Исследование вегетативного тонуса

Под вегетативным (исходным) тонусом мы понимаем более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период «относительного покоя», т.е. расслабленного бодрствования. В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатической системами.

Методы исследования: специальные опросники; таблицы, регистрирующие объективные вегетативные показатели, сочетание опросников и данных объективного исследования вегетативного статуса.

Исследование вегетативной реактивности

Вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют собой вегетативную реактивность. При этом существенна сила реакции (размах колебаний вегетативных показателей) и ее длительность (возврат вегетативных показателей к исходному уровню).

При исследовании вегетативной реактивности необходимо учитывать «закон исходного уровня», согласно которому чем выше исходный уровень, тем в более деятельном и напряженном состоянии находится система или орган, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов. Если исходный уровень резко изменен, то возмущающий агент может вызвать «парадоксальную», или антагонистическую, реакцию с противоположным знаком, т. е. величина активации, вероятно, связана с престимульным уровнем.

Фармакологические пробы

Методика проведения проб с адреналином и инсулином. Исследование проводят в утренние часы. В горизонтальном положении после 15-минутного отдыха обследуемым измеряют артериальное давление, ЧСС и т. д. Вслед за этим под кожу плеча вводят 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина или инсулина в дозе 0,15 ЕД/кг. Артериальное давление, пульс, дыхание регистрируют через 3; 10; 20; 30 и 40 мин после инъекции адреналина, а после введения инсулина эти же показатели регистрируют каждые 10 мин в течение 1,5 ч. За изменение систолического и диастолического давления мы принимали его колебания, превышающие 10 мм рт. ст., за изменение ЧСС - увеличение или уменьшение на 8-10 и более ударов в 1 мин, дыхания - на 3 и более в 1 мин.

Оценка проб. Выделено три степени вегетативной реактивности: нормальная, повышенная, пониженная. В группе здоровых лиц обнаружено:

4.отсутствие реакции на введение фармакологического вещества у 1/3 обследованных;

5.частичная (слабая) вегетативная реакция, характеризовавшаяся изменением одного или двух объективных показателей (артериального давления, пульса или дыхания), иногда в сочетании с легкими субъективными ощущениями или же изменением трех объективных показателей без субъективных ощущений - у 1/3 обследованных;

6.выраженная (повышенная) вегетативная реакция, при которой происходит изменение всех трех регистрируемых объективных показателей в сочетании с проявлением субъективных жалоб (ощущение сердцебиения, озноб, чувство внутреннего напряжения или, наоборот, слабости, сонливости, головокружения и т.д.), - у 1/3 обследованных.

В зависимости от характера вегетативных сдвигов и субъективных ощущений выделены симпатоадреналовые реакции, вагоинсулярные, смешанные, двухфазные (при последних первая фаза может быть симпатоадреналовая, а вторая - парасимпатическая или наоборот).

Физические нагрузки

Методика проведения холодовой пробы. В положении лежа измеряют артериальное давление и ЧСС. Затем обследуемый опускает кисть другой руки до запястья в воду, температура которой +4 °С, и держит 1 мин, при этом регистрируют артериальное давление и ЧСС сразу после погружения кисти в воду, через 0,5 и 1 мин после погружения, а затем - после того как рука вынута из воды - регистрируются артериальное

давление и ЧСС до прихода к исходному уровню. Если ЧСС исследуют по ЭКГ, то подсчитывают количество зубцов R или интервалов R-R в указанные временные отрезки и все пересчитывают на частоту сердечных сокращений в 1 мин.

Оценка пробы. Нормальная вегетативная реактивность - повышение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст., диастолического - на 10-20 мм рт. ст. через 0,5-1 мин. Максимум подъема артериального давления - через 30 с после начала охлаждения. Возврат артериального давления к исходному уровню - через 2-3 мин.

Патологические отклонения:

4.сверхвозбудимость вазомоторов (гиперреактивность) - сильное повышение систолического и диастолического артериального давления, т. е. выраженная симпатическая реакция (повышенная вегетативная реактивность);

5.снижение возбудимости вазомоторов (гипореактивность) - незначительный подъем артериального давления (подъем диастолического давления меньше 10 мм рт. ст.), слабая симпатическая реакция (сниженная вегетативная реактивность);

6.снижение систолического и диастолического давления - парасимпатическая реакция (или извращенная реакция).

Давление на рефлекторные зоны

Глазосердечный рефлекс (Даньини - Ашнера). Техника проведения пробы: после 15минутного лежания в покое записывают ЭКГ в течение 1 мин с дальнейшим подсчетом ЧСС за 1 мин (исходный фон). Затем подушечками пальцев надавливают на оба глазных яблока до появления легкого болевого ощущения. Можно применять окулокомпрессор Барре (давление 300-400 г). Через 15-25 с после начала давления с помощью ЭКГ регистрируют ЧСС в течение 10-15 с. Подсчитывают число зубцов R в течение 10 с и пересчитывают на 1 мин.

Можно регистрировать ЧСС после прекращения давления еще 1-2 мин. За ЧСС в таком случае принимается процентное увеличение интервала R-R во время последних 10 с давления на глазные яблоки против среднего значения величины интервалов R- R, подсчитанных на пяти 10-секундных отрезках R-R до начала давления.

