3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ВВЕДЕНИЕ В ГЕМАТОЛОГИЮ Учебное пособие Ткачёв А.В., Мкртчян Л.С., Бурнашева Е.В., Мазовка К.Е., Косенко В.А., Асланов А.М. Ростов-на-Дону 2026

Окончательный диагноз можно поставить только на третьем этапе диагностического поиска. При исследовании ОАК обнаруживают лейкоцитоз со значительно увеличенным содержанием В-лимфоцитов (до 80-90%). Очень характерно присутствие в мазке телец (теней)

Боткина-Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазка неполноценные лимфоциты).

При высоком лимфоцитозе можно отметить единичные пролимфоциты, реже - единичные лимфобласты. Распространение лимфоидной ткани в КМ может длительно не угнетать продукцию эритроцитов и тромбоцитов. Даже при лейкоцитозе 100х109/л анемия и тромбоцитопения могут отсутствовать. Эти изменения возникают лишь в терминальной стадии.

В пунктате КМ обнаруживают увеличенное содержание лимфоцитов (более 30%). Этот признак патогномоничен для ХЛЛ. В пунктате селезенки и ЛУ 95-100% клеток составляют лимфоциты, есть единичные пролимфоциты и лимфобласты.

Необходимым методом исследования является иммунофенотипирование лимфоцитов КМ или периферической крови, которое позволяет отличить ХЛЛ от других видов лимфопролиферативных заболеваний (неходжкинских лимфом), протекающих со сходной клинической симптоматикой.

Особенности течения ХЛЛ: характерна склонность к аутоиммунным конфликтам,

вызванным образованием антител к собственным нормальным клеткам, - эритроцитам и тромбоцитам (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения).

40

3. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Геморрагический синдром — это состояние, характеризующееся повышенной кровоточивостью, вызванное нарушениями в системе гемостаза.

3.1 Общие представления о коагулограмме

Коагулограмма (гемостазиограмма) — это набор показателей крови, указывающий на процесс свертываемости.

Процесс свертывания крови подразделяется на первичный, или сосудисто-

тромбоцитарный, гемостаз и вторичный, или коагуляционный, гемостаз, с выделением в последнем «внешнего», «внутреннего» путей активации тромбина и «общего пути».

Третьим этапом свертывания крови является процесс лизиса кровяного сгустка

(фибринового тромба) – фибринолиз.

Каскад свертывания – это цепь последовательных ферментативных реакций, где при активации проферментов происходит реакция, активирующая другие факторы свертывания крови.

Процесс проходит по двум основным путям:

1.Внешний путь, который обычно вызван повреждением ткани.

2.Внутренний путь, который происходит в области замедленного кровотока или вызван внутренним повреждением сосудистой стенки.

Оба пути зависят от 13 плазменных факторов свертывания, включая Ca 2+ и витамин К, который участвует в синтезе факторов II, VII, IX, X (рис.7). Однако важно понимать,

что фактора VI (шестого) не существует: ранее им считали активированную форму фактора

V, но позже это обозначение было исключено из классификации. Таким образом, факторов 13

по нумерации, но фактически их 12.

41

Рис. 7 – Каскадная модель коагуляционного гемостаза

Процесс гемостаза сводится к образованию тромбоцитарно-фибринового сгустка.

Условно его разделяют на три стадии:

1.Временный (первичный) спазм сосудов.

2.Образование тромбоцитарной пробки за счёт адгезии и агрегации тромбоцитов

(повреждение сосудов сопровождается активацией тромбоцитов, которые прилипают к волокнам соединительной ткани по краям раны с помощью фактора Виллебранда,

одновременно с адгезией наступает агрегация тромбоцитов, активируясь они соединяются друг с другом, формируя агрегаты, преграждающие путь потере крови).

3.Ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки (из тромбоцитов,

подвергшихся адгезии и агрегации, усиленно секретируются различные вещества, которые

42

приводят к вторичной, необратимой агрегации. Одновременно с этим происходит образование тромбина, который воздействует на фибриноген с образованием сети фибрина, в которой застревают отдельные эритроциты и лейкоциты. Благодаря белку тромбостенину тромбоциты подтягиваются друг к другу, тромбоцитарная пробка сокращается и уплотняется, наступает её ретракция).

Показания для назначения исследования показателей гемостаза:

Клинические признаки патологии гемостаза. Геморрагический синдром: частые носовые кровотечения, обильные менструации (меноррагии), появление петехий, экхимозов

(синяков) при минимальных травмах, длительное заживление ран. Тромботический анамнез: эпизоды тромбозов глубоких вен, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии),

инфаркты или инсульты в молодом возрасте.

1. Перед хирургическими вмешательствами для профилактики развития тяжелых осложнений, т.к. во время операций значительно нарушается целостность кровеносного русла,

которое должно ликвидироваться системой гемостаза.

