3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ВВЕДЕНИЕ В ГЕМАТОЛОГИЮ Учебное пособие Ткачёв А.В., Мкртчян Л.С., Бурнашева Е.В., Мазовка К.Е., Косенко В.А., Асланов А.М. Ростов-на-Дону 2026

большинство тромбоцитопений, при этом наибольшее значение имеют иммунные формы

(особенно аутоиммунные). Аутоиммунные формы связаны с образованием аутоантител

(иммуноглобулинов) против собственных тромбоцитов. Продолжительность циркуляции таких клеток в сосудистом русле сокращается с нормальных 7-10 дней до нескольких часов,

поскольку их фагоцитируют макрофаги ретикулоэндотелиальной системы.

Аутоиммунные формы тромбоцитопений могут быть симптоматическими и служить частью какого-либо заболевания (заболевания печени и соединительной ткани). Если не удается установить причину их возникновения, то говорят об идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, которую следует расценивать как самостоятельное заболевание.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

В основе ИТП лежит повышенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки,

что связано с фиксацией на поверхности первых антител (IgG), возможно, продуцируемых лимфоидной тканью селезенки больных и направленных против антигенов собственных тромбоцитов. В результате этого резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов

(до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме). В ответ на усиленное разрушение тромбоцитов происходит компенсаторное усиление их продукции в КМ в несколько раз. Об этом свидетельствует увеличение числа мегакариоцитов в КМ и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что указывает на их повышенный выход в кровяное русло, но не на их недостаточную «отшнуровку».

ИТП лежит в основе практически 95% тромбоцитопений. У 75% заболевших она заканчивается полным выздоровлением, при этом до 5% заболевших погибают от кровотечений (в основном от кровоизлияния в мозг). ИТП чаще страдают женщины (в 4 раза чаще мужчин) молодого и среднего возраста.

Клиническую картину болезни определяет геморрагический синдром. Как правило,

болезнь течет волнообразно: «спокойные» периоды прерывают обострения, во время которых геморрагический синдром рецидивирует (усиливается), что сопровождается снижением количества тромбоцитов в периферической крови.

На первом этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на возникновение кожных геморрагий и кровотечений из слизистых оболочек.

Кожные геморрагии образуются после небольших травм или спонтанно и чаще всего локализуются на передней поверхности туловища и на конечностях (чаще - на внутренней поверхности). В местах инъекций лекарственных препаратов могут образоваться более крупные кровоизлияния. Больные также отмечают кровоточивость десен и носовые кровотечения. После экстракции зуба кровотечение возникает сразу же. Реже пациенты отмечают кровохарканье, кровотечения из ЖКТ и гематурию. Женщины предъявляют жалобы

50

на маточные кровотечения или более обильные и длительные менструации. Часть больных могут сообщить, что у них ранее при исследовании крови обнаруживали тромбоцитопению,

причем периоды усиления кровоточивости сопровождались более выраженным снижением количества тромбоцитов. Наконец, пациенты могут сообщить об успешном лечении глюкокортикоидами (преднизолон), приводившем к уменьшению кровоточивости и увеличению числа тромбоцитов. Некоторым больным ранее предлагали спленэктомию.

Данные анамнеза могут помочь в первую очередь при выяснении наследования заболевания.

Существование аномалий развития у ближайших родственников обследуемого позволяет заподозрить и установить наследственную этиологию тромбоцитопении.

На втором этапе диагностического поиска в период обострения заболевания можно обнаружить пятнисто-петехиальный тип кровоточивости - расположение геморрагий на передней поверхности туловища и конечностях, причем их давность различна: наряду с темно-

синими отмечают багровые, зеленоватые и желтые пятна. Пробы на ломкость капилляров

(симптомы щипка и жгута) положительны. Изменения со стороны внутренних органов обычно не обнаруживают, но у части больных отмечают увеличение селезенки, особенно если тромбоцитопения сочетается с гемолитической анемией. Увеличение печени не свойственно тромбоцитопении. У некоторых пациентов в период обострения заболевания могут незначительно увеличиваться ЛУ (особенно шейные) и повышаться температура тела (до субфебрильных цифр).

Решающим считают третий этап диагностического поиска, во время которого выясняют этиологию кровоточивости. Прежде всего, отмечают увеличение времени кровотечения, а также тромбоцитопению (вплоть до полного исчезновения тромбоцитов из периферической крови). Ретракция кровяного сгустка на высоте тромбоцитопении отсутствует. При числе тромбоцитов, превышающем 50х109/л, геморрагический синдром обнаруживают редко. Отмечают изменения формы тромбоцитов (большие, атипичной формы,

со скудной специфической зернистостью).