Можно также считать ЧСС не по записи ЭКГ, а пальпаторно каждые 10 с в течение 30 с. Трактовка: нормальное замедление ЧСС - нормальная вегетативная реактивность; сильное замедление (парасимпатическая, вагальная реакция) - повышенная вегетативная реактивность; слабое замедление - пониженная вегетативная реактивность; отсутствие замедления - извращенная вегетативная реактивность (симпатическая реакция).

В норме через несколько секунд от начала давления ЧСС замедляется в пересчете на 1 мин на 6-12 ударов. На ЭКГ определяется замедление синусового ритма.

Все оценки проб свидетельствуют как о силе, так и о характере реакции. Однако цифровые данные, полученные при обследовании здоровых людей, неодинаковы у разных авторов, вероятно, вследствие ряда причин (разная исходная ЧСС, неодинаковые методы регистрации и обработки). В связи с различной исходной ЧСС (больше или меньше 70-72 ударов в 1 мин) можно проводить расчет по формуле Галю:

Х=ЧССп/ЧССи х 100, где ЧССп - частота сердечных сокращений в пробе; ЧССи - исходная частота сердечных

сокращений; 100 - условное число ЧСС. Замедление пульса по формуле Галю равно: 100 - X.

За норму считаем целесообразным принимать значение М±а, где М - средняя величина ЧСС в 1 мин в исследуемой группе; о - среднеквадратичное отклонение от М. При значении выше М+g следует говорить о повышенной вегетативной реактивности (симпатической или парасимпатической), при значении ниже - о сниженной вегетативной реактивности. Считаем необходимым вести расчет таким образом и при других пробах на вегетативную реактивность.

Результаты исследования частоты сердечных сокращений в пробах у здоровых лиц

Синокаротидный рефлекс (Чермака - Геринга). Техника проведения пробы: после 15минутной адаптации (покоя) в положении лежа подсчитывают ЧСС в 1 мин (запись ЭКГ - 1 мин) - исходный фон. Далее попеременно (через 1,5-2 с) пальцами рук (указательным и большим) надавливают на область верхней трети m. sternoclaidomastoideus несколько ниже угла нижней челюсти до ощущения пульсации сонной артерии. Рекомендуется начинать давление с правой стороны, так как эффект раздражения справа сильнее, чем слева. Давление должно быть легким, не вызывающим болевых ощущений, в течение 1520 с; с 15-й секунды начинают регистрировать ЧСС с помощью ЭКГ в течение 10-15 с. Затем давление прекращают и по частоте зубцов R ЭКГ подсчитывают частоту сердечных сокращений в мин. Можно расчет производить по величине интервала R-R, так же как и при исследовании глазо-сердечного рефлекса. Можно регистрировать и состояние последействия на 3-й и 5-й минутах после прекращения давления. Иногда регистрируют артериальное давление, частоту дыхания.

Трактовка: за нормальное изменение ЧСС принимают значения, полученные у здоровых обследуемых, т. е. нормальную вегетативную реактивность.

Значения выше этого свидетельствуют о повышенной вегетативной реактивности, т. е. усилении парасимпатической или недостаточности симпатической активности, ниже - о снижении вегетативной реактивности. Усиление ЧСС свидетельствует об извращенной реакции. По данным других авторов [Русецкий И. И., 1958; Birkmayer W., 1976, и др.], за норму принимается замедление ЧСС через 10 с до 12 ударов в 1 мин, снижение артериального давления до 10 мм, замедление частоты дыхания, иногда подъем зубца Т на ЭКГ минимум на 1 мм.

Патологические отклонения: внезапное и существенное замедление ЧСС без падения артериального давления (вагокардиальный тип); сильное падение АД (выше 10 мм рт. ст.) без замедления пульса (депрессорный тип); головокружение, обморочное состояние без изменения артериального давления или пульса или с изменениями этих показателей (церебральный тип) - подъем АД [Birkmayer W., 1976]. Поэтому целесообразен расчет значений М±а.

Солярный рефлекс - эпигастральный рефлекс (Тома, Ру). Техника проведения пробы: в покое в положении лежа на спине с расслабленными мышцами живота регистрируют ЭКГ до пробы (фон), по интервалам R-R ЭКГ определяют ЧСС. Можно исследовать и артериальное давление (показатели исходного фона). Давление на солнечное сплетение производят рукой до ощущения пульсации брюшной аорты.

На 20-30-й секунде от начала давления вновь в течение 10-15 с регистрируют ЧСС с помощью ЭКГ. ЧСС подсчитывают по количеству зубцов R на ЭКГ за 10 с и пересчитывают на минуту. Расчет можно производить по величине интервала R-R так же, как и при исследовании глазо-сердечного рефлекса (см. выше).

Трактовка: за норму принимают значение М±о. Определяют степень выраженности - нормальная, повышенная или выраженная, сниженная и извращенная реактивность и характер реакции - симпатический, вагальный или парасимпатический.

По данным И. И. Русецкого (1958), W. Birkmayer (1976), отмечается несколько типов реакции:

4.рефлекс отсутствует либо инвертирован (пульс недостаточно замедлен или учащен) - симпатический тип реакции;

5.рефлекс положительный - замедление свыше 12 ударов в 1 мин - парасимпатический тип;

6.замедление на 4-12 ударов в 1 мин - нормальный тип.