Исследование и расстройства процесса чтения

10... 2 = 8 1134... 2 = 1132

10... 2 = 5 1134... 2 = 567

10... 2 = 12 1134... 2 = 1136

Обследуемый должен поставить недостающий знак.

Иногда больные не могут указать, какая цифра означает тысячи, сотни, десятки и единицы.

Нарушение счета — акалькулия — возникает при поражении лобной доли (премоторной) и нижнетеменных областей левого полушария мозга.

9. Методика исследования функции тройничного нерва (чувствительная и двигательная порции).

V пара – тройничный нерв

(N. TRIGEMINUS)

А) Чувствительная функция. Выясняется, нет ли болей и парестезии (онемения, чувства ползания мурашек) в области лица. Пальпируют точки выхода ветвей

тройничного нерва (над- и подглазничную, подбородочную) с целью выявления болезненности. Исследуется чувствительность на симметричных участках лица, сравнивается интенсивность ощущения в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Для выявления сегментарных нарушений чувствительности раздражения наносятся в различных зонах Зельдера. Исследование болевой чувствительности проводится с помощью иглы, температурной – двух пробирок с водой различной температуры (разница не должна превышать 3–4°С), тактильной – путем прикосновения ваткой или кисточкой. Вкус исследуется на передних двух третях языка (на сладкое и кислое). Для этого на переднюю часть высунутого языка стеклянной палочкой или пипеткой наносят каплю раствора сахара, а затем лимонной кислоты или накладывают кусочки бумаги, смоченной этими растворами. Каждая половина языка исследуется раздельно, после каждой пробы больной должен прополоскать рот водой. Утрата вкуса называется агевзией, повышение – гипергевзией, извращение – парагевзией, снижение – гипогевзией.

Б) Двигательная функция. Обращают внимание на положение нижней челюсти при открывании рта. Для оценки тонуса, питания и функции жевательных мышц исследующий накладывает ладони на щеки и виски больного и просит несколько раз стиснуть и разжать зубы (при этом определяется равномерность и степень напряжения мышц с обеих сторон), подвигать нижней челюстью в стороны и вперед.

В) Рефлексы тройничного нерва.

Конъюнктивальный – легкое прикосновение ваткой или полоской мягкой бумаги к конъюнктиве сопровождается смыканием век (дуга рефлекса – V и VII нервы). Корнеальный – прикосновение к роговице вызывает такое же смыкание век (дуга рефлекса – V и VII нервы).

Нижнечелюстной – постукивание молоточком по подбородку при Слегка приоткрытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей (рефлекторная дуга – чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Поражение ветвей тройничного нерва сопровождается резкими болями и расстройствами чувствительности в соответствующих зонах, болезненностью при давлении в точках выхода пораженных ветвей и изменением рефлексов (роговичного, нижнечелюстного). Поражение чувствительной порции корешка тройничного нерва вызывает боли и изменение чувствительности в области всех трех ветвей, при вовлечении в процесс гассерова узла боли могут сопровождаться появлением пузырьковой сыпи на лице (herpes zoster).

При поражении чувствительного ядра V нерва (nucleus tractus spinalis) наблюдается расстройство чувствительности сегментарного типа – выпадение болевой и температурной чувствительности в зонах Зельдера.

При поражении двигательной порции V нерва развивается парез или паралич жевательных мышц на одноименной стороне. Отмечается гипотония и атрофия этих мышц, смещение нижней челюсти в сторону поражения при открывании рта. При раздражении ветвей развивается гипертонус жевательных мышщ – тризм.

Билет 21 13. Методика выявления и дифференцирования различных видов афазий.

Афазии - группа патологических состояний центральной нервной системы, проявляющихся частичной или тотальной потерей ранее сформированной речи.

Причины возникновения афазии:

1.Последствия черепно-мозговых травм

2.Нарушения мозгового кровообращения

3.Опухоли мозга и состояния после их удаления.

Виды афазий:

Наиболее распространенной и признанной является классификация афазий А.Р. Лурии, в которую входят:

-афферентная моторная, -эфферентная моторная, -динамическая, -сенсорная (акустико-гностическая), -акустико-мнестическая, -семантическая.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижне-теменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды. Ядром афазии является нарушение кинестетического фактора речи.

Два варианта афферентной моторной афазии:

- первый характеризуется нарушением пространственного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием спонтанной речи при грубой выраженности расстройства; При этом варианте попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. На более поздних этапах больные произносят слово «полка» как «холка» или «хохка», «дом» — как «лом» или «том», т. е. одна фонематическая парадигма заменяется другой. Для афферентной моторной афазии xapaктерны трудности в анализе структуры сложных слогов.

- второй («проводниковая афазия») — значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи.

БОЛЬНЫЕ ТЕРЯЮТ СПОСОБНОСТЬ СОВЕРШАТЬ ПО ЗАДАНИЮ ТЕ ИЛИ ИНЫЕ ДВИЖЕНИЯ ЯЗЫКОМ, ГУБАМИ И ДРУГИМИ ОРГАНАМИ АРТИКУЛЯЦИИ (НЕПРОИЗВОЛЬНО ЭТИ ДВИЖЕНИЯ ВЫПОЛНЯЮТСЯ).

Нарушение импрессивной (рецептивной) речи: На раннем этапе после травм или инсульта

— грубое нарушение понимания речи за счет того, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль (сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения). Нарушения понимания также связаны со вторичными нарушениями фонематического слуха (трудности распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие знаки по месту и способу артикуляции (губные: б — м — переднеязычные: д — л— л» — и, сонорные щелевые: н — х, ш сонорные и гласные и т. д.). Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль. Наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками (завернуть, возвращаться и др.), формы личных местоимений (мне, меня, мною).

Нарушение чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением. При втором варианте афферентной моторной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода — «даво», окно — «онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например пропуская букву «ё» в слове «ведёт», больной ставит две точки над д. Второй вариант афферентной моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария.

Эфферентная моторная афазия

Возникает при поражении премоторных отделов коры левого полушария головного мозга (центр Брока). В основе речевого дефекта лежит кинетическая апраксия, выражающаяся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы. Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертность речевых стереотипов, приводящих к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверациям (непроизвольным повторам слов, слогов, которые являются следствием невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой). Поэтому речь становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фрагментах высказывания. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают затруднения при произнесении слов и фраз.

