3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ВВЕДЕНИЕ В ГЕМАТОЛОГИЮ Учебное пособие Ткачёв А.В., Мкртчян Л.С., Бурнашева Е.В., Мазовка К.Е., Косенко В.А., Асланов А.М. Ростов-на-Дону 2026

мурашек». Выраженность этих жалоб не всегда соответствует степени анемии. В период ремиссии заболевания они могут отсутствовать.

В семейном анамнезе у больных с предполагаемой В12ДА могут быть указания на это заболевание среди родственников. Одна из причин развития анемии - злоупотребление алкоголем. Данные анамнеза могут помочь в определении патогенетического варианта анемии. Ее развитие после пребывания больного возле больших водоемов и употребления в пищу сырой или недостаточно обработанной рыбы заставляет предположить в качестве возможной причины дифиллоботриоз. Если заболевание возникло у пожилого человека,

страдающего хроническим гастритом, и развивается медленно, то можно думать о В12ДА.

Если нарушения со стороны ЖКТ сочетаются со снижением массы тела и быстро прогрессируют, то в качестве причины заболевания следует предположить злокачественное новообразование.

Наконец, сведения об успешном лечении больного цианокобаламином позволяют с большой уверенностью рассматривать имеющиеся признаки как симптомы В12ДА.

На втором этапе диагностического поиска симптомы могут быть обусловлены поражением ЖКТ и ЦНС. Кроме того, вероятность существования у пациента В12ДА повышает обнаружение ряда неспецифических признаков. Так, при В12ДА отмечают бледность кожного покрова в сочетании с небольшой иктеричностью склер и одутловатостью лица. Масса тела таких больных, как правило, нормальная или повышенная. При ее снижении в качестве возможной причины В12ДА нередко рассматривают злокачественную опухоль.

Аналогичное значение имеет обнаружение увеличенного плотного надключичного ЛУ слева,

так называемой «Вирховской железы» (метастаз опухоли желудка). Анемический синдром манифестирует так же, как и при ЖДА (расширение границ сердца влево, тахикардия,

систолический шум, шум «волчка» на яремных венах).

Несомненное диагностическое значение имеет обнаружение при обследовании признаков глоссита (сглаженные сосочки языка вплоть до их полной атрофии -

«полированный» язык). Печень несколько увеличена, можно пропальпировать селезенку. Тем не менее все эти симптомы не обязательны для В12ДА. Отмечают нарушения глубокой чувствительности, нижний спастический парапарез. Следует отметить, что нарушения со стороны ЦНС возникают далеко не во всех случаях, поэтому их отсутствие не исключает существования В12ДА.

Т.о. результаты второго этапа в сочетании с анамнестическими данными и жалобами больного дают основание лишь заподозрить В12ДА. Окончательный диагноз ставят после проведения серии лабораторных исследований.

30

На третьем этапе диагностического поиска при исследовании ОАК обнаруживают следующие изменения: ↓ количества эритроцитов (менее 3х1012/л), ↑ ЦП (более 1,1), ↑ МСН

(более 34 пг), ↑ количества макроцитов, присутствие мегалоциты и единичных мегалобластов.

Форма эритроцитов изменена (пойкилоцитоз). Дополнительный признак - присутствие нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами.

Если в ОАК не обнаруживают характерных признаков, то выполняют стернальную пункцию. Последняя позволяет обнаружить в КМ мегалобластический тип кроветворения.

Важным считают определение содержания сывороточного железа: при В12ДА оно может соответствовать норме или быть повышенным в связи с усиленным гемолизом эритроцитов. В этих случаях увеличено содержание непрямого билирубина. Эндоскопически при исследовании желудка обнаруживают атрофию слизистой оболочки желудка.

Диагностика

В диагностике В12ДА выделяют два этапа:

1)доказательство дефицита витамина В12 в качестве причины анемии;

2)установление причин дефицита витамина В12.

Критерии В12ДА:

•↓ содержания эритроцитов (менее 3,0х1012/л);

•↑ ЦП (более 1,1);

•↑ МСН (более 34 пг);

•сдвиг эритроцитометрической кривой вправо (увеличение количества макроцитов,

присутствие мегалоцитов);

• обнаружение в мазках пунктата КМ элементов мегалобластного кроветворения

(наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов);

•↓ концентрации витамина В12 в сыворотке крови;

•↑ содержания сывороточного железа;

•развитие ретикулоцитарного криза на 7-9 день лечения витамином В12.