2.Беременные женщины - из-за сильных гормональных изменений возможны различные нарушения свертываемости крови.

3.При заболеваниях различных органов и систем (печень, селезенка, КМ, сердечно-

сосудистая система), которые имеют то или иное отношение к процессу свертываемости крови, а также при аутоиммунных заболеваниях.

4. Перед назначением некоторых лекарственных препаратов - антикоагулянтов,

ацетилсалициловой кислоты, гормональных противозачаточных средств.

Показатели коагулограммы:

1. Время свертывания крови (в стеклянной емкости на формирование кровяного сгустка уходит в норме от 5 до 7 мин, в силиконовой пробирке нормальное время свертывания составляет 12-25 мин). В данный момент считается устаревшим в связи с низкой чувствительностью и неспецифичностью! Результат сильно зависит от квалификации лаборанта, диаметра пробирки, температуры в помещении и даже интенсивности встряхивания.

Удлинение этого показателя говорит о уменьшении активности системы гемостаза либо о повышении тромболитической способности крови.

Укорочение свидетельствует об обратном явлении - повышении активности свертывания крови, либо снижении работы антитромбиновой системы.

2.Фибриноген - ключевой показатель коагулограммы, формирует тромб.

Норма 2-4 г/л плазмы крови.

43

Его повышение вызывает свертывание крови прямо внутри кровеносного русла, что лежит в основе начала диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрома).

Помимо беременности, возрастает при различных воспалительных процессах, шоках различного происхождения, эндокринных нарушениях. Снижение является причиной повышенной кровоточивости и увеличения времени свертываемости крови (вторая стадия ДВС-синдрома; гепатит; цирроз; гиповитаминозы К, С, В; СИБР; БК, синдром мальабсорбции;

прием некоторых лекарственных веществ).

3. Активированное время рекальцификации (АВР) характеризует, насколько быстро восстанавливается уровень ионов кальция в плазме крови.

Норма 60-120 секунд.

Увеличение свидетельствует о сниженной свертывающей активности крови, что является следствием тромбоцитопении или функциональной неполноценности тромбоцитов,

недостатке основных факторов системы гемостаза, повышенной активности антитромбиновой системы, а также во втором этапе ДВС-синдрома, когда наблюдается истощение всей системы свертывания крови.

Уменьшение говорит о повышенном тромбообразовании - при тромбофлебите и тромбозах. В данный момент практически не используется и считается устаревшим!

4.Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

характеризует время, которое необходимо для формирования кровяного сгустка.

Норма 35-45 секунд.

Укорочение не является характерным клиническим признаком каких-либо нарушений,

но значительное его увеличение возникает при применении антикоагулянтов, приобретенном или врожденном недостатке основных факторов свертывания крови (например, гемофилии),

при некоторых аутоиммунных заболеваниях.

5.Протромбиновый индекс (ПТИ) - отношение времени свертываемости плазмы

кэталонному значению, является наиболее точным значением, определяющим эффективность работы всей системы гемостаза.

В норме составляет 78-142 %.

Снижение является признаком низкой свертываемости крови, что возникает как следствие недостатка основных факторов, дефицита витамина К, заболеваний печени.

Увеличение свидетельствует о высоком риске тромбообразования и связанных с ним нарушений (острый инфаркт миокарда, ОНМК, поражение почек, тромбоэмболии различных сосудов).

44

6. Тромбиновое время - показатель, тесно связанный с уровнем фибриногена в крови. Физически представляет собой время, за которое определенное количество фибриногена переходит в нерастворимый фибрин.

Норма от 10 до 20 секунд.

При увеличении этого времени наблюдается уменьшение уровня фибриногена, либо же это явление обусловлено активностью фибринолитических систем и факторов (при заболеваниях печени, панкреатитах, при применении антикоагулянтов).

Уменьшение наблюдается при последнем триместре беременности.

7. Растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) - белки, являющиеся переходным звеном между фибриногеном и фибрином, отражают стадию образования фибрина (начало процесса свертывания). Выявляют раннюю активацию системы свертывания крови еще до того, как сформируется полноценный тромб. .Если Д-

димер — это маркер «разрушения» уже готового тромба, то РФМК — это маркер

«предтромбоза» (образования промежуточных продуктов).

Норма - 3,36-4,0 мг на 100 мл плазмы.

Увеличение говорит о повышенной активности системы гемостаза.

Уменьшение наблюдается при общем снижении активности свертывающей системы

крови.

8. Протеин С - является одним из важнейших противосвертывающих факторов.

Норма составляет 60-140%.

При снижении этого показателя начинает превалировать свертывающая система крови,

что ведет к повышенному тромбообразованию (заболевания печени и дефицит витамина К,

что нередко развивается в результате СИБР и синдрома мальабсорбции).