Нарушение импрессивной (рецептивной) речи: нарушения вторичны, т.к. больные не могут опираться на внутреннее проговаривание воспринимаемого вербального материала. При незначительном убыстрении темпа обращённой речи возникают затруднения. В случаях расстройств грубой степени наблюдается отчуждение смысла слова даже на

объёме единично предъявляемых слов. Вторично нарушается слухоречевая память, затруднен показ серии предметных картинок.

Нарушение экспрессивной речи: При грубой патологии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь. Утрачивается

способность повторять серию звуков или слогов (повторяет звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения). Отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога (например, от слоговой подсказки «мо», вместо слова «молоко» произносит «море», «морковь», «мороженое» и т. п.). Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова: «стожка» (из слов «стол» и «ложка»). При

спонтанном восстановлении речи и общения нередко формируется выраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляются предлоги, флексии

существительных (аграмматизм типа «телеграфного стиля»). При легком течении не наблюдается грубого аграмматизма, а выявляется инертность в выборе слов (в высказывании — длительные паузы, персеверации, вербальные парафазии). Зачастую речь нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим: речь грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической

стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и логическое ударение. В отличие от афферентной моторной афазии звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не нарушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.

Нарушение чтения и письма проявляются в выраженной аграфии: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении

слова невозможна не только его запись, но и складывание уже выбранных букв разрезной азбуки.

Возникает безуспешная перестановка букв в слове, даже очень коротком, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную букву, правильно произнося весь звуковой состав слова. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская буквы в стечениях согласных (поскольку внутреннее проговаривание стечения согласных является сложным моторным актом), переставляя буквы и слоги. Часты персеверации букв из предыдущих слов, персеверации одного и того слога: машина — «машишина», молоко — «момолоко». На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов в предложении. При

«телеграфном стиле» могут быть сохранными чтение, запись существительного и

коротких фраз под диктовку, а позже самостоятельная запись названий предметов, но недоступно самостоятельное, грамматически правильно оформленное письменное составление фраз. При нарушении лишь

ритмико-мелодического компонента речи письменная речь и чтение остаются сохранными.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области. В основе — снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозимостью слуховых следов и сужением объема памяти. При восприятии каждого нового слова и его осознании больной утрачивает предыдущее слово: новый слухоречевой материал будто «затирает» в памяти след предыдущего. Проявляется как нарушениями импрессивной так и экспрессивной речи. Нарушение импрессивной (рецептивной) речи имеет следующую клиническую картину: больные повторяют первое и последнее слово (т.н. «эффект края»), в более тяжелых случаях — лишь одно слово из заданной серии слов, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При втором варианте акустико-мнестической (которую также называют оптической) афазии трудности удержания на слух смысловой стороны речи заключаются в ослаблении и обеднении

зрительных представлений о предмете, в соотнесении воспринятого на слух с его зрительным представлением.

Нарушение экспрессивной речи проявляются в трудности подбора слов, необходимых для организации высказывания, объясняются обеднением зрительных представлений о предмете.

При рассказе по серии сюжетных картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительные замещаются местоимениями, флексии глаголов и существительных подменяются в роде и числе. В отличие от (акустико-гностической) сенсорной афазии высказывание при акустикомнестической отличается большей законченностью, в речи пациента нет «речевой окрошки».

Нарушение чтения и письма: в письменной речи больше, чем в устной, наблюдаются явления экспрессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов,

существительных и местоимений в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной, изредка наблюдаются литеральные парафазии по акустическому типу (смешение звонких и глухих фонем). При записи текста под диктовку

— значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов. Значительные трудности в понимании читаемого текста объясняются тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, что требует сохранности слухоречевой памяти.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия — нарушение понимания речи при восприятии на слух (в основе лежит нарушение фонематического слуха). Возникает при поражении задних отделов верхней височной извилины коры левого полушария головного

травмы наблюдается в виде полной утраты понимания речи, на более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах — сохраняется лишь частичное непонимание речи, отмечается подмена точного восприятия слова догадками: различные слова звучат одинаково (например, кость — трость). С трудом улавливается на слух корневая, т. е. лексико-семантическая часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его предметной отнесенности (человек не может вспомнить значение слова). При поражении обеих височных долей мозга нарушается не только фонематический слух, но также не различаются на слух тембр голоса, интонация речи, не дифференцируются неречевые звуки: звонки, гудки, шелест бумаги.

Появляется феномен «отчуждения смысла слова» (расслоение звуковой оболочки и его предметной отнесенности; звуки теряют своё стабильное звучание и каждый раз воспринимаются искаженно). Поэтому появляются в экспрессивной речи характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции), как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими (вербальные и литеральные парафазии).

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов доминантного по речи полушария. Основным речевым дефектом при этой форме является нарушение

произвольного развертывания высказывания. Правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечаются эхолалии, а иногда и эхопраксии (повтор за собеседником не только произнесенных им слов, вопросов, но и движений).

При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи (особенно в замедленном темпе) остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета. При выраженной динамической афазии обнаруживается нарушение чувства языка. Чтение и письмо остаются сохранными и служат задаче восстановления плана высказывания. Элементарный счет сохранен даже при грубом распаде экспрессивной речи. Однако нарушается построение плана действий при решении задач.

Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции — от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой

степени нарушения речевой коммуникации. Трудности во внутреннем планировании высказывания проявляются в виде снижения речевой инициативы, из-за чего больные часто нуждаются в

побуждении к речи извне. При составлении рассказа по сюжетной картинке больные описывают отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяя основные смысловые

звенья. Могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов и особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. В отличие от больных

с акустико-мнестической и семантической афазиями эти больные не прибегают к помощи фразеологического описания функций предмета. При более массивных поражениях больные не проявляют

интерес к окружающему, не задают вопросы. Диалогическая речь характеризуется эхолалическим повторением вопросов. В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника.

Семантическая афазия. Обусловлена поражением теменно-затылочных областей левого доминантного полушария. Основное проявление речевой патологии – импрессивный аграмматизм (невозможность понимания сложных логико-грамматических оборотов речи). Этот дефект является одним из видов общего расстройства пространственного гнозиса (способности к симультанному анализу).

