углеводов;

воды и электролитов.

Особенностью глюкокортикоидов является угнетение клеточного иммунитета. Также они тормозят разрастание лимфоидной ткани. Этим объясняется повышенная восприимчивость к вирусным инфекциям при лечении ГКС.

Однако у лиц с уже существующим иммунодефицитом эти гормоны могут, напротив, восстанавливать необходимый уровень иммуноглобулинов-антител.

Эффект угнетения иммунитета глюкокортикоидами широко используется в трансплантологии, чтобы предупредить у пациента отторжение пересаженных тканей.

Антиаллергическое действие

Механизм развития любой аллергической реакции достаточно сложен. При попадании в организм чужеродного вещества иммунная система начинает синтезировать специфические антитела – иммуноглобулины.

Они взаимодействуют с определенными структурами – тучными клетками. В результате этого процесса происходит высвобождение ряда биологически активных веществ, одним из которых является гистамин. Именно он обусловливает возникновение неприятных и опасных симптомов, характерных для аллергии.

Глюкокортикоиды блокируют взаимодействие иммуноглобулинов с тучными клетками и тормозят развитие аллергической реакции. ГКС используют для борьбы с анафилактическим шоком, отеком Квинке, крапивницей и другими формами аллергий.

Влияние на обмен веществ

Стероидные гормоны влияют на все виды обмена веществ. Однако особую опасность представляет их участие в метаболизме углеводов. Они оказывают следующие эффекты:

1.Повышают уровень глюкозы в крови – приводят к развитию гипергликемии.

2.Способствуют появлению сахара в моче – глюкозурии.

3.Приводят к возникновению сахарного диабета, который еще называют стероидным.

Влияние гормонов на обмен белков также небезопасно для пациентов. Они подавляют их синтез и ускоряют распад. Особенно выражены эти процессы в мышцах и коже.

Из-за отрицательного воздействия ГКС на жировой обмен происходит ассиметричное распределение подкожно-жировой клетчатки по телу. У таких пациентов она практически отсутствует в области конечностей, но откладывается в избытке в области лица, шеи, груди.

Стероидные гормоны задерживают в организме воду и натрий, но при этом стимулируют выделение кальция и выведение его из костей. Наряду с нарушением белкового обмена, гипокальциемия приводит к развитию остеопороза.

•Механизм противошокового действия связан с уменьшением синтеза фактора активации тромбоцитов (медиатора шока), а также с уменьшением экстранейронального захвата и повышением прессорного действия катехоламинов.

117. Препараты глюкокортикоидов. Классификация. Влияние глюкокортикоидов на углеводный и белковый обмен. Механизмы противовоспалительного действия. Применение в клинике.

Классификация и влияние в 116 вопросе

МЕХАНИЗМ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ (окончание)

Глюкокортикоиды:

3.Тормозят экспрессию молекул межклеточной адгезии в эндотелии кровеносных сосудов, что нарушает проникновение нейтрофилов и моноцитов в очаг воспаления. Концентрация нейтрофилов в крови повышается (за счет их поступления из костного мозга и за счет ограничения миграции из кровеносных сосудов). Количество циркулирующих в крови лимфоцитов (Т- иВ-клеток),моноцитов, эозинофилов и базофилов снижается за счет их перемещения из сосудистого русла в лимфоидную ткань. При этом подавляются функции лейкоцитов, и особенно тканевых макрофагов, что ограничивает их способность реагировать на антигены, митогены, микроорганизмы и вырабатывать кинины и пирогенные факторы.

4.Тормозят транскрипцию генов провоспалительных цитокинов (интерлейкинов- 1,6,8, фактора некроза опухоли и др.), тормозят транскрипцию и усиливают деградацию генов рецепторов к интерлейкинам-1и-2,тормозят транскрипцию генов металлопротеаз (коллагеназы, эластазы и др.), участвующих в повышении проницаемости сосудистой стенки, а также в процессах рубцевания и деструкции хрящевой ткани при заболеваниях суставов.

МЕХАНИЗМ ИММУНОСУПРЕССИВНОГО И ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКОГО, ПРОТИВОШОКОВОГО ДЕЙСТВИЙ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

•Механизмы иммунносупрессивного и противоаллергического действия основаны на метаболических эффектах (торможение синтеза белков, в том числе антител) и на уже описанных выше эффектах (см. механизм противовоспалительного действия).

•Механизм противошокового действия связан с уменьшением синтеза фактора активации тромбоцитов (медиатора шока), а также с уменьшением экстранейронального захвата и повышением прессорного действия катехоламинов.

118. Ингаляционные глюкокортикостероиды. Фармакодинамика. Препараты. Показания. Возможные осложнения.

Глюкокортикостероиды

При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, которым не свойственно большинство побочных действий системных стероидов. При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют глюкокортикостероиды для системного применения.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (игкс)

ИГКС — основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры:

Негалогенированные

o будесонид(Пульмикорт, Бенакорт, Буденит Стери-Неб)

oциклесонид(Альвеско)

Хлорированные

oбеклометазона дипропионат(Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Лёгкое Дыхание)

oмометазона фуроат(Асманекс)

Фторированные

oфлунизолид(Ингакорт)

o триамценолона ацетонид

o азмокорт

o флутиказона пропионат(Фликсотид)

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с подавлением деятельности клеток воспаления, уменьшением продукциицитокинов, вмешательством в метаболизмарахидоновой кислотыи синтезпростагландиновилейкотриенов, снижением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, предотвращением прямой миграции и активации клеток воспаления, повышением чувствительности b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС также увеличивают синтез противовоспалительного белка липокортина-1, путём ингибированияинтерлейкина-5увеличиваютапоптозэозинофилов, тем самым снижая их количество, приводят к стабилизации клеточных мембран. В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКСлипофильны, имеют короткийпериод полувыведения, быстро инактивируются, обладают местным (топическим) действием, благодаря чему имеют минимальные системные проявления. Наиболее важное свойство — липофильность, благодаря которому ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Лёгочная биодоступность ИГКС зависит от процента попадания препарата в лёгкие (что определяется типом используемого ингалятора и правильностью техники ингаляции), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях.

До недавнего времени главенствующией концепцией назначения ИГКС была концепция ступенчатого подхода, что означает что при более тяжёлых формах заболевания назначаются более высокие дозы ИГКС.

Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые применяются при персистирующей бронхиальной астме любой степени тяжести и по сей день остаются средствами первой линии терапии бронхиальной астмы. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять». В ряде исследований показано, что у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы, по сравнению с начавшими такую терапию по прошествии 5 лет и более[19].

Существуют фиксированные комбинации ИГКС и пролонгированных β2-адреномиметиков, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Согласно глобальной стратегии GINA, фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным средством[3]. ВРоссиинаибольшей популярностью пользуются две такие фиксированные комбинации:

сальметерол+флутиказон(Серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза, Тевакомб 25/50, 25/125 и 25/250

мкг/доза)

формотерол+будесонид(Симбикорт Турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза, В состав препарата Серетид входит салметерол в дозе 25 мкг/доза в дозированном аэрозольном ингаляторе и 50 мкг/доза в аппарате «Мультидиск». Максимальнодопустимая суточная доза салметерола — 100 мкг, то есть максимальная кратность применения Серетида составляет 2 вдоха 2 раза для дозированного ингалятора и 1 вдох 2 раза для приспособления «Мультидиск». Это даёт Симбикорту преимущество в том случае, если необходимо увеличить дозу ИГКС. Симбикорт содержит формотерол,максимально-допустимая суточная дозакоторого составляет 24 мкг, делает возможным ингалироваться Симбикортом до 8 раз в сутки. В исследовании SMART выявлен риск, связанный с применением салметерола по сравнению с плацебо. Кроме того, бесспорным преимуществом формотерола является и то, что он начинает действовать сразу после ингаляции, а не через 2 часа, как салметерол[26].

119.Возможные осложнения глюкокортикоидной терапии. Механизмы их возникновения. Профилактика.

Осложнения глюкокортикоидной терапии

Профилактика осложнений глюкокортикостероидной терапии заключается в целой системе мероприятий: обычно один раз в 2—3 нед проводится проба на толерантность к глюкозе или хотя бы контролируются показатели сахара в крови натощак. В указанную схему профилактики входят определение состояния глазного дна, регулярное измерение кровяпого давления, анализы содержания калия и кальция в крови.

Для предупреждения осложнений со стороны желудочнокишечного тракта диета должна быть богата белками (с целью нейтрализации катаболического действия). Обычно назначаются препараты кальция, глюконат кальция, глицерофосфат. Принимать кортикостероиды необходимо ритмично, 4 раза в день с 6часовым ночным перерывом обязательно после приема пищи. Запивать минеральными щелочными водами или молочным киселем.

М. Л. Гершанович (1982) рекомендует сочетание глюкокортикостероидов с антацидами (альмагель через 1 ч после еды, несколько раз в день), пастой ромашки 3—4 раза в день.

В качестве спазмолитического и анальгетического средства, по его мнению, наиболее целесообразно назначение метацина (по 0,002 г внутрь до 3 раз в день в течение 10—30 дней). При возникновении стероидных язв или эрозий действенный эффект оказывает метилурацил.

Признается, что при лечении пожилых лиц глюкокортикостероидами целесообразно сочетание их с анаболическими стероидами (опасность остеопороза!). Для профилактики нервнопсихических расстройств глюкокортикоидная терапия проводится в сочетании с препаратами седативного действия, большими и малыми транквилизаторами, а также снотворными.

120. Препараты мужских половых гормонов. Анаболические препараты стероидной структуры. Классификация. Фармакодинамика. Применение.

Основным гормоном мужских половых желез — андрогеном — является тестостерон. Для применения в медицинской практике тестостерон в виде пропионата получают синтетическим путем. Тестостерона пропионат обладает биологическими и лечебными свойствами естественного гормона, но медленнее всасывается и более стоек в организме.

Андрогенное действие лекарственных препаратов заключается в восполнении дефицита мужских половых гормонов. Механизм действия основан на дополнительном введении тестостерона в организм или повышении его активности. Метаболит тестостерона - 5- альфа-дигидротестостерон взаимодействует с рецепторами цитоплазматической мембраны на поверхности клеток и проникает в ядро. Регулирует развитие мужских

половых органов и вторичных половых признаков, рост костной и мышечной ткани, уменьшает отложение жира и экскрецию микроэлементов, повышает либидо и потенцию, стимулирует сперматогенез, ингибирует выработку и высвобождение гипофизом ЛГ и ФСГ, повышает анаболизм и тормозит катаболизм белков, увеличивает обмен азотистых веществ при достаточно калорийном белковом питании, стимулируя продукцию эритропоэтина и эритропоэз.

Андрогены применяются у мужчин при задержке полового созревания, олигоспермии, посткастрационном синдроме, недоразвитии половых органов, гипопитуитризме, бесплодии при нарушении сперматогенеза, климактерическом синдроме, импотенции, остеопорозе; у мальчиков и подростков — задержка полового развития, инфантилизм, отставание роста; у женщин – при гиперэстрогенизме, миоме матки, эндометриозе, климаксе (в сочетании с эстрогенами), синдроме предменструального напряжения, раке молочной железы, остеопорозе.

Применение больших доз андрогенов чревато серьезными осложнениями.

Побочные эффекты у мужчин — повышенное половое возбуждение, задержка воды и

соли в организме, отеки, преждевременное закрытие эпифизов у костей (остановка

роста), олигоспермия, снижение объема эякулята, частые и продолжительные эрекции, приапизм; у женщин — явления маскулинизации (вирилизации), атрофия молочных желез.

121. Препараты женских половых гормонов. Классификация. Препараты, применяемые для гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии

Женские половые гормоны вырабатываются яичниками. Фолликулы яичников продуцируют эстрогенные гормоны, с активностью которых связаны развитие вторичных половых признаков и пролиферативная фаза в первой половине менструального цикла. Развитие фолликулов и секреция эстрогенов стимулируются фолликулостимулирующим гормоном передней доли гипофиза. По принципу обратной отрицательной связи эстрогены угнетают продукцию фолликулостимулирующего гормона и гонадотропинрилизинг гормона гипоталамуса.

В середине цикла регистрируют повышение уровня лютеинизируюшего гормона, под влиянием которого происходит овуляция: из созревшего фолликула выделяется яйцеклетка и через маточные трубы попадает в полость матки. На месте разрушенного фолликула образуется желтое тело, которое начинает продуцировать гестагенные гормоны. При этом выработка эстрогенов резко уменьшается; развивается секреторная фаза цикла. Если происходит оплодотворение яйцеклетки и возникает беременность, желтое тело развивается и продолжает выделять в кровь гестагенные гормоны, способствующие сохранению беременности. По принципу обратной отрицательной связи гестагены угнетают продукцию лютеинизируюшего гормона передней доли гипофиза и гонадотропин-рилизинг гормона гипоталамуса. Гестагены подавляют возбудимость миометрия, предупреждают овуляцию, способствуют разрастанию железистой ткани молочных желез. Если оплодотворения яйцеклетки не произошло, желтое тело

атрофируется и уровень гестагенов в крови снижается. В конце цикла повышается уровень эстрогенов, что способствует началу менструации.

Соответственно эстрогенным и гестагенным гормонам различают эстрогенные и гестагенные лекарственные препараты.

Эстрогенные препараты. Истинным эстрогенным гормоном считают эстрадиол. Существуют лекарственные препараты эстрадиола, в частности, эстрадиола дипропионат; вводится внутримышечно. Синтетический аналог эстрадиола этинилэстрадиол назначают внутрь. Парентерально и внутрь назначают нестероидное соединение с эстрогенной активностью синэстрол.

Применяют эстрогенные препараты в порядке заместительной терапии при первичной недостаточности эстрогенных гормонов и связанных с этим нарушениях (недоразвитие половых органов, задержка менструаций и т.п.), при климактерических расстройствах.

Эстрогенные препараты применяют при бесплодии, нарушениях менструального цикла, обычно в сочетании с гестагенными препаратами. Эстрогены входят в состав комбинированных контрацептивных средств (см. ниже). Эстрогены используют в

комплексной терапии рака предстательной железы, а также рака молочной железы (у

женщин старше 60 лет).

Эстрогены препятствуют развитию остеопороза (препятствуют резорбции костной ткани); оказывают благоприятное влияние на липидный состав крови.

Побочные эффекты эстрогенных препаратов: тошнота, рвота, анорексия, нагрубание молочных желез, отеки (задержка Na+ и воды), нарушения функции печени, повышение свертываемости крови; возможны тромбозы. У мужчин эстрогены вызывают феминизацию, снижают половую потенцию.

Антиэстрогенные препараты блокируют рецепторы эстрогенных гормонов, в частности, в гипоталамусе и гипофизе. При этом ослабляется тормозное влияние эстрогенов на продукцию фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и секреция этих гормонов увеличивается. Антиэстрогенные препараты кломифен и тамоксифен используют в качестве индукторов овуляции для лечения бесплодия, связанного с нарушением овуляции. У женщин в постменопаузе из тестостерона образуется эстрадиол, который может быть причиной развития эстрогензависимой опухоли молочной железы. В связи с этим антиэстрогенный препарат тамоксифен назначают в постменопаузном периоде при раке молочной железы.

Гестагенные препараты. Истинным гестагенным гормоном (гормон желтого тела) является прогестерон. Лекарственный препарат прогестерона имеет то же название. Прогестерон вводят внутримышечно 1 раз в сутки. Гестагенный препарат длительного действия оксипрогестерона капронат вводят внутримышечно 1 раз в неделю. Для назначения внутрь применяют аллилэстренол (туринал). Гестагенные препараты снижают возбудимость миометрия во время беременности и поэтому применяются при угрожающих и начинающихся выкидышах. Кроме того, гестагенные препараты в сочетании с эстрогенными назначают при бесплодии, нарушениях менструального цикла. Гестагены входят в состав противозачаточных средств для приема внутрь.

Побочные эффекты гестагенов: акне, задержка жидкости в организме, увеличение массы тела, бессонница, депрессии, гирсутизм, нарушения менструального цикла.

Антигестагенный препарат мифепристон (RU 486) - частичный агонист гестагенных рецепторов; препятствует действию прогестерона. Применяют для прерывания беременности в I триместре. Мифепристон нарушает овуляцию и может быть использован в качестве посткоитального противозачаточного средства.

Пероральные контрацептивные средства (противозачаточные средства для назначения внутрь).

