Обработку данных, полученных за минутный интервал ортостатической и клиностатической проб, проводят по Z. Servit (1948). Вычисляют следующие показатели: 1. Среднее ортостатическое ускорение за 1 мин (СОУ). Оно равно сумме прироста относительно исходной ЧСС в первом 10-секундном отрезке минуты, втором и шестом, деленной на 3:

СОУ = 1 + 2 + 6 / 3

Ортостатический индекс лабильности (ОИЛ) - разница между самой высокой и самой низкой ЧСС в ортостатическом положении в течение 1 мин (выбирается из шести 10секундных интервалов первой минуты) - минимальный размах колебаний ЧСС в ортостатической пробе.

Клиностатическое замедление (КЗ) - наибольшее замедление ЧСС в течение 1 мин в положении лежа после перехода из вертикального положения.

Ортоклиностатическая разница (ОКР) - разница между наибольшим ускорением и наибольшим замедлением при орто- и клиностатичской пробе (расчет ведется также по шести 10-секундным интервалам в 1 мин пробы).

Клиностатический индекс лабильности (КИЛ) - разница между наибольшим и наименьшим замедлением ЧСС при клиностатической пробе (выбирается из 10-секундных интервалов 1 мин горизонтального положения). Весь расчет ведется в пределах 1 мин в положении стоя и лежа, а затем вычисляются ЧСС на 3-й и 5-й минутах и величина артериального давления. За норму принимаются значения М±а, полученные у здоровых обследуемых в различные отрезки времени указанных проб.

Динамическое исследование состояния вегетативной нервной системы дает представление об ее исходном вегетативном тонусе (определяется по состоянию периферических вегетативных образований), вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности, что обусловлено состоянием надсегментарных систем мозга, организующих адаптивное поведение.

Исследование нервно-мышечной возбудимости

Вызывание симптома Хвостека в покое и после 5-минутной гипервентиляции. Вызывание симптома Хвостека производится ударом неврологического молоточка в точке по средней линии, соединяющей угол рта и мочку уха. Измеряется степень выраженности:

I степень - сокращение губной комиссуры;

II степень - присоединение сокращения крыла носа;

III степень - помимо описанных выше феноменов, сокращается круговая мышца глаза;

IV степень - резкое сокращение мышц всей половины лица.

Гипервентиляция в течение 5 мин приводит к отчетливому увеличению степени выраженности [Аlаjouianine Th. et al., 1958; Klotz H.D., 1958]. Среди здоровых людей положительный симптом Хвостека встречается у 3-29 %. При нейрогенной тетании он бывает положительным в 73 % случаев.

Манжеточная проба (симптом Труссо). Техника: на плечо обследуемого на 5-10 мин накладывают артериальный жгут или пневматическую манжетку. Давление в манжетке необходимо поддерживать на 5-10 мм рт. ст. выше систолического давления пациента. При снятии компрессии в постишемической стадии возникают карпопедальные спазмы, феномен «руки акушера». Частота симптома Труссо при тетании колеблется от 15 до 65 %

. Он указывает на высокий уровень периферической нервно-мышечной возбудимости. Проба Труссо - Бонсдорфа. Техника: на плечо обследуемого накладывают пневматическую манжетку и в течение 10 мин поддерживают в ней давление на 10-15 мм рт. ст. выше, чем систолическое давление пациента, что вызывает ишемию руки. Во второй половине ишемического периода добавляют гипервентиляцию (максимально глубокие вдохи и выдохи с частотой 18-20 в 1 мин) в течение 5 мин. Результаты пробы: слабоположительная - возникновение видимых фасцикуляций в межостных мышцах, особенно в области I межфалангового промежутка, изменение формы кисти (тенденция к

возникновению «руки акушера»); положительная - выраженная картина карпопедального спазма; отрицательная - отсутствие описанных выше феноменов.

Другие тесты, выявляющие нервно-мышечную возбудимость: локтевой синдром Бехтерева, симптом Шлезингера, симптом мышечного валика, но они менее информативны и применяются реже.

Методы исследования гипервентиляционного синдрома

1.Анализ субъективных ощущений (жалоб), характеризующихся полисистемностью и связью жалоб с функцией дыхания.

2.Наличие дыхательных расстройств в период или в начале заболевания.

3.Положительные результаты гипервентиляционной пробы.

4.Пробы на нервно-мышечную возбудимость.

5.Возможность купирования гипервентиляционного пароксизма вдыханием воздушной смеси, содержащей 5 % СО2, или дыханием «в мешок» (бумажный или полиэтиленовый) для накопления собственного СО2, с помощью которого купируется приступ.

6.Наличие у больного гипокапнии в альвеолярном воздухе и алкалоза в крови.

Техника проведения гипервентиляционной пробы: больной находится в горизонтальном положении или положении полулежа (в кресле). Начинает дышать глубоко с частотой 1622 дыхания в 1 мин. Проба длится в зависимости от переносимости от 3 до 5 мин. Положительная гипервентиляционная проба имеет два варианта протекания. Первый вариант: в период пробы возникают эмоциональные, вегетативные, тетанические и другие изменения, которые исчезают спустя 2-3 мин после ее окончания. Второй вариант: гипервентиляция приводит к развитию вегетативного пароксизма, который, начавшись во время пробы, продолжается и после ее прекращения. Переход пробы в развернутый пароксизм наблюдается вначале в дыхании, обследуемый не может прекратить гипервентиляцию и продолжает часто и глубоко дышать. Расстройство дыхания сопровождается вегетативными, мышечно-тоническими и эмоциональными расстройствами. Принято считать, что возникновение во время пробы субъективных ощущений, которые напоминают спонтанно возникающие, является положительным критерием для установления диагноза гипервентиляционного синдрома.