Седалищный – методы исследования

Клиническая картина заболеваний или состояний (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина поражения седалищного нерва складывается из пареза или плегии мышц разгибателей и сгибателей стопы, задней группы мышц бедра - полумембранозной, полусухожильной и двуглавой мышцы бедра, онемения и парестезии, а также нейропатического болевого синдрома в области иннервации нерва - подошвенной и тыльной сторон стопы, латеральной поверхности голени [255].

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Общепринятых клинико-инструментальных критериев диагностики мононевропатии седалищного нерва не разработано. Диагноз ставится на основании характерных жалоб, анамнеза, данных физикального и инструментального обследования.

Жалобы и анамнез

Рекомендуется обратить внимание на нарушение походки, вызванное слабостью мышц сгибателей и разгибателей стопы. У пациентов с более

дистальным поражением седалищного нерва клиника имитирует поражение общего малоберцового нерва в области колена [255].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется выявить жалобы на боль жгучего, стреляющего характера (нейропатический болевой синдром) в области иннервации нерва -

подошвенной и тыльной сторон стопы, латеральной поверхности голени и оценить его интенсивность по шкале ВАШ (Приложение Г3) и с использованием опросников невропатической боли DN4, LANSS (Приложение Г4, Г5) [159, 249,

256].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется у пациентов с подозрением на синдром грушевидной мышцы выявить боль в ягодице, усиливающуюся в положении сидя [249, 256].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам для определения слабости в мышцах, иннервируемых седалищным нервом - исследование силы мышц

тыльного и подошвенного сгибания стопы, сгибания бедра с использованием шкалы MRС [255].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется для определения характера чувствительных нарушений исследование болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности на нижних конечностях [255].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется для определения снижения или отсутствия сухожильных рефлексов - исследование ахилловых рефлексов [255].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется с целью диагностической провокации болевого синдрома у пациентов с синдромом грушевидной мышцы определить болезненность при

пальпации в области большой седалищной вырезки, а также провести маневры, вызывающие пассивное растяжение или напряжение грушевидной мышцы [249, 256].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Лабораторные диагностические исследования

Специфические методы лабораторной диагностики отсутствуют.

Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется для выявления аксональных и демиелинизирующих нарушений - проведении стимуляционной электромиографии моторных волокон малоберцового

ибольшеберцового нервов [255].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: стандартная методика стимуляционной электромиографии выявляет снижение/отсутствие вызванных моторных ответов при тестировании малоберцового и большеберцового нервов с нормальными параметрами проведения по нервам, а также снижение/отсутствие сенсорных ответов при тестировании икроножного и поверхностного малоберцового нерва – в сравнении со здоровой стороной. Н-рефлекс может быть нормальным, если повреждена преимущественного малоберцовая порция седалищного нерва и не может подтвердить диагноз. Увеличение минимальной латентности F-волн при тестировании малоберцового и большеберцового нерва отмечается у 85% и 57% соответственно.

Рекомендуется проведение игольчатой электромиографии мышцы короткого разгибателя пальцев, передней большеберцовой, задней большеберцовой, икроножной мышцы, короткой и длинной головки двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полумембранозной мышц с целью выявления денервационнореиннервационных изменений [255].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: игольчатая ЭМГ проводится через 3 - 4 недели от начала появления симптомов. Именно через этот промежуток времени развиваются максимальные изменения - денервационная спонтанная активность в виде ПОВ и ПФ. В мышцах, иннервируемы малоберцовой порцией седалищного нерва изменения наблюдается в 94 - 100% случаев, в большеберцовой порции в 74 - 84% случаев. Для исключения радикулопатии L5, S1 и плексопатии целесообразно включать в исследование среднюю ягодичную мышцу или мышцу, напрягающую широкую фасцию (верхний ягодичный нерв) и большую ягодичную мышцу (нижний ягодичный нерв), параспинальные мышцы [255].

Рекомендуется проведение МРТ визуализации поражения седалищного нерва в том числе и у пациентов с синдромом грушевидной мышцы [249, 255, 257].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: на Т2 и STIR изображении выявляется усиление МР-сигнала от нервного ствола, увеличение размера, деформация седалищного нерва. У пациентов с синдромом грушевидной мышцы возможно обнаружение аномалий развитий, предрасполагающих к развитию синдрома. При необходимости используется контрастное усиление гадолинием

[249, 255, 257].

Отрицательная проба: повышение давления на 10-20 мм вод ст и нормализуется через 10 с Положительная проба: отсутствие повышение давления (блок на шейном или грудном уровне); небольшое повышение без возвращения к исходному – неполный блок Проба Пуссепа – наклон головы к грудине – повышение на 30-50 мм вод. Ст.

Проба Стукея – надавливание на живот в области пупка 10 сек – возрастание давления

После люмбальной пункции:

•Постельный режим в течение 2-3 ч

•Осложнения (0,1-0,5%):

•Осевое острое вклинение при внутричерепной гипертензии

•Осевое хроническое вклинение

•Менингизм

•Инфекционные осложнения

•Головные боли

•Геморрагические

•Повреждение корешков

•Повреждение диска

С лечебной целые ЛП применяют для извлечения кровянистой или гнойной цереброспинальной жидкости (до 10—20 мл), а также для введения антибиотиков, антисептиков и других лекарственных средств, главным образом при тяжелых гнойновоспалительных заболеваниях головного и спинного мозга.

Спинномозговую пункцию чаще выполняют в положении больного лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; голова слегка согнута. Обычно пункцию производят в промежутках между остистыми отростками LIII—LIV или LIV—LV. Ориентируются при этом на остистый отросток LIV, который прощупывается на середине линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Строго соблюдают правила асептики: обрабатывают кожу йодом, затем протирают ее спиртом. В месте пункции производят анестезию, вводя тонкой иглой внутрикожно, а затем и подкожно 3—5 мл 2% раствора новокаина. Специальную иглу с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) для С. п. направляют внутрь в сагиттальной плоскости и несколько кверху, проходят кожу, подкожную клетчатку, прокалывают межостистую желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки (рис.). После ощущения «проваливания» иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) из нее извлекают мандрен и убеждаются в поступлении через канал иглы цереброспинальвой жидкости. К павильону иглы подсоединяют Г-образную градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1—2 мм для измерения давления цереброспинальной жидкости. Затем берут цереброспинальную жидкость для анализа. Выводят ее медленно, скорость истечения регулируют с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы. При подозрении на внутричерепной объемный процесс (внутричерепная гематома, опухоль) ограничиваются извлечением 1—2 мл цереброспинальной жидкости. При соблюдении всех предосторожностей спинномозговая пункция практически безопасна. После пункции рекомендуется постельный режим в течение 1—2 сут. Первые 2 ч больной лежит без подушки.