При назначении эстрогенов и гестагенов по типу обратной отрицательной связи угнетается продукция фолликулостимулирующего и лютеинизируюшего гормонов передней доли гипофиза. Соответственно замедляется рост фолликулов яичников и предупреждается овуляция. Кроме того, под влиянием гестагенов повышается вязкость слизи в канале шейки матки (затрудняется проникновение сперматозоидов в полость матки), замедляется продвижение яйцеклетки по маточным трубам, нарушается имплантация яйцеклетки в эндометрии. Указанное действие эстрогенов и гестагенов

используют для предупреждения беременности. После отмены пероральных

контрацептивных средств овуляция восстанавливается обычно после 1-3 циклов.

Различают: 1) эстроген-гестагенные препараты, 2) гестагенные препараты, 3) посткоитальные контрацептивные средства.

Эстроген-гестагенные препараты — таблетки, содержащие эстроген и гестаген. В качестве эстрогена чаще всего используют этинилэстрадиол, в качестве гестагена - гестоден, норэтистерон или левоноргестрел.

После того, как обнаружили, что систематический прием эстрогенов может способствовать развитию тромбозов (эстрогены повышают свертываемость крови), содержание эстрогенов в таблетках было снижено до минимального – 20-30 мкг. В результате применяемые в настоящее время эстроген-гестагенные препараты предупреждают овуляцию только в 25% случаев; в основном противозачаточное действие связано с изменением состояния шеечной слизи, нарушением моторики маточных труб и нарушением имплантации яйцеклетки.

Монофазные препараты ригевидон, марвелон выпускаются в виде таблеток, которые содержат эстроген и гестаген. При 28-дневном цикле ежедневно в одно и то же время принимают внутрь по 1 таблетке, начиная с 1-го дня менструации в течение 21 дня; затем следует 7-дневный перерыв. При пропуске приема таблетки или увеличении интервала между приемами контрацептивная эффективность препаратов снижается.

В связи с цикличностью продукции женских половых гормонов (в первую половину цикла

— эстрогены, во вторую — гестагены) применяют двухфазные препараты, в частности, антеовин. Препарат выпускается в виде белых таблеток (содержат равные количества эстрогена и гестагена) и розовых таблеток (содержат то же количество эстрогена и увеличенное в 2,5 раза количество гестагена). Первые 11 дней принимают белые таблетки, а следующие 10 дней — розовые таблетки. С учетом того, что в середине цикла регистрируют пики лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, выпускают трехфазные препараты тризистон, три-регол в виде таблеток 3 цветов: 6

таблеток желтого цвета (содержат минимальные количества эстрогена и гестагена), 5 таблеток красного цвета (более высокое содержание эстрогена и гестагена) и 10 таблеток белого цвета (минимальное количество эстрогена и высокое — гестагена). Таблетки принимают последовательно в течение 21 дня.

Побочные эффекты эстроген-гестагенных препаратов: тошнота, рвота, головная боль, гиперемия лица, головокружение, нагрубание молочных желез, задержка жидкости, артериальная гипертензия, увеличение массы тела, депрессия, раздражительность, снижение либидо, незначительные маточные кровотечения, акне, пигментация кожи, грибковые инфекции влагалища. Возможны повышение свертываемости крови, образование тромбов. Опасность тромбоэмболии повышается у женщин старше 40 лет, особенно у тех, кто курит.

Гестагенные препараты. В связи с данными о способности эстрогенов повышать свертываемость крови в качестве противозачаточных средств были предложены таблетки, содержащие только гестаген, в частности, экслютон (содержит линестренол). Препарат принимают ежедневно в течение 28 дней. При этом у большинства женщин овуляция сохраняется; противозачаточное действие связано с изменением состава цервикальной слизи (затрудняется проникновение сперматозоидов в матку), нарушением координированных сокращений маточных труб, нарушением имплантации яйцеклетки.

Побочное действие экслютона: маточные кровотечения, олигоменорея, акне, гирсутизм (андрогенное действие), депрессия, увеличение массы тела.

К посткоитальным контрацептивным средствам, т.е. средствам, применяемым после полового акта, относится постинор - таблетки с высокой дозой гестагена (левоноргестрел).

122. Общие принципы витаминной терапии. Понятие о специфической и неспецифической витаминотерапии.

Витамины и антивитаминные средства

витамины – это жизненно необходимые и незаменимые органические вещества разнообразной химической структуры, практически не синтезируемые в организме, но необходимые для регуляции обмена веществ. Большинство витаминов поступают с пищей, некоторые образуются в организме (D3в кожепри воздействииУФ

лучей, никотинамид из триптофана, витаминK ивитамины группы B синтезируются кишечной микрофлорой). Большинство витаминов входит в состав коферментов, которые вместе с апоферментами образуют ферменты, участвующие в углеводном, жировом, белковом и минеральном обменах, регулируют окислительно-восстановительные процессы. Витамины являются регуляторами функции клеточных мембран.

Классификация витаминов

1.ЖИРОРАСТВОРИМЫЕ ВИТАМИНЫ

2.ВОДОРАСТВОРИМЫЕ ВИТАМИНЫ

а) влияющие на углеводный обмен и обмен ацетилхолина:В1, холин

б) влияющие на окислительно-восстановительные процессы:В2,С, Р, РР

в) влияющие на нуклеиновый и белковый обмен:В6, В12 и Вс

принципы витаминотерапии

1.Витамины – средства профилактической терапии, они предупреждают развитие заболеваний, связанных с гипо- и авитаминозами.

2.Лечебное назначение витаминов нужно проводить на основе симптомов заболевания, сходных с симптомами гиповитаминоза.

3.Вместе с витамином принимаются субстраты его действия: Д + Са, В12 и Вс, В1 и метионин.

4.Полноценное белковое питание.

5.При лечении витаминами учитывается степень дифференцировки тканей больного.

6.При лечении соответствующих заболеваний в пищу надо обязательно включать продукты, содержащие витамины. Часто они более эффективны, так как биологизированы, содержат витамины – синергисты.

7.В тяжелых случаях витаминной патологии более эффективно парентеральное введение витаминов.

8.Витамины назначаются строго по показаниям.

9.При применении витаминов нужно учитывать их взаимодействие между собой и другими лекарствами.

10.Часто целесообразно комплексное назначение витаминов.

Можно выделить следующие основныевидывитаминотерапии.

1.Профилактическая – назначение витаминных препаратов, если есть опасность развития гиповитаминоза. Например, в зимне-весенний период. В этих случаях доза препарата соответствует суточной потребности организма. Назначаю препараты энтерально.

2.В последнее время начали выделять адаптационную витаминотерапию – это назначение витаминных препаратов для облегчения адаптации к неблагоприятным и тяжелым условиям. В таких ситуациях по требность в витаминах резко возрастает, поэтому, если они поступают в обычных количествах – может развиться гиповитаминоз. В этих случаях применяются дозы, в 2-3 раза превышающие суточную потребность.

3.Заместительная витаминотерапия (этиотропная) – назначение витаминных препаратов для устранения и развития гипо- и авитаминозов. Дозы превышают суточную потребность. Способ введения – энтеральный.

4.Следующий вид витаминортерапии – применение витаминов для ликвидации или уменьшения отрицательного действия других лекарственных средств.Например,

пиридоксина гидрохлорид – устраняет побочное нейротоксическое действие препарата фтивазида.

5.Неспецифическая (фармакодинамическая)– это применение витаминов в высоких дозах с целью воздействия на обмен веществ и другие процессы организма больного. В этом случае витаминный препарат назначают не для восполнения дефицита (его у таких больных нет). Витаминные препараты назначают в качестве лекарственных средств, которые имеют определенную фармакодинамику и витаминотерапия носит характер обычной фармакотерапии.

123.Препараты водорастворимых витаминов. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов.

Витаминные препараты

Витамины являются коферментами или входят в их состав. Большинство витаминов не синтезируются в организме человека и поступают с пищей. При недостаточном содержании витаминов в пище развивается гиповитаминоз или авитаминоз. В этих случаях назначают витаминные препараты.

Витамины — высокоактивные вещества и при избыточном поступлении в организм могут вызывать гипервитаминоз.

Витаминные препараты делят на:

1)препараты водорастворимых витаминов,

2)препараты жирорастворимых витаминов.

Препараты водорастворимых витаминов

К водорастворимым витаминам относятся тиамин (витамин B1), рибофлавин (витамин В2), никотиновая кислота (витамин РР), пантотеновая кислота (витамин В5), пиридоксин (витамин В6), цианокобаламин (витамин В|2), фолиевая кислота (витамин Вс), аскорбиновая кислота (витамин С).

Тиамин — препарат витамина В1, который в организме превращается в тиаминпирофосфат и в качестве кофермента участвует в окислительном декарбоксилировании кетокислот. При недостатке витамина В, развиваются полиневриты, мышечная слабость. Авитаминоз проявляется в виде заболевания бёрибёри с тяжелыми нарушениями функций нервной и сердечно-сосудистой систем.

Тиамин применяют при невритах, невралгиях, радикулите, парезах, а также при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, кожи. Назначают внутримышечно и внутрь.

Рибофлавин — препарат витамина В2, который после фосфорилирования превращается в флавинадениндинуклеотид (ФАД) и флавинмононуклеотид (ФМН), участвующие в окислительно-восстановительных процессах. При недостаточности рибофлавина развиваются гемералопия (снижение сумеречного зрения; «куриная слепота»), кератит, глоссит; характерен хейлоз (трещины в углах рта).

Применяют рибофлавин при гемералопии, конъюнктивитах, кератитах, иритах, поражениях кожи, кишечника, гепатитах, лучевой болезни. Препарат назначается местно (в глазных каплях) и внутрь.

Никотиновая кислота (витамин РР) в организме превращается в никотинамид, который входит в состав НАД и НАДФ и таким образом участвует в окислительных процессах.

При недостаточности никотиновой кислоты развивается пеллагра — заболевание, которое сопровождается диареей, дерматитом, деменцией.

Применяют никотиновую кислоту и никотинамид при пеллагре, заболеваниях печени, гастритах с пониженной кислотностью, колитах, плохо заживающих язвах, ранах.

Никотиновая кислота в отличие от никотинамида оказывает выраженное сосудорасширяющее действие, а в больших дозах применяется в качестве противоатеросклеротического средства . В связи с этим никотиновую кислоту применяют при спазмах кровеносных сосудов и атеросклерозе. Препарат назначают внутрь и вводят внутривенно.

Кальция пантотенат — кальциевая соль пантотеновой кислоты (витамин В5), которая входит в состав кофермента А, принимающего участие в окислении жирных кислот, декарбоксилировании кетокислот, образовании ацетилхолина, процессах регенерации.

Применяют препарат при полиневритах, невралгиях, хроническом гепатите, панкреатите, трофических язвах, ожогах, послеоперационной атонии кишечника.

Пиридоксин — препарат витамина В6, который превращается в пиридоксальфосфат, участвующий в декарбоксилировании и переаминировании аминокислот.

Применяют пиридоксин при заболеваниях ЦНС, невритах, невралгиях, кожных болезнях. Препарат назначают внутрь, под кожу, внутримышечно, внутривенно.

Пиридоксин активирует ДОФА-декарбоксилазу и поэтому ослабляет действие леводопы. На действие комбинированных препаратов леводопы с ингибиторами ДОФАдекарбоксилазы пиридоксин не влияет.

В тех же случаях, что и пиридоксин, применяют препарат его коферментной формы

— пиридоксальфосфат (внутрь и парентерально). Цианокобаламин (витамин В12)

участвует в обмене белков и нуклеиновых кислот, способствует созреванию эритроцитов, образованию эпителиальных клеток, миелина нервных волокон, благоприятно влияет на функции ЦНС, печени.

Для всасывания цианокобаламина (внешний фактор Касла) в кишечнике необходим гликопротеин (внутренний фактор Касла), который вырабатывается в слизистой оболочке желудка. При заболеваниях желудка возможны недостаточность внутреннего фактора Касла и нарушение всасывания цианокобаламина. При этом развивается гиперхромная пернициозная (злокачественная) анемия (анемия Аддисона-Бирмера).

Применяют цианокобаламин (вводят под кожу или внутримышечно) при пернициозной анемии. При заболеваниях ЦНС, полиневритах, болезнях кожи (псориаз, нейродермиты и др.) цианокобаламин назначают не только парентерально, но и внутрь.

Гидроксикобаламин - метаболит цианокобаламина; быстрее превращается в кофермент и действует более продолжительно. Применяют при неврологических заболеваниях, диабетической нейропатии, В12-дефицитной анемии, кожных заболеваниях, передозировке нитропруссида натрия.

Фолиевая кислота (витамин Вс) восстанавливается до дигидрофолиевой кислоты, а затем до тетрагидрофолиевой кислоты, которая участвует в образовании нуклеиновых кислот и некоторых аминокислот. Недостаток фолиевой кислоты проявляется в форме гиперхромной макроцитарной (фолиеводефицитной) анемии.

Применяют фолиевую кислоту при макроцитарной и мегалобластической анемиях (при пернициозной анемии - вместе с цианокобаламином). Препарат назначают внутрь.

Аскорбиновая кислота (витамин С) участвует в окислительно-восстановительных реакциях, углеводном обмене, синтезе кортикостероидов, коллагена. Уменьшает проницаемость кровеносных сосудов. При авитаминозе развивается цинга, снижается сопротивляемость инфекциям.

Применяют аскорбиновую кислоту при гипо- и авитаминозе С, в периоде выздоровления после заболеваний, при переломах костей, незаживающих ранах, кровотечениях, заболеваниях печени, болезни Аддисона, повышенных физических и психических нагрузках. Препарат назначают внутрь, вводят внутримышечно, внутривенно.

При длительном применении в больших дозах аскорбиновая кислота может вызывать нарушения функции почек и поджелудочной) железы, способствует развитию уролитиаза и гипергликемии.

124. Препараты жирорастворимых витаминов. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов

Витаминные препараты

Витамины являются коферментами или входят в их состав. Большинство витаминов не синтезируются в организме человека и поступают с пищей. При недостаточном содержании витаминов в пище развивается гиповитаминоз или авитаминоз. В этих случаях назначают витаминные препараты.

Витамины — высокоактивные вещества и при избыточном поступлении в организм могут вызывать гипервитаминоз.

Витаминные препараты делят на:

1)препараты водорастворимых витаминов,

2)препараты жирорастворимых витаминов.

Препараты жирорастворимых витаминов

Ретинол — препарат витамина А, который участвует в окислительно-восстановительных реакциях. При недостатке витамина А развиваются гемералопия, ксерофтальмия (сухость

роговицы); в тяжелых случаях возможна кератомаляция (некротические изменения роговицы); поражаются слизистые облочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а также кожные покровы.

Применяют ретинол при гемералопии, ксерофтальмии, при кожных заболеваниях, ожогах, ранах, эрозиях, язвах, болезнях легких и желудочно-кишечного тракта. Препарат назначают внутрь, внутримышечно или наружно в виде масляных растворов.

При передозировке препарата возможно развитие гипервитаминоза — вялость, сонливость, головная боль, тошнота, рвота, шелушение кожи, выпадение волос.

Эргокальциферол - препарат витамина D2 , который участвует в обмене кальция и фосфата; способствует всасыванию кальция и фосфата в кишечнике, кальцификации костной ткани. При недостатке витамина D2 у детей развивается рахит.

Препараты эргокальциферола (драже, масляный раствор, спиртовой раствор) назначают внутрь для профилактики и лечения рахита.

При передозировке эргокальциферола возможно развитие гипервитаминоза - отсутствие аппетита, тошнота, слабость, лихорадка, отложение кальция в почках, легких, кровеносных сосудах.

Колекальциферол - препарат витамина D3 применяют для профилактики и лечения рахита, при спазмофилии, тетании, остеомаляции, в комбинированной терапии остеопороза. Препарат назначают внутрь в каплях.

В качестве препарата, содержащего витамины А и D, применяют рыбий жир; назначают внутрь чайными или столовыми ложками.

Токоферол - препарат витамина Е, который обладает антиокси-дантными свойствами. При недостаточности витамина Е нарушаются половые функции, возможна дистрофия миокарда и скелетных мышц.

Препарат назначают внутрь или вводят внутримышечно в виде масляного раствора при заболеваниях нервно-мышечной системы, миокардиодистрофии, нарушениях сперматогенеза и потенции, угрозе выкидыша.

При передозировке токоферола возможны тошнота, рвота, диарея, боли в животе (кишечная колика), миалгии, артралгии, депрессия, атаксия, гиперкальциемия, нарушения функции почек.

Для профилактики гиповитаминозов широко применяют поливитаминные препараты, которые содержат комплексы витаминов в различных сочетаниях и дозах - драже

«Ревит», «Ундевит», «Гендевит», таблетки «Гептавит», «Декамевит» и др.