Показатели коагуляционного гемостаза не изменены.

Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Лишь при частых кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия. Увеличение числа ретикулоцитов в крови зависит от интенсивности кровопотери. Количество лейкоцитов у большинства больных нормальное.

Миелограмма обычно не изменена, но у большинства больных увеличено число мегакариоцитов (преобладают молодые формы).

Диагностика заболевания основана на обнаружении петехиально-пятнистого типа кровоточивости в сочетании с тромбоцитопенией, не вызванной определенными причинами

51

(инфекционным заболеванием, приемом лекарственных средств), нормальным или повышенным количеством мегакариоцитов в КМ и отсутствием отшнуровки тромбоцитов.

Большое значение в диагностике придают положительному эффекту от приема преднизолона.

При дифференциальной диагностике следует исключить гемобластозы, В12ДА, гипо- и

апластическую анемию. Следует помнить, что аутоиммунная тромбоцитопения может быть дебютом системной красной волчанки (СКВ).

3.2.2 Ангиопатии (вазопатии)

При ангиопатиях ГД развивается вследствие врожденного нарушения сосудистой стенки (например, наследственная геморрагическая телеангиэктазия - синдром Ослера-Рандю)

или иммуноаллергического, или инфекционно-токсического поражения стенки сосуда

(например, геморрагический васкулит - болезнь Шенлейна-Геноха).

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - приобретенная форма поражения сосудов, при которой геморрагический синдром выражен в различной степени.

При наследственной геморрагической телеангиэктазии – синдроме Ослера-Рандю -

отмечают очаговое истончение сосудистой стенки вследствие недоразвития субэндотелиального слоя и малого содержания в нем коллагена. В этих случаях сосуд расширен, а его стенка состоит лишь из эндотелия. Мышечный слой подвергается дегенеративным изменениям, эластические волокна полностью или частично отсутствуют.

Кровоточивость обусловлена чрезвычайно легкой ранимостью сосудистой стенки в месте ангиэктазии. Нарушенное строение не позволяет сосудам сокращаться при повреждении, что и приводит к кровоточивости.

Клиническая картина болезни зависит от выраженности изменения сосудов и распространенности поражения. Телеангиэктазии обычно обнаруживают у детей в возрасте 6-

10 лет. С возрастом их число и распространенность увеличиваются.

На первом этапе диагностического поиска удается выяснить, что с детских лет у пациента спонтанно или после небольших механических травм возникали носовые кровотечения. Острые респираторные заболевания провоцируют и усиливают их. Носовые кровотечения могут быть весьма упорными и требовать специализированной оториноларингологической помощи (передняя или задняя тампонада полости носа и др.).

Иногда отмечают кровохарканье и желудочно-кишечные кровотечения.

На втором этапе диагностического поиска обнаруживают телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках, а также их кровоточивость. Телеангиэктазии чаще всего локализуются на губах, крыльях носа, языке, деснах, внутренней поверхности щек и слизистой оболочке полости носа. Иногда их обнаруживают на кончиках пальцев и коже волосистой части головы.

52

Врожденная неполноценность сосудов внутренних органов может манифестировать артериовенозными аневризмами, локализующимися в легких, печени, почках и селезенке. При их расположении в легких возникают одышка и цианотично-красный цвет лица. Такое поражение внутренних органов диагностируют с большим трудом.

На третьем этапе диагностического поиска, если кровотечения достаточно обильные и часто повторяются, можно обнаружить гипохромную ЖДА. Количество тромбоцитов и их функциональные свойства не изменены. Длительность кровотечения не изменена. Показатели коагуляционного гемостаза соответствуют норме.

При риноскопии обнаруживают телеангиэктазии в полости носа. Если по поводу кровотечения из ЖКТ или легких проводят эндоскопическое исследование, то во время него также визуализируют телеангиэктазии. При их расположении в почечных лоханках возникает выраженная в большей или меньшей степени гематурия.

3.2.3 ДВС-синдром

ДВС-синдром - нарушение гемостаза, в основе которого лежит распространенное свертывание крови с образованием большого количества микросгустков и агрегатов клеток крови, что приводит к нарушению микроциркуляции в органах и тканях вплоть до ее полной блокады и развитию выраженных дистрофических изменений.

ДВС-синдром развивается в различных ситуациях: при хирургических вмешательствах,

акушерских патологических состояниях, сепсисе, злокачественных опухолях, а также при некоторых терапевтических заболеваниях (гемобластозах, почечной недостаточности,

системных васкулитах и остром гемолизе).