7. Д-димер - продукт частичного распада фибринового сгустка (тромба), поэтому при повышенном тромбообразовании уровень этого показателя также повышается.

Норма - не более 500 нг/л.

У беременных на последнем триместре ввиду общего повышения активности системы гемостаза уровень Д-димеров может незначительно превышать норму. В других же случаях значительное увеличение этого показателя является симптомом тромбофлебита, нарушений при декомпенсированном сахарном диабете, при токсикозах.

8. Антитромбин-3, также как и протеин С, является противосвертывающим фактором, норма которого составляет от 75 до 110 % от эталонного значения. Особую роль играет резкое снижение содержания этого фактора, так как в такой ситуации в разы повышается риск тромбообразования с развитием эмболии или даже ДВС-синдрома.

45

9. Антитела к фосфолипидам (волчаночные антитела) в норме абсолютно отсутствуют в крови. Их появление в плазме является признаком антифосфолипидного синдрома - тяжелого аутоиммунного заболевания. Сопровождается развитием тромбозов,

невынашиванием беременности.

3.2 Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы (ГД) - группа врожденных или приобретенных болезней и синдромов, основным клиническим признаком которых служит повышенная кровоточивость

- склонность к повторным кровотечениям или кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после незначительных травм.

Повышенная кровоточивость в клинической картине внутренних болезней может быть:

• основным признаком заболевания (например, тромбоцитопенической пурпуры,

гемофилии, синдрома Ослера-Рандю и др.);

• синдромом, служащим частью какого-либо определенного заболевания (например,

цирроза печени, заболевания соединительной ткани и др.);

• осложнением проводимого лечения (прямые и непрямые антикоагулянты,

фибринолитические препараты).

Выраженность кровоточивости может варьировать в больших пределах - от незначительных кровоизлияний в кожу или слизистые оболочки до массивных кровоизлияний в полость сустава и межмышечные пространства, а также фатальных кровотечений из внутренних органов (кишечник, желудок, матка и др.).

В развитии кровоточивости принимают участие следующие факторы:

•тромбоцитарное звено гемостаза;

•плазменное звено гемостаза;

•состояние сосудистой стенки;

•фибринолитическая активность крови.

При различных ГД ведущая роль какого-либо из перечисленных факторов весьма различна. В ряде случаев главным является какой-либо один механизм, в то время как в других ведущей служит комбинация тех или иных факторов.

Классификация

В соответствии с ведущим механизмом кровоточивости среди наиболее распространенных ГД выделяют несколько больших групп.

1.Тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов) и тромбоцитопатии

(нарушение функциональных свойств тромбоцитов).

2. Коагулопатии (гемофилии), развивающиеся:

46

-при недостаточном содержании прокоагулянтов, участвующих в плазменном звене гемостаза;

-недостаточной функциональной активности прокоагулянтов;

-присутствии в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов.

3.Ангиопатии (вазопатии) - повреждение сосудистой стенки врожденной этиологии или развивающееся в результате иммуноаллергического или инфекционно-токсического воздействия.

4.Избыточный фибринолиз, возникающий:

-при лечении тромболитическими препаратами;

-дефекте ингибитора плазмина или избытке тканевого активатора плазминогена наследственной этиологии.

5. ДВС-синдром, представленный сочетанием нарушений различных компонентов гемостаза (тромбоцитопения, коагулопатия и др.).

Клиническая картина

Клиническая картина ГД чрезвычайно разнообразна, что зависит от формы и выраженности геморрагического синдрома, вовлечения в патологический процесс различных органов и систем, а также осложнений. В связи с этим клиническую картину ГД целесообразно представить в качестве сочетания различных видов кровоточивости, синдрома поражения органов и систем, неспецифического синдрома и синдрома нарушений гемостаза,

обнаруживаемых с помощью лабораторных методов исследования.

В настоящее время выделяют пять типов кровоточивости, характерных для различных

ГД:

1. гематомный (массивные, глубокие, напряженные и весьма болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, подкожную жировую и забрюшинную клетчатку),

этот тип характерен для гемофилий;

2.пятнисто-петехиальный (микроциркуляторный тип, характеризующийся безболезненными не напряженными, не сдавливающими окружающие ткани поверхностными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, петехиями, синяками, десневыми, носовыми

иматочными кровотечениями) встречается при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях;

3.смешанный микроциркуляторно-гематомный (в клинической картине преобладает петехиально-пятнистая кровоточивость, гематомы немногочисленны, но достигают очень больших размеров и располагаются преимущественно в подкожной жировой или забрюшинной клетчатке) встречается при ДВС-синдроме и передозировке антикоагулянтов;

47

4.васкулитно-пурпурный (геморрагические высыпания на коже конечностей и туловища, как правило, симметричные и несколько приподняты вследствие воспалительной инфильтрации и отека). Отмечают при геморрагическом васкулите;

5.ангиоматозный (характеризуется отсутствием спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную жировую клетчатку и другие ткани и органы, но возникают весьма упорные кровотечения одной-двух локализаций, например, носовые, реже - гематурия,

легочные и желудочно-кишечные). Этот тип кровоточивости отмечают при различных формах телеангиэктазии.

