Табачная зависимость. Учебное пособие

21

нейромедиаторов из депо, что временно компенсирует их дефицит в синаптической щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Этот процесс сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением и т.д. Однако, свободные катехоламины вновь быстро разрушаются, что приводит к дальнейшему падению уровня их содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь использовать психоактивное вещество. Этот «порочный круг» лежит в основе формирования психической зависимости от психоактивного вещества. Описанные механизмы являются ведущими, но они сопровождаются и многими другими расстройствами нейрохимических процессов, функций мозга и поведения.

При длительном употреблении психоактивных веществ может развиться дефицит нейромедиаторов, причем угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь моноаминоксидазы (МАО) и дофаминбетагидроксилазы (ДБГ), контролирующий превращение дофамина в норадреналин.

Таким образом, стимулируемый очередным приемом психоактивного вещества выброс катехоламинов и их ускоренное, избыточное разрушение сочетаются с компенсаторно-усиленным синтезом этих нейромедиаторов. Происходит формирование ускоренного кругооборота катехоламинов. Теперь при прекращении приема психоактивного вещества, т.е. в период абстиненции, усиленное высвобождение катехоламинов из депо не происходит, но остается ускоренный их синтез. Именно этот процесс обуславливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома: высокой тревожности, напряженности, возбуждения, подъема артериального давления, ускорения пульса, появления других вегетативных расстройств, нарушения сна, возникновения психотических состояний и т.п.

22

Описанные изменения нейрохимических функций мозга являются основой формирования физической зависимости от психоактивных препаратов.

В динамике ремиссии у больных со сформированной физической зависимостью наблюдаются типичные колебания уровня дофамина: в начальном ее периоде он несколько повышен, затем, как правило, остается ниже нормы. Очевидно, дефицит дофамина в подкрепляющих структурах мозга является основой остающегося патологического влечения к психоактивному веществу и высокой вероятности рецидива заболевания.

Несомненно, важную роль в формировании патологического влечения к психоактивным веществам играют и другие механизмы – обмен норадреналина, серотонина, ГАМК-ергическая нейромедиация, холецистокинин, эндогенные опиаты и другие нейропептиды. Однако расстройства деятельности этих систем в исследованиях не обнаруживали четкой корреляции с развитием синдрома зависимости, хотя они и определяют некоторые симптомы заболевания.

23

МЕСТО ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ В МКБ-10

Табачная зависимость в МКБ-10, адаптированной для использования в Российской Федерации, включена в раздел «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ» (F 10-F 19).

Используемые рубрики:

• Острая интоксикация, вызванная употреблением табака (острая никотиновая интоксикация) (F 17.0x);

• Пагубное (с вредными последствиями) употребление табака

(F 17.1);

•Синдром зависимости от табака (F 17.2xx);

•Синдром отмены табака (F 17.3x).

Табак не входит в « Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (списки I, II, III)» (Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 года № 681), при этом отсутствие в клинике табачной зависимости психоорганической дефицитарной симптоматики и изменений личности, вызванных курением табака, определяет особое место табачной зависимости в ряду расстройств влечений.

24

КЛИНИКА ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Начало курения, как правило, вызывает неприятные ощущения, першение в горле, тошноту, рвоту, которые являются проявлением неспецифических защитных знаков на употребление психоактивного вещества. Некоторые лица в первые пробы курения табака дают своеобразную реакцию, сопровождающуюся психическим комфортом, успокоением, расслаблением мышц, иногда эти ощущения сочетаются с головокружением, чувством помутнения в голове, подташниванием, неустойчивостью в положении стоя. Бывает, что первая проба курения сопровождается выраженной токсической реакцией в виде обмороков с чувством подкашивания ног, падением, кратковременной потерей сознания или его сужения, рвоты, тахикардии, болей в области сердца, одышки. В большинстве случаев лица, испытавшие такую токсическую реакцию, не возвращались более к курению.

Острая никотиновая интоксикация. По мнению некоторых авторов

(Blott W.J., Fraumeni J.F., 1986), она возникает в случае избыточного курения сигарет. Другой причиной интоксикации является кожная абсорбция (никотиновый пластырь, пестициды), в том числе, в сочетании с табачным дымом. У детей острое никотиновое отравление возможно в случае употребления сигарет внутрь. Симптомы отравления никотином включают: повышенную саливацию, тошноту, рвоту, головную боль и боль в животе, тахикардию, гипертензию, тахипноэ (ранние симптомы); брадикардию, гипотензию, угнетение дыхания, миоз (затем мидриаз), возбуждение, судороги, нарушения сознания (поздние проявления).

Всасывание никотина может быть снижено промыванием желудка, назначением адсорбентов. Лечение никотиновой интоксикации является симптоматическим, включающим искусственную вентиляцию легких, назначение противосудорожных, антиаритмических средств (MacKenzie Т. et al., 1994).

25

Синдром зависимости от табака. Стадии зависимости развиваются сугубо индивидуально и зависят от многих причин: времени начала употребления сигарет, возраста, пола, физического состояния индивида (Шабанов П.Д., 2003). При этом принято выделять 3 стадии никотиновой зависимости.