В возрасте старше 50 лет необходимо проводить пробу осторожно. Противопоказанием являются высокое артериальное давление, наличие сердечной и легочной патологии, выраженный атеросклероз.

24. Методика исследования патологических стопных рефлексов. Неврологический осмотр верхних конечностей

Кпатологическим рефлексам верхних конечностей относятся следующие:

1.Россолимо (проявляется при ударе по концам согнутых 2-4 пальцев на руках).

2.Жуковского (возможно диагностировать при ударе по центру ладони в ответную реакцию на сгибание пальцев руки).

3.Бехтерева (для диагностирования необходимо ударить пациента по наружной стороне тыла кисти руки).

4.Якобсона-Ласка (применяется в момент исследования карпорадиального рефлекса,

при этом происходит рефлекторное сгибание всех пальцев кисти руки).

Рефлексы данной этиологии могут проявиться в грудном возрасте и продолжать развиваться до 2-3 возраста ребенка. Проявление их в этот возрастной период не считается отклонением от нормы, поэтому н является поводом для беспокойства.

В том случае, если данные рефлексы присутствуют у детей 4-6 возраста, то можно предположить о развитии патологических процессов в центральной нервной системе.

Неврологический осмотр нижних конечностей

К патологическим рефлексам нижних конечностей относят следующие:

1.Бабинского (возможно выявить при наличии раздражителя по подошве ноги. Для этого потребуется провести молотком или зубочисткой от низа пятки до самих пальцев).

2.Оппенгейма (для диагностирования потребуется провести рукой по передней части голени).

3.Гордона (может проявиться в момент сжимания мышцы икры на ноге).

4.Шеффера (диагностируется при нажатии на ахиллово сухожилие).

5.Россолимо (для установления потребуется совершить удар молотком по кончикам 2-3 пальцев,

6.располагающихся на стопе ноги).

7.Жуковского. Как и в случае с патологическими рефлексами верхних конечностей, для его диагностики потребуется совершить легкий удар по середине стопы пациента.

8.Бехтерева №1 (проводится удар по наружной части стопы в районе 4-5 пальцев).

9.Бехтерева №2 (для установления потребуется совершить удар средней тяжести по самой пятке).

10.Чеддока (проявляется при штриховом типе раздражения кожных покровов латеральной части стопы, а так же немного ниже наружной стороны лодыжки). Направление необходимо держать от пятки к кончикам пальцев. О патологии будет свидетельствовать сгибание первого большого пальца на ноге.

11.Нижний рефлекс Бехтерева—Менделя. Для диагностики потребуется положить пациента на спину и провести быстрое постукивание специальным молотком по тылу стопы в районе 3-4 пальцев. О патологических нарушениях будут свидетельствовать сгибание в подошве в области 2-5 пальцев стопы.

12.Бинга (диагностируется при покалывании стопы тыльной стороной иголки). Положительная реакция будет заключаться в сгибании первого пальца на ноге.

Оральные рефлексы

Кпатологическим рефлексам ротовой мускулатуры принято относить такие:

1.Хоботковый симптом (может быть диагностирован при легком постукивании

молотком по губам). Для этого врач просит закрыть пациента глаза, после чего ставит свой указательный палец на губы и производит легкие удары по нему. Положительная реакция будет проявляться в сократительных движениях круговой мышцы рта, а так же будет происходить вытягивание губ вперед.

2.Если же подобная реакция будет проявляться только в случае касания пальца к губам пациентам, то следует предполагать о развитии рефлекса Карчикяна.

3.Сосательный (для диагностирования производятся шероховатые раздражения по краям закрытых губ). Подтверждением диагноза станет реакция в виде непроизвольных глотательных либо же сосательных движений пациента.

4.Назолабиальный (проявляется при легком постукивании молотков по спинке носа).

5. Маринеску-Радовичи ладонно-подбородочный симптом вызывается при воздействии шероховатого раздражителя по коже ладони над самим большим пальцем. Патологическая реакция будет проявляться в виде подтягивании вверх кожи подбородка (сократительные движения подбородочной мышцы).

6.Глабелярный (диагностируется при легком постукивании в центральной области бровей). Положительная реакция будет заключаться в перкуссии в районе надпереносья. При каждом таком ударе человек будет дергать, и смыкать брови. Проявление данного рефлекса свидетельствует о наличии поражений в лобной доле головного мозга.

7.Защитный (проявляется в момент параличей). При этом у больного начинают возникать непроизвольные двигательные акты в парализованной части конечности

(таковой будет реакция организма на различные раздражающие факторы из внешней среды).

8. Примером защитного рефлекса может стать симптом Бехтерева-Мари- Фуа (заключается в сгибании пальцев ног парализованной конечности в ответ на раздражение). Так же может проявиться сгибание и разгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах.

9.Рефлекс хватательный (проявляется в результате обширного нарушения лобной доли). Спровоцировать недуг могут так же метаболические и сосудистые патологии.

Прямое поражение пирамидального пути Поражение пирамидального пути имеет такую классификацию:

1.Клонус стопы. Проявляется при сильном сжимании стопы в положении человека лежа. Положительная реакция будет заключаться в резких клонических двигательных действиях стопы.