Характеристика ликвора

Давление норма - 150-200 мм.Н2О.ст – в положении лежа, 300-400 мм.Н2О.ст – сидя;

ликворная гипертензия (до 300-400 мм вод. ст. и выше); ликворная гипотензия.

Цвет норма - бесцветный («как слеза»);

при серозных менингитах – не полной прозрачности, опалесцирующий; при гнойных менингитах – мутный, зеленоватый (желтоватый); при опухолях – мутный, ксантохромный;

при субарахноидальном кровоизлиянии – окрашен кровью («свежее») или желтоватый («старое»).

Глюкоза норма – 2,78-3,89 ммоль/л (1/2 глюкозы крови),

гипогликорахия – снижение концентрации глюкозы в ликворе, наблюдается в случае, когда глюкоза используется в качестве энергетического вещества не только мозгом, но и инфекционным агентом (бактерия, грибок).

Другие биохимические показатели хлориды – 120-128 ммоль/л, креатинин – 44-95 мкмоль/л, мочевина – 1,0-5,5 ммоль/л, мочевая кислота – 5,9-17,4 ммоль/л, натрий – 135-155 ммоль/л,

калий – 2,6-2,9 ммоль/л, кальций – 0,9-1,35 ммоль/л, гидрокарбонат – 22-25 ммоль/л. Количество клеток и общий белок норма: цитоз – менее 5*106 /л (вентрикулярный – 0- 1, люмбальный – 2-3); общий белок –

0,15-0,45 г/л (вентрикулярный – 0,12-0,20 г/л, люмбальный – 0,22-0,33 г/л); плеоцитоз – повышение количества клеток в ликворе; гиперпротеинорахия – повышение концентрации белка в ликворе.

Ликворологические синдромы Клеточно-белковая диссоциация Характеризуется значительным увеличением

количества клеток при нормальном или умеренно повышенном содержании белка, повышением давления ликвора, помутнением, сдвигом коллоидных реакций вправо. Эти изменения характерны для воспалительных заболеваний оболочек головного мозга (менингит, менингоэнцефалит и др.).

Белково-клеточная диссоциация Повышенное содержание белка при неизменном или незначительно увеличенном цитозе. Нередко ксантохромная окраска ликвора. Белковые реакции положительны. Синдром наблюдается при опухолях, арахноидитах и других заболеваниях, при которых создаются условия для венозного застоя в мозге и оболочках.

Геморрагический ликвор

Кровь в ликворе. Ликвор красный. Наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях.

В ликворе может оказаться путевая кровь (кровь, возникшая во время пункции в результате прокола сосуда иглой). Как отличить путевую кровь от истинной?

Сбор жалоб и анамнеза

Билет 23 10. Методика исследования произвольных движений. Оценка степени пареза.

Нарушение произвольных движений проявляется наличием у пациента паралича или пареза. Паралич (плегия) — полное отсутствие произвольных движений, обусловленное слабостью мышц и связанное с нарушением их иннервации.

Парез — частичное ограничение произвольных движений в связи со снижением мышечной силы.

1. Исследование походки.

Исследование произвольных движений следует начинать с оценки походки и позы пациента.

Поза Вернике-Манна заключается в несколько согнутой верхней конечности и разогнутой нижней (из-за повышения мышечного тонуса), возникающая при этом гемипаретическая походка заключается в том, что нижняя конечность описывает полукруг при ходьбе. Подобные поза и походка встречаются при центральном гемипарезе, при поражении пирамидного пути в головном мозге (лобная доля, внутренняя капсула), чаще всего после перенесенной черепномозговой травмы или инсульта.

Спастическая походка «ноги-ножницы» бывает при нижнем спастическом парапарезе,

пациентов с опухолями спинного мозга, спинальной травме, рассеянном склерозе и детском церебральном параличе.

«Петушиная»/перонеальная походка/степпаж (от фр. steppage — бег рысью) бывает при вялом парезе мышц нижних конечностей (при страдании малоберцовых нервов, при полинейропатии).

2. Исследование объема и темпа активных движений.

Активные движения обследуемый в соответствии с заданием производит сам в порядке сверху вниз. Оценивается поднимание рук до горизонтали и выше, сгибания и разгибания в локтевом, лучезапястном суставах, и суставах кисти, пронация и супинация кистей, сведение и разведение пальцев. Далее исследуют сгибание и разгибание туловища, наклоны вправо и влево. Оцениваются движения в тазобедренных, коленных, голеностопных, межфаланговых суставах, стояние на пятках и на носках. Объем и темп движения обычно определяют визуально (на глаз). Обнаружить паралич (отсутствие активных движений) трудностей не представляет. При парезе объем активных движений не полный, темп замедлен, движения выглядят неловкими.

Для выявления небольшого по степени выраженности пареза («скрытого») применяют следующие пробы:

—проба Барре верхняя: обследуемый вытягивает руки вперед и удерживает их на горизонтальном уровне в положении ладонями внутрь. Если парез есть, то вовлеченная рука медленно начинает опускаться вниз.

—проба Барре нижняя: обследуемый лежит на животе и сгибает ноги в коленных суставах под углом 45 градусов. Если парез есть, то вовлеченная нога начинает медленно опускаться.

3. Исследование силы мышц.

Сила некоторых мышц может быть определена с помощью динамометра. В неврологическом осмотре сила обычно исследуется путем оказания сопротивления движению, производимому обследуемым и/или пытаясь преодолеть сопротивление и разогнуть фиксируемую пациентом конечность. Измерение субъективное по шкале от 0 до 5 баллов: 0 — паралич (движений нет), 1- движения по типу шевеления, 2 —движения возможны на опоре, без преодоления силы тяжести конечности (1 и 2 балла говорят о глубоком парезе), 3 —пациент совершает активные движения, но не оказывает сопротивления врачу (умеренный парез), 4 —пациент сопротивляется, но уступает в силе врачу (легкий парез), 5 — сила полная.