Подобного рода препараты используют с учетом различных показаний. Так, «Гептавит» рекомендуют при глазных и кожных заболеваниях, «Декамевит», «Ундевит» - в пожилом возрасте, «Гендевит» — в периоды беременности и кормления.

Химиотерапевтические средства

125. Антибиотки и синтетические противомикробные препараты. Определение. Классификация по механизму, типу и спектру противомикробной активности.

Более 50% заболеваний имеют инфекционную природу, т.е вызваны патогенными микроорганизмами. Для лечения этих заболеваний используют противомикробные средства. На долю противомикробных препаратов приходится 20% всех лекарств.

К противомикробным лекарственным средствам относятся антибиотики и синтетические ЛС (сульфаниламиды, хинолоны и др). Наиболее важное место среди этих препаратов занимают антибиотики.

Классификация

1.Антибиотики

2.Синтетические противомикробные средства

1.Сульфаниламиды

2.Хинолоны и фторхинолоны

3.Нитрофураны

4.Нитроимидазолы

3.Противогрибковые средства

4.Противовирусные средства

5.Противотуберкулезные средства

6.Противопаразитарные средства

Антибиотики – это вещества биологического происхождения (т.е. продукты жизнедеятельности микроорганизмов и более высокоорганизованных растительных и животных организмов) синтезируемые преимущественно микроорганизмами и оказывающие избирательное повреждающее действие на чувствительные к ним микроорганизмы. В качестве лекарственных средств используются также полусинтетические производные антибиотиков (продукты модификации природных молекул) и синтетические антибактериальные средства.

«Фторхиролоны часто называют антибиотиками, но de-fakto они являются синтетическими соединениями» Страчунский.

Классификация антибиотиков по спектру противомикробного действия (главная):

1.Антибиотики губительно действующие преимущественно на грамположительную микрофлору, к ним относятся натуральные пенициллины, из полусинтетических – оксациллин; макролиды, а также фузидин, линкомицин, ристомицин и др.

2.Антибиотики, преимущественно губительно действующие на грамотрицательные микроорганизмы. К ним относятся полимиксины.

3.Антибиотики широкого спектра действия. Тетрациклины, левомицетины, из полусинтетических пенициллинов – ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин, циклосерин и др.

4.Противогрибковые антибиотики нистатин, леворин, амфотерицин В, гризеофульвин и др.

5.Противоопухолевые антибиотики, о которых позже.

Классификация антибиотиков по механизму и виду противомикробного действия:

1.Антибиотики, угнетающие образование микробной стенки. Пенициллины, цефалоспорины и др., действуют бактерицидно.

2.Антибиотики, нарушающие проницаемость цитоплазматической мембраны. Полимиксины. Действуют бактерицидно.

3.Антибиотики, блокирующие синтез белка. Тетрациклины, левомицетины, макролиды, аминогликозиды и др., действуют бактериостатически, кроме аминогликозидов, у них бактерицидный вид действия.

4.Антибиотики, нарушающие синтез РНК, к ним относится рифампицин, действует бактерицидно.

Различают также основные и резервные антибиотики.

К основным относятся антибиотики, открытые вначале. Натуральные пенициллины, стрептомицины, тетрациклины, затем, когда микрофлора стала привыкать к ранее применяемым антибиотикам, появились, так называемые, резервные антибиотики. К ним относятся из полусинтетических пенициллинов оксациллин, макролиды, аминогликозиды, полимиксины и др. Резервные антибиотики уступают основным. Они либо менее активны (макролиды), либо с более выраженными побочными и токсическими эффектами (аминогликозиды, полимиксины), либо к ним быстрее развивается лекарственная устойчивость (макролиды). Но нельзя строго делить антибиотики на основные и резервные, т.к. при различных заболеваниях они могут меняться местами, что в основном зависит от вида и чувствительности микроорганизмов, вызвавших заболевание, к антибиотикам

Принципы противомикробной терапии

1.Антибиотики – это этиотропные препараты специфического действия, которые надо назначать в соответствии с чувствительностью к ним возбудителе заболеваний.

Лечение инфекционного заболевания следует начинать с выявления и идентификации возбудителя и определения чувствительности выявленной патогенной микрофлоры к противомикробному лекарственному средству т.е. до начала антимикробной терапии необходимо правильно собрать инфекционный материал ( мазок, секрет и др.) на бактериологическое исследование и направить его в бак. лабораторию, где определяют возбудителя ( при микстовой инфекции лидирующего возбудителя) и его чувствительность к антибиотику. Только на этой основе возможен оптимальный выбор препарата. Однако результат будет готов через 4-5 дней, нередко высеять и идентифицировать м/о вообще не удается.

2. Раннее начало лечения, пока количество возбудителя в организме

относительно невелико, и еще существенно не нарушены иммунитет и

другие функции организма. Но данные бак. исследования еще не

готовы, поэтому назначение антибиотика приходится делать по

предполагаемой флоре, основываясь на следующих сведениях:

1.Данные микроскопии мазка, окрашенного по Граму

2.Клиническая картина. Известно, что микроорганизмы имеют определенную тропность к тканям, обусловленную их адгезивной способностью. Например, рожистое воспаление, лимфаденит чаще вызываются стрептококками; абсцесс мягких тканей, фурункулы, карбункулы, флегмона новорожденных - стафилококки; пневмонию – пневмококки, гемофильные палочки, микоплазмы (в стационаре – золотистый стафилококк, клебсиеллы, синегнойные палочки( в каждом стационаре своя микрофлора); пиелонефрит – кишечная палочка, протей, клебсиелла и др. Гр.«-»бактерии.

3.Возраст больного. При диагнозе пневмония у новорожденных часто причиной является стафилококк, в то время как у лиц среднего возраста пневмококк.

4.Эпидемическая обстановка. Существуют понятия «домашняя», «госпитальная» инфекция, поэтому необходимо учитывать «территориальный пейзаж»

5.Предшествующее лечение, которое меняет микрофлору

3.Правильный выбор дозы (разовой, суточной) и пути введения, длительности курса лечения, чтобы обеспечить эффективную (среднюю терапевтическую концентрацию СТК) концентрацию на протяжении всего курса лечения.

Выбор пути введения зависит от биодоступности, режим дозирования во многом зависит от скорости элиминации (биотрансформации и экскреции). Необходимо помнить, что клиническое выздоровление всегда наступает раньше бактериологического.

4.Выбор антибиотика, его дозы, и способа введения должны

исключить или существенно уменьшить повреждающее действие

препарата на организм человека. Необходимо:

1.Тщательно собирать аллергологический анамнез, проводить аллергологические пробы перед началом антибиотикотерапии.

2.Учитывать токсическое органоспецифическое действие действие антибиотиков, например нельзя назначать антибиотики с ототоксическим действием больным с заболеванием слуха и т.д.

3.В течение всего курса лечения контролировать возможное появление нежелательных эффектов.

Оценка эффективности и безопасности антибиотиков

Для оценки эффективности и безопасности антибиотиков используют следующие критерии:

1.Динамика симптомов заболевания (лихорадка, интоксикация и др.) 2.Динамика лабораторно-инструментальных показателей активности воспалительного процесса(клинический анализ крови, мочи,

копрограмма, данные рентгенологического обследования и др.) 3.Динамика бактериоскопических и бактериологических показателей

126. Антибиотики группы пенициллина. Классификация. Фармакодинамика, спектр действия, особенности действия и применение полусинтетических пенициллинов. Противопоказания, возможные осложнения.

Группа пенициллинов

Пенициллины являются первыми АМП(антимикробными), разработанными на основе продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Они относятся к обширному классу β-

антибиотиков является четырехчленное β-лактамное кольцо. β-лактамы составляют основу современной химиотерапии, так как занимают ведущее или важное место в лечении большинства инфекций.

Классификация пенициллинов

Природные:

Бензилпенициллин (пенициллин), натриевая и калиевая соли Бензилпенициллин прокаин (новокаиновая соль пенициллина) Бензатин бензилпенициллин Феноксиметилпенициллин

Полусинтетические:

изоксазолилпенициллины

Оксациллин

аминопенициллины

Ампициллин

Амоксициллин

карбоксипенициллины

Карбенициллин

Тикарциллин

уреидопенициллины

Азлоциллин

Пиперациллин

ингибиторозащищенные пенициллины

Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам

Родоначальником пенициллинов (и вообще всех β-лактамов) является бензилпенициллин (пенициллин G, или просто пенициллин), применяющийся в клинической практике с начала 40-х годов. В настоящее время группа пенициллинов включает целый ряд препаратов, которые в зависимости от происхождения, химической структуры и антимикробной активности подразделяются на несколько подгрупп. Из природных пенициллинов в медицинской практике применяются бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин. Другие препараты представляют собой полусинтетические соединения, получаемые в результате химической модификации различных природных АМП или промежуточных продуктов их биосинтеза.

Механизм действия

Пенициллины (и все другие β-лактамы) обладают бактерицидным эффектом. Мишень их действия - пенициллиносвязывающие белки бактерий, которые выполняют роль ферментов на завершающем этапе синтеза пептидогликана - биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий. Блокирование синтеза пептидогликана приводит к гибели бактерии.

Для преодоления широко распространенной среди микроорганизмов приобретенной устойчивости, связанной с продукцией особых ферментов - β-лактамаз, разрушающих β-лактамы, - были разработаны соединения, способные необратимо подавлять активность этих ферментов, так называемые ингибиторы β-

лактамаз - клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Они используются при создании комбинированных (ингибиторозащищенных) пенициллинов.

Поскольку пептидогликан и пенициллиносвязывающие белки отсутствуют у млекопитающих, специфическая токсичность в отношении макроорганизма для β-лактамов нехарактерна.

Спектр активности

Изоксазолилпенициллины (пенициллиназостабильные, антистафилококковые пенициллины)

В России основным АМП этой группы является оксациллин. По антимикробному спектру он близок к природным пенициллинам, однако уступает им по уровню активности в отношении большинства микроорганизмов. Принципиальным отличием оксациллина от других пенициллинов является устойчивость к гидролизу многими β-лактамазами.

Основное клиническое значение имеет устойчивость оксациллина к стафилококковым β-лактамазам. Благодаря этому оксациллин оказывается высокоактивным в отношении подавляющего большинства штаммов стафилококков (включая PRSA) - возбудителей внебольничных инфекций. Активность препарата в отношении других микроорганизмов не имеет практического значения. Оксациллин не действует на стафилококки, резистентность которых к пенициллинам связана не с выработкой β-лактамаз, а с появлением атипичных ПСБ - MRSA.

Аминопенициллины и ингибиторозащищенные аминопенициллины

Спектр активности аминопенициллинов расширен за счет действия на некоторых представителей семейства Enterobacteriaceae - E.coli, Shigella spp., Salmonella spp. и P.mirabilis, для которых характерен низкий уровень продукции хромосомных β-лактамаз. По активности в отношении шигелл ампициллин несколько превосходит амоксициллин.

Преимущество аминопенициллинов перед природными пенициллинами отмечается в отношении Haemophilus spp. Важное значение имеет действие амоксициллина на H.pylori.

По спектру и уровню активности в отношении грамположительных бактерий и анаэробов аминопенициллины сопоставимы с природными пенициллинами. Однако листерии более чувствительны к аминопенициллинам.

Аминопенициллины подвержены гидролизу всеми β-лактамазами.

Антимикробный спектр ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) расширен за счет таких грамотрицательных бактерий, как Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus, а также анаэробов группы B.fragilis, которые синтезируют хромосомные β-лактамазы класса А.

Кроме того, ингибиторозащищенные аминопенициллины активны в отношении микрофлоры с приобретенной резистентностью, обусловленной продукцией β-лактамаз: стафилококков,

гонококков, M.catarrhalis, Haemophilus spp., E.coli, P.mirabilis.

В отношении микроорганизмов, устойчивость которых к пенициллинам не связана с продукцией β- лактамаз (например, MRSA, S.pneumoniae), ингибиторозащищенные аминопенициллины каких-либо преимуществ не проявляют.

Карбоксипенициллины и ингибиторозащищенные карбоксипенициллины

Спектр действия карбенициллина и тикарциллина* в отношении грамположительных бактерий в целом совпадает с таковым других пенициллинов, но уровень активности ниже.

Карбоксипенициллины действуют на многих представителей семейства Enterobacteriaceae (за исключением Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus), а также на P.aeruginosa и другие неферментирующие микроорганизмы. Следует учитывать, что многие штаммы синегнойной палочки в настоящее время устойчивы.

Ампициллин

Амоксициллин

карбоксипенициллины

Карбенициллин

Тикарциллин

уреидопенициллины

Азлоциллин

Пиперациллин

ингибиторозащищенные пенициллины

Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам

Родоначальником пенициллинов (и вообще всех β-лактамов) является бензилпенициллин (пенициллин G, или просто пенициллин), применяющийся в клинической практике с начала 40-х годов. В настоящее время группа пенициллинов включает целый ряд препаратов, которые в зависимости от происхождения, химической структуры и антимикробной активности подразделяются на несколько подгрупп. Из природных пенициллинов в медицинской практике применяются бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин. Другие препараты представляют собой полусинтетические соединения, получаемые в результате химической модификации различных природных АМП или промежуточных продуктов их биосинтеза.

Механизм действия

Пенициллины (и все другие β-лактамы) обладают бактерицидным эффектом. Мишень их действия - пенициллиносвязывающие белки бактерий, которые выполняют роль ферментов на завершающем этапе синтеза пептидогликана - биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий. Блокирование синтеза пептидогликана приводит к гибели бактерии.

Для преодоления широко распространенной среди микроорганизмов приобретенной устойчивости, связанной с продукцией особых ферментов - β-лактамаз, разрушающих β-лактамы, - были разработаны соединения, способные необратимо подавлять активность этих ферментов, так называемые ингибиторы β-лактамаз - клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Они используются при создании комбинированных (ингибиторозащищенных) пенициллинов.

Поскольку пептидогликан и пенициллиносвязывающие белки отсутствуют у млекопитающих, специфическая токсичность в отношении макроорганизма для β- лактамов нехарактерна.

Спектр активности

Природные пенициллины

Характеризуются идентичным антимикробным спектром, но несколько различаются по уровню активности. Величина МПК феноксиметилпенициллина в отношении большинства микроорганизмов, как правило, несколько выше, чем бензилпенициллина.

различия в уровне чувствительности к пенициллинам: если штаммы E.faecalis обычно чувствительны, то E.faecium, как правило, устойчивы.

К природным пенициллинам высокочувствительны листерии (L.monocytogenes), эризипелотрикс (E.rhusiopathiae), большинство коринебактерий (включая C.diphtheriae)

и родственных микроорганизмов. Важным исключением является высокая частота устойчивости среди C.jeikeium.

(актиномицеты, Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.) чувствительны к природным пенициллинам. Практически важным исключением из спектра активности природных пенициллинов являются B.fragilis и другие бактероиды.

Приобретенная резистентность к природным пенициллинам чаще всего встречается среди стафилококков. Она связана с продукцией β-лактамаз (частота распространения 60-80%) или наличием дополнительного пенициллиносвязывающего белка. В последние годы отмечается рост устойчивости гонококков.

Изоксазолилпенициллины (пенициллиназостабильные, антистафилококковые пенициллины)

В России основным АМП этой группы является оксациллин. По антимикробному спектру он близок к природным пенициллинам, однако уступает им по уровню активности в отношении большинства микроорганизмов. Принципиальным отличием оксациллина от других пенициллинов является устойчивость к гидролизу многими β-лактамазами.

Основное клиническое значение имеет устойчивость оксациллина к стафилококковым β-лактамазам. Благодаря этому оксациллин оказывается высокоактивным в отношении подавляющего большинства штаммов стафилококков (включая PRSA) - возбудителей внебольничных инфекций. Активность препарата в отношении других микроорганизмов не имеет практического значения. Оксациллин не действует на стафилококки, резистентность которых к пенициллинам связана не с выработкой β-лактамаз, а с появлением атипичных ПСБ - MRSA.

Аминопенициллины и ингибиторозащищенные аминопенициллины

Спектр активности аминопенициллинов расширен за счет действия на некоторых представителей семейства Enterobacteriaceae - E.coli, Shigella spp., Salmonella spp.

и P.mirabilis, для которых характерен низкий уровень продукции хромосомных β- лактамаз. По активности в отношении шигелл ампициллин несколько превосходит амоксициллин.

Преимущество аминопенициллинов перед природными пенициллинами отмечается в отношении Haemophilus spp. Важное значение имеет действие амоксициллина на H.pylori.

По спектру и уровню активности в отношении грамположительных бактерий и анаэробов аминопенициллины сопоставимы с природными пенициллинами. Однако листерии более чувствительны к аминопенициллинам.