2.Клонус надколенной чашечки. Для диагностирования необходимо захватить верхнюю часть коленной чашечки и немного потянуть ее вверх, а после чего резко отпустить. При наличии патологического нарушения будет проявляться сокращение четырехглавой мышцы бедра.

Синкинезия представляет собой рефлекс в ходе которого одно рефлекторное движение верхней или нижней конечности сопровождается рефлекторной реакцией другой.

Синкинезии подразделяются на:

глобальные (сгибание парализованной руки совместно с разгибанием парализованной ноги);

имитационные (непроизвольные двигательные акты парализованных конечностей привычных для здорового человека движений);

координаторные (произведение различных движений парализованными частями тела в ходе выполнения других сложных двигательных актов).

Симптом Ласега - выпрямленную ногу больного, лежащего на спине, поднимают вверх до появления боли в ноге или пояснице (первая фаза симптома Ласега), а затем сгибают в коленном суставе, при этом боль исчезает или уменьшается (вторая фаза). Кроме болевого ощущения, при поднятии ноги отмечается напряжение мышц-сгибателей голени. При оценке выраженности симптома нужно учитывать угол (в градусах), образуемый плоскостью постели и поднятой ногой, при котором появляется боль. Симптом Ласега бывает положительным при поражении седалищного нерва и его корешков.

Симптом Мацкевича - при максимальном сгибании голени у больного, лежащего на животе, появляется боль в области передней поверхности бедра, обусловленная натяжением бедренного нерва и четырехглавой мышцы бедра.

Симптом Вассермана исследуется в положении больного на животе, выпрямленную ногу поднимают вверх. Если в процесс вовлечен бедренный нерв или входящие в его состав поясничные корешки, то эта проба сопровождается болью, распространяющейся по передней поверхности бедра.

Симптом Нери - при резком наклоне головы больного, лежащего на спине, возникает боль в поясничной области, ягодице, а иногда и в ноге. Боль эта является следствием натяжения пораженных корешков.

Симптом Дежерина - боль в пояснице и в зоне иннервации пораженных корешков при кашле, чихании, натуживании; наблюдается при радикулитах.

В каждом случае дискогенной радикулопатии (дорсопатии) характерны определенные болевые точки:

болевые точки Вале – их расположение имеет наиболее частую локализацию -в проекции средней части ягодичной складки,

-между седалищным бугром одноименной кости и большим вертелом бедра – соответствует месту выхода седалищного нерва из полости малого таза,

-у верхнезадней ости подвздошной ости,

-на задней поверхности бедра в средней части,

-в подколенной ямке,

-в проекции позади головки малоберцовой кости,

-на средине икроножной мышцы,

-позади наружного мыщелка,

-у нижнезаднего края наружной лодыжки,

-на тыле стопы зоне первой плюсневой кости.

болевые точки Раймиста –выявляются при боковом давлении на остистые отростки поясничных позвонков;

медиоплантарная болевая точка Бехтерева –находится посредине подошвенной поверхности стопы.

болевые точки Гара

-передняя точка Хары находится несколько ниже пупка на средней линии живота (давление при этом передается на переднюю поверхность L5 позвонка и прилежащие к нему межпозвоночные диски),

-задняя точка Хары - над поперечными отростками L4-L5 позвонков,

-подвздошно-крестцовая - над одноименным сочленением,

-подвздошная - над задней верхней остью гребешка подвздошной кости.

Также, болевые точки Хары достаточно часто имеются в зоне ахиллова сухожилия. При этом, определяется болезненность при сдавливании его свободной части. Возможно расположение на пятке. В этом случае будет болезненно постукивание по пятке неврологическим молоточком.

Эрба надключичная (верхняя) точка – данная точка определяется в точке, находящейся на расстоянии в один поперечный палец латеральнее грудинно- ключично-сосцевидной мышцы на уровне C5-C7 позвонков – примерно на два сантиметра выше ключицы(впервые точка описана при параличе Дюшена-Эрба и плечевой плекопатии).

25. Принципы ухода за больными с тяжелой ЧМТ

МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ С ЧМТ включают профилактику пролежней, гипостатической пневмонии, пассивную гимнастику для предупреждения формирования контрактур в суставах паретичных конечностей. У больных с угнетением сознания до сопора или комы, нарушением глотания, снижением кашлевого рефлекса необходимо тщательно следить за проходимостью дыхательных путей, с помощью отсоса освобождать полость рта от слюны или слизи, осуществлять тщательный контроль за физиологическими отправлениями, принимать необходимые меры для защиты роговицы от высыхания у коматозных больных (закапывать в глаза вазелиновое масло, смыкать веки с помощью лейкопластыря и т.д.). Важно регулярно проводить туалет полости рта.

Профилактика пневмонии начинается с первых же часов. Она включает: предупреждение аспирации жидких сред, попадающих в рот, и поддержание дренажной функции трахеобронхиального дерева. Из ротовой полости жидкие среды (слюну, сливь) удаляют, протирая рот салфетками или с помощью электроотсоса. Дренажную функцию трахеи и бронхов поддерживают с помощью кашлевого рефлекса или пассивного удаления слизи электроотсосом. Для облегчения отсасывания мокроты в трахею вводят

растворы натрия бикарбоната, протеолитические ферменты, проводят ингаляцию аэрозолями. Для улучшения дренирования проводится поколачивание и вибрационный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, попеременные приподнимания головного и ножного конца кровати. При аспирации большого количества рвотных масс делается лаваж трахеобронхиального дерева (промывание дыхательных путей). Во время проведения эндотрахеального наркоза пациенту вливают в трахею 50 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, в котором разведены антибиотики, затем его сразу же отсасывают.

