Обработку данных, полученных за минутный интервал ортостатической и клиностатической проб, проводят по Z. Servit (1948). Вычисляют следующие показатели: 1. Среднее ортостатическое ускорение за 1 мин (СОУ). Оно равно сумме прироста относительно исходной ЧСС в первом 10-секундном отрезке минуты, втором и шестом, деленной на 3:

СОУ = 1 + 2 + 6 / 3

Ортостатический индекс лабильности (ОИЛ) - разница между самой высокой и самой низкой ЧСС в ортостатическом положении в течение 1 мин (выбирается из шести 10секундных интервалов первой минуты) - минимальный размах колебаний ЧСС в ортостатической пробе.

Клиностатическое замедление (КЗ) - наибольшее замедление ЧСС в течение 1 мин в положении лежа после перехода из вертикального положения.

Ортоклиностатическая разница (ОКР) - разница между наибольшим ускорением и наибольшим замедлением при орто- и клиностатичской пробе (расчет ведется также по шести 10-секундным интервалам в 1 мин пробы).

Клиностатический индекс лабильности (КИЛ) - разница между наибольшим и наименьшим замедлением ЧСС при клиностатической пробе (выбирается из 10-секундных интервалов 1 мин горизонтального положения). Весь расчет ведется в пределах 1 мин в положении стоя и лежа, а затем вычисляются ЧСС на 3-й и 5-й минутах и величина артериального давления. За норму принимаются значения М±а, полученные у здоровых обследуемых в различные отрезки времени указанных проб.

Динамическое исследование состояния вегетативной нервной системы дает представление об ее исходном вегетативном тонусе (определяется по состоянию периферических вегетативных образований), вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности, что обусловлено состоянием надсегментарных систем мозга, организующих адаптивное поведение.

Исследование нервно-мышечной возбудимости

Вызывание симптома Хвостека в покое и после 5-минутной гипервентиляции. Вызывание симптома Хвостека производится ударом неврологического молоточка в точке по средней линии, соединяющей угол рта и мочку уха. Измеряется степень выраженности:

I степень - сокращение губной комиссуры;

II степень - присоединение сокращения крыла носа;

III степень - помимо описанных выше феноменов, сокращается круговая мышца глаза;

IV степень - резкое сокращение мышц всей половины лица.

Гипервентиляция в течение 5 мин приводит к отчетливому увеличению степени выраженности [Аlаjouianine Th. et al., 1958; Klotz H.D., 1958]. Среди здоровых людей положительный симптом Хвостека встречается у 3-29 %. При нейрогенной тетании он бывает положительным в 73 % случаев.

Манжеточная проба (симптом Труссо). Техника: на плечо обследуемого на 5-10 мин накладывают артериальный жгут или пневматическую манжетку. Давление в манжетке необходимо поддерживать на 5-10 мм рт. ст. выше систолического давления пациента. При снятии компрессии в постишемической стадии возникают карпопедальные спазмы, феномен «руки акушера». Частота симптома Труссо при тетании колеблется от 15 до 65 %

. Он указывает на высокий уровень периферической нервно-мышечной возбудимости. Проба Труссо - Бонсдорфа. Техника: на плечо обследуемого накладывают пневматическую манжетку и в течение 10 мин поддерживают в ней давление на 10-15 мм рт. ст. выше, чем систолическое давление пациента, что вызывает ишемию руки. Во второй половине ишемического периода добавляют гипервентиляцию (максимально глубокие вдохи и выдохи с частотой 18-20 в 1 мин) в течение 5 мин. Результаты пробы: слабоположительная - возникновение видимых фасцикуляций в межостных мышцах, особенно в области I межфалангового промежутка, изменение формы кисти (тенденция к

возникновению «руки акушера»); положительная - выраженная картина карпопедального спазма; отрицательная - отсутствие описанных выше феноменов.

