Психопатология и клинические проявления шизофрении. Учебное пособие для психологов, врачей и студентов медицинских вузов

неврозо – и психопатоподобные нарушения, неглубокие изменения личности. Возможна стабилизация процесса.

Злокачественная шизофрения – прямая противоположность вялотекущей – характеризуется коротким инициальным периодом, выраженными негативными симптомами уже в самом начале болезни, стертостью межэтапных переходных границ (непрерывностью процесса). Клиническая картина проявляется либо неблагоприятными формами (гебефренной, кататонической, злокачественной простой формой), либо полиморфизмом психотических нарушений (сочетанием бреда, галлюцинаций, кататонических и гебефренических проявлений). Характерна быстрота возникновения глубокого психического дефекта и наступления конечного (исходного) периода со слабоумием. Отмечается выраженная резистентность к терапии.

Средне прогредиентное течение занимает промежуточное положение между двумя предыдущими вариантами прогрессирования болезни. Отмечается умеренная выраженность негативных симптомов. В клинической картине отчетливо преобладают бредовые или галлюцинаторнобредовые расстройства. Психический дефект также выражен умеренно.

В практической работе важно иметь виду, что средне прогредиентная шизофрения одним полюсом прикасается к вялотекущей, а другим к злокачественной. Аналогично этому и каждые другие типы прогрессирования болезни не представляют собою однородного массива. К тому же прогредиентность у одного и того же больного может изменяться либо спонтанно (эндогенно), либо под влиянием внешних факторов.

Наряду с этапом развития шизофрении и темпом ее прогрессирования проявления болезни зависят также от типа её течения (непрерывного, приступообразного и приступообразно-прогредиентного).

Непрерывное течение шизофрении может быть вялым,

злокачественным и средне прогредиентным. Однако во всех случаях болезнь начинается постепенно с нарастающим усложнением расстройств. Отмечается последовательность синдромов на этапах заболевания. Отсутствует тенденция к спонтанным ремиссиям. Часто наличествует истинная терапевтическая резистентность. Неизбежно (кроме вялотекущего течения) выявляются основные шизофренические расстройства и психические дефекты.

Приступообразный тип течения шизофрении называется также возвратным (рекуррентным) в связи с относительной схожестью клинических картин приступов болезни, если они повторяются, а они повторяются у подавляющего большинства больных. Диапазон психических расстройств в приступах чрезвычайно широкий: от аффективных состояний до спутанности сознания. Каждый приступ отличается закономерностью своей динамики. Наиболее простые приступы – параноидные, в форме галлюциноза, аффективные Наиболее сложные – аффективно-параноидные, онейроиднокататонические, фебрильно-кататонические. Встречаются приступы с невыраженными психотическими расстройствами и транзиторные, скоро

преходящие. Между приступами рекуррентной шизофрении имеет место интермиссия, т.е. приостановка процесса. Поэтому в рамках данного типа течения менее выражены основные шизофренические симптомы и психические дефекты.

Приступообразно-прогредиентное течение шизофрении сочетает в себе непрерывность процесса с его обострениями в форме приступов. Это обусловливает также смешанность психических расстройств в периоды обострения болезни. В них бредовые и галлюцинаторыне проявления сочетаются с аффективными. В то же время в бредовых состояниях отчетливо выступают острые симптомы (чувственный бред, бред интерметаморфозы и инсценировки, иллюзии двойника, бредовые узнавания, а также аффекты страха, депрессии, тревоги). Осевые (основные) шизофренические проявления и психические дефекты здесь выраженнее чем в рамках рекуррентного течения, но слабее, чем при непрерывно прогредиентном течении.

Свойственная непрерывной шизофрении последовательная смена синдромов при приступообразно-прогредиентном течении имеет тенденцию происходить в рамках одного приступа (например, острый галлюциноз сменяется острым синдромом Кандинского, а он, в свою очередь – острой парафренией). Поэтому каждый последующий приступ необязательно схож с предыдущим, что отличает их от приступов возвратной шизофрении.

Вместе с тем, типы течения, так же само, как и темп прогрессирования, могут меняться у одного и того же больного и нередко эти изменения происходят в направлении менее благоприятном.

Диагностические критерии шизофрении

Считается, что не существует чётких патогмоничных симптомов этой болезни. Все они не являются специфичными для неё, могут встречаться и при других психозах, но имеют при этом нозологическую предпочтительность. Это позволяет выделить совокупность таких проявлений шизофрении, которые являются наиболее важными для её диагностики.

По МКБ-10 для диагностики всех клинических форм шизфорении наибольшее значение имеют следующие симптомы:

а) «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, радиовещание или открытость мыслей;

б) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверх-человеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся бредом, или сверхценные идеи, которые могут проявляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;

е) прерывание мыслительных процессов или неологизмы и вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности и несообразности в речи;

ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

з) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией);

и) значительные качественные изменения поведения, проявляющиеся утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Требуется, чтобы на протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в пунктах а-г, или минимум два признака, перечисленных в пунктах д-и.