Для предупреждения вторичного инфицирования легких медицинская сестра обязана строго соблюдать правила асептики при работе с катетерами, инструментами, растворами, вводимыми в трахею. Все они должны быть стерильными и индивидуальными.

Профилактика паротита и отчасти пневмонии включает тщательный туалет за полостью рта, носоглотки, который проводится несколько раз в день.

Медицинская сестра осуществляет кормление пациента: парентеральное - внутривенное введение жидкостей (белковые гидролизаты, протеин, липофундии, глюкоза и др.) или энтеральное - через назогастральный зонд до восстановления глотательного рефлекса.

Для профилактики пролежней используются противо-пролежневые матрацы, резиновые круги, "бублики"; осуществляется уход за кожей. Важным моментом в уходе за любым пациентом, в том числе и с ЧМТ, является контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника.

Билет 14

29. Оценка состояния сознания

Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.

Умеренное оглушение — умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд. Глубокое оглушение — глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.

Сопор (беспамятство, крепкий сон) — почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями.

Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечнососудистой деятельности.

Глубокая кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.

Запредельная (терминальная) кома (III) — атональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.

Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследования, можно проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл (см. табл. 14), а у новорожденных — по шкале Апгар.

Шкала Глазго Открывание глаз:

• отсутствует 1

•на боль 2

•на речь 3

•спонтанное 4

II. Ответ на болевой стимул:

•отсутствует 1

•сгибательная реакция 2

•разгибательная реакция 3

•отдергивание 4

•локализация раздражения 5

•выполнение команды 6

III. Вербальный ответ:

•отсутствует 1

•нечленораздельные звуки 2

•непонятные слова 3

•спутанная речь 4

•ориентированность полная 5

Оценка состояния сознания производится путем суммарного подсчета баллов из каждой подгруппы.

15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 13-14 — оглушению, 9— 12 — сопору, 4—8. — коме, 3 балла — смерти мозга

Проводится осмотр и пальпация грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц с целью выявления атрофии или гипертрофии: Исследуется функция этих мышц, для чего больному предлагают поворачивать голову в стороны, наклонить кпереди, пожать плечами, поднять руки выше горизонтали, сблизить лопатки. При поражении добавочного нерва затрудняется поворот головы в противоположную сторону; на стороне поражения отмечается опущение плеча, ограничение поднимания руки выше горизонтали, отставание лопатки от туловища и ограничение приведения ее к средней линии, а также атрофия грудино-ключично- сосковой и трапециевидной мышц.

Билет 15

22.Методика исследования лучевого нерва

При поражении лучевого нерва (невропатия лучевого нерва) развивается слабость разгибателей кисти, возникает типичная падающая или свисающая кисть.

Среди многочисленных описаний проб или тестов, определяющих двигательные расстройства при поражении лучевого нерва можно отметить:

1.Невозможность разгибания кисти и пальцев

2.Невозможность отведения большого пальц.

3.При разведении сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами, пальцы пораженной кисти не отводятся, а согнутые — как бы "скользят" по ладони здоровой, отводимой кисти

28. Оценка состояния пациентов (Алгоритм ABCDE)

Мероприятия данного алгоритма направлены на выявление и немедленную коррекцию жизнеугрожающих нарушений.

Переход к следующему этапу алгоритма возможен только после коррекции

выполнить диагностику обструкции дыхательных путей (цианоз, снижение или отсутствие дыхательных шумов, движений грудной клетки и живота, парадоксальные движения грудной клетки, участие вспомогательных дыхательных мышц, шумное дыхание, булькающие звуки, храп и др.)

выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений: приемы обеспечения проходимости дыхательных путей, аспирация содержимого верхних дыхательных путей, кислородотерапия (целевая SpO2 94-98%, у больных обструктивными заболеваниями легких 88-92%).

B (BREATHING, ДЫХАНИЕ):

выполнить диагностику клинических признаков острой дыхательной недостаточности (учащённое, шумное, затруднённое дыхание, цианоз)

определить причины ее развития (обструктивный бронхит, пневмония, инородное тело бронхов)

выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений (кислородотерапия, искусственная вентиляция легких)

C (CIRCULATION, КРОВООБРАЩЕНИЕ):

выполнить диагностику острой сердечно-сосудистой недостаточности:

симптом белого пятна (для его оценки на 5 сек. сдавливают кожу кончика пальца, в норме симптом менее 2 сек)

определение АД, пульса

регистрация ЭКГ в 12 отведениях. *Практически при всех критических состояниях (за исключением очевидно кардиального генеза шока) в качестве первичной причины шока следует заподозрить гиповолемию (до тех пор, пока не будет доказано обратное);

выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушенийостановка кровотечениявнутривенный/внутрикостный доступзабор анализов кровиинфузия кристаллоидов

D (DISABILITY, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС):

оценить уровень сознания, зрачки, менингеальные симптомы, очаговые симптомы; уровень глюкозы крови; другие метаболические нарушения или воздействия лекарств, способные привести к угнетению уровня сознания; нейровизуализация.

