Правильный ответ к вопросу т2.3:

Экстренная консультативная медицинская помощь – медицинская по- мощь, которая оказывается врачами-консультантами при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях больным и пострадавшим в ЧС, находящимся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность ока- зания необходимой медицинской помощи, и включает в себя диагностику, ока- зание специализированной медицинской помощи пациентам и консультатив- ной помощи медицинским специалистам.

На федеральном уровне экстренную консультативную медицинскую по- мощь оказывают Федеральное государственное бюджетное учреждение «Все- российский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохране- ния Российской Федерации и федеральные специализированные медицинские организации г. Москвы.

На межрегиональном уровне экстренную консультативную медицинскую помощь оказывают межрегиональные центры медицины катастроф и феде- ральные специализированные медицинские организации, расположенные на территории федерального округа.

На региональном уровне эту помощь оказывают территориальные центры медицины катастроф, региональные многопрофильные больницы (взрослые и детские) и перинатальные центры.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте характеристику направлениям системы санитарной авиации в ре- жиме повседневной деятельности.

2. Перечислите задачи системы санитарной авиации на федеральном, межрегиональном и региональном уровнях.

3. Назовите различия в организации скорой медицинской помощи и экс- тренной консультативной медицинской помощи.

4. Какие функции выполняет отделение ЭКМП и МЭ территориальных центров медицины катастроф?

5. Какие задачи органа управления здравоохранением субъекта Россий- ской Федерации по оказанию экстренной консультативной медицинской по- мощью?

ЛИТЕРАТУРА

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от

03.04.98 №98 «Об упорядочении деятельности отделений экстренной и кон- сультативной медицинской помощи (санитарной авиации)»

2. Гармаш О.А. Нормативно-правовое обеспечение экстренной консульта- тивной медицинской помощи и медицинской эвакуации/ Учебное пособие/ М.: ФГБУ ВЦМК «Защита», 2015. – 31 с.

3. Гармаш О.А., Банин И.Н., Баранова Н.Н., Попов В.П. Организация ока- зания экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эва- куации, в том числе санитарно-авиационной помощи. Задачи, организационная структура и порядок функционирования отделения ЭКМП и МЭ/Учебное по- собие/ М.: ФГБУ ВЦМК «Защита», 2015. – 173 с.

4. Гармаш О.А.История развития санитарной авиации в России/Учебное пособие/ М.: ФГБУ ВЦМК «Защита», 2015. – 44 с.

4. Текстовое содержание УМ–2 «Основы организации лечебно-эвакуацион- ного обеспечения населения, пострадавшего в чрезвычайных ситуациях» к разделу №2.4:

Название: Организация оказания хирургической помощи. Термины и определения:

Изолированная травма – возникновение изолированного травматическо- го повреждения в одной анатомической области (сегменте), например, изоли- рованная травма голени.

Множественная травма – возникновение двух и более травматических очагов в одной анатомической области (сегменте), например, множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и др.

Политравма – это тяжелые полиорганные и полисистемные поражения, при которых возникает травматическая болезнь – патологический процесс, в основе которого лежат нарушения гомеостаза, общих и местных адаптацион- ных процессов.

Сочетанная травма – это повреждение внутренних органов в двух и бо- лее анатомических полостях, повреждение внутреннего органа и опорно- двигательного аппарата, одновременное повреждение внутреннего органа, ма- гистральных сосудов и нервов.

Комбинированная травма – это вид травмы, в которых на человека ока- зывается одновременное воздействие несколькими повреждающими фактора- ми различной природы – механического, термического, химического, радиаци- онного и др., например, травма бедра + ожог. При этом изолированные, множе-

ственные и сочетанные травмы могут являться компонентами комбинирован- ных повреждений.

Ингаляционная травма – это патология, которая выражается в измене- ниях в дыхательных путях, легких, во всей дыхательной системе в течение первых 5 дней после вдыхания горячего воздуха или продуктов горения в за- крытом помещении.

Взрывная травма – многофакторное поражение, возникающее вслед- ствие сочетанного воздействия на человека различных факторов взрыва (удар- ная волна, первичные и вторичные ранящие снаряды, газовые струи, пламя и токсические продукты), вызывающих тяжелые повреждения в области непо- средственного воздействия и во всем организме.

