кокаиновых, инволюционных, индуцированного помешательства, а также хронических бредовых психозов (паранойи и поздней парафрении).

К диагностически значимым признакам параноидной шизофрении по МКБ-10 относятся:

а) общие критерии шизофрении; б) бред преследования, отношения и значения, бред высокого

происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;

в) галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без словесного оформления (свист, смех, гудение и т.п.);

г) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения.

Особым вариантом параноидной шизофрении является паранойяльная шизофрения (F22.82). Она характеризуется замедленным течением и прояляется постепенно расширяющимся интерпретативным бредом с идеями сутяжничества, кверулятства, изобртательства, реформаторства, любви (эротический бред). Клиническая картина может быть представлена либо бредовым психозом, либо сверхценными идеями указанного содержания. Необходима дифференциальная диагнсотика с паранойей (F22.01).

Гебефренная шизофрения (F 20.1)

Гебефреническая шизофрения является одной из самых прогредиентных и злокачественных форм психоза, протекающих по типу катастрофы. Относится к неблагоприятным, ядерным вариантам шизофрении. Проявляется пустой, бессмысленной веселостью, дурашливостью, хихиканьем, манерностью, гримасами; мышление дезорганизовано, речь разорванная, бессвязная. Могут быть нестойкие бред, галлюцинации, кататонические симптомы.

Эта форма болезни называется также «юношеской» из-за того, что она начинается рано, в возрасте 15-20 лет и приводит к быстрому развитию негативных симптомов с утратой побуждений, с эмоциональным уплощением и умственным снижением (раннее слабоумие – dementia praecox).

Заболевание течет непрерывно. У части больных в клинической картине преобладает прогрессирующая адинамия, однообразность поведения с быстрой утратой почти всех побуждений и интересов. Характерны нарастающая дисгармоничность моторики, диссоциация и бедность мимики, неверность движений, паракинезии, торпидность, отчужденность и малая продуктивность мышления, резонерство, паралогичность и дурашливая пустая веселость. У части больных по миновании инициальных расстройств, схожих с простой формой шизофрении, может развиваться состояние

кататоно-гебефренического возбуждения, отличающегося непродуктивностью, нелепостью, импульсивностью.

Обоснование диагноза гебефренной шизофрении базируется на констатации:

а) общих проявлений шизофрении; б) отчётливой и продолжительной эмоциональной уплощенности;

в) отчетливой и продолжительной эмоциональной неадекватности; г) бесцельного и несуразного поведения; д) отчетливого расстройства мышления с разорванностью речи;

е) в клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Кататоническая шизофрения (F 20.2)

Кататонические расстройства проявляются совокупностью симптомов, объединенных общностью патогенеза: негативизм, импульсивность, двигательные и речевые стереотипии, мутизм, автоматическая подчиняемость (в первую очередь – «эхо-симптомы»), каталепсия (восковая гибкость, застывания в однообразных позах и т.п.). Кататонические синдромы – ступор и возбуждение – не простая сумма кататонических симптомов, они имеют свои особенности картины в целом. При этом кататонические феномены могут сочетаться с грёзоподобным (онейроидным) состоянием и с яркими сценоподобными галлюцинациями. У других больных могут иметь место только собственно кататонические расстройства (люцидная кататония).

К диагностическим критериям этой формы болезни относятся следующие проявления:

а) ступор (снижение или отсутствие реакций на окружающее, спонтанных движений и активности) или мутизм;

б) возбуждение (бесцельная моторная активность, не подвластная внешним стимулам);

в) застывания (добровольное принятие и удерживание неадекватной или вычурной позы);

г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места);

д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изменить ее);

е) восковая гибкость (удержание частей тела в приданной им позе);

ж) автоматическая подчиняемость; з) персеверации.

Важно иметь в виду, что сами по себе перечисленные симптомы не имеют диагностического значения шизофрении. Они могут быть

спровоцированы органическими поражениями головного мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем или лекарственными препаратами, а также могут сопутствовать аффективным расстройствам. Они могут встречаться и в рамках других форм шизофрении. Поэтому главным в распознавании кататонической шизофрении является доказательность общих критериев шизофрении.