Для установления причины анемии следует проводить рентгенологическое,

эндоскопическое (опухоль желудка, дивертикулы тонкой кишки), гельминтологическое исследование (инвазия широким лентецом), функциональное исследование печени с биопсией

(хронический гепатит, цирроз).

Дифференциальная диагностика

В12ДА следует дифференцировать от фолиеводефицитной анемии. При дефиците фолиевой кислоты также обнаруживают макроцитарную гиперхромную анемию, а в КМ -

мегалобласты. Следует отметить, что дефицит фолиевой кислоты регистрируют значительно реже. В отличие от В12ДА, при фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в

31

крови и эритроцитах снижено, не развиваются неврологические нарушения (фуникулярный миелоз) и изменения со стороны ЖКТ.

Принципы лечения

Комплекс лечебных мероприятий при В12ДА следует проводить с учетом этиологии,

выраженности анемии и существования неврологических нарушений. Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и возникновении симптомов коматозного состояния.

2.1.3 Редкие виды анемий

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии - группа заболеваний, в которой основной патологический процесс - повышенный гемолиз. Он может происходить внутриклеточно (в макрофагах селезенки, как обычный физиологический процесс) и непосредственно в сосудах

(внутрисосудистый или внеклеточный гемолиз). Продолжительность жизни эритроцита сокращается от нормальных 100-120 дней до 14 дней. Все гемолитические анемии разделяют на две большие группы - наследственные (обусловлены генетическими дефектами эритроцитов) и приобретенные (разрушение эритроцитов, например, из-за образования антител, действия гемолитических ядов, механического воздействия и др.)

Признаки внутриклеточного гемолиза:

•в крови ↑ непрямой билирубин, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек разной степени выраженности;

•гепатоциты перерабатывают избыточное количество непрямого билирубина в прямой билирубин, вследствие чего возникает интенсивное окрашивание желчи (плейохромия) и

развивается склонность к образованию камней в желчном пузыре и протоках;

•в кишечнике, куда поступает желчь, в большом количестве образуется стеркобилиноген и уробилиноген, в связи с чем возникает интенсивное окрашивание каловых масс;

•в моче ↑ содержание уробилина;

•↓ общего количества эритроцитов, ↑ числа ретикулоцитов в ОАК и ↑ эритробластов и нормоцитов в КМ.

Признаки усиленного внутрисосудистого гемолиза:

•↑ концентрации свободного гемоглобина в крови;

•выделение свободного гемоглобина с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча красного, бурого или почти черного цвета);

•отложение гемосидерина во внутренних органах (гемосидероз).

32

Гипопластические (апластические) анемии

Сущность гипопластической (апластической) анемии состоит в резком угнетении костномозгового кроветворения, что сопровождается снижением количества эритроцитов,

лейкоцитов и тромбоцитов. Известна также парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.

К резкому угнетению костномозгового кроветворения приводят различные причины:

•внешние факторы, оказывающие миелотоксическое действие (инфекционные заболевания, ионизирующая радиация, цитостатические препараты, различные химические вещества и яды);

•внутренние (эндогенные) причины (влияние токсических веществ при уремии,

гипотиреозе и др.);

•аутоагрессия и образование антител к кроветворным клеткам;

•идиопатические формы (у 50% больных).

Механизм развития гипоплазии (аплазии) КМ окончательно не выяснен.

Клиническая картина болезни чрезвычайно разнообразна, в основном связана с цитопенией и зависит от степени ее выраженности. Проявления заболевания в основном представлены тремя основными синдромами: гематологическим (цитопения), язвенно-

некротическим и геморрагическим. Их различная выраженность обусловливает разнообразие данных, получаемых на различных этапах диагностического поиска.

Диагностика заболевания основана на данных ОАК и исследования КМ. При подозрении на аплазию обязательно выполнение трепанобиопсии, позволяющую обнаружить гипоплазию КМ, значительное преобладание жировой ткани. Необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, сопровождающихся цитопенией: дебютом острого лейкоза (ОЛ),

метастазами рака в КМ и т.п. Диагноз апластической анемии - диагноз исключения,

устанавливаемый лишь в том случае, если перечисленные причины развития аплазии полностью исключены.

2.2 Гемобластозы

Гемобластоз – опухоль, возникающая из кроветворных клеток; общее название группы злокачественных заболеваний, которые связаны с нарушением процесса образования крови в организме.