выполнить коррекцию выявленных нарушений, профилактировать обструкцию дыхательных путей и аспирацию

E (EXPOSURE, ВНЕШНИЙ ВИД):

оценить цвет состояние кожных покровов и слизистых, характер отделяемого по дренажам;

Билет 16

1.Общемозговые симптомы оценить (уровень контакта, ориентировка в месте, времени, личности)

4.Больному задают вопросы, направленные на выяснение уровня его ориентировки в месте, времени, собственной личности, например: «Как Вас зовут? Сколько Вам лет? Где Вы живете?» «Кто Вы по специальности, чем в настоящее время занимаетесь?” «Женаты ли Вы? Как зовут Вашу жену (мужа, сына, дочь, мать, отца)?» «Назовите место, где Вы сейчас находитесь? Как Вы сюда добрались? Какой это этаж?» «Какая дата сегодня? Который час? (не глядя на часы); Какой сегодня день недели? Какой сейчас год?» «Когда Вы заболели? Как протекало

Ваше заболевание?» Отмечают признаки, указывающие на нарушение ориентировки во времени и в месте нахождения, а также дефекты воспроизведения биографических данных, анамнеза заболевания. В случае ошибочных ответов больного отмечают, исправляет ли их сам больной, требуются ли для исправления ошибок наводящие вопросы исследователя, либо правильных ответов не удается получить от больного ни при каких условиях. Отмечают также, имеются ли у больного конфабуляции. Некоторые возможные ошибки

Сознание – ясное, степень угнетения сознания (по классификации А.Н. Коновалова):

оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.

сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция);

кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;

кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;

кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток. Несистемное головокружение (чувство проваливания, зыбкости,

неустойчивости). Тошнота, рвота. Общесудорожные припадки.

7. Методика исследования обонятельного анализатора.

Начинают осмотр с опроса. Пациент может жаловаться на снижение или отсутствие обоняния, обонятельные галлюцинации. Нарушение может быть как двухтак и односторонним. Для обычного неврологического осмотра достаточно опроса.

Для более детального исследования используют набор ароматических веществ: камфорное, мятное, гвоздичное масла, ваниль, кофе и т.д. Запах ароматического вещества должен быть знаком пациенту. Вещества с резким запахом, такие как нашатырный спирт, использовать нельзя, так как они раздражают рецепторы не только обонятельного нерва, но и тройничного. Пациент закрывает одну ноздрю пальцем или тампоном, закрывает глаза и рот, ко второй ноздре подносят емкость с ароматическим веществом, пациент должен назвать запах.

Отсутствие обоняния называется аносмия, снижение – гипосмия. Двухсторонние расстройства обоняния большого диагностического значения в неврологической практике не имеют, так как чаще всего являются результатом заболевания ЛОР органов. Односторонняя гипоили аносмия может быть результатом патологического процесса в передней черепной ямке (опухоль, травма). Жалоба на обонятельную галлюцинацию (приступ ощущения запаха, чаще неприятного) может свидетельствовать об опухоли височной доли или быть аурой эпилептического припадка.

Билет 17 7. Исследование мышечных атрофий и фибрилляций. Для выявления мышечных

атрофий (гипотрофий) врач проводит визуальный осмотр, сравнивая объем мышечной массы симметричных мышц, обращая внимание на выраженность костных выступов и межкостных промежутков. При подозрении на гипотрофию можно воспользоваться сантиметром для измерения окружности соответствующей мышцы. Во время осмотра мышц врач обращает внимание на наличие фасцикуляций – быстрых ритмичных сокращений мышечных волокон или их пучков. Фасцикуляции можно спровоцировать легкими ударами молоточка по мышцам.

Признаки периферического паралича:

Периферический (вялый, атрофический) паралич (парез) развивается вследствие поражения периферического двигательного нейрона (клетки передних рогов спинного мозга или ядра двигательных черепно-мозговых нервов)

1.Атония (гипотония) – потеря или снижение мышечного тонуса. Мышцы дряблые, вялые на ощупь, движения в суставах избыточные.

2.Арефлексия (гипорефлексия) – отсутствие или снижение сухожильных, надкостничных, кожных рефлексов.

3.Атрофия (гипотрофия) – нарушение питания мышц вследствие разобщения мышц с клетками переднего рога спинного мозга или с ядрами двигательных черепномозговых нервов, откуда к мышцам постоянно должны поступать трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена. Для определения атрофии используется осмотр, пальпация мышц, сравнительное измерение сантиметровой лентой в симметричных местах.

4.Нарушение элетровозбудимости (реакция перерождения, нейрогенная дегенерация мышц) вследствие дегенерации мышц (гибель мышечных волокон с заменой их жировой и соединительной тканью).

5.Повышенная механическая возбудимость. Феномен Хвостека – удар ниже скуловой дуги (область иннервации лицевого нерва) вызывает сокращение мимических мышц.

Центральный (спастический) парез

Гипертония

Гиперрефлексия

Патологические стопные знаки

Периферический парез

Атония (гипотония) – потеря или снижение мышечного тонуса. Мышцы дряблые, вялые на ощупь, движения в суставах избыточные.

Арефлексия (гипорефлексия) – отсутствие или снижение сухожильных, надкостничных, кожных рефлексов.

Атрофия (гипотрофия) – нарушение питания мышц вследствие разобщения мышц с клетками переднего рога спинного мозга или с ядрами двигательных черепномозговых нервов, откуда к мышцам постоянно должны поступать трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена. Для

определения атрофии используется осмотр, пальпация мышц, сравнительное измерение сантиметровой лентой в симметричных местах.

Нарушение элетровозбудимости (реакция перерождения, нейрогенная дегенерация мышц) вследствие дегенерации мышц (гибель мышечных волокон с заменой их жировой и соединительной тканью).

Повышенная механическая возбудимость. Феномен Хвостека – удар ниже скуловой дуги (область иннервации лицевого нерва) вызывает сокращение мимических мышц.