Аминопенициллины подвержены гидролизу всеми β-лактамазами.

Антимикробный спектр ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) расширен за счет таких грамотрицательных бактерий, как Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus, а также анаэробов группы B.fragilis, которые синтезируют хромосомные β-лактамазы класса А.

Кроме того, ингибиторозащищенные аминопенициллины активны в отношении

В отношении микроорганизмов, устойчивость которых к пенициллинам не связана с продукцией β-лактамаз (например, MRSA, S.pneumoniae), ингибиторозащищенные аминопенициллины каких-либо преимуществ не проявляют.

Карбоксипенициллины и ингибиторозащищенные карбоксипенициллины

Спектр действия карбенициллина и тикарциллина* в отношении грамположительных бактерий в целом совпадает с таковым других пенициллинов, но уровень активности ниже.

* Не зарегистрирован в России

Карбоксипенициллины действуют на многих представителей семейства Enterobacteriaceae (за исключением Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus), а

также на P.aeruginosa и другие неферментирующие микроорганизмы. Следует учитывать, что многие штаммы синегнойной палочки в настоящее время устойчивы.

Эффективность карбоксипенициллинов ограничивается способностью многих бактерий к выработке различных β-лактамаз. Негативный эффект некоторых из этих ферментов (класс А) не проявляется в отношении ингибиторозащищенного производного тикарциллина - тикарциллин/клавуланата, который имеет более широкий антимикробный спектр за счет действия на Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus, а также B.fragilis. К нему реже отмечается резистентность других грамотрицательных бактерий и стафилококков. Однако наличие ингибитора β-лактамаз не всегда обеспечивает активность в отношении ряда грамотрицательных бактерий, продуцирующих хромосомные β-лактамазы класса С.

Необходимо также иметь в виду, что тикарциллин/клавуланат не имеет преимуществ перед тикарциллином по действию на P.aeruginosa.

Уреидопенициллины и ингибиторозащищенные уреидопенициллины

Азлоциллин и пиперациллин обладают сходным спектром активности. По действию на грамположительные бактерии они существенно превосходят карбоксипенициллины и приближаются к аминопенициллинам и природным пенициллинам.

Уреидопенициллины высокоактивны в отношении практически всех важнейших грамотрицательных бактерий: семейства Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, других псевдомонад и неферментирующих микроорганизмов (S.maltophilia).

Однако самостоятельное клиническое значение уреидопенициллинов достаточно ограничено, что объясняется их лабильностью к действию подавляющего большинства β-лактамаз как стафилококков, так и грамотрицательных бактерий.

Этот недостаток в значительной степени компенсирован у ингибиторозащищенного препарата пиперациллин/тазобактама, обладающего наиболее широким спектром (включающим анаэробы) и высоким уровнем антибактериальной активности среди всех пенициллинов. Тем не менее, как и в случае с другими ингибиторозащищенными пенициллинами, штаммы, вырабатывающие β-лактамазы класса С, являются устойчивыми к пиперациллин/тазобактаму.

Нежелательные реакции

Аллергические реакции: крапивница, сыпь, отек Квинке, лихорадка, эозинофилия, бронхоспазм, анафилактический шок (чаще при использовании бензилпенициллина). Меры помощи при развитии анафилактического шока: обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости интубация), оксигенотерапия, адреналин, глюкокортикоиды.

ЦНС: головная боль, тремор, судороги (чаще у детей и у пациентов с почечной недостаточностью при применении карбенициллина или очень больших доз бензилпенициллина); психические расстройства (при введении больших доз бензилпенициллин прокаина).

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит (чаще при использовании ампициллина и ингибиторозащищенных пенициллинов). При подозрении на псевдомембранозный колит (появление жидкого стула с примесью крови) необходимо отменить препарат и провести ректороманоскопическое исследование. Меры помощи: восстановление водно-электролитного баланса, при необходимости внутрь применяют антибиотики, активные в отношении C.difficile (метронидазол или ванкомицин). Нельзя использовать лоперамид.

Нарушения электролитного баланса: гиперкалиемия (при использовании больших доз бензилпенициллина калиевой соли у больных с почечной недостаточностью, а также при сочетании ее с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия или ингибиторами АПФ); гипернатриемия (чаще при применении карбенициллина, реже - уреидопенициллинов и больших доз бензилпенициллина натриевой соли), которая может сопровождаться появлением или усилением отеков (у пациентов с сердечной недостаточностью), повышением АД.

Местные реакции: болезненность и инфильтрат при в/м введении (особенно бензилпенициллина калиевой соли), флебит при в/в введении (чаще при использовании карбенициллина).

Печень: повышение активности трансаминаз, может сопровождаться лихорадкой, тошнотой, рвотой (чаще при использовании оксациллина в дозах более 6 г/сут или ингибиторозащищенных пенициллинов).

Гематологические реакции: понижение уровня гемоглобина, нейтропения (чаще при использовании оксациллина); нарушение агрегации тромбоцитов, иногда с тромбоцитопенией (при применении карбенициллина, реже - уреидопенициллинов).

Почки: транзиторная гематурия у детей (чаще при использовании оксациллина); интерстициальный нефрит (очень редко).

Сосудистые осложнения (вызываются бензилпенициллин прокаином и бензатин бензилпенициллином): синдром Онэ - ишемия и гангрена конечностей при введении в

артерию; синдром Николау - эмболия сосудов легких и головного мозга при введении в

вену. Меры профилактики: введение строго в/м в верхний наружный квадрант ягодицы, пациент во время инъекции должен находиться в горизонтальном положении.

Другие: неаллергическая («ампициллиновая») макулопапулезная сыпь, которая не сопровождается зудом и может исчезнуть без отмены препарата (при использовании аминопенициллинов).

Кандидоз полости рта и/или вагинальный кандидоз (при применении амино-, карбокси- , уреидо- и ингибиторозащищенных пенициллинов).

Противопоказания

Аллергическая реакция на пенициллины. Бензилпенициллин прокаин также противопоказан у пациентов, имеющих аллергию на прокаин (новокаин).

127. Бета-лактамные антибиотики. Классификация. Фармакодинамика. Сравнительная характеристика бета-лактамов по спектру противомикробной активности. Понятие об антибиотиках резерва. Карбапенемы. Монобактамы.

Бета-лактамные антибиотики. Это группа препаратов с бактерицидным эффектом и достаточно широким списком показаний к применению. К бета-лактамным антибиотикам относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы. Все они характеризуются высокой эффективностью и

На антибиотики резерва обычно искусственно завышается цена, чтобы ограничить их бесконтрольный прием.

Используя лекарства без показаний или в слишком малых дозах и недостаточно долгим курсом, вы приближаете победу микробов над человечеством.

Антибиотики-карбапенемы и монобактамы зачастую включают в группу бета-лактамных антибиотиков, т.е. в своей структуре они имеют так называемое бета-лактамное кольцо. Эти препараты появились на фармацевтическом рынке сравнительно недавно и используются, в основном, при тяжелых бактериальных инфекциях

Карбапенемы (от англ. carbon – «углерод» и penems – «тип бета-лактамных антибиотиков») – группа беталактамных антибиотиков, в которых атом серы в тиазолидиновом кольце молекулы пенициллина, заменен на атом углерода. Карбапенемы имеют широкий спектр антибактериальной активности, включая грамположительные и грамотрицательные аэробы и анаэробы.

Механизм действия

Как и все бета-лактамные антибиотики карбапенемы ингибируют пенициллин-связывающие белки бактериальной стенки, нарушая таким образом ее синтез и приводя к гибели бактерий (бактерицидный тип действия).

В настоящее время в клинической практике используются следующие карбапенемы: имипенем+циластатин, меропенем, эртапенем, дорипенем.

Фармакокинетика

Карбапенемы кислотонеустойчивы,применяются только парентерально. Хорошо распределяются в организме, создавая терапевтические концентрации во многих тканях и секретах. При воспалении оболочек мозга проникают через гематоэнцефалический барьер.

T½ --1 ч (при в/в введении). Не метаболизируются, выводятся преимущественно почками в неизмененном виде, поэтому при почечной недостаточности возможно значительное замедление их элиминации.

Фармакодинамика

Карбапенемы устойчивы к разрушению бактериальными бета-лактамазами, что делает их эффективными в отношении многих микроорганизмов, таких как Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp. и Enterobacter spp.,

которые устойчивы к большинству

бета-лактамных антибиотиков.

Спектр действия карбапенемов включает фактически все клинически значимые патогенные микроорганизмы:

1. Грамотрицательные аэробы: в том числе: Acinetobacter spp, Bordetella spp, Brucella melitensis,

Campylobacter spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы), Haemophilus ducreyi, Haemophilus parainfluenzae, Hafnia alvei, Klebsiella

spp, Moraxella spp, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae (включая штаммы, продуцирующие пенициллиназу), Neisseria meningitidis, Proteus spp, Pseudomonas spp, Salmonella spp, Serratia spp, Shigella spp, Yersinia spp.

2. Грамположительные аэробы: Bacillus spp, Enterococcus faecalis, Erysipelothrix rhusiopathiae, Listeria monocytogenes, Nocardia spp, Staphylococcus aureus (включая штаммы, продуцирующие пенициллиназу), Staphylococcus epidermidis (включая штаммы, продуцирующие пенициллиназу), Staphylococcus saprophyticus,

Своеобразие антимикробного спектра действия азтреонама обусловлено тем, что он устойчив ко многим β-лактамазам, продуцируемым аэробной грамотрицательной флорой, и в то же время разрушается β-лактамазами стафилококков, бактероидов и БЛРС.

Клиническое значение имеет активность азтреонама в отношении многих микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (E.coli, энтеробактер, клебсиелла, протей, серрация, цитробактер, провиденция, морганелла) и P.aeruginosa, в том числе в отношении нозокомиальных штаммов, устойчивых к аминогликозидам, уреидопенициллинам и цефалоспоринам.

Азтреонам не действует на ацинетобактер, S.maltophilia, B.cepacia, грамположительные кокки и анаэробы.

Нежелательные реакции

ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея.

Печень: желтуха, гепатит.

ЦНС: головная боль, головокружение, спутанность сознания, бессонница.

Аллергические реакции (значительно реже, чем при использовании других β-лактамов): сыпь, крапивница, анафилактический шок.

Местные реакции: флебит при в/в введении, боль и отечность в месте инъекции при в/м введении.

Показания

Азтреонам является препаратом резерва для лечения инфекций различной локализации, вызванных аэробными грамотрицательными бактериями:

инфекции НДП (внебольничная и нозокомиальная пневмония);

интраабдоминальные инфекции;

инфекции органов малого таза;

инфекции МВП;

инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов;

сепсис.

Учитывая узкий антимикробный спектр действия азтреонама, при эмпирической терапии тяжелых инфекций его следует назначать в сочетании с АМП, активными в отношении грамположительных кокков (оксациллин, цефалоспорины, линкозамиды, ванкомицин) и анаэробов (метронидазол).

Противопоказания

Аллергические реакции на азтреонам в анамнезе.

128. Антибиотики группы цефалоспоринов. Классификация. Фармакодинамика, спектр действия по поколениям. Показания. Возможные осложнения при приеме.

Цефалоспорины принадлежат к β-лактамным антибиотикам. Они по своей структуре схожи с пенициллинами и имеют аналогичный механизм действия, более того, у некоторых пациентов наблюдается перекрестная аллергия.

Существует 4 поколения препаратов этой группы. Антибиотики I, II и III поколения можно применять как парентерально, так и орально.

К антибиотикам I поколения относятся:

препараты, применяемые для парентерального ведения — Цефазолин;

лекарственные средства для орального использования — Цефалексин, Цефадроксил.

Кантибиотикам II поколения принадлежат:

медикаменты, применяемые для инъекций на основе цефуроксима;

препараты, предназначенные для приема через рот на основе цефаклора, цефуроксим аксетила. III поколение представлено:

средствами для парентерального лечения — Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефоперазон;

медикаментами на основе Цефиксима, Цефтибутена, которые применяются внутрь.

IV поколение представлено только одним препаратом – Цефепим. Его выпускают в виде порошка для приготовления инъекционного раствора для внутримышечного и внутривенного введения.

Цефалоспорины нарушают синтез клеточной стенки микроба, что ведет к его гибели, то есть антибиотики этой группы обладают бактерицидным эффектом.

Общие особенности и фармакокинетика цефалоспоринов

Все медикаменты этого класса отличаются:

бактерицидным влиянием на болезнетворные микроорганизмы;

лёгкой переносимостью и, относительно низким количеством побочных реакций в сравнении с другими противомикробными средствами;

наличием перекрёстных аллергических реакций с другими бета-лактамами;

высоким синергизмом с аминогликозидами;

минимальным нарушением микрофлоры кишечника.

Область применения:

1.Антибиотики I поколения назначают при заболеваниях кожи и опорнодвигательного аппарата, протекающих в легкой форме.

2.Средства из группы II поколения назначают при заболеваниях мочеполовой системы, верхних и нижних дыхательных путей таких (тонзиллит, пневмония, хронический бронхит, фарингит).

3.Медикаменты III поколения имеют такой же спектр показаний к применению, как и антибиотики II поколения. А кроме этого, они с успехом борются с такими заболеваниями, как шигеллез, гонорея, струпья, клещевой боррелиоз.

4.Препараты IV поколения эффективны при сепсисе, воспалении и абсцессах легких, гнойном плеврите, заболеваниях суставов.

На фоне лечения могут возникнуть такие нежелательные реакций, как:

аллергия;

судороги;

гемолитические нарушения (положительный антиглобулиновый тест, эозинофилия, снижение лейкоцитов, агранулоцитоз, малокровие, при назначении Цефоперазона — тромбоцитопения);

увеличение активности трансаминаз (особенно при лечении Цефоперазоном);

холестаз и пседохолестаз (при назначении высоких доз Цефтриаксона);

абдоминальные боли;

расстройство желудка;

тошнота;

рвота;

псевдомембранозный колит;

молочница;

флебит (при введении препаратов внутривенно);

болезненность в месте инъекции.

129. Антибиотики группы макролидов. Классификация. Фармакодинамика, спектр действия. Показания. Возможные осложнения при приеме.

Макролиды — это антибиотики естественного происхождения, имеющие сложную структуру и обладающие бактериостатическим действием. Ингибирование роста патогенных микроорганизмов происходит за счёт торможения синтеза белка в рибосомах.

Увеличение дозировки помогает достичь бактерицидного действия.

Макролиды относятся к классу поликетидов. Поликетиды – это поликарбонильные соединения, которые представляют собой промежуточные продукты обмена веществ в клетках животных, растений и грибов.

лассификация макролидов

Показания к применению

Данная группа препаратов обладает широким спектром действия. Чаще всего их назначают при лечении следующих заболеваний:

-Инфекционные заболевания системы дыхания: дифтерия, коклюш, острый синусит. Назначают их при лечении атипичной пневмонии, применяют при обострениях хронического бронхита.

-Инфекционные заболевания мягких тканей, кожных покровов: фолликулит, фурункулез, паронихия.

-Половые инфекции: хламидиоз, сифилис.

-Бактериальные инфекции рта: периостит, периодонтит.

Кроме того, препараты данной группы назначают при лечении токсоплазмоза, гастроэнтерита, криптоспоридиоза, а также при терапии тяжелой формы акне. Назначают при других инфекционных заболеваниях. Также их могут рекомендовать применять с целью профилактики инфекций в стоматологической практике, ревматологии, а также при хирургическом лечении на толстой кишке.

Противопоказания, побочные эффекты

Как большинство серьезных лекарственных препаратов, макролиды имеют целый ряд противопоказаний к использованию. Также они обладают побочными эффектами. Однако нужно отметить, что их количество существенно меньше, чем у антибиотиков других групп. Макролиды менее токсичны, а потому более безопасны по сравнению с другими антибиотиками.

Тем не менее, они противопоказаны беременным женщинам, кормящим мамам, малышам до 6 месяцев. Их нельзя использовать при индивидуальной чувствительности организма к компонентам из состава препарата. С осторожностью назначают эти средства людям, имеющим серьезные нарушения функций печени, почек.

При неправильном назначении или бесконтрольном использовании, могут возникать побочные эффекты: головная боль, головокружение. Может нарушаться слух, нередко возникает тошнота, рвота, ощущается дискомфорт в животе, появляется понос. Наблюдаются аллергические проявления: сыпь, крапивница.

130. Антибиотики группы аминогликозидов, тетрациклина, хлорамфеникола. Классификация. Фармакодинамика, спектр действия. Применение. Противопоказания, возможные осложнения.