Возможны три типа течения кататонической шизофрении:

непрерывный, приступообразно-прогредиентный (шубообразный) и возвратный (рекуррентный, «периодический»). Первые два типа течения характеризуются злокачественностью, быстрым эмоционально-волевым оскуднением. При непрерывно-прогрессирующем течении ремиссии как таковой не наступает. Может наблюдаться лишь незначительное послабление болезни и тогда на первый план выступают апато-абулические расстройства. При шубообразном течении каждый новый приступ (эпизод) болезни ведет к углублению дефекта личности. Ремиссии здесь с самого начала проявляются апато-абулическими либо психопатоподобными изменениями на фоне эмоционально-волевого уплощения. В последующем, однако, приступообразное течение переходит в непрерывное. Для обеих форм течения, таким образом, характерен исход в синдромы глубокого дефекта. Лишь при рекурентном (возвратном) течении могут наблюдаться ремиссии достаточно высокого качества, а изменения личности выражены не столь значительно.

На всех этапах течения прогредиентных форм кататонической шизофрении обнаруживается резистентность к лечению. Прогрессирует снижение трудоспособности с последующей полной утратой ее. Конечные состояния здесь проявляются нередко в виде «бормочущего слабоумия» (Крепелин), адинамических состояний, субступорозных или ступорозных расстройств, рудиментарной психомоторной расторможенности. Они весьма своеобразны, напоминают груборганическое поражение мозга с расщеплением локомоторных функций и стабильными кататоническими симптомами.

В настоящее время во всех странах мира кататоническая форма шизофрении стала встречаться значительно реже.

Простая шизофрения (F 20.6)

Простая шизофрения наряду с параноидной, гебефренной и кататонической относится к «классическим» формам шизофрении в том смысле, что все они охватывают основной психопатологический объём этой болезни, основные её клинические формы. При этом границы простой шизофрении наименее очерчены, поскольку данное расстройство имееет не столь яркий и отчетливый психотический характер, как другие формы. Здесь отсутствуют бредовые расстройства и галлюцинации, а эмоциональная сглаженность, снижение активности и общее оскудение личности развиваются без предшествующих отчетливых психотических эпизодов.

Простая форма шизофрении начинается обычно исподволь, малозаметно в течение нескольких месяцев или даже лет. Проявляется так называемым симплекс-синдромом, заострением и утяжелением выше обозначенных «основных» шизофренических расстройств: редукции энергетического потенциала, нарушений мышления и изменений личности. Её течение непрерывно-прогредиентное, довольно быстро ведущее к исходу в форме апато-абулического дефекта. При меньшей прогридентности болезни нарастает развитие странностей в поведении, снижение общей продуктивности, неспособность соответствовать требованиям жизни. При нарастающей социальной бедности может появиться бродяжничество, «дрейфование» по жизни, самопоглощенность, ленивость, отсутствие какойлибо цели, алкоголизация и (или) наркотизация.

Диагноз простой шизофрении предусматривает наиличие следующих критериев:

1. Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее года всех трех нижеперечисленных признаков:

а) отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;

б) постепенное появление и углубление «негативных» симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность невербального общения (контактности во взгляде, модуляции голоса, мимики, жестов, позы);

в) отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.

2.Отсутствие в какое бы то ни было время галлюцинаций, бреда, психических автоматизмов, кататонических и гебефренических расстройств, т.е. клинический случай никогда не должен отвечать критериям любого другого типа шизофрении, любого другого психотического расстройства.

3.Отсутствие данных за деменцию или другое органическое или симптоматическое расстройство (F 00 – F 09).

Недифференцированная шизофрения (F 20.3)

Встречаются варианты шизофрении, в клинической картине которых проявления различных форм болезни настолько одинаковы выражены, что невозможно преобладание одних над другими. Речь идет о шизофренических психозах с полиморфными нарушениями, включающими в себя признаки всех

«классических» форм без отчетливого доминирования каждого из них.

Течение недифференцированной шизофрении чаще ближе к злокачественному, с ранним началом болезни в юношеском возрасте. Отмечается относительно короткий инициальный период, уже в котором обнуруживается негативная симптоматика со снижением активности личности, аутизмом, апатией, абулией, амбивалентностью, амбитендентностью, гебоидностью. Отсутствует отчетливый переход к манифестации психоза. Клиническая картина постепенно наполняется сочетанием галлюцинаторно-параноидной продукции с кататоногебефреническими проявлениями. Сравнительно быстро (через несколько лет) может наступить конечный период болезни с исходом в полиморфный дефект. Отмечается выраженнная резистентность к терапии.

