратить курение или резко уменьшить его частоту и полностью отказаться от курения не позднее 8-10-го дня от начала лечения.

Таблетки содержат 0,003 г анабазина гидрохлорида. Применяют таблетки с анабазином внутрь или под язык ежедневно, начиная с одной таблетки, 8 раз в день (через каждые 2 часа) в течение 5 дней. При положительном результате (т.е. при уменьшении потребности в курении) продолжают применение таблеток с 6-го по 12-й день по 1 таблетке через каждые 2,5 часа (6 таблеток в день), с 13 -го по 16-й день – по 1 таблетке через каждые 3 часа, с 17-го по 20-й день – по 1 таблетке через каждые 5 часов, с 20-го по 25-й день – по 1-2 таблетки в день.

Жевательная резинка (Гамибазин) – каждая единица содержит 0,003 г анабазина гидрохлорида и вспомогательные вещества. Помимо никотинового заместительного эффекта, воздействуя на вкусовые рецепторы, обеспечивает вытеснение алкалоида табака из его связей с биохимическими субстратами, что способствует уменьшению патологического влечения к курению табака. Применяют путем длительного жевания. Сначала по 1 резинке 4 раза в день в течение 4-5 дней. При положительном эффекте лечения продолжают по следующей схеме: с 5-6 по 8 день – по 1 резинке 3 раза в день; с 9 по 12 день

– по 1 резинке 2 раза в день, до 20 дня – по 1 резинке 1-2 раза в день.

44

Пленка представляет собой тонкие полимерные пластинки овальной формы, самоклеющиеся к слизистой оболочке полости рта (анабазин проникает через слизистую в кровеносное русло). Полимерные пленки имеют белый или слегка желтоватый цвет, размером 9,5 х 4,5 х 0,5 мм. В каждой пленке содержится 0,0015 г анабазина. Пленку с анабазином помещают в полость рта (на десну под верхнюю губу или защечную область), вначале по 1 пленке 4-8 раз в день в течение первых 3-5 дней. При положительном эффекте лечения используется следующая схема: с 6 по 8 день назначают по 1 пленке 3 раза в день; с 9 по 12 – по 1 пленке 2 раза в день; с 13 по 15 – по 1 пленке 1 раз в день.

Если влечение к курению в течение 8-10 дней не уменьшается, приём анабазина прекращают и предпринимают новую попытку лечения через 2-3 месяца.

Анабазин может сочетаться с любыми другими психотропными и иными (антибиотики, витамины и т.д.) лекарственными средствами. Обычно хорошо переносится. Побочные явления встречаются редко, как правило, выражены незначительно. Это неприятные вкусовые ощущения, тошнота, головная боль, головокружение, повышение АД; токсикодермия. Обычно эти симптомы характеризуются небольшой глубиной и кратковременностью и являются признаком индивидуального превышения доз, поскольку при снижении доз указанная симптоматика исчезает.

Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечения, артериальная гипертензия, поздние стадии атеросклероза.

Цитизин (Cytisinum) – является алкалоидом, содержащимся в семенах растения ракитника (Cytisus laburnum L.) и термопсиса ланцетолистного

(Thermopsis lanceolata), оба из семейства бобовых (Leguminosae).

Цитизин (0,0015 г) входит в состав таблеток «Табекс» (Tabex, Болгария) и пленок. Механизм действия аналогичен механизму действия анабазина. С первого дня лечения следует прекратить курить или резко уменьшить частоту курения.

45

Таблетки «Табекс». Назначают сначала по 1 таблетке 5 раз в день с дальнейшим уменьшением дозы до 1-2 таблеток в день. Курс лечения продолжается 20-25 дней. У лиц, принимающих эти таблетки, при курении развиваются неприятные ощущения. При передозировке возможны тошнота, рвота, расширение зрачков, учащение пульса, что требует прекращения приема препарата.

Пленки представляют собой полимерные пластинки овальной формы с притупленными краями, белые или с желтоватым оттенком. Пленку наклеивают на десну или слизистую оболочку защечной области в первые 3- 5 дней по 4-8 раз. При положительном эффекте лечение продолжают по следующей схеме: с 5-го по 8-й день – по 1 пленке 3 раза в день, с 9-го по 12- й день – по 1 пленке 2 раза в день, с 13 -го по 15-й день – по 1 пленке 1 раз в день. В первые дни применения пленок с цитизином возможны неприятные вкусовые ощущения, тошнота, легкая головная боль, головокружение, небольшое повышение артериального давления. В этих случаях следует прекратить прием препарата.

Применение препаратов с цитизином противопоказано при кровотечениях, выраженной гипертензии, далеко зашедших стадиях атеросклероза.

применяют лобелина гидрохлорид. Лобелин используется для лечения табачной зависимости в качестве составной части лобесила (Lobesilum).