Антибиотики из группы тетрациклинов

Наиболее известными антибиотиками из группы тетрациклинов являются Тетрациклин, Доксициклин, Окситетрациклин, Метациклин. Действие антибиотиков из группы тетрациклинов бактериостатическое. Также как и макролиды тетрациклины способны блокировать синтез белков в клетках бактерий, однако, в отличие от макролидов, тетрациклины обладают меньшей избирательностью и потому в больших дозах или при длительном лечении могут тормозить синтез белков в клетках организма человека. В то же время тетрациклины остаются незаменимыми «помощниками» в лечении многих инфекций. Основные направления использования антибиотиков из группы тетрациклинов это лечение инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, лечения тяжелых инфекций типа сибирской язвы, туляремии, бруцеллеза и пр. Несмотря на относительную безопасность, при длительном использовании тетрациклины могут быть причиной возникновения тяжелых побочных эффектов: гепатит, поражение скелета и зубов (тетрациклины

противопоказаны детям до 14 лет), пороки развития (противопоказание для использования во время беременности), аллергия. Широкое применение получили мази содержащие тетрациклин. Применяют для локального лечения бактериальных инфекций кожи и слизистых оболочек.

Антибиотики из группы аминогликозидов

Аминогликозиды это группа антибиотиков, к которой относятся такие препараты как Гентамицин, Мономицин, Стрептомицин, Неомицин. Спектр действия аминогликозидов чрезвычайно широк и включает даже возбудителей туберкулеза (Стрептомицин). Аминогликозиды используются для лечения тяжелых инфекционных процессов, связанных с массивным распространением инфекции: сепсис (заражение крови), перитониты. Также Аминогликозиды используются для локального лечения ран и ожогов. Основным недостатком аминогликозидов является их высокая токсичность. Антибиотики из этой группы обладают нефротоксичностью (поражение почек), гепатотоксичностью (поражение печени), ототоксичностью (могут вызвать глухоту). По этой причине аминогликозиды должны использоваться только по жизненным показаниям, когда являются единственной возможностью лечения и не могут быть заменены другими препаратами.

Левомицетин

Левомицетин (Хлорамфеникол) угнетает синтез бактериальных белков, а в больших дозах вызывает бактерицидный эффект. Левомицетин обладает широким спектром действия, однако его использование ограничено из-за риска развития серьезных осложнений. Наибольшая опасность, связанная с использованием антибиотика Хлорамфеникола заключается в поражении костного мозга, вырабатывающего клетки крови.

131. Фторхинолоны. Классификация. Фармакодинамика, спектр действия. Показания, противопоказания и возможные осложнения.

Фторхинолоны являются одной из самых распространенных и используемых групп антимикробных препаратов благодаря высокой активности в отношении широкого спектра грамотрицательных и части грамположительных возбудителей. По количеству входящих препаратов в эту группу они уступают разве что бета-лактамным

антибиотикам. Фторхинолоны—результат «чистого» химического синтеза.

Фторхинолоны – это противомикробные препараты, в которых химические вещества были созданы искусственным путем.

Классификация отражает, с одной стороны, генерацию, а с другой – расширение спектра антимикробного действия фторхинолонов с акцентами на менее подверженных или не склонных микробов к действию фторхинолонов предшествующих генераций.

1.уникальный среди антимикробных препаратов механизм действия – ингибирование ферментов бактериальной клетки – ДНК-гиразы и топоизомеразы IV;

2.чрезвычайно высокая степень бактерицидной активности в отношении большинства чувствительных к ним микроорганизмов; если бактериостатики типа макролидов и тетрациклинов пригодны преимущественно для лечения легких и среднетяжелых инфекций, то фторхинолоны - для лечения инфекционных заболеваний любой степени, включая тяжелые их формы;

3.широкий спектр антимикробного действия, в первую очередь в отношении грамотрицательных аэробных бактерий, ряда анаэробов, атипичных микроорганизмов (хламидии, микоплазмы, легионелы), микобактерий;

4.высокая биодоступность при приеме внутрь, хорошее проникновение в ткани, клетки макроорганизма, способность создавать концентрации, близкие и превышающие сывороточные;

5.уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний с минимальным высвобождением различных компонентов бактериальной клетки (эндотоксинов), что минимизирует риск развития септического шока;

6.пролонгированный период полувыведения, наличие постантибиотического эффекта, что позволяет применять ряд препаратов 1-2 раза в сутки;

7.хорошее потенцирующее сочетание с другими группами антибактериальных препаратов (- лактамами, аминогликозидами, макролидами, линкозамидами, 5-нитроимидазолами);

8.применение в качестве эмпирической терапии при тяжелых инфекциях в стационаре;

9.низкая частота резистентности к ним бактерий, хорошая переносимость, небольшая частота побочных эффектов.

Спектр антимикробного действия

Спектр антимикробного действия фторхинолонов охватывает аэробных и анаэробных бактерий,

микобактерии, хламидии, микоплазмы, риккетсии, борелии и некоторые простейшие.

Фторхинолоны имеют естественную активность в отношении грамотрицательных бактерий семейств

Enterobacteriaceae (Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Providencia, Salmonella, Shigella, Yersinia), Neisseriae (gonorrhoeae, meningitidis), Haemophilus и Moraxella, высокоактивны в отношении легионелл, микоплазм и хламидий, а также проявляют, хотя и меньшую, активность к неферментирующим грамотрицательным бактериям, грамположительным коккам, микобактериям и анаэробам. Разные фторхинолоны по-разному действуют как на разные группы, так и отдельные виды микробов.

К фторхинолонам II поколения малочувствительны большинство стрептококков (в частности пневмококк), энтерококки, хламидии, микоплазмы. Не действуют они на спирохеты, листерии и большинство анаэробов.

Фторхинолоны III поколения по сравнению со II поколением обладают более высокой активностью к пневмококкам (включая пенициллинорезистентные) и атипичным возбудителям (хламидии, микоплазмы).

Фторхинолоны IV поколения по антипневмококковой активности и действию на атипичных

возбудителей превосходят препараты предшествующих поколений, показывая также высокую активность против неспорообразующих анаэробов, благодаря чему применяются также при интраабдоминальных и тазовых инфекциях, причем даже в виде монотерапии.

Побочные эффекты

Фторхинолоны в большинстве случаев хорошо переносятся как при приеме внутрь, так и внутривенном введении. Побочные эффекты наблюдаются редко, но если возникают, то чаще со стороны пищеварительного тракта и центральной нервной системы.

В первом случае это тошнота, рвота, диарея, изжога, боль, нарушения

вкуса, запоры, диспепсия, глоссит, стоматит, кандидоз и другие. Во втором – головокружение, головная боль, нарушение сна, парестезии, тремор, судороги, нарушения слуха, нервозность, сновидения.

Опасные побочные эффекты, проявление которых требует отмены препарата:

1)Эпилепсия, судороги (особенно на фоне приёма НПВС)

2)На основании экспериментальных данных на животных применения хинолонов не рекомендуется в период формирования костно-суставной системы (торможение развития хрящевой ткани).Оксолиновая кислота противопоказана детям до 2 лет, пипемидовая – до 1 года, налидиксовая – до 3 мес.

3)Тендиниты (есть сообщения об отдельных случаях разрыва сухожилий скелетных мышц (главным образом это касается пожилых пациентов, принимающих стероидные препараты)).

4)Риск фотосенсибилизации.

5)Удлинение интервала QT—риск желудочковых аритмий

6)Возможны аллергические реакции в виде зуда, сыпи, ангио-невротического отека.

У пациентов с нарушениями углеводного обмена, прежде всего с сахарным диабетом, при почечной недостаточности, а также у лиц старческого возраста вместо фторхинолонов IV поколения рекомендуется использовать антимикробные препараты других групп.

132. Осложнения при антибиотикотерапии по основным группам препаратов. Понятие об антибиотикорезистентности, ее профилактика.

Осложнения антибиотикотерапии, их предупреждение.

Как и всякие лекарственные средства, практически каждая группа антимикробных химиопрепаратов может оказывать побочное действие, причем и на макроорганизм, и на микробы, и на другие лекарственные средства.

Осложнения со стороны макроорганизма

Наиболее частыми осложнениями антимикробной химиотерапии являются:

Токсическое действие препаратов. Как правило, развитие этого осложнения зависит от свойств самого препарата, его дозы, способа введения, состояния больного и проявляется только при длительном и систематическом применении антимикробных химиотерапевтических препаратов, когда создаются условия для их накопления в организме. Особенно часто такие осложнения бывают, когда мишенью действия препарата являются процессы или структуры, близкие по составу или строению к аналогичным структурам клеток макроорганизма. Токсическому действию антимикробных препаратов особенно подвержены дети, беременные, а также пациенты с нарушением функций печени, почек.

Побочное токсическое влияние может проявляться как нейротоксическое (например, гликопептиды и аминогликозиды оказывают ототоксическое действие, вплоть до полной потери слуха за счет воздействия на слуховой нерв); нефротоксическое (полиены, полипептиды, аминогликозиды, макролиды, гликопептиды, сульфаниламиды); общетоксическое (противогрибковые препараты — полиены, имидазолы); угнетение кроветворения (тетрациклины, сульфаниламиды, левомицетин/хлорамфеникол, который содержит нитробензен — супрессор функции костного мозга); тератогенное [аминогликозиды, тетрациклины нарушают развитие костей, хрящей у плода и детей, формирование зубной эмали (коричневая окраска зубов), левомицетин/хлорамфеникол токсичен для новорожденных, у которых ферменты печени не полностью сформированы («синдром серого ребенка»), хинолоны — действуют на развивающуюся хрящевую и соединительную ткани].

Предупреждениеосложнений состоит в отказе от противопоказанных данному пациенту препаратов, контроле над состоянием функций печени, почек и т. п.

Дисбиоз (дисбактериоз). Антимикробные химиопрепараты, особенно широкого спектра, могут воздействовать не только на возбудителей инфекций, но и на чувствительные микроорганизмы нормальной микрофлоры. В результате формируется дисбиоз, поэтому нарушаются функции ЖКТ, возникает авитаминоз и может развиться вторичная инфекция (в том числе эндогенная, например кандидоз, псевдомембранозный колит).Предупреждениепоследствий такого рода осложнений состоит в назначении, по возможности, препаратов узкого спектра действия, сочетании лечения основного заболевания с противогрибковой терапией (например, назначением нистатина), витаминотерапией, применением эубиотиков и т. п.

Отрицательное воздействие на иммунную систему. К этой группе осложнений относят, прежде всего,

аллергические реакции. Причинами развития гиперчувствительности может быть сам препарат, продукты его распада, а также комплекс препарата с сывороточными белками. Возникновение такого рода осложнений зависит от свойств самого препарата, от способа и кратности его введения, индивидуальной

чувствительности пациента к препарату. Аллергические реакции развиваются примерно в 10 % случаев и проявляются в виде сыпи, зуда, крапивницы, отека Квинке. Относительно редко встречается такая тяжелая форма проявления аллергии, как анафилактический шок. Такое осложнение чаще дают бета-лактамы (пенициллины), рифампицины. Сульфаниламиды могут вызвать гиперчувствительность замедленного типа.Предупреждениеосложнений состоит в тщательном сборе аллергоанамнеза и назначении препаратов в соответствии с индивидуальной чувствительностью пациента. Кроме того, антибиотики обладают некоторым иммунодепрессивным действием и могут способствовать развитию вторичного иммунодефицита и ослаблению напряженности иммунитета.

Эндотоксический шок (терапевтический). Это явление, которое возникает при лечении инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. Введение антибиотиков вызывает гибель и разрушение клеток, и высвобождение больших количеств эндотоксина. Это закономерное явление, которое сопровождается временным ухудшением клинического состояния больного.

Взаимодействие с другими препаратами. Антибиотики могут способствовать потенцированию действия или инактивации других препаратов (например, эритромицин стимулирует выработку ферментов печени, которые начинают ускоренно метаболизировать лекарственные средства разного назначения).

Побочное воздействие на микроорганизмы.

Применение антимикробных химиопрепаратов оказывает на микробы не только прямое угнетающее или губительное воздействие, но также может привести к формированию атипичных форм микробов (например, к образованию L-форм бактерий или изменению других свойств микробов, что значительно затрудняет диагностику инфекционных заболеваний) и персистирующих форм микробов. Широкое использование антимикробных лекарственных средств ведет также к формированию антибиотикозависимости (редко) и лекарственной устойчивости — антибиотикорезистентности (достаточно часто). Принципы рациональной антибиотикотерапии.

Антибиотикорезистентность - это устойчивость микробов к антимикробным химиопре-паратам. Бактерии следует считать резистентными, если они не обезвреживаются такимиконцентрациями препарата, которые реально создаются в макроорганизме. Резистентность может быть природной и приобретенной.

Природная устойчивость.Некоторые виды микробов природно устойчивы к определенным семействам антибиотиков или в результате отсутствия соответствующей мишени (например, микоплазмы не имеют клеточной стенки, поэтому не чувствительны ко всем препаратам, действующим на этом уровне), или в результате бактериальной непроницаемости для данного препарата (например, грамотрицательные микробы менеепроницаемы для крупномолекулярных соединений, чем грамположительные бактерии, так как их наружная мембрана имеет «маленькие» поры).

Приобретенная устойчивость.Бактерии стали чрезвычайно быстро приспосабливаться, постепенно формируя устойчивость ко всем новым препаратам. Приобретение резистентности — это биологическая закономерность, связанная с адаптацией микроорганизмов к условиямвнешней среды. В разной степени резистентность характернадля всех бактерий и всех антибиотиков. К химиопрепаратам адаптируются не только бактерии, но и остальные микробы — от эукариотических форм (простейшие, грибы) до вирусов. Проблема формирования и распространения лекарственной резистентности микробов особенно значима для внутрибольничных инфекций, вызываемых такназываемыми «госпитальными штаммами», у которых, как правило, наблюдается множественная устойчивость к антибиотикам (так называемаяполирезистентность).Бактерии, способные к полирезистентности, являются природными хранилищами генов лекарственной устойчивости. Как известно, мутации, в том числе по признаку лекарственной устойчивости, спонтанны и возникают всегда.

Профилактика

Антибиотикорезистентность микроорганизмов должна быть преодолена путем комбинированного назначения антибиотиков. При этом крайне важно учитывать характер их взаимодействия – недопустимо применять сочетание антибиотиков, которые взаимно уничтожают активность друг друга (антогонизм антибиотиков). Знание возможности взаимодействия антибиотиков позволяет повысить эффективность антибактериальной терапии, избежать осложнений и уменьшить проявление адаптивных свойств микроорганизмов.

133. Лекарственные препараты для лечения злокачественных новообразований. Классификация. Фармакологическая характеристика антиметаболитов, алкалоидов тормозящих митоз и алкилирующих соединений.

Противоопухолевые средства

Возникновение и развитие новообразований в организме возможно только, когда на него воздействуют экзогенные (внешние) или эндогенные (внутренние) факторы. Различают опухоли доброкачественные и злокачественные. Первые опухоли растут, раздвигая ткани, но не разрушая их, имеют капсулу, четкие границы, не дают метастазов и не рецидивируют, состоят из зрелых клеток.

Злокачественные новообразования характеризуются бесконтрольным ростом, способностью разрушать окружающие ткани; при этом часть опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам может переноситься в другие органы и ткани, способствуя возникновению новых очагов опухолей (процесс метастазирования).

Злокачественные новообразования, как правило, требуют комбинированного лечения (хирургического, лучевой терапии, применения противоопухолевых препаратов).

Лечение рака легких, матки, яичников, желудка, груди, молочной железы, саркомы, лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза, лимфосаркомы, миелолейкоза, спленомегалии.

Классификация

В настоящее время для лечения злокачественных новообразований используется большое количество лекарственных препаратов различного происхождения и химического строения, отличающихся друг от друга механизмом и спектром противоопухолевого действия.

Различают следующие группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения злокачественных новообразований:

1. Алкилирующие вещества:

а) производные бис-(бета-хлорэтил)-амина;

б) этиленимины и этилендиамины;

в) эфиры дисульфоновых кислот (алкилсульфонаты);

г) нитрозомочевины и триазены.

2. Противоопухолевые антиметаболиты:

а) аналоги фолиевой кислоты;

б) аналоги пуринов;

в) аналоги пиримидина.

3.Синтетические противоопухолевые препараты разных групп.

4.Алкалоиды и другие вещества растительного происхождения, оказывающие цитостатическое влияние.

5.Противоопухолевые антибиотики.

6.Ферментные противоопухолевые препараты.

7.Гормональные препараты и их антагонисты.