Лаб. анализы

Билет 24 4. Исследование пассивных движений и определение мышечного тонуса.

Мышечный тонус — это степень напряжения мышц. Его определяют путем пальпации мышц и выявления степени их упругости, путем сравнения справа и слева выясняют состояние тонуса симметричных мышц.

Другой способ определения мышечного тонуса - исследование сопротивления мышц, возникающее при пассивных движениях в суставах (сгибание, разгибание, пронация, супинация) расслабленных конечностей. Мышцы обследуемого должны быть максимально расслаблены, попытки активной помощи или сопротивления движениям

сопротивления. В норме мышца никогда не бывает совершенно расслабленной. Тонус мышц может снижаться, тогда говорят о мышечной гипотонии. При мышечной гипотонии пассивные движения совершаются без сопротивления, увеличивается их объем. Резко выраженное снижение мышечного тонуса обозначается как мышечная атония. Снижение мышечного тонуса характерно для периферического пареза (кроме этого для патологии мозжечка или экстрапирамидной системы). Повышение мышечного тонуса называется гипертонией, или спастичностью. Производя пассивное движение, обследующий отмечает выраженное сопротивление мышц в начале, затем оно ослабевает (феномен складного ножа), а к концу пассивного движения опять нарастает интенсивность сопротивления. При пальпации мышцы плотные. Наблюдается при центральном параличе.

Гиперрефлексия (повышение сухожильных и периостальных рефлексов) с расширением рефлексогенных зон на стороне тела, противоположной очагу с одновременным снижением или отсутствием кожных рефлексов. Крайнее проявление гиперрефлексии – клонусы коленной чашечки, кисти или стопы – длительные ритмичные сокращения какой – либо мышцы вследствие растяжения её сухожилия.

Таблица 7. Методика исследования клонуса.

Значимость ликвора 22 билет

Билет 25

14. Методика исследования менингеального симптомокомплекса.

Характерным для всех форм менингитов является менингеальный симптомокомплекс. Он складывается из общемозговых симптомов, симптомов поражения черепно-мозговых нервов, спинномозговых корешков и цереброспинальной жидкости.

Головная боль является основным симптомом менингита. Головная боль носит диффузный характер, без определенной четкой локализации, усиливается при движении, резких звуках, ярком свете. Выраженность ее настолько велика, что больные находящиеся даже в бессознательном состоянии стонут и хватаются за голову. Она обусловлена повышенной продукцией ликвора при уменьшении ее всасывания.

Головная боль часто сопровождается рвотой. Рвота носит центральный характер. Больного рвет без предшествующей тошноты, без всякого напряжения, струей (так называемая фонтанирующая рвота). Иногда менингит протекает без рвоты или с рвотой в самом начале заболевания.

Возникает гиперестезия органов чувств. Больные не переносят резких звуков, шума, разговора, яркого света, предпочитают лежать с закрытыми глазами, не разговаривать. Общая гиперестезия кожи проявляется на высоте заболевания. Легкое прикосновение к больному вызывает усиление болевых ощущений.

Патогномоничными признаками для менингита является наличие менингеальных симптомов. По своему происхождению они являются анталгическими установками, предупреждающими возникновение болей при натяжении спинномозговых корешков или мозговых оболочек во время проведения проб. Выделяют несколько их видов:

11.Ригидность затылочных мышц. Это наиболее ранний и постоянный симптом. При этом ограничены движения головы. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц, и при этом усиливается головная боль.

12.Симптом Кернига.Он состоит в невозможности разогнуть ногу в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном суставе. Лежа в постели на спине больной держит обычно свои ноги согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

13.Верхний симптом Брудзинского. При попытке пассивного нагибания головы вперед происходит «защитное» сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.

14.Средний симптом Брудзинского. При надавливании на лобок происходит сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.

15.Нижний симптом Брудзинского. При пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании ее в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

16.У детей можно выявить симптом Лессажа или подвешивания. Если взять здорового ребенка под мышки, ноги у него сгибаются и разгибаются. У больного менингитом ребенка ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и фиксируются в этом положении.

17.Симптом Эдельмана – разгибание большого пальца на стопе при исследовании по методу Кернига.

18.Симптом Неттера – в положении сидя с вытянутыми в постели ногами нажатие на колено одной ноги вызывает сгибание другой.

19.Симптом Холоденко – сгибание коленей при попытке врача приподнять пациента за плечи.

20.Симптом Гийена – в положении пациента на спине с выпрямленными ногами

сжатие мышц передней поверхности одного бедра приводит к сгибанию второй ноги.

Изменения со стороны черепно-мозговых нервов проявляются симптомами поражения III пары – двоением, косоглазием, птозом, VII пары – нарушением деятельности мимической мускулатуры, VIII пары – шумом в ушах, звоном, снижением слуха. Могут также встречаться нарушения зрения.

При вовлечении в процесс спинномозговых корешков обнаруживаются зоны гипестезии, гиперестезии и болей корешкового типа. Изменяются сухожильные рефлексы. Встречается судорожный синдром, чаще у детей. Он вызывается повышением внутричерепного давления и интоксикацией организма.

Если воспалительный процесс переходит с оболочек на вещество мозга, то появляются симптомы менингоэнцефалита. При корковых поражениях возникают приступы джексоновской эпилепсии, проявляющиеся судорогами в отдельных частях туловища и конечностей. Могут возникать монопарезы, моногипестезии, речевые расстройства. Появляются пирамидные знаки Бабинского, Россолимо, Оппенгейма.

Резко выражены вегетативные расстройства. Со стороны пульса появляется дизритмия, несоответствие числа пульсовых ударов температуре и артериальному давлению. Нарушается глубина и частота дыхания. Появляется патологический дермографизм. Вазомоторы кожи чрезвычайно лабильны. Больной то краснеет, то бледнеет. Потливость повышена. Слюноотделение несколько увеличено.

Температура при менингитах повышена. Субфебрилитет при туберкулезном менингите и вирусных.

Среди тазовых нарушений часто встречаются запоры.