11.Методика исследования функции глазодвигательных нервов, зрачковых нервов.

Эти три пары черепных нервов обследуют одновременно, так как их общей функцией

является осуществление движения глазных яблок. Глазодвигательный нерв двигает глазное яблоко вверх, внутрь (медиально) и вниз, блоковый – вниз и отводящий – кнаружи (латерально). III пара имеет свои дополнительные функции: поднимание верхнего века и обеспечение парасимпатической иннервации мышц суживающей зрачок (осуществляет фотореакции) и цилиарной (осуществляющей аккомодацию – изменение кривизны хрусталика).

Неврологический осмотр начинают с выяснения жалоб. Необходимо выяснить, не беспокоит ли пациента двоение в глазах – диплопия, следует помнить, что диплопия бывает только при бинокулярном зрении и, если попросить пациента закрыть один глаз, она должна исчезнуть.

При осмотре врач обращает внимание на наличие опущения века – птоза. Оценивается положение глазного яблока в орбите, т.е. наличие косоглазия – в горизонтальной плоскости (расходящееся типично для поражения III пары, сходящееся – для VI) или вертикальной. Необходимо оценить размер, форму и симметричность зрачков. Расширение зрачка называется мидриаз, сужение – миоз, разные по величине зрачки – анизокория.

Для исследования объема движения глазных яблок врач использует неврологический молоточек (при отсутствии – любой другой предмет, например свой палец или карандаш). Пациенту предлагают следить взглядом за молоточком, не двигая головой.

Движения молоточка осуществляют во всех плоскостях: вправо, влево, вверх и вниз. Молоточек передвигают относительно медленно, добиваясь крайнего отведения, в котором взгляд задерживают на несколько секунд. Если пациент не доводит глазное яблоко в какой-либо плоскости, это говорит о параличе (или парезе) соответствующей мышцы и обычно сопровождается возникновением или усилением диплопии.

Еще одно сочетанное движение глазных яблок – конвергенция или сведение глазных яблок к центральной оси - проверяется поднесением молоточка на близкое расстояние к носу пациента, это движение также является функцией III пары.

Исследование фотореакций (реакции зрачка на свет являются совместной функцией зрительного и глазодвигательного нерва и могут нарушаться при поражении обоих нервов) проводят с помощью фонарика. Для проверки прямой реакции врач освещает один глаз пациента и на этом же глазу фиксирует сужение зрачка, затем проверяется другой глаз. Для проверки содружественной фотореакции, врач освещает правый глаз, а сужение зрачка фиксирует на левом глазу, затем наоборот. При отсутствии фонарика можно использовать свои ладони. Для проверки прямой реакции врач закрывает пациенту оба глаза, затем одновременно оба открывает и фиксирует сужение зрачков.

Для проверки содружественной реакции, врач закрывает пациенту один, например, правый глаз, при этом зрачок на открытом левом глазу расширяется, а затем открывает правый, продолжая смотреть в левый – он сужается. Затем процедура повторяется на другом глазу. Нарушение аккомодации может проявляться нечеткостью видения предметов, особенно вблизи и нарушением реакции зрачка (его сужения) при взгляде на близко расположенный предмет.

Итак, комплексом поражения III пары могут быть: диплопия, птоз, расходящееся косоглазие, ограничение подвижности глазного яблока внутрь, вверх и вниз, анизокория с мидриазом на пораженной стороне, нарушение фотореакций, конвергенции и аккомодации.

Для поражения IV пары типична диплопия при взгляде вниз и нарушение движения глазного яблока в направлении вниз и чуть внутрь.

Для поражения VI пары характерна диплопия, сходящееся косоглазие и нарушение движения глазного яблока кнаружи.

Вышеописанные нарушения могут встречаться в неврологической практике при поражении самих стволов черепных нервов или при поражении их ядер в стволе головного мозга, нарушения могут быть изолированными или касаться всех трех нервов одновременно (так называемый синдром верхней глазничной щели). Самыми частыми причинами могут быть диабетические невропатии, компрессия аневризмой, нарушения мозгового кровообращения в стволе головного мозга, травмы, опухоли.

Билет 18

Нарушения чувствительности неврал, корешков, сегментарн, спинал, проводник (спинал, церебрал), корковые

Исследование простых видов общей чувствительности также позволяет определить тип распределения расстройств чувствительности.

невральный: нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации)

полиневритический: нарушение всех видов чувствительности (чаще - поверхностной) в дистальных отделах конечностей, по типу "перчаток" и "носков"

корешковый: нарушение всех видов чувствительности (позитивные или негативные)

взоне иннервации, симптомы натяжения - Нери, Ласега, Дежерина, ВассерманаМацкевича

сегментарный (ипсилатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной чувствительности в определенных дерматомах

спинальный проводниковый: при поражении заднего канатика возникает нарушение глубокой чувствительности (вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства) на стороне очага; при этом болевая и температурная чувствительность остаётся

сохранной, такое расстройство сочетается с ипсилатеральной сенситивной атаксией. Нарушение болевой и температурный чувствительности на противоположной очагу поражения стороне, нарушение глубокой чувствительности на стороне поражения возникает при поражении половины поперечника спинного мозга. Нарушение всех видов чувствительности от места поражения и ниже – при полном поперечном поражении.

центральный (нарушение чувствительности на противоположной стороне по гемитипу). Сенситивная атаксия развивается при нарушении функции путей глубокой мышечно-суставной чувствительности, чаще при патологии задних канатиков спинного мозга, реже - при поражениях периферических нервов, задних спинномозговых корешков, медиальной петли в стволе мозга или таламуса.

2. Методика исследования 12 пары.

Исследование функции подъязычного нерва начинают с осмотра языка в полости рта. Пациенту предлагают высунуть язык. В норме язык располагается по средней линии, атрофии и фибриллярные подергивания его мышц отсутствуют.

При одностороннем повреждении нерва наблюдается атрофия одноименной половины языка. Наличие фасцикулярных подергиваний указывает на локализацию процесса в области ядра подъязычного нерва. Язык при высовывании отклоняется в сторону пораженного ядра или нерва.

При двустороннем параличе подъязычного нерва наблюдается атрофия обеих половин языка. Язык становится почти неподвижным (глоссоплегия). Расстраиваются речь и проталкивание пищевого комка во рту (дисфагия). Одностороннее поражение корковоядерного пути приводит к отклонению языка при высовывании в противоположную

сторону. Атрофии, фасцикулярных подергиваний при этом не бывает.

Просят больного высунуть язык, при этом обращают внимание на Расположение языка (по средней линии или отклоняется в какую-либо сторону), внешний вид (наличие атрофий, фасцикулярных подергиваний, тремора).

—изучают подвижность языка (предлагают высунуть язык, совершить несколько движений вперед-назад, влево-вправо, подпереть языком щеку изнутри слева-справа);

—исследуют функцию круговой мышцы рта (вытянуть губы трубочкой, сжать губы, свистнуть);

—устанавливают речевые (артикуляционные) нарушения (предлагают для повторения трудно артикулируемые слова и фразы: «перпендикуляр»; «от топота копыт пыль по полю летит»);

—уточняют функцию глотания (затруднения при глотании пищи, дискомфорт);

Обязательно изучают другие черепные нервы, определяют наличие (отсутствие) центральных параличей (бульбарный и псевдобульбарный синдром, альтернирующие синдромы).

Поражение подъязычного нерва вызывает паралич мышц одноименной половины языка периферического типа. При этом отмечается атрофия мышц и отклонение языка в сторону очага (девиация). Ядерный паралич сопровождается фибрилляциями и фасцикулярными подергиваниями. Двустороннее поражение XII нерва приводит к неподвижности языка, затруднению глотания, жевания и речи (анартрия, дизартрия). Центральный паралич XII нерва наблюдается при одностороннем поражении кортикобульбарного нейрона и выражается отклонением языка в противоположную очагу сторону. Атрофия языка и фибрилляции отсутствуют.

Билет 19 5. Методика исследования функции экстрапирамидной системы.

При поражении экстрапирамидной нервной системы возникает два патологических синдрома – паркинсонизм (акинетико-ригидный синдром) и гиперкинезы (непроизвольные насильственные движения). При исследовании этой системы действия врача направлены на выявление этих синдромов.

Синдром Паркинсонизма.

Исследование позы и походки. Поза типичная для Паркинсонического синдрома -поза «просителя» - туловище сковано, «застывшее», согнуто вперед, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к туловищу. Походка «шаркающая», отсутствие содружественных движений рук при ходьбе – ахейрокинез. Могут наблюдаться пропульсии – больной начинает двигаться с ускорением, не может остановиться и падает. Подобные движения могут наблюдаться при движении назад (ретропульсия) или в сторону (латеропульсия). Выявить ретропульсию можно, если врач, стоящий за спиной пациента неожиданно, но несильно, потянет его за плечи назад. Специфическая поза и невозможность удержать равновесие при ходьбе образуют клиническую картину синдрома постуральных нарушений.

Исследование темпа произвольных движений. Исследуя произвольные движения, походку пациента, наблюдая за ним в процессе общения, врач может заметить снижение скорости произвольных движений (брадикинез) и их бедность (олигокинез). Мимика пациента бедная, лицо «маскообразное» - гипомимия, имеется тенденция к застыванию в одной позе, иногда неудобной. Речь становится тихой и монотонной, почерк мелким. Сочетание подобных нарушений складывается в клинический синдром гипокинезии.

Исследование мышечного тонуса. Для исследования мышечного тонуса врач производит пассивные движения сгибанияразгибания в разных суставах пациента (см. исследование произвольных движений). Возникающее при этом сопротивление мышц является прерывистым, ступенеобразным – симптом «зубчатого колеса», или врач ощущает одинаковое сопротивление на всем протяжении движения, как при сгибании, так и разгибании - «пластический» тонус или симптом «свинцовой трубки».

Выявление гиперкинеза. Выявление гиперкинезов осуществляется при осмотре пациента. Для Паркинсонизма наиболее типичным является мелкоразмашистый тремор покоя, чаще всего в пальцах кисти, напоминающий «счет монет». Необходимо обратить внимание на наличие тремора ног, головы, подбородка. Следует попросить пациента

выполнить произвольное движение. (например, пробу на координацию) – статический тремор должен уменьшиться, иногда полностью исчезнуть.

Синдром гиперкинезов.

Как уже было сказано выше, выявление гиперкинезов осуществляется при осмотре пациента. Врач обращает внимание на возникновение непроизвольных, насильственных движений, которые могут наблюдаться в покое, при ходьбе, препятствовать или делать невозможными произвольные движения. Гиперкинезы могут появляться в определенных позах, например, постуральный тремор при болезни Вильсона-Коновалова можно спровоцировать, попросив пациента держать руки над головой или перед грудью ладонями наружу. Для распознавания гиперкинеза врач должен оценить его двигательный рисунок, распространенность (какая мускулатура вовлекается в насильственное движение) и определить является ли гиперкинез постоянным или пароксизмальным.