Изменение состояния свертывающей и противосвертывающей системы при развитии ДВС-синдрома проходит несколько стадий.

В начальной стадии (стадия гиперкоагуляции) под влиянием различных экзогенных

(продукты жизнедеятельности бактерий, змеиный яд, трансфузионные средства и др.) и

эндогенных (продукты протеолиза и цитолиза, тканевый тромбопластин и др.) факторов активируются процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов → выпадение тромбов,

чему способствует проникновение в кровоток под влиянием одновременной активизации других систем (фибринолитической, калликреин-кининовой) большого количества продуктов белкового распада → нарушение микроциркуляции и изменениям функционирования различных органов и систем.

Активация свертывания крови вызывает истощение противосвертывающих механизмов - физиологических антикоагулянтов (система «гепарин-антитромбин III») и

фибринолитической системы «плазминоген-плазмин». Множественное тромбообразование

53

влечет за собой т.н. коагулопатию потребления (снижение содержания плазменных факторов свертывания) и тромбоцитопению, что обусловливает развитие геморрагического синдрома.

Клиническая картина ДВС-синдрома включает симптомы основного заболевания,

гемокоагуляционного шока, геморрагический синдром различной степени выраженности,

признаки нарушения микроциркуляции в органах и системах с разной степенью их недостаточности.

Принято различать острый ДВС-синдром (развитие продолжается в пределах суток),

подострый (развивается в течение нескольких суток или недели) и хронический (протекает многие недели и месяцы).

В течении ДВС-синдрома условно выделяют четыре стадии:

•гиперкоагуляция и агрегация;

•переходная с нарастающей коагуляцией, тромбоцитопенией и разнонаправленными сдвигами в различных коагуляционных тестах;

•гипокоагуляция;

•восстановительная.

Гемокоагуляционный шок развивается при быстром поступлении в кровоток большого количества тканевого тромбопластина (гликопротеид клеточных мембран) или других веществ с аналогичным механизмом действия. Возникает острое нарушение гемодинамики с падением АД и центрального венозного давления.

Геморрагический синдром манифестирует локальными кровотечениями, петехиально-

пятнистым типом геморрагии, гематомами в местах инъекций и кровотечениями из органов.

Иногда вытекающая из раны или полости органа кровь не образует полноценных сгустков или вообще не свертывается.

Нарушение микроциркуляции характеризуется острой почечной недостаточностью,

часто сопровождающейся гемолизом, а также острой печеночной или легочной недостаточностью. Сочетание поражения почек и печени называют гепаторенальным синдромом. Нарушение микроциркуляции в головном мозге выражается в головокружении,

обмороке и нарушении сознания вплоть до коматозного состояния.

Диагноз уточняют на третьем этапе диагностического поиска. В начальной фазе количество тромбоцитов остается нормальным или незначительно сниженным, усиливаются их адгезивные и агрегационные свойства. Повышается содержание фибриногена, уменьшается АЧТВ, снижается фибринолитическая активность. В период выпадения тромбов и развития коагулопатии потребления отмечают снижение количества тромбоцитов и содержания фибриногена. При возникновении геморрагий число тромбоцитов резко снижается, а

фибринолитическая активность увеличивается.

54

В лабораторной диагностике необходимо учитывать:

1. Маркеры активации свертывания: тканевой фактор (ТФ), РФМК, ТФТ-комплексы,

фибрин-мономер, фибринолитическая активность.

2.Маркеры активации тромбоцитов: факторы 3, 4, бета-тромбоглобулин.

3.Маркеры активации фибринолиза.

Для стадии гиперкоагуляции характерны: тромбоцитопения, укорочение АЧТВ,

снижение АТ-III, наличие Д-димера, РФМК. Для стадии гипокоагуляции характерны:

удлинение АЧТВ, удлинение ПВ, снижение уровня фибриногена, снижение АТ-III,

повышение Д-димера.

При подозрении на ДВС-синдром выполняются основные лабораторные тесты:

–подсчет количества тромбоцитов;

–уровень фибриногена;

–АЧТВ;

–протромбиновое и тромбиновое время;

–продукты расщепления фибриногена/фибрина;

–антитромбин-III, протеин С.

Диагностика ДВС-синдрома основана на данных клинической картины

(геморрагический синдром, нарушение микроциркуляции, недостаточность функций органов и систем) и лабораторных исследований. Речь, естественно, идет об остром и подостром ДВС-

синдроме (хронический ДВС-синдром диагностируют по результатам лабораторных исследований и рассматривают в качестве одного из возможных патогенетических механизмов тех или иных заболеваниях).