К гемобластозам относятся различные виды лейкозов и лимфом, которые могут быть как острыми, так и хроническими.

Классификация сложная, потому что сюда входит сразу несколько форм болезни.

33

В современной онкологии принято разделять все гемобластозы на миелопролиферативные (лейкозы) и лимфопролиферативные (лимфомы).

Лейкозы делятся на два вида: острые (лимфобластные и миелобластные) и хронические

(миелоцитарные, лимфоцитарные, моноцитарные).

При остром лейкозе субстратом опухоли служат т.н. бластные клетки, при хроническом

- созревающие и зрелые клетки.

Лимфомы делятся на болезнь Ходжкина, которую ранее называли лимфогранулематоз,

инеходжкинские лимфомы – лимфосаркомы.

Воснове патогенеза гемобластозов лежит повреждение ДНК кроветворной клетки,

которое приводит к безостановочному размножению и нарушению дифференцировки той или иной разновидности клеток. В соответствии с этой точкой зрения, в настоящее время общепризнанной считают клоновую теорию патогенеза гемобластозов, как и опухолей вообще. Дальнейшее распространение опухоли происходит путем метастазирования этих клеток по кроветворной системе. Предполагают также, что гемобластозы происходят из клеток первого и второго класса схемы кроветворения. Иначе говоря, родоначальником опухолевого процесса кроветворной ткани чаще всего служит клетка-предшественница миелопоэза или лимфопоэза.

Общий патогенез представлен на рисунке 6.

Рис. 6 – Патогенез лейкоза

34

2.2.1 Симптоматология острых лейкозов

Клиническая картина симптоматологии ОЛ может быть весьма многообразной, в связи

счем их можно представить в виде следующих больших синдромов.

1.Гиперпластический синдром, также называемый синдромом лейкемической пролиферации и обусловленный опухолевым ростом как в КМ, так и вне его

(метастазирование):

-увеличение селезенки, печени, ЛУ (периферические и внутриполостные) и миндалин;

-синдром нейролейкемии;

-поражения кожи (кожные лейкозные инфильтраты - неспецифическая гемодермия или лейкемиды), почек, миокарда и легких.

2.Анемический синдром.

3.Геморрагический синдром - возникновение от мелкоточечных и мелкопятнистых единичных или редких высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений (носовые, маточные, почечные, желудочно-

кишечные и пр.).

4. Интоксикационный синдром - снижение массы тела, лихорадка, потливость,

выраженная слабость.

5.Иммунодефицитный синдром – лихорадка, присоединение бактериальной,

вирусной, грибковой инфекции.

6.Язвенно-некротический синдром.

7.Синдром лизиса опухоли.

8.Синдром оссалгии.

На первом этапе диагностического поиска можно отметить ряд вариантов начала заболевания и его дальнейшего течения. Примерно в половине случаев (преимущественно у лиц молодого возраста) отмечают острое начало заболевания под видом ангины или ОРВИ. У

некоторых больных, помимо выраженной интоксикации и лихорадки, развивается тяжелый приступ болей в животе, сопровождающийся диспептическими расстройствами. Таких пациентов нередко направляют в инфекционное отделение с подозрением на кишечную инфекцию. У 10% больных заболевание начинается с профузных кровотечений (носовые,

маточные, желудочно-кишечные). Некоторые пациенты впервые обращаются к врачу по поводу гиперпластического гингивита и язвенного стоматита.

При ретроспективной оценке развития болезни удается установить, что еще до обращения к врачу больной мог отметить нарастающую слабость, повышенную утомляемость,

35

боли в костях, мышцах и суставах, незначительное увеличение ЛУ, единичные кровоизлияния

вкожу, боли в костях и суставах

Уполовины больных явных изменений общего состояния может и не быть, а

заболевание обнаруживают при случайном исследовании крови (например, при диспансерном обследовании, оформлении санаторно-курортной карты и т.п.).

Более реальная возможность диагностики возникает в развернутом периоде заболевания, но и в это время клиническая картина весьма вариабельна, так как те или иные синдромы выражены в разной степени. Синдром опухолевой интоксикации становится значительно выраженным и манифестирует повышением температуры тела, резкой слабостью, потливостью и прогрессирующим снижением массы тела.