Для обоснования диагноза недифференцированной шизофрении должны выявляться следующие критерии:

а) общие (основные) признаки шизофрении;

б) симптоматика недостаточна для констатации любого из подтипов шизофрении;

в) симптомов так много, что выявляются критерии двух и более клинических форм шизофрении.

Течение недифференцированной шизофрении в основном непрерывное, однако в ранние периоды могут быть приступообразные психозы, которые в дальнейшем либо хронизируются (см. остаточную шизофрению), либо смещаются в непрерывное течение.

Резидуальная шизофрения (F 20.5)

Данный подтип шизофрении выделяется не по форме и содержанию клинической картины, как в «классических» вариантах, а по особенностям динамики процесса. Речь идет о хронической стадии в течении шизофрении, которая может наступить после одного или нескольких приступообразных эпизодов обострения психоза с выраженной психотической симптоматикой. После перенесенного психотического эпизода наблюдается относительная стабилизация процесса с остаточными негативными и (или) позитивными симптомами в форме психопатоподобных проявлений, навязчивостей, ипохондрии, деперсонализации, легких аффективных расстройств, часто протекающих по типу непрерывной смены фаз, остаточных симптомов бреда

и(или) галлюцинаций, а также признаков изменения личности.

Вцелом перечисленные расстройства наблюдаются в послеприступном периоде, длящемся более года, и клиническая картина болезни смещается в данный период в сторону стабильных простых шизофренических проявлений (симплекс – синдрома).

Критериями диагностики резидуальной шизофрении являются следующие характеристики:

а) отчетливые негативные шизофренические симпотомы, такие как

-психомоторная заторможенность или гипоактивность;

-отчетливая эмоциональная сглаженность;

-пассивность и отсутствие инициативы;

-обеднение речи по объему и содержанию;

-бедность невербального общения;

-низкая социальная продуктивность или плохой уход за собою;

б) наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении;

в) наличие периода, хотя бы в один год, при котором интенсивность и частота ярких позитивных симптомов (бред, галлюцинации) были бы либо минимальными, либо сильно редуцированными, а простые шизофренические симптомы – выраженными;

г) отсутствие органической деменции и других признаков мозговой патологии; отсутствие глубокой депрессии или явлений госпитализма у больных, которые могли бы проявиться сходными явлениями.

Постшизофреническая депрессия (F 20.4)

У больных с приступообразной шизофренией после одного или нескольких психотических эпизодов в ремиссии может возникнуть продолжительное депрессивное состояние. При этом некоторые шизофренические симптомы сохраняются – как негативные, так и позитивные, однако они перестают доминировать в клинической картине. На первый план выступает депрессия.

Происхождение депрессии в подобного рода случаях смешанное по своим этиологическим факторам. Здесь имеют значение и сама шизофрения, которая может содержать депрессивную симптоматику, особенно при приступообразном течении процесса. Наряду с этим часто выявляется также психологическая реакция личности на перенесенный психотический эпизод и на сам факт заболевания. Наконец, депрессогенным влиянием может обладать антипсихотическая терапия, например, аминазином.

Практическое значение выделения постшизофренической депрессии в самостоятельную форму болезни связано с повышенным суицидальным риском у этих больных, требующим тщательного наблюдения за их поведением и мер по предупреждению суицида.

Диагностика бывает непростой вследствие возможного сходства депрессивного состояния с нарушением побуждений и уплощенным аффектом при шизофрении. Диагноз устанавливается только в случаях:

а) у больного имели место общие критерии шизофрении (F 20) в течение 12 и более предыдущих месяцев;

б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать, но перестают быть доминирующими;

в) депрессивные симптомы становятся ведущими в клинической картине.

Другие формы шизофрении (F 20.8)

Другие формы шизофрении включают случаи болезни, отличающиеся от изложенных выше типичных вариантов по своей клинической картине и по своему течению. Сюда входят детский и поздний типы шизофрении, ипохондрическая и сенестопатическая шизофрения, а также фебрильная (гипертоксическая) форма болезни.

