Табачная зависимость. Учебное пособие

51

успешного 12-месячного отказа от курения по сравнению с плацебо, однако, его длительное применение может приводить к развитию серьезных побочных эффектов и, в связи с этим, в России он не зарегистрирован для лечения никотиновой зависимости.

Нефармакологические виды лечения табачной зависимости.

В эту группу входит применение психотерапии, гипноза, иглоукалывания, рефлексотерапии, краниальной электростимуляции, метод выработки отвращения к курению путем «быстрого курения»; нанесение электрического разряда в момент извлечения сигареты из пачки и т.д.

Психотерапия. Психотерапевтическая работа с больными включает индивидуальную и групповую формы работы.

На первом этапе (подготовительном) длительностью 1-2 недели пациентов обучают простейшим навыкам самонаблюдения и самоконтроля, в том числе заполнению дневника самонаблюдения. Для тех больных, которым врачи рекомендуют постепенное снижение интенсивности курения с последующей полной отменой, дневник самонаблюдения должен включать: данные об условиях, провоцирующих желание курения, включая курящее окружение, нахождение в прокуренном помещении, увиденное и услышанное о курении и т.п.; субъективные ощущения (воспоминания, представления, эмоциональное состояние, провоцирующее желание курения табака); изменение самочувствия, наступавшее после выкуривания сигареты (успокоение, сосредоточенность и т.п.). Больные с одномоментным прекращением курения табака отмечают в дневниковых записях изменения самочувствия (в том числе эмоционального), поведенческого на фоне полного прекращения курения. Вышеуказанная информация обеспечивает психотерапевта дополнительными сведениями о состоянии больных табачной зависимостью, позволяя гибко менять терапевтическую тактику.

На втором этапе психотерапевтической работы (1,5-2 месяца) проводится клинико-дифференцированная, с учетом формы табачной

52

зависимости и особенностей преморбида курильщика по типам воспоминаний и представлений, психотерапевтическая работа по обучению приемам саморегуляции или аутотренинга и групповая психокоррекционная работа.

Целью курса аутотренинга является обучение больных управлению идеаторным компонентом патологического влечения к курению табака, который особо интенсивно проявляется при прекращении курения табака. При этом используются приемы, способствующие переключению и угасанию доминирующих мысленных и образных представлений и желаний повторного курения табака. При выраженности симптоматики вегетативнососудистого и невротического компонентов патологического влечения к курению табака основная задача аутотренинга заключается в обучении больных контролю над эмоциональным состоянием отрицательной направленности.

Групповая психокоррекционная работа проводится с группами в 10-14 человек длительностью 1,5-2 часа два раза в неделю. Общее количество занятий от 14 до 16. Группы закрытые, смешанные по полу и возрасту. Цель групповой психокоррекционной работы заключается в обучении больных новым формам поведения, которые заменили бы сложившийся стереотип, провоцирующий желание курения. Ролевой тренинг выявляет не только типичные ситуации, способствующие закуриванию, но и обеспечивает больного способами их разрешения. Групповая работа формирует навыки самоконтроля, самоанализа, поведенческих реакций в ситуациях с традициями курения табака.

Психотерапевтическая работа является звеном комплексного терапевтического подхода, она проводится в сочетании с другими видами лечения.

Подводя итоги, следует отметить, что эффективность лечения табакокурения значительно увеличивается, если пациенты сами стремятся бросить курить и получают дополнительную поддержку и помощь у врачей.

53

В конечном итоге многие добиваются успеха в отказе от курения, о чем свидетельствует значительное увеличение числа бывших курильщиков во многих странах.

При отказе от табакокурения нельзя забывать о заболеваниях, которые развиваются под воздействием никотина и других веществ табачного дыма. Если человек курит более 10 лет, вероятность развития заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, мочевыделительной систем человека очень велика. В связи с этим, в период отказа от курения рекомендуется всестороннее обследование курящего человека и назначение комплексного лечения, включающего лечение никотиновой зависимости и выявленных расстройств или заболеваний.

54

ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ОСНОВЫ И СТРАТЕГИЧЕСКИЕ МЕРЫ ПО БОРЬБЕ ПРОТИВ ТАБАКА

Первая инициатива по борьбе с табакокурением была предпринята в Европе в 1987 году и называлась «За Регион без табака» (она состояла из трех планов действий). В результате предпринятых мер за 10 лет показатели распространенности курения сократились в 14 европейских странах.

На основании уроков, извлеченных из последовательных планов действий, были сформулированы руководящие принципы борьбы против табака, которые легли в основу «Европейской стратегии борьбы против табака» (ЕСБТ). В ней выделены несколько стратегических подходов:

1.Подход, ориентированный на ограничение или предотвращение курения табака.