Кроме геморрагического синдрома в ряде случаев обнаруживают неспецифический синдром, представленный общими симптомами (лихорадка, потеря массы тела, слабость).

Суставной синдром манифестирует отечностью болезненного сустава и возникает при геморрагическом васкулите и гемофилии. В последнем случае он обусловлен кровоизлиянием в суставы - гемартрозом.

Абдоминальный синдром в виде схваткообразных болей в животе, тошноты (иногда -

рвоты) и картины острого живота нередко регистрируют при геморрагическом васкулите и гемофилии.

Почечный синдром манифестирует гематурией, протеинурией, дизурическими явлениями и приступами почечной колики. Его обнаруживают при гемофилии (упорная гематурия) и геморрагическом васкулите.

Анемический синдром: слабость, головокружения, тахикардия, систолический шум в точках выслушивания сердца, артериальная гипотензия - все эти симптомы могут сопутствовать любой форме ГД и зависят от выраженности геморрагического синдрома.

Для определения патогенетического механизма кровоточивости используют лабораторные методы исследования. В настоящее время существует множество методов изучения гемостаза, причем многие из них по сути дела дублируют друг друга, в связи с чем необходимо определение рационального минимума исследований.

Ниже представлен примерный алгоритм использования методов исследования гемостаза, который необходимо применять при ГД любого происхождения.

• Исследование начинают с определения времени кровотечения (в норме - от 2 до 5

мин), которое позволяет оценить участие тромбоцитарного звена гемостаза в патогенезе кровоточивости: при его удлинении роль нарушений тромбоцитарного звена несомненна.

• Определение количества тромбоцитов в ОАК позволяет сделать более детальное заключение: при его снижении речь идет о тромбоцитопенической пурпуре. Если количество тромбоцитов не снижено, то следует думать о тромбоцитопатии (проводят определение функциональных свойств тромбоцитов - адгезии и агрегации).

48

•Если же при существовании геморрагических признаков время кровотечения не увеличено, то, вероятно, речь может идти о ГД, обусловленном нарушением плазменного звена гемостаза. С этой целью определяют протромбиновое время (ПВ) и АЧТВ.

•При удлинении ПВ и неизмененном АЧТВ дефект находится во внешнем каскаде свертывания крови (дефицит фактора VII). При удлинении АЧТВ и неизмененном ПВ дефект гемостаза локализуется во внутреннем каскаде (дефицит фактора VIII, IX). При удлинении ПВ

иАЧТВ речь идет о дефиците фактора X, V, II (протромбин) или I (фибриноген). Для дальнейшего уточнения требуется определение концентрации фибриногена, а также т.н.

дефицитных сывороток.

• Если количество и функциональные свойства тромбоцитов не изменены, а показатели коагуляционного гемостаза также соответствуют норме, то следует думать, что ГД обусловлен патологическими изменениями сосудистой стенки или другими причинами, в частности повышенным фибринолизом. Об этом будет свидетельствовать укорочение времени лизиса эуглобулиновых сгустков (в норме - 2-4 ч).

3.2.1 Тромбоцитопении

Тромбоцитопении объединяют целую группу заболеваний и синдромов,

обусловленных снижением количества тромбоцитов в периферической крови вследствие их повышенного разрушения, недостаточного образования и повышенного потребления.

Патологические изменения тромбоцитов служат причиной кровоточивости в 80% случаев, при этом тромбоцитопения - ее наиболее частый признак.

Причины тромбоцитопений можно представить в следующем виде.

1. Тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения тромбоцитов:

-наследственные формы (обусловленные дефектами ферментов);

-приобретенные формы (иммунные и неиммунные, например при механическом разрушении тромбоцитов при гемангиомах, спленомегалиях различной этиологии, протезах клапанов сердца).

2.Тромбоцитопении вследствие недостаточного образования тромбоцитов (при гемобластозах, гипо- и апластической анемии, В12ДА).

3.Тромбоцитопении вследствие повышенного потребления тромбоцитов (ДВС-

синдром).

Наиболее разнообразна группа тромбоцитопений, обусловленных повышенным разрушением тромбоцитов. Наследственные формы регистрируют редко (не более 25%), и они связаны с дефектом ферментов гликолиза или цикла Кребса, что обусловливает повреждение мембраны тромбоцита и укорочение его жизни. Приобретенные формы составляют

49