Возможны психические изменения при воспалении оболочек мозга. больные оглушены, сомнолентны. Нередко развивается коматозное состояние. Иногда возникает психомоторное возбуждение. Редко встречаются галлюцинации, бред.

+При возникновении менингита возникают характерные изменения в цереброспинальной жидкости. Развивается менингитический ликворный синдром. Обнаруживается высокое ликворное давление, свыше 200 мм вод ст в положении лежа, положительные белковые реакции Нонне-Аппельта и Панди, а также плеоцитоз. При серозном менингите ликвор прозрачный; при туберкулезном он тоже прозрачный, но опалесцирует, т. е. обнаруживается его свечение; при гнойном жидкость мутная, а при геморрагическом – окрашена в красный цвет. Плеоцитоз при гнойных менингитах исчисляется тысячами форменных элементов в 1 мм?, при туберкулезном – сотнями клеток, при сифилитическом

– десятками. Содержание сахара и хлоридов в цереброспинальной жидкости снижено.

7.Методика проведения люмбальной пункции. Показания и противопоказания. Цель люмбальной пункции

•Исследование ликвора (цвет, прозрачность, клеточный состав, микробиологические тесты)

•Измерение ликворного давления: проходимость субарахноидального пространства)

•С лечебной целью (выведение ликвора и нормализация ликвороциркуляции, санация ликвора, введение лекарств)

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Подозрение на инфекцию ЦНС (менингит, энцефалит, вентрикулит) Онкологическое поражение оболочек головного и спинного мозга

Ликворея (истечение ликвора из носа, ушей) для введения красителей, контраста для обнаружения фистул)

Нормотензивная гидроцефалия Субарахноидальное кровоизлияние при невозможности проведения РКТ

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Лихорадка неясного генеза у детей до 2 лет Септическая эмболия сосудов Демиелинизирующие процессы Воспалительные полиневропатии Паранеопластические синдромы Системная красная волчанка Люмбальная пункция

Противопоказания к люмбальной пункции:

Наличие объемного образования, выраженный отек мозга и внутричерепная гипертензия, окклюзионная гидроцефалия, Инфекционные процессы в пояснично-крестцовой области

Нарушение свертывания крови, прием антикоагулянтов и антиагрегантов Подозрение на кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосудов мозга Блокада субарахноидального пространства спинного мозга

Методика выполнения:

•У взрослых в промежутке LIII-LIV

•У детей в промежутке LIV-LV

Пробы для определения проходимости ликворных путей (норма ликворного давления 100-180 мм вод. ст. лежа, 200-300 мм вод. ст. сидя):

Проба Квеккенштедта – сдавление шейных вен (не дольше 10 с)

Отрицательная проба: повышение давления на 10-20 мм вод ст и нормализуется через 10 с Положительная проба: отсутствие повышение давления (блок на шейном или грудном уровне); небольшое повышение без возвращения к исходному – неполный блок Проба Пуссепа – наклон головы к грудине – повышение на 30-50 мм вод. Ст.

Проба Стукея – надавливание на живот в области пупка 10 сек – возрастание давления

После люмбальной пункции:

•Постельный режим в течение 2-3 ч

•Осложнения (0,1-0,5%):

•Осевое острое вклинение при внутричерепной гипертензии

•Осевое хроническое вклинение

•Менингизм

•Инфекционные осложнения

•Головные боли

•Геморрагические

•Повреждение корешков

•Повреждение диска

С лечебной целые ЛП применяют для извлечения кровянистой или гнойной цереброспинальной жидкости (до 10—20 мл), а также для введения антибиотиков, антисептиков и других лекарственных средств, главным образом при тяжелых гнойновоспалительных заболеваниях головного и спинного мозга.

Спинномозговую пункцию чаще выполняют в положении больного лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; голова слегка согнута. Обычно пункцию производят в промежутках между остистыми отростками LIII—LIV или LIV—LV. Ориентируются при этом на остистый отросток LIV, который прощупывается на середине линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Строго соблюдают правила асептики: обрабатывают кожу йодом, затем протирают ее спиртом. В месте пункции производят анестезию, вводя тонкой иглой внутрикожно, а затем и подкожно 3—5 мл 2% раствора новокаина. Специальную иглу с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) для С. п. направляют внутрь в сагиттальной плоскости и несколько кверху, проходят кожу, подкожную клетчатку, прокалывают межостистую желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки (рис.). После ощущения «проваливания» иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) из нее извлекают мандрен и убеждаются в поступлении через канал иглы цереброспинальвой жидкости. К павильону иглы подсоединяют Г-образную градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1—2 мм для измерения давления цереброспинальной жидкости. Затем берут цереброспинальную жидкость для анализа. Выводят ее медленно, скорость истечения регулируют с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы. При подозрении на внутричерепной объемный процесс (внутричерепная гематома, опухоль) ограничиваются извлечением 1—2 мл цереброспинальной жидкости. При соблюдении всех предосторожностей спинномозговая пункция практически безопасна. После пункции рекомендуется постельный режим в течение 1—2 сут. Первые 2 ч больной лежит без подушки.

Характеристика ликвора

Давление норма - 150-200 мм.Н2О.ст – в положении лежа, 300-400 мм.Н2О.ст – сидя;

ликворная гипертензия (до 300-400 мм вод. ст. и выше); ликворная гипотензия.

Цвет норма - бесцветный («как слеза»);

при серозных менингитах – не полной прозрачности, опалесцирующий; при гнойных менингитах – мутный, зеленоватый (желтоватый); при опухолях – мутный, ксантохромный;

при субарахноидальном кровоизлиянии – окрашен кровью («свежее») или желтоватый («старое»).

Глюкоза норма – 2,78-3,89 ммоль/л (1/2 глюкозы крови),

гипогликорахия – снижение концентрации глюкозы в ликворе, наблюдается в случае, когда глюкоза используется в качестве энергетического вещества не только мозгом, но и инфекционным агентом (бактерия, грибок).