2.Подход, ориентированный на законодательство и информационную работу.

3.Подход, включающий группу комплексных мер и многоотраслевых стратегий, в том числе налоговую политику, ориентированную на сокращение распространенности употребления табака.

С учетом опыта ЕСБТ в мае 2003 года на 56 -й сессии ВОЗ принята

Рамочная конвенция по борьбе против табака (РКБТ). Она была разработана в качестве ответной меры на глобализацию табачной эпидемии. Это первый юридический документ, целью которого является снижение смертности из-за употребления табака и сокращение использования табака во всем мире.

Конвенция определила новую систему понятий регулирования потребления веществ, вызывающих зависимость. Конкретные положения, касающиеся сокращения спроса и предложения табака, содержатся в статьях 6-17 РКБТ ВОЗ.

ВОЗ призвала Стороны ввести в действие, усовершенствовать и внедрить эффективные законодательные, исполнительные,

55

административные и другие меры в следующих областях: ценовые и налоговые меры по сокращению спроса на табак (статья 16); защита от влияния пассивного курения (статья 8); регулирование состава табачной продукции (статья 9); регулирование раскрытия сведений о составе табачных изделий (статья 10); упаковка и маркировка табачной продукции (статья 11); просвещение, предоставление информации, обучение и информирование населения (статья 12); запрет табачной рекламы, стимулирования продажи и спонсорства (статья 13); меры по сокращению спроса, касающиеся табачной зависимости и прекращения курения (статья 14); борьба с незаконной

Уже имеются результаты проделанной работы. Так, в двухгодичных докладах по осуществлению Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака, в 39 из 71 доклада Сторон указано, что диагностика и лечение табачной зависимости предусматриваются в национальных программах здравоохранения и образования, а 42 страны сообщают, что в области употребления табака сформированы и осуществлены программы.

В России началом борьбы с табакокурением можно считать 2001 год, когда был принят Федеральный закон «Об ограничении курения табака» (№ 87-ФЗ от 10.07.2001). Несмотря на наличие в стране законодательного документа такого рода, Российская Федерация в 2003 году не присоединилась к Рамочной конвенции ВОЗ.

При этом в течение последующих пяти лет был предпринят ряд мер по ограничению курения, среди которых стоит отметить следующее:

• введен запрет на курение в самолетах вне зависимости от продолжительности полета, а также ограничение курения в поездах, на судах морского и внутреннего транспорта, в залах ожидания авто- и железнодорожных вокзалов, в аэропортах, городском и пригородном

56

транспорте, организациях здравоохранения, образовательных учреждениях, организациях культуры, а также помещениях, занимаемых органами государственной власти;

•предусмотрено создание зон, свободных от курения, в пунктах общественного питания;

•установлены штрафы от 300 до 500 рублей за курение в неположенных местах.

•в 2006 году предложено введение новых норм содержания смолы

иникотина в дыме сигарет, которые согласуются с нормами, принятыми в странах Европейского Союза.

В апреле 2008 года Российская Федерация присоединилась к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком, в настоящее время уже начинают решаться две связанные между собой задачи, направленные на правовое обеспечение реализации основных положений конвенции. Правительством РФ сформирован Координационный совет по борьбе с табаком при Минздравсоцразвития РФ, разработана Национальная стратегия по борьбе с табаком до 2013 года.

К настоящему моменту накоплен огромный международный опыт борьбы против табака, и хорошо известно, какие именно меры государственной политики снижают распространенность курения. Четырьмя наиболее эффективными мерами являются повышение акцизов, создание 100 % бездымной среды в закрытых помещениях, полный запрет на любую табачную рекламу и спонсорство, а также обязательное размещение на пачках сигарет цветных фотографических предупреждений о вреде табака для здоровья. Применение всех этих мер в России должно сопровождаться усилением административных мер по пресечению нарушений законодательства в сфере ограничений потребления табака.

Повышение цен на табачную продукцию через повышение акцизов является наиболее эффективной мерой. В настоящий момент акцизы на табачные изделия в России – одни из самых низких в мире. Если в России в

57

2009 году размер акциза на пачку сигарет без фильтра составлял 1,86 рубля, а для сигарет с фильтром 3,54 рубля, то в Европейском Союзе минимальная ставка акциза равна 1,28 Евро на пачку сигарет. Согласно данным Всемирного банка, повышение цены на пачку сигарет на 10 % приводит к уменьшению показателей употребления табака в среднем на 4 %.

Создание среды, полностью свободной от табачного дыма. Запрет курения в закрытых помещениях также весьма эффективная мера, особенно в борьбе с пассивным курением. Всеобъемлющие запреты могут позволить сократить уровень потребления табачных продуктов примерно на 7 %. Выделение специальных мест для курения и установка вентиляций неэффективны. Замеры загрязнения воздуха табачным дымом показывают, что только полный запрет может эффективно защитить здоровье людей. Запреты на курение в помещениях приводят к тому, что люди бросают курить, а оставшиеся курильщики начинают выкуривать значительно меньше сигарет, а значит, их риски для здоровья снижаются.

Полный запрет рекламы, продвижения табака и спонсорства

табачных компаний существенно снижает уровень курения. Исследование введения полного запрета рекламы табака, проведенное в четырех странах (Финляндия, Франция, Новая Зеландия и Норвегия), показало, что потребление сигарет на душу населения снизилось на 14-37 % после вступления в силу запрета на рекламу. При этом полное запрещение рекламы может снизить потребление табака, в то время как частичные запреты малоэффективны или совсем неэффективны.

Цветные фотографические предупреждения о вреде табака на пачках сигарет также эффективны. Исследования показывают, что броские предупреждения о вреде курения для здоровья повышают информированность людей о вреде потребления табака и усиливают у них желание бросить курить.

Весьма важным является и контроль качества табачных изделий.

Данный вид контроля включает утверждение стандартов и нормативов по

58

изготовлению, обработке и качеству табачных продуктов, а также проверке их качества с помощью точных методов анализа.

Введение этих основных мер должно сопровождаться

противотабачной информационной кампанией. Наиболее эффективным средством социальной антитабачной рекламы являются ролики, натуралистично показывающие вред для здоровья человека (поврежденные органы и т.д.), признания реальных людей и раскрывающие деструктивную роль табачной индустрии.

Сопутствовать реализации данных мер должно развитие системы помощи по отказу от курения, начиная от краткого совета врача, и заканчивая консультацией специалиста и применением эффективных медикаментозных препаратов.

Международный опыт свидетельствует, что борьба с табакокурением является трудной, но выполнимой задачей. При этом, чтобы изменить сложившуюся ситуацию к лучшему, необходим комплекс государственных, общественных, и медицинских мер. Только благодаря комплексному подходу в решении проблемы потребления табака можно добиться реальных результатов.

59

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1.К какой группе веществ относится никотин?

1.опиаты

2.органическое вещество

3.алкалоид растительного происхождения

4.нитрозамин

2.Клинически важные свойства никотина

1.короткий период полураспада

2.развитие толерантности

3.развитие зависимости

4.все перечисленные

3.Основным механизмом действия никотина, приводящим к положительной стимуляции ЦНС, является:

1.стимуляция парасимпатической нервной системы

2.высвобождение дофамина

3.стимуляция симпатической нервной системы

4.С какими рецепторами соединяется никотин?

1.β2-рецепторы

2.α4-рецепторы

3.α4-β2-рецепторы

5.Период полураспада никотина составляет:

1.30 минут

2.40-60 минут

3.90-120 минут

4.24 часа

6.Какое количество веществ находится в табачном дыме?

1.1500 веществ

2.3000 веществ

3.около 3500 веществ

4.более 4000 веществ

7.Для каких заболеваний курение табака является фактором риска?

1.болезни глаз

2.ХОБЛ

3.рак пищевода

4.рак легкого

5.все перечисленные

60

8.Для каких онкологических заболеваний курение табака является фактором риска?

1.рак пищевода

2.рак молочной железы

3.рак легкого

4.рак 15 органов

9.Какие заболевания сердечно-сосудистой системы наиболее часто развиваются у курящего человека?

1.артериальная гипертензия

2.ишемическая болезнь сердца

3.инсульт

4.облитирующий эндартериит

5.все перечисленные

10.Какая распространенность табакокурения среди всего населения в Российской Федерации?

1.около 30 %

2.около 40 %

3.более 50 %

11.Сколько процентов населения Российской Федерации подвергается ежедневному пассивному курению?

1.20 %

2.30 %

3.40 %

4.50 %

5.60 %

12.Наиболее эффективной терапевтической комбинацией для лечения никотиновой зависимости являются:

1.гипноз + поведенческая терапия

2.групповые занятия + физическая реабилитация

3.фармакотерапия + физическая реабилитация

4.фармакотерапия + поведенческая терапия + профилактика сопутствующих заболеваний

13.При формировании индивидуального плана лечения необходимо учитывать:

1.степень никотиновой зависимости

2.сопутствующие заболевания

3.степень мотивации к отказу от курения

4.мотивацию к курению

5.все перечисленные