Другие тесты, выявляющие нервно-мышечную возбудимость: локтевой синдром Бехтерева, симптом Шлезингера, симптом мышечного валика, но они менее информативны и применяются реже.

Методы исследования гипервентиляционного синдрома

7.Анализ субъективных ощущений (жалоб), характеризующихся полисистемностью и связью жалоб с функцией дыхания.

8.Наличие дыхательных расстройств в период или в начале заболевания.

9.Положительные результаты гипервентиляционной пробы.

10.Пробы на нервно-мышечную возбудимость.

11.Возможность купирования гипервентиляционного пароксизма вдыханием воздушной смеси, содержащей 5 % СО2, или дыханием «в мешок» (бумажный или полиэтиленовый) для накопления собственного СО2, с помощью которого купируется приступ.

12.Наличие у больного гипокапнии в альвеолярном воздухе и алкалоза в крови.

Техника проведения гипервентиляционной пробы: больной находится в горизонтальном положении или положении полулежа (в кресле). Начинает дышать глубоко с частотой 1622 дыхания в 1 мин. Проба длится в зависимости от переносимости от 3 до 5 мин. Положительная гипервентиляционная проба имеет два варианта протекания. Первый вариант: в период пробы возникают эмоциональные, вегетативные, тетанические и другие изменения, которые исчезают спустя 2-3 мин после ее окончания. Второй вариант: гипервентиляция приводит к развитию вегетативного пароксизма, который, начавшись во время пробы, продолжается и после ее прекращения. Переход пробы в развернутый пароксизм наблюдается вначале в дыхании, обследуемый не может прекратить гипервентиляцию и продолжает часто и глубоко дышать. Расстройство дыхания сопровождается вегетативными, мышечно-тоническими и эмоциональными расстройствами. Принято считать, что возникновение во время пробы субъективных ощущений, которые напоминают спонтанно возникающие, является положительным критерием для установления диагноза гипервентиляционного синдрома.

В возрасте старше 50 лет необходимо проводить пробу осторожно. Противопоказанием являются высокое артериальное давление, наличие сердечной и легочной патологии, выраженный атеросклероз.

24. Методика исследования патологических стопных рефлексов. Неврологический осмотр верхних конечностей

Кпатологическим рефлексам верхних конечностей относятся следующие:

5.Россолимо (проявляется при ударе по концам согнутых 2-4 пальцев на руках).

6.Жуковского (возможно диагностировать при ударе по центру ладони в ответную реакцию на сгибание пальцев руки).

7.Бехтерева (для диагностирования необходимо ударить пациента по наружной стороне тыла кисти руки).

8.Якобсона-Ласка (применяется в момент исследования карпорадиального рефлекса,

при этом происходит рефлекторное сгибание всех пальцев кисти руки).

Рефлексы данной этиологии могут проявиться в грудном возрасте и продолжать развиваться до 2-3 возраста ребенка. Проявление их в этот возрастной период не считается отклонением от нормы, поэтому н является поводом для беспокойства.

В том случае, если данные рефлексы присутствуют у детей 4-6 возраста, то можно предположить о развитии патологических процессов в центральной нервной системе.

Неврологический осмотр нижних конечностей

К патологическим рефлексам нижних конечностей относят следующие:

13.Бабинского (возможно выявить при наличии раздражителя по подошве ноги. Для этого потребуется провести молотком или зубочисткой от низа пятки до самих пальцев).

14.Оппенгейма (для диагностирования потребуется провести рукой по передней части голени).

15.Гордона (может проявиться в момент сжимания мышцы икры на ноге).

16.Шеффера (диагностируется при нажатии на ахиллово сухожилие).

17.Россолимо (для установления потребуется совершить удар молотком по кончикам 2-3 пальцев,

18.располагающихся на стопе ноги).

19.Жуковского. Как и в случае с патологическими рефлексами верхних конечностей, для его диагностики потребуется совершить легкий удар по середине стопы пациента.

20.Бехтерева №1 (проводится удар по наружной части стопы в районе 4-5 пальцев).