Антиметаболиты

Описание

Антиметаболитами называют вещества, близкие по химической структуре к эндогенным продуктам метаболизма и ингибирующие, в результате конкурентных отношений, определенные биохимические процессы, что сопровождается нарушением функции клеток и торможением клеточного роста.

Противоопухолевую активность антиметаболитов обнаружили в начале 1960-х гг. Оказалось, что метотрексат, являющийся антиметаболитом фолиевой кислоты, эффективен при некоторых опухолях человека, особенно при хориокарциноме у женщин и при острой лейкемии. Позднее в медицинской практике появились и другие антиметаболиты — аналоги пурина и пиримидина.

К антиметаболитам, применяемым в качестве противоопухолевых средств, относят структурные аналоги фолиевой кислоты (метотрексат), пуринов (меркаптопурин, тиогуанин и др.), пиримидинов (фторурацил, тегафур, цитарабин и др.).

Цитостатическое действие всех этих соединений связано с нарушением синтеза нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Антиметаболиты являются фазоспецифичными средствами — они преимущественно действуют в S- фазе клеточного цикла.

В целом, антиметаболиты обладают выраженным противоопухолевым действием и эффективны при ряде злокачественных новообразований. Некоторые из них обладают иммуносупрессивными свойствами (метотрексат, цитарабин и др.). В настоящее время уточняются клеточные механизмы действия известных антиметаболитов и ведется направленный поиск новых соединений этой группы.

Алкалоид - это циклическое соединение, содержащее в составе цикла или боковой цепи один или несколько атомов азота и по химической природе проявляющее свойства слабой щелочи, наподобие аммиака. Раньше говорилось об определении этих веществ как производных азотистого основания пиридина. Однако позже был открыт ряд соединений данной группы, который показал, что такое трактование не совсем верно и не охватывает всего многообразия алкалоидов.

Алкалоид - это вещество, которое оказывает сильное действие на организм человека и животных. Какое это влияние?

Огромное воздействие оказывается на нервную систему, окончания нервных клеток, синапсы, нейромедиаторные процессы. На данные участки организма разные группы алкалоидов действуют как седативные средства, психотропные, рефлекторного характера, противокашлевые, стимуляторы, наркотические средства, анальгетики. При правильном использовании в медицинских целях, строго дозировано и точно, эти воздействия приносят пользу. Однако малейшая передозировка может привести к очень серьезным и печальным последствиям. Действие на сердечно-сосудистую систему - антиаритмическое, улучшающее кровоснабжение, спазмолитическое, гипотензивное, желчегонное.

В случае, если препараты на основе алкалоидов используются не по назначению или без соответствия с необходимой дозировкой, возможны следующие последствия: нарушение зрения, слуха; нарушение дыхания, тяжесть в груди; головокружение, тошнота, рвота; кровотечение; сухость во рту; резкое повышение или понижение кровяного давления; сильное отравление с летальным исходом. Значительная часть алкалоидов по своему физиологическому воздействию на человека является ядами, сильными, вызывающими судороги и смерть (стрихнин, морфин, белладоннин). Другая часть - наркотические соединения, вызывающие зависимость. Психологическую, эмоциональную и физическую (никотин, кофеин, кокаин).

134. Лекарственные препараты для лечения злокачественных новообразований. Классификация. Осложнения химиотерапии опухолей. Их предупреждение и лечение.

Противоопухолевые средства

Возникновение и развитие новообразований в организме возможно только, когда на него воздействуют экзогенные (внешние) или эндогенные (внутренние) факторы. Различают опухоли доброкачественные и злокачественные. Первые опухоли растут, раздвигая ткани, но не разрушая их, имеют капсулу, четкие границы, не дают метастазов и не рецидивируют, состоят из зрелых клеток.

Злокачественные новообразования характеризуются бесконтрольным ростом, способностью разрушать окружающие ткани; при этом часть опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам может переноситься в другие органы и ткани, способствуя возникновению новых очагов опухолей (процесс метастазирования).

Злокачественные новообразования, как правило, требуют комбинированного лечения (хирургического, лучевой терапии, применения противоопухолевых препаратов).

Лечение рака легких, матки, яичников, желудка, груди, молочной железы, саркомы, лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза, лимфосаркомы, миелолейкоза, спленомегалии.

Классификация

В настоящее время для лечения злокачественных новообразований используется большое количество лекарственных препаратов различного происхождения и химического строения, отличающихся друг от друга механизмом и спектром противоопухолевого действия.

Различают следующие группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения злокачественных новообразований:

1. Алкилирующие вещества:

а) производные бис-(бета-хлорэтил)-амина;

б) этиленимины и этилендиамины;

в) эфиры дисульфоновых кислот (алкилсульфонаты);

г) нитрозомочевины и триазены.

2. Противоопухолевые антиметаболиты:

а) аналоги фолиевой кислоты;

б) аналоги пуринов;

в) аналоги пиримидина.

3.Синтетические противоопухолевые препараты разных групп.

4.Алкалоиды и другие вещества растительного происхождения, оказывающие цитостатическое влияние.

5.Противоопухолевые антибиотики.

6.Ферментные противоопухолевые препараты.

7.Гормональные препараты и их антагонисты.

Химиотерапи́я — лечение какого-либо инфекционного, паразитарного заболевания либо злокачественной опухоли (рака) с помощью ядов или токсинов, губительно воздействующих на инфекционный агент —

возбудитель заболевания, на паразитов или на клетки злокачественных опухолей при сравнительно меньшем отрицательном воздействии на организм больного.

Последствия химиотерапии:

Миелосупрессия

Анемия

Нейтропения

Тромбоцитопения

Алопеция

Стоматит

Тошнота

Тромбофлебит

Экстравазация

Инфекции

Гриппо-подобный синдром

Побочка тут http://wmedik.ru/zabolevaniya/onkologiya/ximioterapiya-i-ee-posledstviya.html#i-2

Чтобы лечение прошло без осложнений, врачи рекомендуют:

беречь силы;

в течение дня заниматься важными делами;

если родственники предлагают помощь, то не отказывайтесь;

если вы заняты длительной работой, то сделайте маленький перерыв;

в течение дня ложитесь на кровать и отдыхайте, будет хорошо, если вы поспите днем;

ночной сон должен длиться не менее восьми часов;

больше проводите время на свежем воздухе, если есть силы, то делайте легкие упражнения;

следите за своим питанием, в вашем рационе должно быть больше продуктов, богатых на витамины;

больше пейте, лучше конечно пить очищенную воду, но можно и соки, только предварительно разбавьте их водой.

Упациентов часто начинается депрессия, они быстро устают, постоянно переживают и это нормальное явление.

Поэтому старайтесь больше заниматься любым делом, общайтесь с друзьями и родственниками, старайтесь больше смеяться. Помните, что лечение скоро закончится, боли после химиотерапии пройдут, у вас начнется полноценная здоровая жизнь.

135. Противовирусные средства. Классификация. Фармакологическая характеристика антигерпетических средств и препаратов для лечения ВИЧ.

Противовирусные препараты — лекарственные средства, предназначенные для лечения различных вирусных заболеваний: гриппа, герпеса, ВИЧ-инфекции и др. Могут использоваться в профилактике заражения некоторыми вирусами.

Классификация противовирусных средств.

1.Противогриппозные: ремантадин, арбидол, осельтамивир и др.

2.Противогерпетические: идоксуридин, ацикловир и др.

3.Активные в отношении ВИЧ: зидовудин, саквинавир и др.

А) Ингибиторы обратной транскриптазы:

а) нуклеозидные: абакавир, диданозин, зальцитабин, зидовудин, ламивудин, ставудин

б) ненуклеозидные: делавердин, ифавиренз, невирапин

Б) Ингибиторы протеазы: ампренавир, атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, ритонавир,

нелфинавир, саквинавир, типранавир, фосампренавир

В) Ингибиторы интегразы: ралтегравир

Г) Ингибиторы рецепторов связывания вирусов: маравирокс

Д) Ингибиторы слияния: энфувиртид

4.Препараты разных групп: рибавирин.

5.Препараты интерферонов и стимуляторов интерфероногенеза: интерферон рекомбинантный человеческий лейкоцитарный интерферон (реаферон), анаферон.

Противогриппозные средства.

Это группа противовирусных средств, применяемая для профилактики и лечения больного с гриппозной инфекцией.

Ремантадин (римантадин, полирем, флумадин) - выпускается в таблетках по 0,5.

Назначается препарат перорально, до 3 - х раз в сутки, в зависимости от целей лечения: для профилактики заболеваемости назначается 1 раз в сутки, для лечения больного с развившимся заболеванием - 3 раза в сутки. Он хорошо всасывается в ЖКТ, причем следует помнить, что для достижения минимальной сывороточной концентрации пожилым пациентам требуется вдвое меньшая доза препарата. В крови на 40 % связывается с белками плазмы. Ремантадин относительно равномерно распределяется в организме больного, проникает во все органы, ткани и жидкости организма, в т.ч. в СМЖ. Метаболизируется он в печени, путем гидроксилирования и конъюгации. До 90% принятой дозы экскретируется через почки с мочой. T ½ составляет около 30 часов.

Точкой приложения действия препарата является белок М2 вируса гриппа А, формирующий ионный канал в его оболочке. При подавлении функции этого белка протоны из эндосом не могут попасть внутрь вируса, что блокирует этап диссоциации рибонуклеопротеида и выход вируса в цитоплазму клетки больного. В результате подавляются процессы раздевания и сборки вируса.

Устойчивость к препарату возникает при замене даже одной аминокислоты в трансмембранном участке белка М2. Чувствительность и устойчивость вирусов гриппа к ремантадину и амантадину перекрестная.

О.Э. 1) Противовирусный в отношении вирусов гриппа А.

2) Антитоксический.

П.П. Профилактика и раннее лечение больных гриппом, вызванным вирусом типа А.

П.Э. Понижение аппетита, тошнота, раздражительность, бессонница, аллергии.

Антигерпетические

Идоксуридин (керицид, офтан) - выпускается в 0,1% глазных каплях. У препарата используется исключительно его местное действие. В организме больного идоксуридин фосфорилируется и превращается в свою активную форму - идоксуридинтрифосфат, который встраивается в вирусную и человеческую ДНК, вызывая ее повреждение.

С.Д. 1) Вирус простого герпеса 1 и 2 типа; вирус опоясывающего герпеса; вирус Эпштейна - Барр, цитомегаловирус.

2) Кроме того, чувствительны к препарату поксвирусы.

П.П. Герпетическом кератит, а также наружно при герпетических поражениях кожи и слизистых оболочек.

П.Э. Местное раздражение: слезотечение, покраснение глазных яблок, боль, зуд, воспаление; аллергии.

Зидовудин (азидотимидин) - выпускается в капсулах по 0,1; 0,25.

Назначается препарат перорально, до 6 раз в сутки. Азидотимидин хорошо всасывается в ЖКТ. В крови примерно на 25% связывается с белками плазмы. Он относительно равномерно распределяется по организму больного, в высоких концентрациях проникает в ткани, биологические жидкости, проникает через ГЭБ в СМЖ. Метаболизируется в печени, почти вся принятая доза, до 90%, экскретируется с мочой через почки. T ½ составляет примерно 1 час.

В клетках зидовудин превращается в монофосфат тимидинкиназой, а затем в дифосфат тимидилаткиназой. Далее дифосфат превращается в активный зидовудинтрифосфат нуклеозиддифосфаткиназой. Образовавшееся соединение ингибирует обратную транскриптазу, что ведет к подавлению синтеза вирусной, и, в меньшей степени, человеческой ДНК. Кроме вышеописанного, зидовудин понижает активность клеточной ДНК - полимеразы, а зидовудинтрифосфат конкурентно ингибирует клеточную тимидилаткиназу. Именно с этим, по - видимому, связано цитотксическое действие и другие побочные эффекты зидовудина.

Устойчивость к препарату обусловлена заменами аминокислот в результате мутаций в кодонах 41, 67, 70, 215 и 219 гена обратной транскриптазы. Мутации накапливаются постепенно, и после года монотерапии устойчивость развивается у 1/3 больных. При длительном лечении зидовудином отмечалась перекрестная устойчивость к другим нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы.

С.Д. 1) ВИЧ 1 и 2 типов.

2) Т-лимфотропные вирусы 1 и 2 типов.

П.П. Комплексное, комбинированное лечение больных СПИДом.

П.Э. Понижение аппетита, утомляемость, бессонница, головная боль, головокружение, миалгия, миопатии, тошнота, анемия, нейтропения, гиперпигментация ногтей, иногда - аллергии.

Саквинавир - выпускается в капсулах по 0,6.

Назначается препарат перорально, 6 раз в сутки. Биодоступность при всасывании в ЖКТ составляет примерно 4% как из-за собственно неполного всасывании, так и из - за выраженной пресистемной элиминации. Биодоступность может повышаться при приеме препарата вместе с высококалорийной и жирной пищей. Саквиновир относительно равномерно распределяется по организму больного, хорошо проникает в ткани и биологические жидкости, включая СМЖ. Метаболизируется лекарство в печени с участием изофермента IIIА4 цитохрома Р450 реакциями конъюгации, окисления и N - ацетилирования.

Экскретируется препарат и его метаболиты на 81% с калом через кишечник и на 19% с мочой через почки. T ½ составляет примерно 7 - 12 часов.

В клетках препарат обратимо связывается с активным центрои протеазы ВИЧ, блокируя процессы разрезания полипротеина Gag - Pol и созревания вируса.

Устойчивость при лечении развивается за счет постепенного накопления мутаций гена протеазы ВИЧ в кодонах 10, 20, 24, 46, 54, 63, 71, 82, 84, 90.

С.Д. ВИЧ 1 и 2 типов, причем на ВИЧ 1 действует приблизительно в 10 раз сильнее.

П.П. Комплексное, комбинированное лечение больных СПИДом.

П.Э. Тошнота, рвота, диарея; головная боль, головокружение, периферические нейропатии; повышение или понижение АД, дегидратация; угнетение кроветворения, склонность к тромбообразованию; кристаллурия, нефролитиаз, почечные колики; мышечные, костные боли; гепатоксичность; аллергии; кожные высыпания, явления дерматитов; гипергликемия.

Рибавирин (арвирон, виразол, девирс) - выпускается в капсулах, таблетках по 0,2; в ампулах, содержащих порошкообразную субстанцию в количестве 0,1.

Назначается препарат перорально, после растворения - в/в, ингаляционно. Препарат активно всасывается в тонком кишечнике. Биодоступность при всасывании в ЖКТ составляет примерно 50%. С белками плазмы практически не связывается. Хорошо распределяется в организме больного, хорошо захватывается клетками, что способствует его выраженному депонированию в них. Метаболизируется рибавирин в печени, экскретируется с желчью и мочой. T ½ препарата длительный, при однократном применении состав-ляет примерно 30 - 40 часов, после курса лечения удлиняется до 40 суток.

Механизм действия связан с тем, что препарат препятствует синтезу гуаниновых нуклеотидов и вирусной мРНК после предварительной биотрансформации рибавирина в активный трифосфат. Это ведет к подавлению процессов синтеза нуклеиновых кислот вирусов, их транскрипции. У человека этот процесс может вызывать подавление иммунитета, в частности, понижение выработки цитокинов.

С.Д. Различные ДНК и РНК - содержащие вирусы: ортомиксо -, парамиксо -, арена -, бунья -, флави -, герпес - , адено -, покс -, ретровирусы.

П.П. Лечение больных с различными вирусными инфекциями.

П.Э. При ингаляциях - сыпь, конъюнктивит, бронхоспазм, угнетение дыхания. При системном воздействии добавляются угнетение кроветворения, чаще всего - анемии; гепатоксичность; утомляемость, бессонница, угнетение настроения; тошнота, рвота; одышка; тератогенный (эмбриотоксичность); канцерогенный; гонадотоксический.

Интерфероны это мощные цитокины, обладающие противовирусным, иммуностимулирующим и противоопухолевым (антипролиферативным) эффектами. В организме человека вырабатываются 3 класса интерферонов: α, β, γ. Препараты интерферонов классов α и β обладают превалирующим противовирусным и противоопухолевым эффектами, у препаратов интерферонов класса γ эти эффекты выражены слабее, но зато иммуностимулирующее действие самое сильное в группе. В клинической практике наибольшее практическое применение нашли препараты интерферонов α.

Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой - выпускается в ампулах по 1 мл., содержащих сухую субстанцию в виде порошка или таблетки.

Является препаратом донорского происхождения, после растворения используется в виде капель назальных или глазных до 5 раз в сутки. Для парентерального применения препарат не предназначен, т.к. недостаточно для этого очищен. Является естественным фактором противовирусной защиты человека, препаратом интерферонов класса α.