Другие биохимические показатели хлориды – 120-128 ммоль/л, креатинин – 44-95 мкмоль/л, мочевина – 1,0-5,5 ммоль/л, мочевая кислота – 5,9-17,4 ммоль/л, натрий – 135-155 ммоль/л,

калий – 2,6-2,9 ммоль/л, кальций – 0,9-1,35 ммоль/л, гидрокарбонат – 22-25 ммоль/л. Количество клеток и общий белок норма: цитоз – менее 5*106 /л (вентрикулярный – 0- 1, люмбальный – 2-3); общий белок –

0,15-0,45 г/л (вентрикулярный – 0,12-0,20 г/л, люмбальный – 0,22-0,33 г/л); плеоцитоз – повышение количества клеток в ликворе; гиперпротеинорахия – повышение концентрации белка в ликворе.

Ликворологические синдромы Клеточно-белковая диссоциация Характеризуется значительным увеличением

количества клеток при нормальном или умеренно повышенном содержании белка, повышением давления ликвора, помутнением, сдвигом коллоидных реакций вправо. Эти изменения характерны для воспалительных заболеваний оболочек головного мозга (менингит, менингоэнцефалит и др.).

Белково-клеточная диссоциация Повышенное содержание белка при неизменном или незначительно увеличенном цитозе. Нередко ксантохромная окраска ликвора. Белковые реакции положительны. Синдром наблюдается при опухолях, арахноидитах и других заболеваниях, при которых создаются условия для венозного застоя в мозге и оболочках.

Геморрагический ликвор

Кровь в ликворе. Ликвор красный. Наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях.

В ликворе может оказаться путевая кровь (кровь, возникшая во время пункции в результате прокола сосуда иглой). Как отличить путевую кровь от истинной?

2. Анализ кт мрт

Билет 26

16. Методика исследования координации и равновесия.

Попросить пациента встать Пальце-носовая проба: Попросить пациента отвести выпрямленную руку немного в

сторону, а затем быстро поднести указательный палец к кончику носа. Провести пробу сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Провести пробу с одной стороны, а затем с другой Проба на диадохокинез. Объяснить пациенту, что ему необходимо выполнить двумя

руками быстрые, синхронные, ритмичные движения (ритмично меняющие свою направленность на противоположную) Например, согнуть руки в локтевых суставах, развести и слегка согнуть пальцы и в таком положении быстро чередовать пронацию и супинацию кисти (имитировать вкручивание электрической лампочки)Поочередно одной и другой рукой, затем обеими руками синхронно. Или быстро ударять по своему правому бедру поочерёдно ладонью и тылом кисти. Поочередно одной и другой рукой, затем обеими руками синхронно.

Указательная (пальце-пальцевая) проба Барани.Пациент сидит, обе руки вытянутые в плечевом суставе лежат на коленях с согнутыми в кулак пальцами, кроме указательного. Врач находится напротив обследуемого, вытягивает вперед свою правую руку и предлагает пациенту вначале с открытыми (показ последовательности выполнения пробы), затем с закрытыми глазами попасть своим указательным пальцем в указательный палец врача. Проба выполняется в двух вариантах. В первом: пациент должен отвести руку в сторону, поднять её на уровень плеча и совершить движение в горизонтальной плоскости справа налево (правой рукой) или слева направо (левой рукой), пока не коснется пальца врача. Во втором: повторяет упражнение по вертикали (движение рукой сверху вниз или снизу вверх). Здоровый человек выполняет пробу безошибочно, т.е без адиадохокинеза (промахивания).

При нарушении вестибулярной функции вследствие изменения тонуса мышц больной обычно промахивается в сторону медленного компонента нистагма. При вялотекущих воспалительных процессах спонтанное отклонение рук может проявляться слабо или отсутствовать. Отклонение рук при поражении вестибулярного аппарата, как правило, бывает двусторонним.

Отклонение лишь одной руки при безошибочном выполнении пробы другой рукой или дисгармоничное отклонение обеих рук в разные стороны чаще всего является признаком поражения мозжечка. При заболеваниях тонической системы вообще и вестибулярномозжечковой, в частности, промахивание происходит, кроме горизонтальной плоскости, также вверх и вниз.

Считается, что указательная проба Барани, как сложная сознательная двигательная деятельность человека, отражает преимущественно координационную функцию двигательного, а не вестибулярного анализатора.

Проба на обнаружение симптома отдачи: Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе и силой удерживать ее в таком положении. Оказывать сопротивление движению пациента, пытаясь разогнуть руку. Внезапно убрать свою руку перестав оказывать сопротивление пациенту. В норме отдачи (удара в грудь не будет).

Проба с установкой рук на заданном уровне: Попросить пациента установить вытянутые вперед руки на заданном уровне. Затем попросить опустить (или поднять) руки. Попросить закрыть глаза. После чего быстро поднять (или опустить) руки до заданного ранее уровня. В норме руки должны установиться ровно и симметрично.

Проба Водака–Фишера. Обследуемый сидит с закрытыми глазами, руки вытянуты вперед на уровне плеч, указательные пальцы выпрямлены, а остальные сжаты в кулак. Врач, сидящий напротив, устанавливает свои пальцы против указательных пальцев пациента на максимально близком расстоянии от них и наблюдает. В норме отклонения рук не происходит. При поражении лабиринта обе руки отклоняются в одну сторону (если есть спонтанный нистагм – то в сторону его медленного компонента) – это гармоничное спонтанное отклонение рук. При ретролабиринтном поражении обычно одна рука (на стороне поражения) от клоняется кнаружи – это дисгармоничное отклонение.

Проба Ромберга: Попросить пациента встать, с открытыми глазами плотно сдвинув ступни, вытянуть руки вперед и удерживать равновесие. Врач обязательно подстраховывает пациента от падения. Попросить пациента встать, с закрытыми глазами плотно сдвинув ступни, вытянуть руки вперед и удерживать равновесие. Врач обязательно подстраховывает пациента от падения.

Быстрый толчковый тест. Пациент стоит в позе Ромберга с закрытыми глазами. Врач объясняет пациенту, что он будет стоять за ним и неожиданно быстро толкает его. Пациент при этом должен восстановить равновесие, а врач наблюдает за пациентом и страхует его от падения. Существуют два типа нормальной постуральной реакции: пациент наклоняется вперед или делает шаг назад или вперед, быстро восстанавливая равновесие. Постуральные реакции при поражении мозжечка и пресбиатаксии (возрастном изменении вестибулярной системы) могут быть замедленными и плохо координированными. Например, при толчке назад пациент может отклоняться назад, опираясь на обе пятки, не предпринимая никаких дополнительных движений для сохранения равновесия, вплоть до падения. Для предупреждения падения в таких случаях врач должен вовремя подхватить пациента, помочь ему восстановить равновесие.