21.Бехтерева №2 (для установления потребуется совершить удар средней тяжести по самой пятке).

22.Чеддока (проявляется при штриховом типе раздражения кожных покровов латеральной части стопы, а так же немного ниже наружной стороны лодыжки). Направление необходимо держать от пятки к кончикам пальцев. О патологии будет свидетельствовать сгибание первого большого пальца на ноге.

23.Нижний рефлекс Бехтерева—Менделя. Для диагностики потребуется положить пациента на спину и провести быстрое постукивание специальным молотком по тылу стопы в районе 3-4 пальцев. О патологических нарушениях будут свидетельствовать сгибание в подошве в области 2-5 пальцев стопы.

24.Бинга (диагностируется при покалывании стопы тыльной стороной иголки). Положительная реакция будет заключаться в сгибании первого пальца на ноге.

Оральные рефлексы

Кпатологическим рефлексам ротовой мускулатуры принято относить такие:

10.Хоботковый симптом (может быть диагностирован при легком постукивании

молотком по губам). Для этого врач просит закрыть пациента глаза, после чего ставит свой указательный палец на губы и производит легкие удары по нему. Положительная реакция будет проявляться в сократительных движениях круговой мышцы рта, а так же будет происходить вытягивание губ вперед.

11.Если же подобная реакция будет проявляться только в случае касания пальца к губам пациентам, то следует предполагать о развитии рефлекса Карчикяна.

12.Сосательный (для диагностирования производятся шероховатые раздражения по краям закрытых губ). Подтверждением диагноза станет реакция в виде непроизвольных глотательных либо же сосательных движений пациента.

13.Назолабиальный (проявляется при легком постукивании молотков по спинке носа).

14. Маринеску-Радовичи ладонно-подбородочный симптом вызывается при воздействии шероховатого раздражителя по коже ладони над самим большим пальцем. Патологическая реакция будет проявляться в виде подтягивании вверх кожи подбородка (сократительные движения подбородочной мышцы).

15.Глабелярный (диагностируется при легком постукивании в центральной области бровей). Положительная реакция будет заключаться в перкуссии в районе надпереносья. При каждом таком ударе человек будет дергать, и смыкать брови. Проявление данного рефлекса свидетельствует о наличии поражений в лобной доле головного мозга.

16.Защитный (проявляется в момент параличей). При этом у больного начинают возникать непроизвольные двигательные акты в парализованной части конечности

(таковой будет реакция организма на различные раздражающие факторы из внешней среды).

17. Примером защитного рефлекса может стать симптом Бехтерева-Мари- Фуа (заключается в сгибании пальцев ног парализованной конечности в ответ на раздражение). Так же может проявиться сгибание и разгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах.

18.Рефлекс хватательный (проявляется в результате обширного нарушения лобной доли). Спровоцировать недуг могут так же метаболические и сосудистые патологии.

Прямое поражение пирамидального пути Поражение пирамидального пути имеет такую классификацию:

3.Клонус стопы. Проявляется при сильном сжимании стопы в положении человека лежа. Положительная реакция будет заключаться в резких клонических двигательных действиях стопы.

4.Клонус надколенной чашечки. Для диагностирования необходимо захватить верхнюю часть коленной чашечки и немного потянуть ее вверх, а после чего резко отпустить. При наличии патологического нарушения будет проявляться сокращение четырехглавой мышцы бедра.

Синкинезия представляет собой рефлекс в ходе которого одно рефлекторное движение верхней или нижней конечности сопровождается рефлекторной реакцией другой.

Синкинезии подразделяются на:

глобальные (сгибание парализованной руки совместно с разгибанием парализованной ноги);

имитационные (непроизвольные двигательные акты парализованных конечностей привычных для здорового человека движений);

координаторные (произведение различных движений парализованными частями тела в ходе выполнения других сложных двигательных актов).