Лобесил содержит 0,002 г лобелина гидрохлорида. Сначала назначается по 1 таблетке 4-5 раз в день в течение 7-10 дней. Во время лечения пациент должен обязательно уменьшать количество выкуриваемых сигарет в целях полного прекращения к 8-9 дню терапии. С 9-11 дня лечения при условии полного прекращения курения назначается лобесил по 1 таблетке 1 раз в день в течение 7 дней.

46

Противопоказанием являются обострения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, резкие органические изменения сердечно-сосудистой системы. При передозировке возможны побочные явления – слабость, раздражительность, головокружение, тошнота, рвота.

Никотин-содержащие средства.

Никотин в жевательной резинке (Никоретте). Выпускается в дозах по 2 и 4 мг. Никоретте 2 мг рекомендуется для пациентов, выкуривающих менее 25 сигарет в сутки, 4 мг – для пациентов, выкуривающих более 25 сигарет в сутки. Обычно жевательную резинку используют в течение 3 месяцев не более 24 пластинок в сутки. В первые дни после отказа от курения используют не менее 1 пластинки в час. Очень важно соблюдать правильную технику жевания: пластинку кладут в рот и медленно несколько раз разжевывают, пока не почувствуют специфический вкус (горький или мятный в зависимости от типа жевательной резинки). Затем пластинку помещают за щеку и периодически ее жуют в течение 30 минут, пока полностью не исчезнет вкус.

Побочные явления в процессе терапии Никоретте выражаются в появлении чувства жжения, поперхивания, раздражения слизистой оболочки полости рта, тошноты, стоматита, фарингита, головокружения, головной боли, редко – тахикардии, аритмии, крапивницы.

Трансдермальная терапевтическая система с никотином (Никотинелл, Никоретте). Трансдермальная терапевтическая система для аппликации на контактную поверхность (пластырь) имеет три размера: 10, 20 и 30 см². Никотинелл (ТТС 30) содержит 52,5 мг никотина – средняя скорость высвобождения активного вещества на поверхность кожи составляет 21 мг никотина / 24 часа; никотинелл (ТТС 20) – 35,0 мг (14 мг никотина / 24 часа); никотинелл (ТТС 10) – 17,5 мг никотина (7 мг никотина / 24 часа).

Никотинелл (ТТС 30) назначается лицам с табачной зависимостью и интенсивностью курения более 20 штук табачных изделий в день, никотинелл (ТТС 20) – от 15 до 20 штук в день, никотинелл (ТТС 10) – до 15

47

штук табачных изделий. Курс терапии, при интенсивности курения табака свыше 20 сигарет в день, длится 3 месяца. 1-й месяц проводится терапия ТТС 30; 2-й – ТТС 20; 3-й – терапия ТТС 10.

Никоретте – ингалятор. Ингалятор представляет собой мундштук, в который вставляются сменные картриджи, содержащие 10 мг никотина и ментола. Процесс использования ингалятора очень похож на процесс курения: никотин поступает из картриджа в ротовую полость при вдыхании из мундштука. Это позволяет несколько облегчить отвыкание у курильщиков к самой процедуре курения. Весь никотин из картриджа расходуется в течение 20 минут интенсивного «курения». Пациент сам должен определить, сколько затяжек ему следует делать при каждом использовании, но не применять открытый картридж на следующий день. Применять ингалятор более 6 месяцев не рекомендуется.

Никотиновый аэрозоль. Никотиновый аэрозоль для орошения носовой полости применяется в дозе 0,5 мг в объеме 50 мкл в каждую ноздрю. Из побочных действий отмечено местное ощущение дискомфорта в виде насморка, чихания, слезоточивости, кашля, легкой тошноты, головной боли.

Противопоказания при использовании никотин-содержащих средств: повышенная чувствительность к компонентам препаратов, беременность, лактация.

С осторожностью: пациентам, перенесшим сердечно-сосудистое заболевание или госпитализировавшимся по этому поводу в течение предыдущих 4 недель (в т.ч. инсульт, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аритмия, аортокоронарное шунтирование, ангиопластика), имеющим неконтролируемую артериальную гипертензию; больным с умеренными или выраженными нарушениями функции печени, тяжелой почечной недостаточностью, обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; пациентам с неконтролируемым гипертиреозом, феохромоцитомой (в связи с тем, что никотин вызывает высвобождение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников).

48

2. Варениклин (торговое название препарата Chantix в США и Champix (Чампикс) в Европе и других странах) – был создан фармацевтической компанией Pfizer. Первые продажи начались в 2006 году.

Варениклин связывается с α4-β2 нейронными никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами мозга, в отношении которых он является частичным агонистом, т.е. одновременно проявляет агонизм (но в меньшей степени, чем никотин) и антагонизм в присутствии никотина. Т.е. связывание препарата с α4-β2-никотиновыми рецепторами позволяет уменьшить тягу к курению и синдром отмены (агонистическая активность) и одновременно приводит к уменьшению эффекта получения удовольствия от курения с последующим формированием зависимости путем блокады взаимодействия никотина с α4-β2-рецепторами (антагонистическая активность).