Детская и подростковая шизофрения составляет почти одну треть от общей популяции больных шизофренией (Шмаонова Л.М. и соавт., 1980). Наиболее часто начало болезни приходится на пубертатный возраст (23,4%).

Вдетском возрасте (от 0 до 11 лет) шизофрения начинается примерно в 3 раза реже. У детей преобладает непрерывный тип течения болезни, а у подростков – приступообразно-прогредиентный (Вроно М.Ш., 1983).

Ведущее место в клинической картине шизофрении у детей и подростков занимают негативные симптомы: отчуждение от близких, вялость и пассивность, упрямство и негативизм, замкнутость, утрата прежних интересов, эмоциональная холодность. Для окружающих особенно заметными бывают выраженные характерологические (психопатоподобные) сдвиги с неадекватным поведением.

Продуктивная симптоматика при шизофрении у детей и подростков в принципе может быть любая из той, что встречается у взрослых. Однако, чем меньше возраст ребенка тем заметнее несформированность неврозоподобных, бредовых, галлюцинаторных и аффективных нарушений.

Вцелом всем им свойственны рудиментарность, фрагментарность, незавершенность. Клиническая картина болезни отличается изменчивостью и транзиторностью. Поэтому нередко бывает трудно определить клиническую форму шизофрении, несмотря на то, что её диагноз может при этом не вызывать сомнения. Чем старше подросток и чем ближе течение его болезни к непрерывному, тем больше обнаруживается сходства с шизофренией у взрослых.

Практически важно понимать, что шизофрения у детей и подростков протекает на фоне развивающихся и формирующихся мозговых структур и

систем, незрелости психических функций, что определяет особенности клинической картины и ведет к дизонтогенезу, задержкам и даже приостановкам психического развития. Чем раньше в детстве начинается шизофрения, тем выраженнее сочетание шизофренического дефекта с отставанием умственного развития. Болезнь, начавшаяся в подростковом возрасте, обусловливает стойкий психический инфантиизм.

Поздняя шизофрения, как понятие, была определена M.Bleuler (1943). Детальное изучение этой формы болезни провел Э.Я.Штернберг со своими сотрудниками. Речь идет о шизофрении, начало которой относится к возрасту после 40 лет. Такие варианты болезни отличаются нечеткостью клинических форм и типов течения, редкостью злокачественности и малопрогредиентности процесса. Сужен также диапазон психопатологических проявлений. Преобладает параноидная симптоматика с галлюцинациями и психическими автоматизмами или без них. Наиболее характерными для шизофрении, начавшейся в позднем возрасте, являются бред «малого размаха» (в который включается лишь непосредственное окружение: соседи, близкие, персонал), тревожно-бредовая депрессия и парафренные состояния. Во всех случаях характерна фабула «ущерба» и «особый формы хулигантства». Нередко наблюдаются также бредовые идеи ревности, сенестопатии с бредом воздействия.

У больных с поздним началом шизофрении весьма трудная дифференциальная диагностика из-за частой выявляемости сложной структуры патогенных факторов: одновременного участия в развитии психической болезни психогений, соматической патологии, сосудистых изменений.

Шизофрения сенестопатическая проявляется выраженным сенестопатическим синдромом (синдром сенестопатоза) часто в сочетании с соматическими галлюцинациями и с бредовой формой ипохондрии. Характреризуется значительной прогредиентностью, эмоциональным оскудением, деперсонализацией, личностными изменениями. Как самостоятельная форма признается не всеми исследователями шизофрении.

Шизофрения ипохондрическая как самостоятельный вариант болезни также не является общепризнанной. Проявляется сверхценными ипохондрическими идеями, систематизированным (паранойяльным) ипохонрическим бредом или синдромом Котара (нигилистически ипохонрический бред в сочетании с идеями громадности).

Сенестопатическая и ипохондрическая шизофрении часто сочетаются друг с другом и нередко обозначаются единым понятием ипохондрической формы болезни. Она может протекать как в психотическом регистре (с бредом), так и на уровне неврозоподобных расстройств или сверхценных идей.