Билет 28

20. Методика исследования болевых точек Симптомы натяжения:

Симптом Ласега - выпрямленную ногу больного, лежащего на спине, поднимают вверх до появления боли в ноге или пояснице (первая фаза симптома Ласега), а затем сгибают в коленном суставе, при этом боль исчезает или уменьшается (вторая фаза). Кроме болевого ощущения, при поднятии ноги отмечается напряжение мышц-сгибателей голени. При оценке выраженности симптома нужно учитывать угол (в градусах), образуемый плоскостью постели и поднятой ногой, при котором появляется боль. Симптом Ласега бывает положительным при поражении седалищного нерва и его корешков.

Симптом Мацкевича - при максимальном сгибании голени у больного, лежащего на животе, появляется боль в области передней поверхности бедра, обусловленная натяжением бедренного нерва и четырехглавой мышцы бедра.

Симптом Вассермана исследуется в положении больного на животе, выпрямленную ногу поднимают вверх. Если в процесс вовлечен бедренный нерв или входящие в его состав поясничные корешки, то эта проба сопровождается болью, распространяющейся по передней поверхности бедра.

Симптом Нери - при резком наклоне головы больного, лежащего на спине, возникает боль в поясничной области, ягодице, а иногда и в ноге. Боль эта является следствием натяжения пораженных корешков.

Симптом Дежерина - боль в пояснице и в зоне иннервации пораженных корешков при кашле, чихании, натуживании; наблюдается при радикулитах.

В каждом случае дискогенной радикулопатии (дорсопатии) характерны определенные болевые точки:

болевые точки Вале – их расположение имеет наиболее частую локализацию -в проекции средней части ягодичной складки,

-между седалищным бугром одноименной кости и большим вертелом бедра – соответствует месту выхода седалищного нерва из полости малого таза,

-у верхнезадней ости подвздошной ости,

-на задней поверхности бедра в средней части,

-в подколенной ямке,

-в проекции позади головки малоберцовой кости,

-на средине икроножной мышцы,

-позади наружного мыщелка,

-у нижнезаднего края наружной лодыжки,

-на тыле стопы зоне первой плюсневой кости.

болевые точки Раймиста –выявляются при боковом давлении на остистые отростки поясничных позвонков;

медиоплантарная болевая точка Бехтерева –находится посредине подошвенной поверхности стопы.

болевые точки Гара

-передняя точка Хары находится несколько ниже пупка на средней линии живота (давление при этом передается на переднюю поверхность L5 позвонка и прилежащие к нему межпозвоночные диски),

-задняя точка Хары - над поперечными отростками L4-L5 позвонков,

-подвздошно-крестцовая - над одноименным сочленением,

-подвздошная - над задней верхней остью гребешка подвздошной кости.

Также, болевые точки Хары достаточно часто имеются в зоне ахиллова сухожилия. При этом, определяется болезненность при сдавливании его свободной части. Возможно расположение на пятке. В этом случае будет болезненно постукивание по пятке неврологическим молоточком.

Эрба надключичная (верхняя) точка – данная точка определяется в точке, находящейся на расстоянии в один поперечный палец латеральнее грудинно- ключично-сосцевидной мышцы на уровне C5-C7 позвонков – примерно на два сантиметра выше ключицы(впервые точка описана при параличе Дюшена-Эрба и плечевой плекопатии).

25. Принципы ухода за больными с тяжелой ЧМТ

МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ С ЧМТ включают профилактику пролежней, гипостатической пневмонии, пассивную гимнастику для предупреждения формирования контрактур в суставах паретичных конечностей. У больных с угнетением сознания до сопора или комы, нарушением глотания, снижением кашлевого рефлекса необходимо тщательно следить за проходимостью дыхательных путей, с помощью отсоса освобождать полость рта от слюны или слизи, осуществлять тщательный контроль за физиологическими отправлениями, принимать необходимые меры для защиты роговицы от высыхания у коматозных больных (закапывать в глаза вазелиновое масло, смыкать веки с помощью лейкопластыря и т.д.). Важно регулярно проводить туалет полости рта.