Выявляя наличие вышеуказанных аномальных субъективных переживаний и поведения, следует с особой тщательностью избегать ложнопозитивных оценок, особенно там, где имеются культурально обусловленные формы поведения и манеры держаться, а также субнормальный уровень умственного развития. В клиническом плане дифференциальная диагностика должна проводиться с психозами, обусловленными алкоголизмом, наркоманиями, эпилепсией, травматической и другими органическими болезнями головного мозга, а также с маниакально-депрессивным психозом и с реактивными психозами.

Классификация шизофрении

В разные времена выделялось разное количество клинических форм шизофрении. В ныне действующей МКБ –10 шизофрения (F20)

классифицируется следующим образом:

F 20.0 – параноидная шизофрения

F 20.1 – гебефреная шизофрения

F 20.2 – кататоническая шизофрения

F 20.3 – недифференцированная шизофрения

Обозначенные варианты шизофрении (простая, параноидная, кататоническая, гебефреническая и недифференцированная) являются основными клиническими формами этой болезни.

Для обозначения динамических особенностей шизофрении в МКБ10 предлагаются следующие рубрики, где х означает клиническую форму болезни:

F20.х 0 - непрерывный тип течения

F20.х1 - эпизодическое течение с нарастающим дефектом, т.е. приступообразно – прогредиентное

F 20.х 2 - эпизодическое течение со стабильным дефектом F 20.х 3 - эпизодическое ремиттирующее течение

F 20.х 4 - неполная ремиссия

F 20.х 5 - полная ремиссия

F 20.х 7 - другой тип течения

F 20.х 9 - период заболевания менее года.

Наиболее полно клиническая классификация шизофрении разработана А.С.Тигановым (1999):

Таблица 1

Шизофрения: сопоставление диагностических критериев МКБ-10 и отечественной классификации

Параноидная шизофрения (F 20.0)

В большинстве стран мира параноидная форма шизофрении является наиболее распространённым вариантом этой болезни. Клиническая картина параноидной шизофрении сочетает в себе описанную выше «основную» шизофреническую симптоматику с самыми разнообразными видами устойчивых бредовых и галлюцинаторно-бредовых расстройств, склонных к прогрессированию, к усложнению и последовательной смене синдромов. Параллельно нарастают так называемые негативные проявления – изменения личности и эмоционально-волевое оскудение, однако они менее выражены, чем при злокачественном течении заболевания. Параноидная форма болезни в целом относится к средне прогредиентному процессу. В ее структуре отсутствуют или выражены слабо кататонические расстройства.

Следует признать, что границы параноидной шизофрении определить так же трудно, как и любой другой клинической формы шизофрении. С одной стороны, параноидная шизофрения граничит со злокачественными формами (полиморфной, гебефренической, кататонической) и поэтому бывает весьма сложно оценить психопатологический объем собственно бредовой симптоматики в клинической картине психоза. На другом полюсе параноидная шизофрения соприкасается с вялотекущим процессом, в рамках которого могут быть сверхценные идеи и паранойяльные образования, которые в соответствии с требованиями МКБ-10 должны относиться к шизотипическим расстройствам (F 21). Наконец, проблема границ параноидной шизофрении связана не только с темпом прогрессирования процесса, но и с типом течения болезни.

Типичные варианты параноидной шизофрении протекают непрерывно. Однако существуют и атипичные её формы с приступообразнопрогредиентным и даже с рекуррентным течением. Здесь нередко встает вопрос о том, какие из приступов острой шизофрении относить к параноидной форме, а какие – к кататонической или даже к шизоаффективным психозам (F25).

В исследованиях Л.М.Елгазиной (1958), Е.Д.Соколовой (1966), М.Я.Цуцульковской и Т.А.Дружининой (1967) было установлено, что в параноидной шизофрении выделяется два психопатологических профиля: бредовой и галлюцинаторный. Психотическая симптоматика может проявиться сначала галлюцинозом, а затем трансформироваться в галлюцинаторно-параноидный синдром Кандинского-Клерамбо и далее – в парафренный синдром. В других случаях данная форма шизофрении начинается со сверхценных идей и паранойяльного бреда, галлюцинации необязательны, однако и этот вариант развития параноидной шизофрении в дальнейшем может проявиться синдромами психических автоматизмов и парафрении.

В большинстве случаев параноидная шизофрения развивается постепенно. В её течении различают следующие этапы:

-инициальный (допсихотический);

-манифестный (дебют психоза);

-этап полного развития болезни (трансформации бредовых и галлюцинаторно-бредовых синдромов);

-конечный (распада бредовых построений и психики).