Фебрильная шизофрения (Scheid K.F., 1937), по данным А.С.Тиганова (1961, 1982), встречается в рамках приступообразного течения болезни. Основным признаком в ее клинической картине является подъём температуры тела (от субфебрильной до 39-400С). Характерен внешний вид

больных: гиперемия кожных покровов, сухие запёкшиеся губы, лихорадочный блеск глаз, язык сухой красный и обложенный, кровоподтёки на теле. Большинство фебрильных приступов длится от нескольких дней до нескольких недель и проявляется онейроидно-кататоническими состояниями со ступором и с возбуждением. В них может быть также острый чувственный или фантастический бред. Прогноз таких приступов относительно благоприятный (несмертельный). Однако встречаются значительно более тяжелые расстройства: гипертоксическая шизофрения (Ромасенко В.А., 1967), «смертельная кататония» (Stavder K., 1934), когда онейроидная спутанность сознания сменяется более глубокой аментивной спутанностью с гиперкинетическим возбуждением. При этом утяжеляется и соматическое состояние. Кожные покровы становятся землисто-желтыми, увеличивается количество кровоподтеков, возможны трофические нарушения. Наиболее тяжёлая форма последних – буллёзная: в крестцовой области, в локтевых сгибах и в других местах образуются пузыри с серозным содержимым, а после того, как они лопаются, на их месте остаются глубокие плохо заживающие эррозии. На высоте аментивного возбуждения возможно появление симптома корфологии, считающегося прогностически неблагопрятным признаком в отношение исхода болезни (больные теребят простынь или одежду мелкими движениями пальцев рук).

Если удается спасти больных, что возможно в подавляющем большинстве случаев, то по исчезновении фебрильных явлений дальнейшее течение шизофрении определяется имевшимся типом ее развития. Повторение фебрильных приступов не исключается.

Шизотипическое расстройство (F 21)

Данная форма психических нарушений включает в себя проявления вялотекущей шизофрении, отличающейся медленным прогрессированием процесса. Такая шизофрения в психиатрической литературе имела множество сходных обозначений: стертая, латентная, мягкая, микропроцессуальная, рудиментарная и т.п. Основное ее отличие – недостижение психотического уровня расстройств, а проявление

-неврозоподобными нарушениями (тревожно-фобическими, обсессивнокомпульсивными, конверсионными, деперсонализационными);

-психопатоподобными состояниями (истерическими, диссоциальными, шизотипическими);

-стертыми бредовыми расстройствами;

-субаффективными отклонениями настроения.

Отсюда другие названия данной формы шизофрении: псевдоневротическая, псевдопсихопатическая, пограничная, «бедная симптомами», вялотекущая простая шизофрения.

Расстройство носит хронический характер и иногда оно оказывается лишь пролонгированным инициальным периодом шизофрении (отсюда –

продромальная шизофрения), переходящая затем в явный психотический период развития.

Диагностика шизотипического расстройства предусматривает наличие следующих критериев:

-Отсутствие в анамнезе каких-либо психотических эпизодов.

-Отсутствие тех симптомов психических расстройств, которые считаются свойственными шизофрении (F 20).

1.Болезнь носит характер преимущественно личностных расстройств в виде следующих признаков:

а) поведение и внешний вид – чудаковатые, странные, эксцентричные;

б) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоционально холодными или отрешенными;

в) плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгороженности;

г) странные убеждения, магическое мышление, лежащие в основе поступков и поведения и несовместимые с культуральными нормами;

д) подозрительность или отрывочные бредовые идеи; е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с

дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием; ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные

(телесные) и другие иллюзии, деперсонализация и (или) дереализация;

з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью, но без выраженной разорванности;

и) эпизодические транзиторные квазипсихотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающими без внешней провокации.

2. Минимум 4 признака из вышеперечисленных должны существовать по крайней мере в течение 2-х лет, чтобы диагноз шизотипического расстройства считать доказанным.

В отечественной версии МКБ-10, адаптированной для применения в Российской Федерации, отмечается, что к шизотипическим расстройствам (F 21) относятся:

F 21.1. – латентная шизофрения.

F 21.2 – шизофреническая реакция.

F 21.3 – псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения.

F 21.4 – псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения.