3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ВВЕДЕНИЕ В ГЕМАТОЛОГИЮ Учебное пособие Ткачёв А.В., Мкртчян Л.С., Бурнашева Е.В., Мазовка К.Е., Косенко В.А., Асланов А.М. Ростов-на-Дону 2026

60

Таблица 5 – Значение клинических признаков при ЛАП

На втором этапе обращаем внимание на физикальное обследование:

•осмотр включает измерение температуры тела;

•оценку состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цвет,

патологические высыпания и образования, следы от кошачьих царапин и укусов насекомых,

наличие имплантов и татуировок, воспалительные изменения слизистых оболочек);

61

•пальпацию периферических ЛУ с оценкой локализации, размера, плотности,

спаянности с окружающими тканями, болезненности, цвета кожи над лимфоузлом; оценку

костно-суставной системы;

•наличие гепато- и/или спленомегалии;

•наличие признаков дисфункции сердца, легких, печени, органов эндокринной

системы.

Третий этап:

Лабораторная диагностика:

Обязательные исследования:

•ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы;

•ОАМ;

•развернутый биохимический анализ крови;

•анализ крови на ВИЧ, сифилис, маркеры вирусных гепатитов В и С.

Дополнительные исследования:

•серологическая и молекулярная диагностика герпесвирусной инфекции

(антитела и ДНК цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, вируса простого герпеса 1, 2

типов);

•серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза (болезнь кошачьей царапины), бруцеллеза, риккетсиозов, боррелиоза и др. инфекционных заболеваний;

•проба Манту, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела;

•специфическая диагностика системной красной волчанки и ревматоидного

артрита;

•иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и концентрированной мочи.

Инструментальная диагностика:

•ультразвуковое исследование ЛУ;

•компьютерная (КТ) или МРТ с контрастированием органов грудной клетки,

брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза,

Консультации специалистов:

Обязательные специалисты:

•инфекционист;

•онколог;

•отоларинголог;

Дополнительные специалисты:

62

•гинеколог;

•дерматовенеролог;

•пульмонолог,

•ревматолог,

•фтизиатр.

Пациенты без установленного диагноза и с подозрением на заболевание кроветворной системы направляются на консультацию к гематологу/онкологу или в специализированное гематологическое/онкологическое учреждение.

Показания для направления к гематологу:

•любая необъяснимая ЛАП длительностью более 2-х месяцев;

•ЛАП с наличием выраженных симптомов интоксикации при отсутствии клинических признаков инфекционного заболевания;

•ЛАП с увеличением печени и селезенки;

•ЛАП с изменениями показателей периферической крови;

•в случаях с отсутствием эффекта от эмпирической антибактериальной терапии.

Показания для проведения биопсии ЛУ:

•при высокой вероятности опухолевого поражения по результатам неинвазивного обследования;

•при отсутствии диагноза после выполнения всех неинвазивных исследований и сохраняющейся ЛАП;

•при персистирующей ЛАП;

•при подозрении на опухолевый генез ЛАП у пациентов с реактивными ЛУ,

прилежащими к опухоли, или реактивными изменениями, предшествующими выявлению

лимфатических опухолей;

•некроз ЛУ по данным морфологического исследования.

63

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Внутренние болезни: учебник. - 6-еизд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И.

Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г. - 789 с ил.

2.Основы клинической гематологии: учебное пособие / С.А. Волкова, Н.Н. Боровков.

—Н. Новгород: Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2013. — 400 с.

3.Анемии. Гемостазиопатии. Клиника, диагностика, лечение: пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов, факультета иностранных учащихся и клинических ординаторов / А.Т. Фиясь, И.Р. Ерш. – 2-е изд., переработанное и дополненное.

– Гродно: ГрГМУ, 2013 - 172 с.

4.Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.:

Издательство «Шико», 2011. – 656 с.:ил.

5. Физикальное исследование лимфатических узлов: учебно методические рекомендации для студентов 3 курса всех факультетов / Г. В. Шавкута, А. В. Ткачев. –

Ростов на Дону: ГУП «Издательство Молот», 1999. – 656 с. — УДК 616.428-07(075). — ISBN 5-7453-0048-5.

64

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение А.

Общий анализ крови (ОАК)

Таблица А.1 – Памятка о нормах общего анализа крови

Диагностическое значение клинического исследования ОАК:

1.Изменения количества эритроцитов:

ЭРИТРОЦИТОЗ:

Компенсаторный эритроцитоз (проживание в горной местности, врожденные пороки сердца, заболевания легких).

Истинная полицитемия: эритремия (характеризуется бурным разрастанием в КМ кровеобразующих элементов – трехростковая гиперплазия КМ).

Патологический эритроцитоз:

•онкология.

•отравление некоторыми ядами.

•после спленэктомии и при гипоспленизме.

65

ЭРИТРОПЕНИЯ: различные анемии, кровотечения острые и хронические.

2.Изменение количества лейкоцитов:

ЛЕЙКОЦИТОЗ:

Физиологический лейкоцитоз (перераспределительный):

•у новорожденных

•при физических нагрузках (миогенный лейкоцитоз)

•пищеварительный лейкоцитоз (через 2-3 ч после приема пищи, особенно богатой белком)

•при беременности (особенно вторая половина)

•при эмоциональном стрессе

•при введении некоторых лекарственных препаратов (адреналин,

глюкокортикостероиды).