С.Д. Противовирусной защиты широкий.

П.П. Профилактики и лечение больных вирусными инфекциями, чаще всего гриппом и ОРВИ; вирусные инфекции глаз.

П.Э. Местное раздражение: слезотечение, покраснение глаз; иногда - аллергии.

Реаферон - выпускается во флаконах, содержащих порошкообразную субстанцию активностью 1, 3 или 5 млн. МЕ.

После растворения препарат назначается п/к, в/м, местно. Кратность введения или нанесения препарата зависит от нозологии и варьирует от 2 - 8 раз в сутки, до 1 раза в неделю. При парентеральном введении доза препарата абсорбируется на 80%. Реаферон относительно равномерно распределяется в организме больного, хорошо проникает в ткани и биологические жидкости, в т.ч. в секрет дыхательных путей, СМЖ, в ткань головного мозга и мозговых оболочек, водянистую влагу. Метаболизируется препарат в печени, почках. Экскретируется лекарство с мочой в очень незначительных количествах.

Реаферон - рекомбинанатный препарат человеческого интерферона α2. Связываясь в клетках со специфическими рецепторами, препарат запускает внутириклеточную передачу сигнала посредством Янусканала и факторов транскрипции STAT. Комплекс белков STAT поступает в клеточное ядро, где взаимодействует с генами, несущими интерферон - чувствительный регуляторный элемент. В результате этим запускается синтез более 2 - х десятков белков, действие которых направлено на подавление вирусов. Интерфероны действуют на все основные этапы репродукции вирусов, и, самое главное, подавляют синтез вирусных белков. Интерфероны индуцируют выработку 2', 5'- олигоаденилатсинтетаз и протеинкиназы PKR. В присутствии двухцепочечной РНК под влиянием 2', 5'- олигоаденилатсинтетаз образуются 2', 5'- олигоаденилаты, которые, в свою очередь, активируют рибонуклеазу L, расщепляю-щую как вирусные, так и клеточные одноцепочечные РНК. Протеинкиназа PKR избирательно фосфорилирует, и тем самым блокирует фактор инициации iP2a, без которого невозможен синтез вирусных белков. Кроме того, протеинкиназа PKR может запускать апоптоз. Интерфероны также индуцируют фосфодиэстеразу, отщепляющую часть молекулы тРНК, что препятствует элонгации полипептидной цепи. В зависимости от вида вируса интерфероны могут действовать на различных этапах его репродукции.

Устойчивость к препаратам интерферонов возникает из - за способности вирусов подавлять выработку индуцируемых интерферонами ферментов, или понижать их активность. Так один из механизмов устойчивости вируса гепатита С к препаратам интерферонов обусловлен способностью вируса подавлять протеинкиназу PKR.

Между интерферонами и другими компонентами иммунной системы существуют сложные взаимодействия. Интерфероны могут влиять на вирус непосредственно или опосредованно за счет изменения иммунного ответа. Например, повышая экспрессию антигенов HLA, они стимулируют лизис зараженных клеток цитотоксическими Т - лимфоцитами. Помимо собственно противовирусного действия, интерфероны участвуют в некоторых общих реакциях организма на вирусную инфекцию, в т.ч. в патологических реакциях иммунитета, сопровождающихся повреждением тканей.

О.Э. 1) ШСД противовирусной активности.

2)Противоопухолевый.

3)Незначительный иммуностимулирующий.

П.П. 1) Комплексная комбинированная терапия больных местными и генерализованными вирусными инфекциями, в т.ч. глазными.

2) Комплексная комбинированная терапия больных злокачественными новообразованиями.

П.Э. Озноб, лихорадка, общее недомогание, кожная сыпь, лейко - и тромбоцитопении, возможно угнетение или возбуждение ЦНС, поражения печени, почек, тератогенное воздействие, толерантность, местное раздражение.

Анаферон представляет собой препарат антител к интерферонам. Уменьшая количество человеческих интерферонов, препарат по принципу отрицательной обратной связи запускает синтез человеческих интерферонов, иногда выше исходного уровня. Показан для профилактики вирусных инфекций компенсированным пациентам. Переносится препарат хорошо, возможны реакции индивидуальной непереносимости.

136. Противовирусные средства. Классификация. Фармакологическая характеристика противогриппозных средств и препаратов для лечения вирусных гепатитов.

Противовирусные препараты — лекарственные средства, предназначенные для лечения различных вирусных заболеваний: гриппа, герпеса, ВИЧ-инфекции и др. Могут использоваться в профилактике заражения некоторыми вирусами.

Классификация противовирусных средств.

1.Противогриппозные: ремантадин, арбидол, осельтамивир и др.

2.Противогерпетические: идоксуридин, ацикловир и др.

3.Активные в отношении ВИЧ: зидовудин, саквинавир и др.

А) Ингибиторы обратной транскриптазы:

а) нуклеозидные: абакавир, диданозин, зальцитабин, зидовудин, ламивудин, ставудин

б) ненуклеозидные: делавердин, ифавиренз, невирапин

Б) Ингибиторы протеазы: ампренавир, атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, ритонавир,

нелфинавир, саквинавир, типранавир, фосампренавир

В) Ингибиторы интегразы: ралтегравир

Г) Ингибиторы рецепторов связывания вирусов: маравирокс

Д) Ингибиторы слияния: энфувиртид

4.Препараты разных групп: рибавирин.

5.Препараты интерферонов и стимуляторов интерфероногенеза: интерферон рекомбинантный человеческий лейкоцитарный интерферон (реаферон), анаферон.

Противогриппозные средства.

Это группа противовирусных средств, применяемая для профилактики и лечения больного с гриппозной инфекцией.

Ремантадин (римантадин, полирем, флумадин) - выпускается в таблетках по 0,5.

Назначается препарат перорально, до 3 - х раз в сутки, в зависимости от целей лечения: для профилактики заболеваемости назначается 1 раз в сутки, для лечения больного с развившимся заболеванием - 3 раза в сутки. Он хорошо всасывается в ЖКТ, причем следует помнить, что для достижения минимальной сывороточной концентрации пожилым пациентам требуется вдвое меньшая доза препарата. В крови на 40 % связывается с белками плазмы. Ремантадин относительно равномерно распределяется в организме больного, проникает во все органы, ткани и жидкости организма, в т.ч. в СМЖ. Метаболизируется он в печени, путем гидроксилирования и конъюгации. До 90% принятой дозы экскретируется через почки с мочой. T ½ составляет около 30 часов.

Точкой приложения действия препарата является белок М2 вируса гриппа А, формирующий ионный канал в его оболочке. При подавлении функции этого белка протоны из эндосом не могут попасть внутрь вируса,

что блокирует этап диссоциации рибонуклеопротеида и выход вируса в цитоплазму клетки больного. В результате подавляются процессы раздевания и сборки вируса.

Устойчивость к препарату возникает при замене даже одной аминокислоты в трансмембранном участке белка М2. Чувствительность и устойчивость вирусов гриппа к ремантадину и амантадину перекрестная.

О.Э. 1) Противовирусный в отношении вирусов гриппа А.

2) Антитоксический.

П.П. Профилактика и раннее лечение больных гриппом, вызванным вирусом типа А.

П.Э. Понижение аппетита, тошнота, раздражительность, бессонница, аллергии.

Мидантан (амантадин) препарат одной группы с ремантадином, следовательно действует и применяется подобно. Отличия: 1) более токсичное средство; 2) используется и как противопаркинсо-ническое средство.

Арбидол - выпускается в таблетках по 0,5.

Назначается препарат перорально, натощак, до 4 - х раз в сутки, в зависимости от целей лечения: для профилактики заболеваемости назначается 1 - 2 раза в сутки, для лечения больного с развившимся заболеванием - 4 раза в сутки. Арбидол быстро всасывается в ЖКТ, относительно равномерно распределяется по организму больного, больше всего накапливаясь в печени. Метаболизируется препарат в печени. Экскретируется в основном с желчью через кишечник (до 40% принятой дозы в неизмененном виде), очень незначительно через почки с мочой (до 0,12%). В первые сутки экскретируется до 90% принятой дозы препарата. T ½ составляет около 17 часов.

Прямо подавляет репликацию вирусов гриппа А и Б взаимодействуя с гемагглютинином вирусов. Тем самым подавляется слияние липидной оболочки вируса с клеточной мембраной клетки-хозяина.

О.Э. 1) Противовирусный в отношении вирусов гриппа А и Б, коронавируса.

2)Иммуностимулирующий: стимулируются гуморальные и клеточные реакции, индуцируется интерфероногенез и фагоцитоз.

3)Антиоксидантный.

П.П. 1) Профилактика и лечение больных гриппом, вызванным вирусом типа А и Б.

2)Профилактики и лечение больных ОРВИ.

3)Комплексная терапия больных вторичными иммунодефицитами.

П.Э. Тошнота, рвота, аллергии.

Осельтамивир - выпускается в таблетках по 0,5.

Назначается препарат перорально, 2 раза в день. Выпускается в виде фосфата, из которого в печени, в результате пресистемной элиминации, образуется активный метаболит осельтамивира карбоксилат.

Осельтамивир хорошо всасысвается в ЖКТ, биодоступность этого пути абсорбции составляет около 75%, прием пищи на нее не оказывает значимого влияния. В крови примерно на 42% связывается с белками плазмы. Хорошо распределяется в организме больного. Метаболизируется в печени эстеразами. Экскретируется через почки с мочой. T ½ составляет примерно 6 -10 часов.

Препарат ингибирует нейраминидазу вирусов гриппа, тем самым замедляя процессы их репликации. В конечном итого нарушается способность вирусов проникать в человеческие клетки, понижается выход вирионов из инфицированных клеток, что ограничивает распространение инфекции.

С.Д. Вирусы гриппа А и Б.

П.П. 1) Профилактика и лечение больных гриппом, вызванным вирусом типа А и Б.

П.Э. Тошнота, рвота, диарея, абдоминальные боли; головная боль, головокружение, нервозность, бессонница, возбуждение ЦНС до судорог; явления бронхита; гепатоксичность; аллергии.

Оксолин выпускается в мазях различной концентрации, в растворах для наружного применения.

Применяется местно, до 6 раз в сутки. Механизм действия связан с защитой клеток человека от проникновения в них вируса. Это достигается путем блокирования места связывания вирусов с мембранами клеток макроорганизма. На вирусы, проникшие в клетки, влияния не оказывает.

С.Д. Вирусы гриппа, герпеса, аденовирусы, риновирусы, контагиозный моллюск и т.д.

П.П. 1) Интраназально 0,25% мазь для профилактики гриппа.

2)Субконъюнктивально 0,2% водный раствор и 0,25% мазь при аденовирусном конъюнктивите.

3)Субконъюнктивально 0,25% мазь при герпетических поражениях глаз.

4)Интраназально 0,25% и 05% мази при вирусных ринитах.

5)1 и 2% мази при кожном герпесе, контагиозном моллюске.

6)2 и 3% мази при остроконечных кондиломах.

П.Э. Местное раздражение: слезотечение, покраснение глазных яблок; аллергии.

Ацикловир (зовиракс, ацивир) - выпускается в таблетках по 0,2; 0,4; 0,8; во флаконах, содержащих порошкообразную субстанцию в количестве 0,25; в 3% глазной мази; в 5% кожной мази или креме.

Назначается препарат перорально, после растворения в/в и местно, до 5 раз в сутки. При пероральном применении в ЖКТ всасывается около 30% принятой дозы, этот показатель уменьшается при увеличении принятой дозы лекарства. В крови примерно на 20% связывается с белками плазмы. Ацикловир относительно равномерно распределяется в организме больного, хорошо проникая в ткани и биологические жидкости, в т.ч. в содержимое везикул при ветряной оспе, водянистую влагу глаза и СМЖ. Несколько хуже препарат проникает в слюну, а во влагалищном отделяемом этот процесс колеблется в широких пределах. Ацикловир накапливается в материнском молоке, околоплодных водах, плаценте. Через кожу препарат всасывается незначительно. Экскреция лекарства осуществляется в основном с мочой, путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции практически в неизмененном виде. T ½ составляет примерно 3 часа.

Ацикловир активно захватывается клетками и превращается в ацикловирмонофосфат с участием вирусного фермента тимидинкиназы. Сродство препарата к этому ферменту в 200 раз выше, чем к тимидинкиназе млекопитающих. Под действием клеточных ферментов ацикловирмонофосфат превращается в ацикловиртрифосфат. Концентрация последнего в пораженных вирусом клетках в 40-200 раз выше, чем в здоровых, поэтому этот метаболит успешно конкурирует с эндогенным дезокси-ГТФ. Ацикловиртрифосфат конкурентно ингибирует вирусные, и в гораздо меньшей степени, человеческие ДНК - полимеразы. Кроме того, он встраивается в вирусную ДНК и, из - за отсутствия гидроксильной группы в 3' - положении рибозного кольца, останавливает ее репликацию. Молекула ДНК, в состав которой входит метаболит ацикловира, связывается с ДНК - полимеразой и необратимо ее инактивирует.

Устойчивость к препарату может возникать из - за: 1) понижения активности вирусной тимидинкиназы; 2) нарушения ее субстратной специфичности, например, сохраняя активность в отношении тимидина, она перестает фосфорилировать ацикловир); 3) изменения вирусной ДНК-полимеразы. Изменения вирусных ферментов происходят за счет точечных мутаций, т.е. вставок и делеций нуклеотидов в соответствующих генах. Устойчивость могут проявлять и дикие штаммы, и штаммы, выделенные у больных после лечения противовирусными средствами. У вируса простого герпеса устойчивость чаще всего возникает из - за понижения активности вирусной тимидинкиназы, и реже: из - за изменения гена ДНК - полимеразы. У больных с ослабленным иммунитетом излечить инфекцию, вызванную подобными штаммами, не удается.

Устойчивость к препарату вируса varicella zoster возникает вследствие мутации вирусной тимидинкиназы и, реже, вирусной ДНК - полимеразы.

С.Д. Вирус простого герпеса, особенно 1 типа; вирус опоясывающего герпеса; вирус Эпштейна - Барр. Активность в отношении цитомегаловируса настолько мала, что ею пренебрегают.

П.П. Герпетические поражения кожи и слизистых; глазной герпес; генитальный герпес; герпетические энцефалиты и менингиты; ветряная оспа; герпетические пневмонии; опоясывающий герпес.

П.Э. Местное раздражение: слезотечение, покраснение глазных яблок, возможны ожоги при применении на слизистые оболочки кожных мазей и кремов; головная боль, головокружение; диарея; при в/в введении - поражение почек до анурии, выраженная нейротоксичность; аллергии; кожные высыпания; гипергидроз; понижение АД. В целом же при правильном применении препарат переносится хорошо.

Валацикловир является пролекарством, в организме больного человека из него образуется ацикловир, следовательно действие и применение препарата см. сам. Отличия: 1) он связывается в кишечнике и почках с белками-переносчиками; 2) при пероральном приеме валацикловира биодоступность возрастает до 70%; 3) выпускается только в таблетках, назначается перорально до 3 - х раз в сутки.

Ганцикловир - выпускается в капсулах по 0,5; во флаконах, содержащих порошкообразную субстанцию в количестве 0,546.

В целом, препарат действует и применяется подобно ацикловиру. Отличия: 1) по сравнению с ацикловиртрифосфатом концентрация ганцикловиртрифосфата в клетках в 10 раз выше и понижается в них гораздо медленнее, что позволяет создавать при лечении более высокие МПК; 2) вследствии способности создавать более высокие внутриклеточные МПК С.Д. + цитомегаловирус; 3) П.П. Применяется в основном при цитомегаловирусной инфекции (ВИЧ - маркерная); 4) более токсичен, П.Э. Угнетение кроветворения, выраженная нейротоксичность от головной боли до судорог, тошнота, рвота, диарея; 5) назначается до 3 - х раз в сутки.

137. Противотуберкулезные средства. Классификация. Фармакодинамика препаратов, применение, возможные осложнения. Основные принципы химиотерапии туберкулеза.

Противотуберкулезные средства - химиотерапевтические средства, подавляющие жизнедеятельность и рост кислородоустойчивых микобактерий туберкулеза и подавляющие их вирулентность.

Противотуберкулезные препараты – это химиотерапевтические средства, которые назначают для эффективного лечения и профилактики туберкулеза. Согласно классификации медикаменты разделяют на препараты I и II ряда.

Классификация противотуберкулезных средств

1) Основные противотуберкулезные средства (препараты первого ряда)

1 - синтетические

производные ГИНК

изониазид

фтивазид

метазид

салюзид

2 - антибиотики

стрептомицин

рифампицин

2) Резервные противотуберкулезные средства (препараты второго ряда)

1 - синтетические а) производные салициловой кислоты ПАСК бепаск

б) тиосоединения этионамид протионамид тиоцетазон

2 - антибиотики циклосерин канамицин флоримицин

Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом

2.1.Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).

2.2.Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.

2.3.Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

2.4. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные:

2.4.1.Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

2.4.2.Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, ломефлоксацин, офлоксацин.

Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.

2.5.Режим химиотерапии – комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения - определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

2.6.В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.

138. Синтетические антибактериальные средства: производные 8-оксихинолина, нитрофурана, имидазола. Фармакологическая характеристика. Особенности применения.

Классификация синтетических антибактериальных средств

-Сульфаниламиды.

-Производные хинолона.

-Производные хиноксалина.

-Производные нитрофурана.

-Производные 8-оксихинолина.

-Оксазолидиноны.

Производные 8-оксихинолина

Нитроксолин (5-НОК), хиниофон, интетрикс и др.

Обладают антибактериальной, противопаразитарной, антипротозойной и противогрибковой активностью.

Механизм действия:ингибируют синтез ДНК, образуют комплексы с металлосодержащими ферментами микроорганизмов.

Спектр действиянитроксолинаширокий (грамположительные (стафилококки, стрептококки); грамотрицательные энтеробактерии, грибы родаCandida, простейшие (лямблии, амебы)).

Действует бактериостатически.

Нитроксолин хорошо всасывается из ЖКТ и выделяется почками в неизмененном виде. Назначается 4 раза в день. Остальные препараты из ЖКТ практически не всасываются.

Показания к применению:

1.Нитроксолин – инфекции мочевыводящих путей.

2.Интетрикс и остальные препараты – инфекции ЖКТ, дисбактериоз.

Побочные эффекты: головная боль, парестезии, полинейропатии, диспепсические расстройства, аллергии, окрашивание мочи в ярко-желтый цвет.

Нитроимидазолы

Метронидазол (трихопол, метрогил, клион), тинидазол, орнидазол.

Механизм действия:внутри микробной клетки под влиянием редуктаз, которые восстанавливают нитрогруппу, превращаются в высокоактивные метаболиты, нарушающие репликацию ДНК и синтез белка, ингибируют тканевое дыхание.

Действуют бактерицидно.

Спектр действия:– простейшие (трихомонады, лямблии, кишечные амебы, лейшмании);

–анаэробы (бактероиды, клостридии);

–Helicobacterpylori

Хорошо всасываются из ЖКТ, проходят через ГЭБ, плаценту, в грудное молоко. Могут кумулировать. У новорожденных период полураспада может увеличиваться до 1 суток и более.

Показания к применению:

Трихомоноз, лямблиоз, амебиаз

Язвенная болезнь

Анаэробные или смешанные аэробно-анаэробные инфекции различной локализации

Хирургические инфекции.

Нежелательные эффекты: диспепсия, аллергии, дисульфирамоподобное действие (ингибируют альдегиддегидрогеназу), окрашивание мочи в красно-коричневый цвет; при длительном применении – лейкопения, дисбактериоз, поражения ЦНС. В эксперименте выявлены мутагенный и канцерогенный эффекты. Противопоказаны в 1-ом триместре беременности, во 2-ом и 3-ем – по жизненным показаниям.

Нитрофураны

Нитрофурал, нитрофурантоин, фурагин, фуразолидон.

Механизм действия:являясь акцепторами водорода, под влиянием редуктаз микроорганизмов, восстанавливающих нитрогруппу, превращаются в токсические соединения, которые ингибируют синтез нуклеиновых кислот и белков, снижают активность ферментов дыхательной цепи, цикла Кребса, нарушают проницаемость цитоплазматических мембран.

В зависимости от концентрации оказывают бактерицидный или бактериостатический эффект.

Спектр действияширокий: многие грамотрицательные и грамположительные бактерии, в том числе устойчивые к АБ и СА, грибы родаCandida, простейшие (лямблии, трихомонады).

Показания к применению:

1.Нитрофурал в качестве антисептика для промывания ран и полостей.

2.Нитрофурантоин, фурагин – при инфекциях мочевыводящих путей.

3.Фуразолидон – инфекции ЖКТ, лямблиоз, трихомоноз.

Побочные эффекты:диспепсии, аллергические реакции, нейротоксическое действие (головокружение, головная боль, периферические полинейропатии), холестаз, у детей до года – лейкопения, анемии (лучше не назначать.

139. Противогрибковые средства. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов для лечения поверхностных микозов.

Противогрибковыми средствами называют лекарственные вещества, которые применяются для лечения микозов — заболеваний, вызываемых патогенными или условно-патогенными грибами.

Противогрибковые средства различаются по следующим параметрам:

—По происхождению противогрибковых препаратов: природные или синтетические

—По спектру и механизму действия

—По противогрибковому эффекту: фунгицидные и фунгистатические

—По показаниям к применению: для лечения местных или системных грибковых заболеваний

—По способу приема: для приема внутрь, для парентерального введения, для наружного применения По химической структуре противогрибковые препараты подразделяются:

1.Противогрибковые препараты из группы полиеновых антибиотиков: нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В, микогептин.

2.Противогрибковые препараты из группы производных имидазола: миконазол, кетоконазол, изоконазол, клотримазол, эконазол, бифоназол, оксиконазол, бутоконазол.

3.Противогрибковые препараты из группы производных триазола: флуконазол, итраконазол, вориконазол.

4.Противогрибковые препараты из группы аллиламинов (производные N-метилнафталина): тербинафин, нафтифин.

5.Эхинокандины: каспофунгин.

6.Препараты других групп: гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс, флуцитозин.

Классификация противогрибковых препаратов по показаниям к применению

1. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами:

—При системных или глубоких микозах (кокцидиоидомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз): амфотерицин В, микогептин, миконазол, кетоконазол, итраконазол, флуконазол.

—При эпидермомикозах (дерматомикозах): гризеофульвин, тербинафин, хлорнитрофенол, раствор йода спиртовой, калия йодид.

2. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например при кандидамикозе): нистатин, леворин, амфотерицин В, миконазол, клотримазол, деквалиния хлорид.

Микозы (от греч. myketos — гриб, osis — патологический процесс, болезнь) — общее название болезней человека, вызываемых паразитическими грибами. В настоящее время известно более 400 видов грибов, вызывающих заболевания человека. Заболевания, вызываемые патогенными грибами, подразделяют па поверхностные микозы — сапрофитии, которые проявляются в основном поражением патогенными грибами рогового слоя эпидермиса и поверхности волосяного стержня; микозы кожи и ее придатков - дерматомикозы, характеризующиеся поражением ногтей, волос, кожи и слизистых оболочек, и глубокие, или системные, микозы — висцеральные микозы, проявляющиеся поражением внутренних органов и тканей организма.

Для лечения микозов используют как антибиотики, так и синтетические ЛС. Рассмотрим их классификацию.

Противогрибковые антибиотики.

Полиеновые антибиотики — амфотерицин В, леворин, микогептин, нистатин.

Антибиотики других групп — гризеофульвин и др.

Синтетические противогрибковые ЛС.

Производные имидазола и триазола — азолы — кетоконазол, клотримазол, миконазол, флуконазол и др.

Производные N-метилнафтолана — тербинафин и др.

Лекарственные средства других химических групп — деквалиния хлорид и др.

Противогрибковые антибиотики

Препарат амфотерицин В (син.: фунгилин) продуцируется лучистым грибом Streptomyces nodosus и относится к группе так называемых полиеновых антибиотиков (полиены — соединения, содержащие много двойных связей). Препарат был получен в очищенном виде в 1956 г. и с тех пор является одним из наиболее активных противогрибковых ЛС.

Амфотерицин В применяют для лечения таких системных микозов, как бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, криптококкоз и др. Препарат оказывает на патогенные грибы фунгицидное (от лат. fungus — гриб, caedo — убивать), т.е. вызывающее гибель паразитов действие.

В основе противомикозного действия препарата лежит его способность взаимодействовать со структурным элементом клеточной мембраны гриба полициклическим спиртом из группы стероидов — эргостеролом. В результате этого взаимодействия молекула амфотерицина В встраивается в клеточную мембрану паразитарных грибов и образует большое количество трансмембранных каналов, через которые и происходит по градиенту концентрации выход электролитов, биологически активных веществ. В результате клетки паразита теряют устойчивость к внешним воздействиям и погибают.

Избирательность действия амфотерицина В обусловлена тем, что клеточные мембраны млекопитающих, в том числе и человека, не содержат эргостерол (его функции выполняет холестерин) и, следовательно, в организме человека нет точки приложения действия препарата.

Амфотерицин при тяжелых системных микозах вводят внутривенно в полости тела и ингаляционно (при поражении легких). Так как препарат через гематоэнцефалический барьер не проникает, при поражении ЦНС его вводят под оболочки мозга. Существует также специальная лекарственная форма амфотерицина В (мазь) для лечения кожных проявлений системных микозов.

Амфотерицин В является очень токсичным ЛС и на фоне его приема возможно нарушение энергетического обмена, падение АД, лихорадка, анемия, диспептические явления, разнообразные токсико-аллергические реакции. Помимо этого препарат обладает нефрогепатотоксическим действием, поэтому лечение препаратом следует проводить под тщательным медицинским контролем.

Препарат микосептин — антибиотик, продуцируемый лучистым грибом Streptoverticillium mycoheptinicum.

Микогептин, так же как и амфотерицин В, относится к группе полиеновых антибиотиков и сходен с ним по механизму действия и спектру противогрибковой активности, поэтому применяется по тем же показаниям, что и амфотерицин В.

Применяют препарат per os и накожно в виде мазей. Микогептин относительно менее токсичен, чем амфотерицин В, но на фоне его приема возможно развитие тяжелых диспептических явлений, токсикоаллергических реакций, поражения почек.

Препарат нистатин продуцируется лучистым грибом Streptomyces noursei. Препарат относится к группе полиеновых антибиотиков и обладает аналогичным с амфотерицином В механизмом противогрибкового действия. Однако в отличие от амфотерицина В нистатин активен преимущественно в отношении дрожжевых грибов рода Candida и плесневых грибов рода Aspergillus, на которые оказывает фунгистатическое, а в больших дозах — фунгицидное действие.

Применяют препарат для лечения кандидомикозов (кандидозов) слизистых оболочек ротовой полости, ЖКТ, половых органов, а также кожи. Помимо этого нистатин используют для профилактики кандидомикозов на фоне длительного лечения антибиотиками. Нистатин малотоксичен и, как правило, хорошо переносится пациентами.

Назначают нистатин per os, а также в виде мазей, свечей, вагинальных таблеток и т.д.

Препарат леворин — полиеновый антибиотик, продуцируемый лучистым грибом Actinomyces levoris Krass. По механизму действия и спектру противогрибковой активности он близок к нистатину, но в некоторых

случаях эффективен в отношении грибов рода Candida, не чувствительных к нистатину. Так же как и нистатин, леворин назначают per os или местно в виде мазей, влагалищных таблеток, порошков и т.д.

Препарат гризеофульвин (син.: фульцин) — антибиотик, продуцируемый плесневым грибом Penicillium nigricans. По химическому строению существенно отличается от остальных противогрибковых антибиотиков, в связи с этим к группе полиеновых антибиотиков не относится.

Гризеофульвин эффективен в отношении паразитарных грибов, вызывающих такие дерматомикозы, как фавус, трихофития и микоспория волосистой части головы и гладкой кожи, эпидермофития гладкой кожи, а также вызываемых паразитарными грибами онихомикозов (от греч. onychos — ноготь, myketos — гриб, osis

— болезнь) — грибкового поражения ногтей.

Гризеофульвин оказывает на возбудителей дерматомикозов фунгистатическое действие, обусловленное способностью препарата нарушать синтез клеточной стенки грибов, ингибирует активность РНК, что влечет за собой нарушение синтеза белка и прекращает рост паразитов. Помимо этого препарат нарушает митотическое деление грибковых клеток.

Назначают препарат per os или накожно в виде различных суспензий, линиментов и мазей.

Гризеофульвин относительно малотоксичен, но на фоне его применения, особенно per os, возможно развитие диспептических явлений, головной боли, головокружения и дезориентации. Также препарат нарушает координацию движений и тонкую операторскую деятельность. Он противопоказан водителям транспорта и лицам других профессий, требующих высокой концентрации внимания.

Синтетические противогрибковые лекарственные средства

Противогрибковые ЛС — производные имидазола и триазола.

140. Противогрибковые средства. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов, применяемых для лечения системных микозов.

Противогрибковыми средствами называют лекарственные вещества, которые применяются для лечения микозов — заболеваний, вызываемых патогенными или условно-патогенными грибами.

Противогрибковые средства различаются по следующим параметрам:

—По происхождению противогрибковых препаратов: природные или синтетические

—По спектру и механизму действия

—По противогрибковому эффекту: фунгицидные и фунгистатические

—По показаниям к применению: для лечения местных или системных грибковых заболеваний

—По способу приема: для приема внутрь, для парентерального введения, для наружного применения По химической структуре противогрибковые препараты подразделяются:

1.Противогрибковые препараты из группы полиеновых антибиотиков: нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В, микогептин.

2.Противогрибковые препараты из группы производных имидазола: миконазол, кетоконазол, изоконазол, клотримазол, эконазол, бифоназол, оксиконазол, бутоконазол.

3.Противогрибковые препараты из группы производных триазола: флуконазол, итраконазол, вориконазол.

4.Противогрибковые препараты из группы аллиламинов (производные N-метилнафталина): тербинафин, нафтифин.

5.Эхинокандины: каспофунгин.

6.Препараты других групп: гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс, флуцитозин.

Классификация противогрибковых препаратов по показаниям к применению

1. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами:

—При системных или глубоких микозах (кокцидиоидомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз): амфотерицин В, микогептин, миконазол, кетоконазол, итраконазол, флуконазол.

—При эпидермомикозах (дерматомикозах): гризеофульвин, тербинафин, хлорнитрофенол, раствор йода спиртовой, калия йодид.

2. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например при кандидамикозе): нистатин, леворин, амфотерицин В, миконазол, клотримазол, деквалиния хлорид.

Средства, применяемые при глубоких (системных) микозах

Применяют флуконазол, амфотерицин B, певарил, амфоглюкамин (см. «Сульфаниламидные препараты»).

Препарат флуконазол (син.: дифлюкан) по химической структуре относится к производным триазола. Препарат обладает широким спектром противогрибковой активности. Эффективен в отношении таких возбудителей системных микозов, как диморфные грибы рода Histoplasma capsulatum, дрожжеподобные грибы рода Cryptococcus (в том числе и при криптококковом менингите), диморфные грибы

рода Coccidoides, а также системных кандидозов, вызванных дрожжевыми грибами

рода Candida, кандидоза слизистых оболочек, влагалищного кандидоза. Как правило, препарат назначают per os. Однако в тяжелых случаях флуконазол вводят парентерально (внутривенно).

Флуконазол малотоксичен и, как правило, хорошо переносится больными.

Препарат амфотерицин В (син.: фунгилин) продуцируется лучистым грибом Streptomyces nodosus и относится к группе так называемых полиеновых антибиотиков (полиены - соединения, содержащие много двойных связей). Препарат был получен в очищенном виде в 1956 г. и с тех пор является одним из наиболее активных противогрибковых лекарственных средств.

Амфотерицин В применяют для лечения таких системных микозов, как бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, криптококкоз и др. Препарат оказывает на патогенные грибы фунгицидное (от лат. fungus - гриб, caedo - убивать), т.е. вызывающее гибель паразитов действие.

В основе противомикозного действия препарата лежит его способность взаимодействовать со структурным элементом клеточной мембраны гриба полициклическим спиртом из группы стероидов - эргостеролом. В результате этого взаимодействия молекула амфотерицина В встраивается в клеточную мембрану паразитарных грибов и образует большое количество трансмембранных каналов, через которые и происходит по градиенту концентрации выход электролитов, биологически активных веществ. В результате клетки паразита теряют устойчивость к внешним воздействиям и погибают.

Лечение глубоких микозов. Препарат микогептин - антибиотик, продуцируемый лучистым грибом Streptoverticillium mycoheptinicum. Микогептин, так же как и амфотерицин В, относится к группе полиеновых антибиотиков и сходен с ним по механизму действия и спектру противогрибковой активности, поэтомy применяется по тем же показаниям, что и амфотерицин В. Противомикробные, противовирусные, противопаразитарные и противогрибковые средства.