Лечение ДВС-синдрома - сложная задача, что связано с быстротой развития симптомов,

их тяжестью и опасностью для жизни. Прогрессирующий геморрагический синдром, шок с резким падением АД, ухудшение, а иногда и полная утрата функций различных органов требуют быстрого проведения лечебных мероприятий, в т.ч. меры, направленные на устранение причины его развития (борьба с инфекционным поражением, лечение основного заболевания), борьбу с шоком и коррекцию гемостаза.

Трансфузии свежезамороженной плазмы - один из основных методов лечения острого ДВС-синдрома (гепарин натрия добавляют для того, чтобы плазма не свернулась).

Свежезамороженная плазма содержит антитромбин III, плазминоген, факторы свертывания и естественные антиагреганты. Ее получают методом плазмафереза крови донора и замораживают в течение 30-40 мин, при этом активность антитромбина III и плазминогена возрастает на 200%. Хранение плазмы в холодильнике или при комнатной температуре

55

снижает ее активность на 20-40% в сутки. Оттаивание свежезамороженной плазмы

осуществляют при температуре не выше 25 °С, после чего ее вводят внутривенно струйно.

56

4. СИНДРОМ ЛИМФАДЕНОПАТИИ

Лимфаденопатия (ЛАП) — увеличение ЛУ любой природы в одной или нескольких анатомических зонах, относится к числу наиболее частых синдромов при многих заболеваниях и требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Этиология и патогенез ЛАП зависят от заболевания, симптомом которого она является.

Проблема дифференциального диагноза ЛАП имеет большое значение для врачей многих специальностей: терапевтов, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов,

инфекционистов.

Эффективный дифференциально-диагностический алгоритм предполагает знание по крайней мере основных причин увеличения ЛУ. Основная проблема диагностики ЛАП состоит прежде всего в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых ЛАП,

которые занимают большое место в работе гематолога и онколога.

По данным исследования, проведенного в ФГБУ «НМИЦ гематологии», на неопухолевые ЛАП приходится 30% первичных обращений к гематологу по поводу увеличенных ЛУ. Результаты исследования 1000 больных с неопухолевыми ЛАП показали,

что нозологический диагноз устанавливается всего в 50% случаев. Частота выполнения биопсий у больных с неопухолевыми ЛАП составила 46%. При этом только у трети подвергнутых биопсии больных с неопухолевыми ЛАП она имела решающее значение в постановке диагноза. В остальных случаях морфологическое исследование биопсированного ЛУ позволяло констатировать отсутствие опухоли, но не приводило к уточнению диагноза.

Спектры этиологической структуры при локальной и генерализованной ЛАП радикально отличаются. При локальной ЛАП соотношение опухоль/не опухоль составляет 1:1 (48% и 52% соответственно), при генерализованной в 90% случаев выявляется опухоль и только в 10% подтверждается неопухолевый генез ЛАП. У 10% больных с исходным диагнозом «неопухолевая лимфаденопатия» при повторной биопсии диагностируются опухоль или не классифицируемая редкая патология. Нередко разграничить лимфатическую опухоль и реактивный процесс не удается, особенно это касается диагностически трудных случаев, пограничных состояний, атипично протекающих лимфопролиферативных процессов.

Диагноз в таких случаях устанавливается только со временем.

Диагностика

Алгоритм диагностики ЛАП складывается из нескольких этапов.

На первом этапе - сбор жалоб, данных анамнеза жизни и анамнеза заболевания,

эпидемиологического анамнеза и физикального исследования.

57

Сбор жалоб:

•наличие локальной или генерализованной ЛАП;

•ночных обильных потоотделений;

•лихорадку более 38 градусов не менее 3 дней подряд;

•снижение массы тела на 10% за последние 6 месяцев;

•болевого синдрома;

•локальных изменений кожных покровов.

Сбор анамнеза заболевания:

•время появления ЛАП и предшествующие ей события (инфекционные заболевания, контакт с животными, поездки в эндемичные очаги, применение лекарственных препаратов и др.);

•динамика жалоб (изменение размеров ЛУ и/или интенсивности болевого синдрома с течением времени).

Сбор анамнеза жизни:

•образ жизни больного;

•род занятий;

•профессия;

•наличие/отсутствие выездов за пределы РФ в предшествующие заболеванию 6

месяцев.

Таблица 3 – Эпидемиологические данные, профессиональные факторы, важные в

диагностике ЛАП

Таблица 4 – Локализация ЛУ, зоны дренирования лимфы и наиболее частые причины

увеличения