Гиперпластический синдром выражается в увеличении ЛУ и селезенки,

обнаруживаемом самим больным. При метастатических поражениях жалобы пациентов весьма разнообразны (сильная головная боль, кашель, одышка, упорный радикулит, боли в животе, рвота, понос, парестезии и кожный зуд) и нередко «уводят» мысль врача от ОЛ, давая возможность предполагать самостоятельные заболевания различных органов.

При нарастании анемического синдрома в клинической картине начинают преобладать признаки анемического синдрома, что дает основание предположить любую форму анемии.

Точно так же весьма существенными могут быть признаки геморрагического синдрома

(обширные геморрагии, кровотечения).

Таким образом, на первом этапе диагностического поиска можно иметь достаточно данных для углубленного обследования больного и обязательного проведения исследования крови.

На втором этапе диагностического поиска в развернутой стадии болезни можно обнаружить симптомы вышеуказанных синдромов.

Гиперпластический синдром манифестирует:

• увеличением ЛУ (чаще - шейных) с одной или обеих сторон, безболезненных

(характерно для ОЛ лимфобластного), имеющих плотноватую консистенцию;

•умеренным увеличением селезенки (плотноватая, безболезненная или слегка чувствительная, выступает из-под реберного края на 3-6 см);

•увеличением печени (плотноватая, чувствительная, пальпируют на 2-4 см ниже реберного края).

Эти изменения не считают специфическими для ОЛ и обнаруживают при других

заболеваниях системы крови. Поражение других органов сопровождается разнообразными

симптомами.

36

При поражении кожи на ней обнаруживают плотноватые инфильтраты розоватого или светло-коричневого цвета, обычно - множественные (лейкемиды).

В случае поражения легких отмечают симптомы бронхиальной обструкции

(ослабление дыхания, удлинение выдоха, сухие хрипы) и очаговые инфильтративные изменения (притупление перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы).

При поражении миокарда обнаруживают небольшое расширение границ сердца,

тахикардию и глухие тоны, в тяжелых случаях - признаки сердечной недостаточности.

Поражение ЖКТ при физикальном обследовании может манифестировать болезненностью при пальпации в эпигастральной области.

Анемический синдром характеризуется бледностью кожного покрова, тахикардией,

систолическим шумом во всех точках и снижением АД.

Геморрагическому синдрому свойственны кожные геморрагии петехиально-

пятнистого характера.

Следует иметь в виду, что указанные многообразные клинические признаки могут отсутствовать, и физикальное обследование в этих случаях не предоставляет никакой информации, поэтому предположение об ОЛ на втором этапе может и не возникнуть.

Решающим для диагностики заболевания считают третий этап.

Задачи третьего этапа диагностического поиска - установление диагноза ОЛ и определение его формы, а также обнаружение органных поражений и осложнений.

Для подтверждения опухолевой трансформации костномозгового кроветворения необходимо провести ОАК и исследование КМ.

При ОЛ клиническая картина становится вполне определенной, когда «плацдарм» кроветворения существенно заменен бластными клетками. Число лейкоцитов в ОАК может колебаться от низких цифр до высоких (гиперлейкоцитоз). В настоящее время установлено,

что верхняя граница может достигать 100-500х109/л. Весьма часто (в 50% случаев)

регистрируют лейкопению. Основной признак ОЛ - присутствие в крови опухолевых бластных клеток (бластемия). Их обнаруживают в мазках крови в количестве от 5-10 до 80-

90%. Характерно так называемое лейкемическое зияние или «провал» - очень малое количество зрелых гранулоцитов (сегментоядерных) и практически полное отсутствие палочкоядерных, юных форм и метамиелоцитов. В алейкемической фазе болезни бласты в ОАК единичные или вообще отсутствуют. В этих случаях диагноз ставят по результатам исследования пунктата КМ, в котором обнаруживают значительное увеличение содержания бластных клеток (увеличение в стернальном пунктате бластных клеток более 20% полностью подтверждает диагноз ОЛ).

37

Другие гематологические показатели не имеют самостоятельного диагностического значения, хотя анемию и тромбоцитопению, сопутствующие ОЛ, нередко можно рассматривать как косвенные критерии диагноза, особенно если эти изменения сочетаются с лихорадкой неясной этиологии и спленомегалией.