При I стадии курение носит систематический характер, отмечается психологическая потребность, отсутствует физическое влечение. Человека тянет курить. Растет толерантность к никотину: употребляется все большее количество сигарет. Появляется чувство, что курение повышает работоспособность, улучшает самочувствие. Отсутствуют признаки соматических, неврологических или психических изменений. Продолжительность стадии 3-5 лет.

На II стадии толерантность высокая с установлением нормы употребления никотина, она достигает апогея и держится на высоких показателях, в пределах 1-2 пачек в день. На этом этапе начинает возникать физическая зависимость. Абстиненция выражена слабо или умеренно. Элементы физического влечения могут проявляться в виде утреннего кашля, чувства дискомфорта, постоянного желания продолжать курение. Неврозоподобная симптоматика легкая, при умеренном курении или воздержании быстро проходящая, сводится к неприятным ощущениям тяжести в голове, головокружению, нарушению сна, повышению раздражительности, некоторому малозаметному снижению физической и умственной работоспособности. Первые симптомы соматического неблагополучия проявляются в виде бронхита, начальных симптомов заболевания желудка (изжога, неприятные ощущения, изредка боли), редких, быстро проходящих неприятных ощущений в области сердца, изменений пульса, колебания АД. Продолжительность стадии индивидуальна, в среднем составляет от 5 до 15-20 лет.

На III стадии толерантность к никотину падает. Высокие дозы никотина вызывают явления дискомфорта. Может отмечаться снижение

26

психического влечения, тогда курение становится автоматическим, комфортных состояний практически не бывает. Абстинентный синдром проявляется по-разному: от легких до тяжелых форм. Отмечается повышенная раздражительность, снижение памяти и работоспособности. Нарушается сон, временами курильщик просыпается ночью, чтобы покурить. Соматически отмечаются признаки изменения деятельности сердечнососудистой системы, предрака и рака, а также выраженной неврастении.

Основным диагностическим критерием существования табачной зависимости является формирование синдрома патологического влечения. Синдром имеет три основных компонента (Смирнов В.К., 2000), которые составляют его клиническую сущность: идеаторный, вегетативнососудистый, невротический. Некоторые авторы (Шарахов Ю.А., 1999) выделяют еще поведенческий компонент.

В целостном выражении указанные компоненты определяют интенсивность синдрома патологического влечения к курению табака, реализующегося в курительном поведении; их знание необходимо для диагностики клинических форм табачной зависимости с последующим выбором терапевтической тактики.

Идеаторный компонент (симптомокомплекс) отражает конституциональные особенности сферы мышления зависимого. Идеаторный компонент выражается в появлении, после последней выкуренной сигареты, образных, образно-мысленных или только мысленных воспоминаний о курении. Они возникают самостоятельно, спонтанно, сначала периодически, затем присутствуют постоянно.

Контроль «Я» над появлением или исчезновением воспоминаний о курении не осуществляется, несмотря на все попытки курящего лица избавиться от этих воспоминаний. Своего апогея идеаторная составляющая патологического влечения к курению табака достигает через 30-120 минут после последней выкуренной сигареты, а после ночного сна – при пробуждении или через 30-60 минут после него.

27

Идеаторная составляющая патологического влечения к табаку в 60 % случаев является неосознаваемым и не локализуется больными в сфере мышления. У таких больных наблюдается неосознаваемый автоматизм курения. Больные не отдают себе отчета и не осознают процесса закуривания. В 40 % случаев идеаторная составляющая синдрома патологического влечения замещена сенестопатическими ощущениями, исходящими от «каждой клетки или органа (язык, шея, легкие и др.)», которые «требуют курения табака». Необычность ощущений, идущих от внутренних органов и клеток в виде покалываний, дрожаний, жжений, мерцаний, является для больных только сигналом для курительного поведения. При попытках отказа от курения «курительные мысли» усиливаются и могут по своей устойчивости напоминать доминирующие, сверхценные идеи (Лекомцев В.Т., Уваров И.А., 2010).

Невротическая составляющая клинически определяется астеническими и аффективными расстройствами. Астенические реакции выражаются утомляемостью, истощаемостью, неусидчивостью, раздражительной слабостью, расстройствами сна, аппетита, снижением работоспособности из-за идеаторной заторможенности и рассредоточенности. Аффективные нарушения сопровождаются колебаниями настроения, тревожным беспокойством, раздражительностью, гневливостью, иногда агрессивностью.

Вегетативно-сосудистый компонент проявляется в виде отдельных преходящих симптомов: алгий различной локализации, желудочнокишечных дискинезий, повышения саливации или сухости во рту, першения в горле, сухого кашля, жажды, тремора пальцев рук, гипергидроза, неустойчивости артериального давления, головокружения, головных болей, которые носят распирающий или сжимающий характер.

Поведенческий компонент патологического влечения к курению проявляется суетливостью, непоседливостью, стремлением «занять себя чемто», «положить в рот что-либо пожевать», «переключиться на другой вид

28

деятельности» или, наоборот, стремлением «достать соответствующие сигареты, табачные изделия», бесцеремонностью, снижением этики курительного поведения, доставанием окурков из урны, с земли, снижением или отсутствием ситуационного контроля (закуриванием в «неподходящем месте» – в окружении некурящих лиц, в общественном транспорте и пр.). Диагностическая оценка поведенческого компонента у курильщиков должна осуществляться в совокупности с анализом других 3-х компонентов.

Основным критерием становления синдрома патологического влечения к табаку является признак ежедневного, систематического курения. Патологическое влечение при табачной зависимости полностью исчезает в течение 1-3 минут после выкуривания табачного изделия.

Синдром патологического влечения к курению табака обладает двумя типами течения: периодическим и постоянным. Периодический тип влечения характеризуется существованием светлых промежутков времени, в течение которых больной забывает о курении и интенсивность курения определяется выкуриванием 10-20 штук табачных изделий в день. Периодическому типу течения синдрома патологического влечения несвойственно курение «натощак». Для постоянного типа течения синдрома патологического влечения к курению табака характерно постоянное присутствие в сознании мысленного желания курения. В других случаях повторное курение возобновляется «автоматически», неосознанно. Интенсивность курения при постоянном типе течения характеризуется выкуриванием в день от 20 до 80 и более штук табачных изделий в день.

Существование синдрома патологического влечения к курению табака является основополагающим критерием диагностики табачной зависимости, который в совокупности с клиническим синдромом отмены курения табака делает клинику табачной зависимости более сложной.

Синдром отмены табака. Абстиненция у курильщиков является основным препятствием к самостоятельному полному прекращению курения табака. Интенсивность синдрома отмены зависит от индивидуальных

29

особенностей курильщика, реакции его организма и выносливости, от количества сигарет, выкуриваемых им за сутки, а также многих других факторов (пола, возраста, состояния здоровья и др.).

После прекращения курения (самостоятельного) уже в течение первых двух часов появляется стремление к повторному курению, раздражительность, невозможность концентрирования внимания, расслабленность, головные боли, желудочные расстройства.

О предполагаемой силе абстиненции и степени патологического влечения можно судить по времени, в течение которого человек закуривает после пробуждения первую сигарету. Условно выделяют ранних курильщиков (закуривает в течение первых 30 минут), средних – через 30120 минут и поздних – 120 минут и больше (Шакирзянов Г.З., 1994).

Составляющие синдрома отмены проявляются часто последовательно. На первом месте стоит сильное желание курить, затем раздражительность, напряжение, бессонница, чувство голода, увеличение массы тела, нарушение концентрации внимания, сонливость, снижение работоспособности, брадикардия, гипотензия, головокружение и боли в области сердца, головная боль, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, мелькание и боли в глазах, кашель (Смирнов В.К., 2000).

Обострение идеаторного компонента патологического влечения может проявляться до 10 дней после прекращения курения, но нередки случаи их обнаружений в течение 1,5 месяцев. В течение этого периода больные проходят «пик» патологического влечения и далее идет обратная динамика этого процесса. Знание многообразия проявлений абстинентных состояний у курильщиков необходимы специалистам для разработки и проведения адекватной терапии и прогнозирования ее эффективности.

Клинические формы табачной зависимости.

Выделяют идеаторную, диссоциированную и психосоматическую формы табачной зависимости (Смирнов В.К., 2000; Минко А.И., Линский И.В., 2004).

30

Диссоциированная форма табачной зависимости диагностируется у 65 % лиц, систематически курящих табак. Синдром патологического влечения на идеаторном уровне при данной форме не осознается. Конституциональные особенности сферы мышления характеризуются преимущественно образным типом воспоминаний и представлений.

Для диссоциированной формы табачной зависимости характерны следующие особенности: синдром патологического влечения сформирован в виде интрацептивных ощущений, которые локализуются больными на органном и клеточном уровнях (легкие, трахея, пищевод, язык, ротовая полость, носоглотка, живот, затылок, каждая клетка). При отказе от курения больные испытывают гамму переживаний от непонятных и тревожащих ощущений покалывания, дрожи, жара, печения, сухости до подсасывания в желудке, головокружения, легкости тела и изменения восприятия течения времени. На высоте переживаний могут возникать образные представления себя курящего, иллюзорные расстройства обонятельных и вкусовых ощущений присутствия табачного дыма в легких и носоглотке. Типичным является автоматизм курения, а также симптом мерцающей толерантности. Последний характеризуется неравномерностью выкуривания в день сигарет (от 5-7 до 30-40 штук); характерно начало курения в раннем возрасте – первые пробы курения происходят в 5 -6 лет; периодический тип патологического влечения нередко сочетается с курением натощак.

Идеаторная форма табачной зависимости характеризуется наличием обсессивного желания, воспоминания, представления о курении табака, а также сочетанием идеаторного и вегетативно-сосудистого компонентов в структуре синдрома патологического влечения к курению табака. Идеаторная форма табачной зависимости диагностируется в 25 % случаев. Она формируется в относительно раннем возрасте; характеризуется преимущественно ранним возрастом становления систематического курения. Интенсивность курения нарастает медленно и за 10-15 лет систематического курения возрастает в 8-10 раз.