Винициальном периоде болезнь проявляется навязчивостями, сенестопатиями, дисморфофобиями, ипохондрическими состояниями, сверхценными идеями. Характерны метафизическая «интоксикация» мышления, сензитивность больных и бредоподобные идеи отношения и значения. Одновременно больные теряют гибкость, становятся ригидными. У них сужается круг интересов и нарастает односторонняя сосредоточенность на какой-то мысли, трансформирующейся затем в сверхценную идею с самым различным содержанием (преследования, ревности, изобретения, реформаторства, псевдонаучным или религиозным содержанием, гипнотическим или телепатическим интересом и т.п.). Личностные смыслы и интересы затем составят фабулу бреда.

Длительность инициального периода колеблется в широком диапазоне от нескольких месяцев до многих лет в зависимости от степени прогредиентности процесса. В это время больные либо односторонне активны в аспекте патологического личностного интереса, либо пассивно «дрейфуют», попадая во всевозможные компании и, нередко, злоупотребляя алкоголем или приобщаясь к наркотикам. Затем наступает период психотического дебюта или манифестации психоза, характеризующийся

остротой психотических проявлений: острым галлюцинозом, острым параноидом или острым паранойяльным синдромом. Об остроте психоза свидетельствуют тревожно-боязливое возбуждение, беспокойство, аффективное напряжение, чувство опасности и страха или агрессивная настроенность.

При острых параноидных состояниях при этом отмечаются ложные узнавания и бредовые восприятия, бредовые идеи отношения, значения, преследования. Реже бывают идеи отравления, ревности, заражения, колдовства. В последующем к бредовым идеям присоединяются психические автоматизмы (преимущественно идеаторные) и бредовые идеи воздействия.

Острый галлюциноз в психотическом дебюте параноидной шизофрении представлен чаще всего «голосами», т.е. истинными вербальными галлюцинациями. Иногда встречаются тактильные, а также обонятельные галлюцинации. Зрительные галлюцинации не характерны для шизофрении. По мере развития болезни истинные галлюцинации трансформируются в псевдогаллюциноз. Появляются также психические автоматизмы (преимущественно сенсорные) и бредовые идеи воздействия.

Паранойяльный психоз в манифесте параноидной шизофрении характеризуется интерпретативным бредом с систематизацией бредовых и сверхценных идей самого различного содержания (ипохондрического,

религиозного, политического, ревности, изобретения, реформаторства, сутяжно-кверулянтского, персекуторго – с идеями преследования, экспансивного – с идеями величия). Чаще встречаются состояния монотематические (с одной логически выстроенной фабулой), но могут быть и политематические психозы, в которых несколько разных фабул согласуются между собою, например, - фабула величия и преследования.

Паранойяльное бредообразование в рамках параноидной шизофрении нередко сохраняется в течение многих лет, потому что у этих больных отмечается меньшая прогредиентность процесса. У одних больных болезнь так и продолжается в паранойяльной форме (паранойяльная шизофрения). У других развитие психоза достигает парафренного этапа, однако без развития психических автоматизмов. У третьих – паранойяльный синдром все же трансформируется в галлюцинаторно-параноидное состояние с психическими автоматизмами, манифестный период длится несколько месяцев, после чего наступает период полного развития болезни.

Этап полного развития параноидной шизофрении характеризуется сформированностью параноидных и галлюцинаторнопараноидных синдромов. Он проявляется также выраженными нарушениями мышления и глубокими изменениями личности, свойственными данной болезни. На этом фоне прогрессируют бредовые расстройства, усложняется их фабула, в большинстве случаев нарастают психические автоматизмы, выявляется синдром Кандинского – Клерамбо, трансформирующийся затем в один из вариантов парафренного синдрома.

Развитию синдрома Кандинского-Клерамбо и парафренных расстройств предшествует обострение в течении болезни, с аффективным напряжением и бредовым возбуждением. При этом у одних больных стрежневым расстройством является псевдогаллюциноз, а у других – психические автоматизмы. И то и другое при синдроме Кандинского объединяется фабулой воздействия, а при парафрении идеи воздействия дополняются еще и идеями величия.

Конечный период в течении параноидной шизофрении ранее именовался «исходом». Он характеризуется выраженным снижением личности вплоть до слабоумия с шизофазическим распадом мышления (грамматически построенная речь лишена какого бы то ни было смысла). Бредовая система в этом периоде разрушается, распадается на отдельные фрагменты и может совсем не обнаруживаться. Поведение больных становится относительно спокойным и они могут даже выполнять работу несложных видов.

Течение параноидной шизофрении может быть хроническим непрерывно-прогредиентным или эпизодическим (приступообразным). Начало параноидной шизофрении наступает позже, чем гебефренной или кататонической.

Дифференциальная диагностика этой формы шизофренической болезни требует отграничения ее от других видов бредовых психозов: алкогольных, реактивных, эпилептических, лекарственных, гашишных,