Табачная зависимость. Учебное пособие

31

Клиника психосоматической формы табачной зависимости обусловлена сочетанием идеаторной, вегетативно-сосудистой и невротической составляющей патологического влечения к курению табака. Встречаемость психосоматической формы табачной зависимости наблюдается в 10 % случаев. Для психосоматической формы табачной зависимости характерно: минимальная длительность этапа эпизодического курения или его отсутствие; позднее возрастное начало систематического курения табака; быстрое нарастание интенсивности курения, которое в 15-25 раз превышает исходные цифры; раннее начало курения первой сигареты после утреннего пробуждения, в том числе курение натощак, преимущественно постоянный тип течения влечения к курению; невозможность самостоятельного прекращения курения.

Клиника ремиссий табачной зависимости.

Рецидивы курения табака через 3-12 месяцев после окончания лечения обычно возникают у 80-90 % лиц с табачной зависимостью. При условии прекращения курения табака определяются этапы становления, формирования и стабилизации ремиссии (Лекомцев В.Т., Уваров И.А., 2010).

На фоне полного прекращения курения табака предремиссионное состояние включает симптоматику обострения патологического влечения, гетерогенную психопатологическую симптоматику и синдром отмены. В течение 10-14 дней наблюдается дезактуализация указанной симптоматики, после чего непосредственно развиваются этапы ремиссии.

При идеаторной форме табачной зависимости этап становления ремиссии на фоне терапии и полного прекращения курения определяется снижением интенсивности воспоминаний и представлений, желаний курения табака, уменьшением частоты появления и сокращением длительности их нахождения в сознании. Этап формирования ремиссии отличается от этапа становления появлением качественно нового состояния в сфере мышления – возможностью контроля «Я» над исчезновением желания курения табака, воспоминаний и представлений о нем, несмотря на неконтролируемость их

32

появлений. Этап стабилизации характеризуется полным отсутствием желания курения, воспоминаний и представлений о нем. При идеаторной форме табачной зависимости этапы становления, формирования и стабилизации ремиссии длятся от 40 до 60 дней. При этом длительность этапа становления ремиссии – 7-10, формирования ремиссии – 13-20, стабилизации ремиссии – 20-30 дней.

При диссоциированной форме табачной зависимости основной критерий – осознаваемость влечения на идеаторном уровне, как известно, отсутствует. Однако она появляется на 20-30-й день лечения и тем самым формирует этап становления ремиссии. Появление осознаваемого влечения к курению табака на идеаторном уровне одновременно сочетается с ослаблением неврозоподобных расстройств, их дезактуализацией и снижением вегетососудистых симптомов. Начиная с 40-60-го дня терапии, возникает этап формирования ремиссии, который характеризуется плавным снижением частоты и интенсивности влечения к курению табака. Длительность этапа формирования ремиссии колеблется от 20 до 30 дней. Появление контролируемости исчезновения желания курения табака свойственно этапу стабилизации ремиссии. Он возникает на 60-90-й день от начала лечения и определяется чертами гипертимности: повышение настроения и работоспособности, двигательная активность.

Становление, формирование и стабилизация ремиссии при психосоматической форме табачной зависимости по времени наиболее длительные и имеют выраженную клиническую картину. Через 30-60 минут после прекращения курения табака появляется сочетанная симптоматика обострения идеаторного и невротического компонентов патологического влечения к курению табака. При этом невротическая симптоматика ограничивается дисфорическим состоянием. Указанная симптоматика длится от 10 до 14 дней и определяет, как и при других формах табачной зависимости, предремиссионное состояние. На фоне интенсивной медикаментозной терапии клиническое состояние больных через две недели

33

прекращения курения характеризуется этапом становления ремиссии. В этом состоянии дисфория отсутствует, снижаются частота и интенсивность идеаторного компонента патологического влечения к курению табака. Этап становления ремиссии длится 30-50 дней. Влечение к курению возникает ассоциативно, при виде курящих лиц или вдыхании табачного дыма других курильщиков. Этап формирования ремиссии характеризуется осознанием контролируемости появления и исчезновения воспоминаний и представлений о курении. Длительность этапа формирования ремиссии составляет от 60 до 90 дней. Этап стабилизации ремиссии возникает при полном отсутствии желания курения табака и редких (1-2 раза в неделю) воспоминаний о курении табака. Длительность этапа стабилизации ремиссии составляет от 30 до 40 дней. Таким образом, время становления, формирования и стабилизации ремиссии при психосоматической форме табачной зависимости составляет от 120 до 180 дней.

Стоит отметить, что самостоятельно возникающие ремиссии табачной зависимости возникают у 15-20 % лиц с табачной зависимостью. Зачастую у данной категории прекращение курения табака наступает одномоментно, резко, без предварительной подготовки. Имеющиеся мотивы прекращения курения при своей реализации, как правило, сочетаются с благоприятным микросоциальным окружением без традиций курения табака.

При психосоматической форме табачной зависимости самостоятельное прекращение курения табака возникает, как правило, в пожилом возрасте, на фоне выраженных явлений церебрального атеросклероза, а мотив прекращения курения табака носит симптоматический характер и сопровождается тревожно-боязливой окраской собственных мысленных переживаний из-за возможности своей смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

34

ОЦЕНКА СТАТУСА КУРЕНИЯ

Первым шагом в лечении табачной зависимости является оценка статуса курения, которая включает оценку риска развития недугов в результате табакокурения, оценку степени никотиновой зависимости, оценку степени мотивации бросить курить и оценку мотивации курения.

Результатом этого шага является отнесение пациента к одной из 4 групп (Чучалин А.Г. и др., 2001):

1.Постоянно курящие пациенты, твердо желающие бросить курить.

2.Постоянно курящие пациенты, не желающие бросить курить, но не отвергающие такую возможность в будущем.

3.Постоянно курящие пациенты, отвергающие возможность бросить курить.

4.Пациенты, которые курят нерегулярно.

Оценка курения, как фактора риска развития недугов, является ведущей в оценке статуса курения и играет важную роль в мотивации пациента к отказу от курения. Оценка проводится по индексу курящего человека (ИК), который рассчитывается по следующей формуле:

ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день) х 12 ИК > 140 свидетельствует о том, что риск развития ХОБЛ крайне высокий.

Оценка степени никотиновой зависимости проводится с помощью теста Фагерстрема (таблица 1). Степень никотиновой зависимости оценивается по сумме баллов: 0-2 – очень слабая зависимость; 3-4 – слабая зависимость; 5 – средняя зависимость; 6-7 – высокая зависимость; 8-10 – очень высокая зависимость.

Оценка степени мотивации бросить курить может быть проведена с помощью двух очень простых вопросов (таблица 2). Сумма баллов по отдельным вопросам определяет степень мотивации пациента к отказу от курения. Максимальное значение суммы баллов 8, минимальное – 0. Чем больше сумма баллов, тем сильнее мотивация у пациента бросить курить.

35

Необходимо учитывать, что даже среди пациентов с высокой мотивацией отказ от курения в течение 1 года не будет стопроцентным, т.к. у многих пациентов развивается никотиновая зависимость высокой степени, преодоление которой может потребовать нескольких курсов лечения.

Степень мотивации можно оценить следующим образом:

1.Сумма баллов больше 6 означает, что пациент имеет высокую мотивацию к отказу от курения и ему можно предложить длительную лечебную программу с целью полного отказа от курения.

2.Сумма баллов от 4 до 6 означает слабую мотивацию, пациенту можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации.

3.Сумма баллов ниже 3 означает отсутствие мотивации и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения.

Таблица 1 Тест Фагерстрема для оценки степени никотиновой зависимости

36

Оценка мотивации к курению проводится с помощью анализа ответов на следующие вопросы (варианты ответов и оценка их в баллах: всегда – 5, часто – 4, время от времени – 3, редко – 2, никогда – 1):

1.Я курю, чтобы оставаться бодрым.

2.Я получаю удовольствие в процессе курения от того, что держу сигарету в руках.

3.Курение сигарет является приятным и расслабляющим.

4.Я закуриваю сигарету, когда злюсь на когонибудь.

5.Когда у меня заканчиваются сигареты, я не успокаиваюсь, пока не смогу их приобрести.

6.Я курю автоматически, даже не осознавая этого.

7.Я курю для стимуляции, чтобы взбодриться.

8.Часть удовольствия от курения сигарет составляют действия, выполняемые при закуривании.

9.Я нахожу курение сигарет приятным.

10.Когда я чувствую себя некомфортно или расстроен(а), я закуриваю сигарету.

11.Когда я не курю сигарету, я очень четко осознаю этот факт.

12.Я закуриваю сигарету неосознанно, когда предыдущая еще не потухла в пепельнице.

13.Я закуриваю сигарету, чтобы почувствовать воодушевление, подъем.

14.Когда я курю сигарету, часть удовольствия я получаю от вида выдыхаемого дыма.

15.Больше всего курить мне хочется, когда я чувствую себя комфортно и расслабленно.

16.Когда я подавлен(а) или хочу отвлечься от забот и тревог, я закуриваю сигарету.

17.Я испытываю непреодолимое желание курить, если не курю некоторое время.

18.Я обнаруживаю, что у меня во рту сигарета и не помню, как я закурил(а).

Преобладающие факторы мотивации к курению оцениваются по сумме баллов:

•Желание получить стимулирующий эффект от курения: 1+7+13.

•Потребность манипулировать сигаретой: 2+8+14.

37

•Желание получить расслабляющий эффект: 3+9+15.

•Использование курения, как поддержки при нервном напряжении: 4+10+16

•Существует сильное желание курить: 5+11+17.

•Привычка: 6+12+18.

Сумма баллов может варьировать от 3 до 15:

1.Слабая мотивация до 7 баллов.

2.Средняя мотивация: 7-11 баллов.

3.Сильная мотивация выше 11 баллов.

Анализ ответов на приведенные вопросы дает возможность врачу и пациенту выделить факторы, стимулирующие пациента к курению, что позволит разобраться в причинах курения и спланировать, как нужно изменить поведение пациента на период отказа от курения.

38

ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

В рамках Всемирной организации здравоохранения, Европейского респираторного общества, Американского торакального общества разработаны рекомендации для врача и пациента по лечению потребления табака (ими должен хорошо владеть врач, чтобы вовремя информировать пациента и предоставлять ему необходимые инструкции).

Основные положения руководств по лечению табачной зависимости для врачей:

1.Табачная зависимость является хроническим заболеванием, которое часто требует повторных процедур лечения. Однако, в настоящее время существуют эффективные методы лечения, которые могут приводить к длительному или полному отказу от курения.

2.Врач должен уделять внимание каждому курящему пациенту:

-пациентам, которые хотят бросить курить, врач должен предложить программу лечения табачной зависимости;

-пациентам, которые не хотят бросить курить, врач должен предоставить аргументированную информацию и литературу с тем, чтобы мотивировать их к отказу от курения.

3.В каждом медицинском учреждении (поликлиника, больница и т.д.) должен вестись учет курящих пациентов и пациентов, которые лечатся от табачной зависимости.

4.Лечение табачной зависимости слабой степени является наиболее эффективным, поэтому каждому пациенту с такой зависимостью должно быть предложено соответствующее лечение.

5.Эффективность лечения табачной зависимости сильной и тяжелой степени повышается при увеличении контакта врача и пациента, поэтому большую роль играют индивидуальные, групповые занятия или телефонные консультации.

39

6.При необходимости должна использоваться фармакотерапия табачной зависимости.

7.Всем пациентам должна быть обеспечена психологическая и социальная поддержка.

Основные положения руководств по лечению табачной зависимости для пациентов:

1.Подготовиться к отказу от курения:

-назначить дату прекращения курения;

-изменить свое окружение: убрать сигареты из дома, автомобиля, рабочего места, не позволять курить у себя дома;

-пересмотреть все свои предыдущие попытки бросить курить, попытаться проанализировать, что помогало и что мешало отказу от курения;

-однажды бросив курить, не делать ни одной затяжки.

2.Получить поддержку от врача и близких людей:

-предупредить свою семью, друзей и сотрудников по работе о том, что намерены бросить курить и просить их помощи в том, чтобы они не курили в его присутствии и не оставляли сигареты;

-обсудить эту проблему со своим врачом (к сожалению, практики обращаться к врачу по поводу лечения табачной зависимости в нашей стране пока не существует).

3.Учиться новому поведению:

-стараться отвлекать самого себя от желания курить: заняться каким-либо делом, разговаривать с окружающими, гулять и т.д.;

-изменить свой маршрут до работы, использовать разные маршруты, пить только чай вместо кофе;

-пытаться найти какие-либо способы для снятия стрессов: принимать горячую ванну, заниматься физическими упражнениями, читать книги;

-планировать каждый день что-либо, приносящее удовольствие;

-пить как можно больше воды или соков.

4.Правильно и обязательно принимать лекарства:

40

-внимательно ознакомиться с инструкцией, которая прилагается к препарату;

-при беременности или различных хронических заболеваниях необходимо об использовании препаратов проконсультироваться у врача.

5.Быть готовым к неудаче или различным трудным ситуациям. Как правило, неудачи происходят в течение первых 3 месяцев отказа от курения. Если человек закурил, главное – не отказываться от желания бросить курить и готовиться к следующей попытке. Необходимо помнить, что большинству удается бросить курить после нескольких неудачных попыток. Трудные ситуации могут быть связаны со следующим:

-Алкоголь. Избегайте употреблять алкогольные напитки. Снижение их употребления увеличивает шанс успеха.

-Другие курильщики. Окружение курящих людей может провоцировать желание закурить.

-Увеличение массы тела. У многих курильщиков после отказа от курения увеличивается масса тела, поэтому необходимо заранее продумать диету и увеличение физической активности. Главное – не ставить желание бросить курить в зависимость от увеличения веса.

-Плохое настроение или депрессия. Необходимо самостоятельно заботиться о своем настроении, искать способы его улучшить, помимо курения.

Данные рекомендации обязательно необходимо довести до пациента. Уровень психологической и медикаментозной поддержки пациентов в

период отказа от курения будет зависеть от имеющейся степени никотиновой зависимости. Пациенты, у которых коэффициент Фагерстрема более 5 баллов, требуют обязательного применения никотин-содержащих препаратов и психологической поддержки со стороны врача для уменьшения симптомов отмены, которые развиваются в результате прекращения поступления никотина в организм.

Эффективность лечения оценивается по двум критериям:

1.Прекращение курения с полной редукцией всех патологических признаков влечения к курению табака.