Профилактика пневмонии начинается с первых же часов. Она включает: предупреждение аспирации жидких сред, попадающих в рот, и поддержание дренажной функции трахеобронхиального дерева. Из ротовой полости жидкие среды (слюну, сливь)

определение АД, пульса

регистрация ЭКГ в 12 отведениях. *Практически при всех критических состояниях (за исключением очевидно кардиального генеза шока) в качестве первичной причины шока следует заподозрить гиповолемию (до тех пор, пока не будет доказано обратное);

выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушенийостановка кровотечениявнутривенный/внутрикостный доступзабор анализов кровиинфузия кристаллоидов

D (DISABILITY, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС):

оценить уровень сознания, зрачки, менингеальные симптомы, очаговые симптомы; уровень глюкозы крови; другие метаболические нарушения или воздействия лекарств, способные привести к угнетению уровня сознания; нейровизуализация.

выполнить коррекцию выявленных нарушений, профилактировать обструкцию дыхательных путей и аспирацию

E (EXPOSURE, ВНЕШНИЙ ВИД):

оценить цвет состояние кожных покровов и слизистых, характер отделяемого по дренажам;

29. Оценка состояния сознания

Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.

Умеренное оглушение — умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд. Глубокое оглушение — глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.

Сопор (беспамятство, крепкий сон) — почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями.

Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечнососудистой деятельности.

Глубокая кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.

Запредельная (терминальная) кома (III) — атональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.

Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследования, можно проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл (см. табл. 14), а у новорожденных — по шкале Апгар.

Шкала Глазго Открывание глаз:

• отсутствует 1

Переход к следующему этапу алгоритма возможен только после коррекции жизнеугрожающих нарушений на данном этапе. A (AIRWAYS, ПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ):

выполнить диагностику обструкции дыхательных путей (цианоз, снижение или отсутствие дыхательных шумов, движений грудной клетки и живота, парадоксальные движения грудной клетки, участие вспомогательных дыхательных мышц, шумное дыхание, булькающие звуки, храп и др.)

выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений: приемы обеспечения проходимости дыхательных путей, аспирация содержимого верхних дыхательных путей, кислородотерапия (целевая SpO2 94-98%, у больных обструктивными заболеваниями легких 88-92%).

B (BREATHING, ДЫХАНИЕ):

выполнить диагностику клинических признаков острой дыхательной недостаточности (учащённое, шумное, затруднённое дыхание, цианоз)

определить причины ее развития (обструктивный бронхит, пневмония, инородное тело бронхов)

выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений (кислородотерапия, искусственная вентиляция легких)

C (CIRCULATION, КРОВООБРАЩЕНИЕ):

выполнить диагностику острой сердечно-сосудистой недостаточности:

симптом белого пятна (для его оценки на 5 сек. сдавливают кожу кончика пальца, в норме симптом менее 2 сек)

определение АД, пульса

регистрация ЭКГ в 12 отведениях. *Практически при всех критических состояниях (за исключением очевидно кардиального генеза шока) в качестве первичной причины шока следует заподозрить гиповолемию (до тех пор, пока не будет доказано обратное);

выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушенийостановка кровотечениявнутривенный/внутрикостный доступзабор анализов кровиинфузия кристаллоидов

D (DISABILITY, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС):

оценить уровень сознания, зрачки, менингеальные симптомы, очаговые симптомы; уровень глюкозы крови; другие метаболические нарушения или воздействия лекарств, способные привести к угнетению уровня сознания; нейровизуализация.

выполнить коррекцию выявленных нарушений, профилактировать обструкцию дыхательных путей и аспирацию

E (EXPOSURE, ВНЕШНИЙ ВИД):

оценить цвет состояние кожных покровов и слизистых, характер отделяемого по дренажам;