Маршевая проба (тест Фукуда, тест Унтербергера). Методика проведения теста следующая: пациент закрывает глаза, вытягивает руки вперед и начинает шагать на месте, высоко поднимая колени. Достаточно сделать 50 шагов. Тест оценивается по углу отклонения пациента от первоначального положения, который в норме не должен

превышать 30-45°. При одностороннем периферическом поражении вестибулярной системы пациент поворачивается в сторону пораженного лабиринта.

При центральном поражении вестибулярной системы будут отмечаться выраженная атаксия при маршировке, отклонение в разные стороны, иногда падение или поворот в

сторону патологического процесса при поражении мозжечка.

Ходьба :Попросить пациента быстро пройтись из одного конца комнаты в другой, быстро развернуться и пройти обратно Фланговая ходьба. Пациента просят сделать пять приставных шагов вправо, затем влево,

сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми глазами. При патологии мозжечка во время ходьбы приставным шагом в сторону очага поражения у пациента наблюдается выраженное затруднение, иногда сопровождающееся падением. При периферическом же поражении вестибулярного анализатора фланговая ходьба, как правило, не нарушена. Исключением являются случаи острой односторонней вестибулопатии, когда атаксия выражена максимально, и пациент не может выполнить ни ходьбу по прямой, ни фланговую ходьбу в обе стороны Тандемная ходьба: Попросить пациента пройти по воображаемой прямой линии

устанавливая ноги так, чтобы пятка ноги выполняющей шаг, оказывалась прямо перед пальцами стопы другой ноги («пятка-носок»).

Методика исследования координации движений и равновесия.

Симптоматика и методы исследования координации движений Нарушение координации движений, или атаксия Выделяют:

•атаксию статическую — нарушение равновесия при стоянии или невозможность удержать конечность в приданном положении

•атаксию динамическую — дискоординацию при ходьбе и движении конечностей.

•Основные виды нарушения координации движений, которые развиваются при поражении:

г)коры лобной или височно-затылочной области (корковая атаксия).

Исследование и дифференцирование мозжечковой (МА), вестибулярной (ВА), корковой (КА) и сенситивной (СА, заднестолбовой) атаксии

26. Принципы ухода за больными, находящимися в коматозном состоянии.

Уход за больным в коматозном состоянии осложняется тем, что человек находится без сознания и не может никак рассказать о своих потребностях и самочувствии. В этой связи он требует особого внимания, тщательного контроля всех параметров, а также соблюдения дополнительных мер.

Особенности ухода за пациентом в коматозном состоянии сводятся к следующему:

Обработка и увлажнение слизистых оболочек рта и носа, тщательно очищать носовые ходы и все дыхательные пути от слизи и других скоплений аспиратором, удалить съемные протезы и следить за тем, чтобы не было западения языка. Это необходимо для того, чтобы можно было беспрепятственно кормить такого пациента через назогастральный зонд, так как жевать и глотать сами они не могут.

Постоянный контроль над количеством введенной пищи и жидкости и выделенной мочи, а также каловых масс. Для контроля мочи вводится катетер. При необходимости

слабительные средства, которые будут способствовать отправлению потребностей. Их нужно будет давать в соответствии с рекомендациями.

Тщательный контроль за сухостью кожи. После проведения всех гигиенических процедур, необходимо тщательно высушивать кожу, чтобы предотвратить появление опрелостей и пролежней.

Постоянно и регулярно переворачивать больного, использовать валики и подушки для разгрузки давления на кожу в местах особого риска (затылок, лопатки, крестец, икры, пятки, локти и т. п.).

Уход за глазами. Для этого сначала закапывают смягчающие капли, а также капли с противовоспалительным эффектом, которые помогают предотвратить эрозию роговицы. Потом накладывают повязки с фурацилином.

Контроль пульса, температуры тела и других жизненных показателей.

Все остальные меры по уходу обеспечиваются также как для обычных лежачих пациентов, сюда входит гигиена тела, профилактическая гимнастика и массаж, смена постельного белья и одежды и другие манипуляции.

Билет 27

18. Методика исследования вегетативных функций. Исследование дермографизма.

Дермографизм местный можно вызвать тупым, твёрдым, но не царапающим предметом. В норме через 5 – 20 секунд появляется белая полоса (белый дермографизм) шириной в несколько мм, исчезающая через одну – десять минут. Белый дермографизм наиболее выражен на нижних конечностях.

Если штриховое раздражение кожи проводить сильнее и медленнее, возникает красная полоса (красный дермографизм), которая сохраняется дольше. Красный дермографизм наиболее выражен на коже верхней части туловища. Продолжительность его убывает по направлению к дистальным отделам.

Рефлекторный дермографизм получают нанесением достаточно сильного, но не нарушающего целостность кожных покровов, штрихового раздражения остриём булавки. Через 5 – 10 секунд по обе стороны от черты появляется зона из слившихся красных и розовых (реже белых) пятен с неровными границами, которая удерживается от 2 до 10 минут.

Рефлекторный дермографизм исчезает в зоне иннервации поражённых нервов и задних корешков соответствующих им спинномозговых сегментов. Зоны рефлекторного дермографизма совпадают с сегментарной иннервацией кожной чувствительности.

Проявление дермографизма может использоваться в качестве дополнительного симптома при диагностике некоторых других заболеваний. Так, местный дермографизм способствует уточнению функционального состояния капилляров кожи. Однако следует учитывать, что реактивность капилляров кожи определяется целым рядом внешних факторов — температурой кожи, окружающей среды и прочее. Поэтому значимо лишь резкое изменение местного дермографизма, а именно, отсутствие или значительное усиление. В частности, он, как правило, отсутствует при истощении организма или тяжелых интоксикациях нервной системы. А его усиление происходит при некоторых заболеваниях нервной системы. Например, менингитах, у больных с вегетативным неврозом, при тиреотоксикозе.

Считается, что сужение капилляров активируется симпатической нервной системой, а парасимпатическая, напротив, приводит к их расширению и усилению транссудации. Поэтому заметное усиление белого дермографизма может указывать на преобладание симпатической иннервации, а усиление красного и возвышенный дермографизм — на преобладание парасимпатической.