Анемия (обычно нормохромного и макроцитарного типа) усиливается по мере прогрессирования заболевания. Ее рассматривают в качестве признака угнетения нормального кроветворения. То же происхождение имеет и тромбоцитопения. В некоторых случаях анемия и тромбоцитопения имеют аутоиммунное происхождение, что сопровождается умеренной желтушностью, ретикулоцитозом, повышенным содержанием непрямого билирубина в крови.

Определение степени органных поражений проводят с помощью лабораторно-

инструментальных методов и морфологических исследований (при необходимости).

Диагностика ОЛ

Несмотря на то, что клиническая картина ОЛ очерчена довольно ярко, признаков,

патогномоничных только для этого заболевания, практически нет. В связи с этим даже такие,

казалось бы, характерные для гемобластозов симптомы, как увеличение селезенки, печени, ЛУ и анемия, позволяют врачу лишь заподозрить ОЛ и срочно провести исследование крови.

Морфологические методы - исследование КМ и периферической крови - позволяют диагностировать ту или иную форму ОЛ.

2.2.2 Хронические лейкозы

ХМЛ - это клональное опухолевое миелопролиферативное новообразование,

обусловленное злокачественным перерождением стволовых гемопоэтических клеток и характеризующееся усилением пролиферации гранулоцитарного ростка без потери способности к дифференцировке, гиперплазией миелоидной ткани, миелоидной метаплазией кроветворных органов, ассоциированное с хромосомной аномалией - транслокацией t(9;22)(q34;q11), т.н. «филадельфийской хромосомой», в результате которой образуется химерный ген BCR::ABL1.

Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обусловливает полиморфность клинических вариантов лейкоза. В течении заболевания выделяют 3 стадии:

хроническая (начальная, относительно благоприятная), акселерации (промежуточная) и

стадия бластного криза (сходна с ОЛ).

В большинстве случаев на начальных этапах заболевания ХМЛ протекает бессимптомно, и его диагностируют случайно, по результатам клинического исследования крови. Ряд пациентов жалуются на слабость, тяжесть в левом подреберье, обусловленную увеличенной селезенкой, снижение аппетита. Фаза акселерации и бластного криза

38

характеризуются потерей массы тела, присоединением инфекционных, геморрагических осложнений, повышением температуры тела, прогрессирующим увеличением размеров печени и селезенки, нарастанием бластов в периферической крови.

Наиболее важные данные для диагностики ХМЛ получают на третьем этапе диагностического поиска. В ОАК обнаруживают лейкоцитоз 10х109/л и более с нейтрофилезом, гранулоциты на всех стадиях созревания (миелоциты, юные, палочковидные),

эозинофильно-базофильную ассоциацию и бласты. Количество тромбоцитов, может быть, не изменено, увеличено или уменьшено. КМ богат клеточными элементами с преобладанием клеток гранулоцитарного ряда. Сцинтиграфия костей помогает обнаружить увеличение

«плацдарма» кроветворения. Следует учитывать, что это исследование проводят при неясном диагнозе и его выполнение не считают обязательным для всех больных ХМЛ. Наиболее важным для диагностики заболевания является цитогенетическое исследование. При хромосомном анализе клеток КМ в 100% метафаз обнаруживают Ph-хромосому.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) – это опухоль из малых В-лимфоцитов,

характеризующаяся пролиферацией и накоплением аберрантных лимфоидных клеток в КМ,

крови, лимфоидных тканях; критерием постановки диагноза является обнаружение абсолютного В-клеточного лимфоцитоза в крови (>5×109/л моноклональных В-лимфоцитов).

ХЛЛ и лимфома из малых лимфоцитов представляют собой различные проявления одного и того же заболевания, что унифицирует подходы к проводимой терапии.

ХЛЛ - одна из самых частых разновидностей лейкозов у взрослых.

В клинической картине ХЛЛ выделяют следующие синдромы: гиперпластический,

интоксикационный, иммунодефицитный и анемический.

Различная выраженность синдромов на тех или иных стадиях болезни и вариант течения ХЛЛ определяют разнообразную клиническую картину. Все это приводит к тому, что на одних и тех же этапах диагностического поиска у разных больных можно получить самую разнообразную информацию.

В клинической картине болезни:

•периферические ЛУ резко увеличены, плотные, малоподвижные, резко выступают над поверхностью кожного покрова;

•значительное увеличение селезенки;

Первые признаки ХЛЛ:

•лимфоаденопатия (обычно симметричная, безболезненная);

•потеря массы тела;

•усиленное ночное потоотделение.

39