Представляет собой: таблетки 0,5 мг – белые продолговатые двояковыпуклые таблетки, покрытые плёночной оболочкой; таблетки 1,0 мг

– голубые продолговатые двояковыпуклые таблетки, покрытые плёночной оболочкой. Имеются стандартные упаковки, содержащие таблетки одной дозировки, и содержащие 2 типа таблеток.

Максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается в течение 3-4 часов после приема внутрь. Равновесная концентрация устанавливается в течение 4 дней постоянного приема. Абсорбция практически полная, системная биодоступность высокая и не зависит от приема пищи и времени приема препарата. Варениклин подвергается минимальному метаболизму и выводится на 92 % в неизмененном виде с мочой и менее чем на 10 % в виде метаболитов. Период полувыведения варениклина составляет приблизительно 24 ч. Почками варениклин выводится, главным образом, путем клубочковой фильтрации в сочетании с активной канальцевой секрецией с помощью органического транспортировщика катионов. При выраженном снижении функции почек рекомендуется однократный прием препарата в дозе 0,5 или 1 мг. Заболевания печени не влияют на метаболизм препарата и не требуют

49

коррекции дозы. Клинически выявленных взаимодействий с другими лекарственными средствами нет.

Прием препарата начинают за неделю до предполагаемой даты отказа от курения. В течение первых 3 дней доза препарата составляет 0,5 мг один раз в день, в течение последующих 4 дней – 0,5 мг два раза в день. На 8-й день дозу увеличивают до 1 мг два раза в день. Лечение продолжают в течение 12 недель. Препарат можно принимать независимо от приема пиши. У пациентов, прекративших курение в течение 12 недель, может быть проведен дополнительный 12-недельный курс лечения в дозе 1 мг два раза в день для «закрепления» эффекта.

Эффективность препарата в лечении никотиновой зависимости была подтверждена многочисленными исследованиями. Ремиссии в 12-недельных исследованиях достигли от 44,0 до 64,1 % пациентов. В период активного лечения симптомы тяги и отмены у пациентов, получавших варениклин, были менее выражены, чем у пациентов группы плацебо. По сравнению с плацебо, варениклин значительно уменьшал стимулирующие эффекты курения.

Препарат противопоказан беременным и кормящим грудью, детям и подросткам до 18 лет. Не следует применять при повышенной чувствительности к компонентам препарата.

Побочные явления: у пациентов, получавших варениклин, самым частым нежелательным явлением была тошнота, значительно реже – головная боль, бессонница и необычные сновидения.

3. Препараты неспецифического действия.

Это эметин, танин; растворы азотнокислого серебра, медного купороса для полоскания рта. При их использовании курение табака сопровождается измененными ощущениями в организме: не тот вкус табачного дыма, головокружение, сухость во рту, тошнота и рвота. Таким образом закрепляется отрицательный условный рефлекс к табачному дыму.

4. Симптоматическая терапия.

50

Назначаемая терапия должна быть дифференцированной, в зависимости от преобладания той или иной симптоматики в психическом состоянии пациента.

Появление в структуре синдрома отмены аффективных расстройств в виде субдепрессивных состояний со сложной полиморфной симптоматикой, требует назначения препаратов с антидепрессивными свойствами.

Для предупреждения развития вегетативно-сосудистого и психического компонентов пациенту могут назначаться транквилизирующие средства. Наличие в симптоматике тревожной раздражительности, суетливости, внутреннего беспокойства является показанием к приему грандаксина – транквилизатора производного 1,4-бензодиазепина. Препарат назначается в дозах 50-150 мг в сутки в течение 3-4 недель. Возможен прием фенибута – производное ГАМК, относится к ноотропам, но обладает достаточным транквилизирующим действием с некоторым седативным компонентом, значительно улучшает сон. Суточная доза препарата 750-1500 мг.

Нормотимики. При появлении дисфорических состояний к лечению добавляют финлепсин (карбамазепин) в дозе от 0,2 до 1,2 г в сутки в течение 10-14 дней.

Возможно применение нейролептиков типа сонапакса в дозировке 1030 мг в сутки.

Витаминотерапия. Одновременно с другими средствами целесообразно назначение витаминов: В 1; B 6; никотиновая кислота; аскорбиновая кислота; глютаминовая кислота.

Еще одним препаратом, который используется для лечения табачной зависимости за границей, является Бупропион SR.

Бупропион SR – это ингибитор повторного захвата дофамина, норадреналина и блокатор активации никотином некоторых нейронов nAChR. Бупропион SR первоначально был разработан как антидепрессант, в последствии его эффективность в отказе от курения была показана в клинических испытаниях. Бупропион SR в два раза увеличивает шансы