Патологический лейкоцитоз:

•острые инфекционные заболевания (кроме брюшного тифа, бруцеллеза и вирусных инфекций);

•воспалительные заболевания и гнойные процессы;

•инфаркты различных органов;

•обширные ожоги (лейкоцитоз вызывается всасыванием продуктов тканевого распада и присоединением вторичной инфекции);

•интоксикации;

•диабетическая кома;

•шок (кроме анафилактического);

•острые кровопотери (постгеморрагический лейкоцитоз вследствие

гипоксемии);

•гемолитический криз;

•почечная колика;

•аллергические реакции;

•распад опухолей;

•гемобластозы

ЛЕЙКОПЕНИЯ:

•Недостаточность кроветворения в КМ - некоторые формы ОЛ, метастазы в КМ,

•Жировое перерождение КМ (апластическая анемия),

•Разрастание соединительной ткани в КМ (хронический миелофиброз),

•Воздействие ионизирующей радиации, бензола,

66

•Нарушение выхода лейкоцитов из КМ в периферическую кровь (синдром

"ленивых лейкоцитов"),

•Избыточное разрушение лейкоцитов - при спленомегалии и синдроме гиперспленизма (хронический активный гепатит, цирроз печени),

•Вирусные и бактериальные инфекции (тифы и паратифы, грипп, малярия,

бруцеллез, вирусный гепатит, корь, краснуха, ВИЧ, ветряная оспа),

•Аутоиммунные заболевания,

•Гемодиализ,

•Анафилактический шок,

•Прием некоторых препаратов (прием производных пиразолона, НПВП,

антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, препаратов золота, цитостатиков и т.п.).

Сдвиг лейкоцитарной формулы

ВЛЕВО: увеличение количества незрелых нейтрофилов: миелоцитов,

метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов.

Причины:

•острые воспалительные и гнойные процессы

•шок, кровотечение, интоксикация,

•инфаркт миокарда

•метастазы опухолей в КМ

•туберкулез и некоторые инфекционные заболевания

•гемобластозы

ВПРАВО: уменьшение нормального количества палочкоядерных и увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов.

Причины:

•В12 -дефицитная анемия

•фолиево-дефицитная анемия

•истинная полицитемия

3.Изменение количества нейтрофилов:

НЕЙТРОФИЛЕЗ: как правило, сочетается с лейкоцитозом Причины:

•острые инфекционные заболевания

•воспалительные процессы

•хронические миелопролиферативные заболевания

•применение стероидов

•стрессовые ситуации

67

НЕЙТРОПЕНИЯ, обычно сочетается с лейкопенией.

Причины:

•вирусные инфекции

•хронические воспалительные заболевания

•гемобластозы в результате гиперплазии опухолевых клеток и редукции нормального гемопоэза

•прием некоторых препаратов, особенно цитостатиков

•лучевая терапия.

4.Изменение количества эозинофилов:

ЭОЗИНОФИЛИЯ:

•аллергические заболевания;

•кожные заболевания;

•паразитарные инвазии, особенно тканевые паразиты (трихинеллез,

эхинококкоз, шистосомоз), реже — кишечные паразиты;

•некоторые инфекции;

•гемобластозы;

•состояние после спленэктомии;

•метастазирование и некроз опухолей;

•облучение;

•аутоиммунные заболевания;

•ХМЛ (базофильно-эозинофильная диссоциация).

ЭОЗИНОПЕНИЯ И АНЭОЗИНОФИЛИЯ:

•начальный период острых инфекций;

•воспалительные процессы;

•инфаркт миокарда;

•диабетическая и уремическая комы;

•порфирия;

•острый гемолиз.

5.Изменение количества лимфоцитов:

ЛИМФОЦИТОЗ:

Относительный лимфоцитоз:

•при всех лейкопениях, зависящих от нейтропении (брюшной тиф, грипп, корь,

краснуха, острый вирусный гепатит и т.д.).

Абсолютный лимфоцитоз:

68

•при некоторых острых инфекциях (коклюш, инфекционный мононуклеоз, при доброкачественном течении туберкулеза, врожденного вторичного сифилиса);

•при некоторых видах гемобластозов.

ЛИМФОПЕНИЯ:

•в большинстве случаев острых инфекций, в т.ч. туберкулезе;

•при сердечной недостаточности;

•при пневмонии;

•при опухолях и некоторых видах гемобластозов;

•при иммунодефицитах;

•как следствие введения кортикостероидов и некоторых химиотерапевтических

средств;

•при лучевой болезни.

6.Изменение количества моноцитов:

МОНОЦИТОЗ:

•некоторые бактериальные инфекции (туберкулез, подострый септический эндокардит, вялотекущий сепсис, сифилис, бруцеллез);

•заболевания, вызванные простейшими, риккетсиями и другими паразитами

(малярия, сыпной тиф, лейшманиоз, трипаносомоз);

•гемобластозы и злокачественные опухоли;

•системные заболевания и гранулематозные заболевания;

•при выздоровлении после острых инфекций;

МОНОЦИТОПЕНИЯ:

•тяжелый сепсис;

•ХМЛ и ХЛЛ;

•длительный прием высоких доз стероидов.

7.Изменение количества тромбоцитов:

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ: (в результате повышения деструкции тромбоцитов)

1) Иммунные:

•идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

•системные заболевания;

•ХЛЛ;

•у новорожденных (проникновение антител матери).

2)Разрушение в селезенке (портальная гипертензия, некоторые гемобластозы).

3)Повышенное потребление тромбоцитов (ДВС-синдром).

ТРОМБОЦИТОЗЫ:

69