Обязательно в методику осмотра входит проверка мышечного тонуса. Чаще врач выявит мышечную гипотонию, однако в некоторых случаях, например , при дистониях, мышечный тонус повышен.

По двигательному паттерну (рисунку) основные виды гиперкинезов классифицируются следующим образом:

Треморритмичное непроизвольное колебание какой-либо части тела. Встречается при болезни Паркинсона, болезни Вильсона-Коновалова.

Дистонияхарактеризуется формированием патологических поз и насильственными, чаще вращательными движениями в той или иной части тела. Встречается чаще при наследственных заболеваниях нервной системы (спастическая кривошея, торсионная дистония, болезнь Вильсона-Коновалова).

Хорея (греч.-choreia – пляска) – характеризуется непроизвольными быстрыми беспорядочными, отрывистыми, нерегулярными движениями, различными по амплитуде и интенсивности. Движения могут имитировать обычные нормальные жесты и мимику, могут продолжаться непрерывно и сопровождаться вокализацией.

Хорея – типичный гиперкинез при наследственном заболевании – болезнь Гентингтона, ревматическом поражении нервной системы (малая инфекционная хорея).

Атетоз (греч.athetosдвижущийся, меняющийся) – постоянные медленные червеобразные движения в дистальных отделах конечностей, языке, мышцах лица. Чаще встречается в структуре наследственных заболеваний нервной системы.

Миоклонусвнезапное, короткое, толчкообразное вздрагивание отдельных мышц.

Тик - быстрые стереотипные, неритмичные насильственные движения. Тик может быть вокальным. Обычно легко имитируется (моргание, пожимание плечами, похрюкивание

Экстрапирамидные нарушения моторики настолько своеобразны и выразительны, что внимательного внешнего наблюдения часто достаточно для постановки предварительного синдромологического диагноза.

1.Замедленные движения, маскообразное лицо (гипомимия), редкое мигание, «поза просителя», тремор нижней челюсти или пальцев рук, «старческая» походка, отсутствие физиологических синкинезий (утрата содружественных движений руками при ходьбе и др.) достаточны для распознавания акинетико-ригидного синдрома.

2.При расспросе и осмотре обращают внимание на речь (тихая, монотонная), пролонгированные мимические реакции, исчезновение (уменьшение) тремора при

движениях. Исследуя ходьбу, предлагают быстро остановиться (пропульсия и др.). Придают определенное положение конечности и отмечают, с какой скоростью она возвращается в исходное положение. Исследуя мышечный тонус, выявляют признаки пластической ригидности, феномен «зубчатого колеса» (одной рукой врач удерживает предплечье больного, а второй — берет кисть пациента и совершает медленные вращательные движения — отмечается «ступенчатость» движения в кисти).

3.Избыточная и неадекватная двигательная активность (насильственные непроизвольные движения), избыточная «жестикуляция», «гримасничание»ит.д.могут служить поводом для предположения о гиперкинезе.

4.При осмотре обращают внимание на ритмичность (аритмичность), симметричность (асимметричность), амплитуду, частоту, стационарность или быструю смену локализации, внешний двигательный эффект (перемещение конечности или ее фрагмента в пространстве) непроизвольных движений.

5.Отмечают наличие поз и положений, которые пациент использует для уменьшения (прекращения) движений (откидывает голову назад, наморщивает лоб, «подпирает» голову рукой, одной рукой удерживает другую и т. Д.).

6.По общим правилам исследуют мышечный тонус и уточняют наличие мышечной гипотонии (заключение о состоянии мышечного тонуса следует делать на основании результатов, полученных вне насильственных сокращений). Исследуют симптом Гордона- 2 —Замедленное сокращение четырёхглавой мышцы бедра (m.quadriceps femoris) при вызывании коленного рефлекса в положении больного сидя со свешенными с края кушетки ногами. При ударе молоточком по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра голень на некоторое время застывает в положении разгибания и только после этого постепенно опускается книзу. Симптом характерен для ревматической (малой) хореи (хореи Сиденгама). Проводят пробу Херсонского(Изменение почерка при письме с закрытыми глазами. Может быть одним из ранних признаков гиперкинезов (при хорее Хантингтона, хорее Сиденгама и т.д.).

7.Изучают связь насильственных сокращений с движением (покоем). Уточняют наличие (отсутствие) эпизодов с генерализацией гиперкинеза, пароксизмальных нарушений сознания.

8.Устанавливают избирательность поражения экстрапирамидной системы или сочетанный (экстрапирамидно-пирамидно-мозжечковый) характер патологического состояния.

Альтернир, бульбар, псевдоб

Бульбарный синдром. Сочетанное поражение языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов по периферическому типу приводит к развитию так называемого бульбарного паралича. Он возникает при поражении ядер IX, Х и XII пар черепных нервов в области продолговатого мозга или их корешков на основании мозга, или самих нервов. Это может быть как одностороннее, так и двустороннее поражение. Последнее несовместимо с жизнью. Наблюдается при боковом амиотрофическом склерозе, нарушении кровообращения в области продолговатого мозга, опухолях ствола, стволовых энцефалитах, сирингобульбии, полиоэнцефаломиелите, полиневрите, аномалии большого затылочного отверстия, переломе основания черепа.

Возникает паралич мягкого неба, надгортанника, гортани. Голос становится гнусавым, глухим и хриплым (афония), речь – невнятной (дизартрия) или невозможной (анартрия),