Синдром длительного сдавления (СДС) – это комплекс патологических расстройств, связанный с возобновлением кровообращения в ишемизирован- ных тканях и развивающийся после освобождения раненых и пострадавших из завалов, где они длительное время были придавлены тяжелыми обломками.

Синдром взаимного отягощения – это усиление (утяжеление) патологи- ческого процесса при воздействии на организм двух и более поражающих фак- торов. Проявляется комплексом симптомов, свидетельствующих о более тяже- лом течении каждого компонента политравмы, чем следовало бы ожидать при изолированном течении таких же поражений.

Травматическая болезнь – это совокупность общих и местных измене- ний, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период от момента механической травмы до ее исхода.

Damage control – запрограммированная многоэтапная хирургическая так- тика, направленная на предупреждение развития неблагоприятного исхода ран и травм путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.

В чрезвычайных ситуациях экстренную и неотложную помощь постра- давшим и раненным оказывают бригады скорой помощи (СМП), бригады экс- тренного реагирования (БЭР), полевые лечебные учреждения службы медици- ны катастроф, других министерств (Министерство обороны, МЧС, МВД).

Лечение пострадавших и раненных до окончательного исхода возлагается на лечебные учреждения Минздрава России, других министерств и ведомств, находящихся на данной территории: при необходимости – на лечебные учре- ждения регионального или федерального уровня.

Различные лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь при травмах в ЧС, по своим возможностям в оказании специализированной хи- рургической помощи разделяются на четыре уровня:

Травмоцентры I уровня работают в круглосуточном режиме, при каждом центре имеется подразделение скорой медицинской помощи, которое либо включено в состав центра, либо объединено с ним функционально. Обязатель- ными элементами травмоцентра I уровня являются: наличие противошоковой операционной; специализированного отделения сочетанной травмы и, следова-

тельно, опыта при оказании медицинской помощи этой категории пострадав- ших; специализированного отделения реанимации и интенсивной терапии для тяжелых травматологических пострадавших; наличие всех специализирован- ных отделений. В настоящее время травмоцентры I уровня имеются практиче- ски в каждом субъекте Российской Федерации.

Травмоцентры II уровня также должны иметь противошоковую операци- онную, отделение общей реанимации, хирургическое, травматологическое, а также возможности привлечения нейро- и ангиохирургов, других узких специ- алистов в течение 1-2 часов.

Критерии травмоцентра II уровня:

• наличие противошоковой операционной;

• отделения реанимации и интенсивной терапии;

• хирургического и травматологического отделения;

• возможности привлечения нейрохирурга, сосудистого хирурга, узких специалистов в течение 1-2 часов;

• развертывание на базе межрайонных центров или ЦРБ;

• один центр II уровня на 80-120 км федеральной трассы.

Центр III уровня обслуживает регионы, которым недоступен быстрый до- ступ в центры I и II уровней. Центр должен иметь возможности для проведения быстрой оценки ситуации, реанимационных мероприятий и стабилизации со- стояния, экстренных хирургических вмешательств, проводимых хирургами общего профиля, а также обеспечить при необходимости эвакуацию пациента в специализированный центр травмы.

При организации хирургической помощи в ЧС необходимо учитывать как особенности современной травмы, так и возможности отечественной медици- ны в оказании специализированной помощи пострадавшим.

Необходимо учитывать следующие особенности:

1. Возрастание числа природных и техногенных катастроф, рост дорожно- транспортного травматизма, террористические акты и локальные конфликты существенно изменили структуру и тяжесть повреждений человека, чаще стала отмечаться множественная и сочетанная травма, политравма.

2. За последнее десятилетие в России введено в строй большое число травмоцентров I уровня отделений сочетанной травмы, других специализиро- ванных медицинских центров, которые обязательно будут участвовать в оказа- нии специализированной помощи пострадавшим в ЧС.

3. В каждом субъекте Российской Федерации созданы территориальные центры медицины катастроф (ТЦМК), которые разрабатывают планы на слу- чай различных ЧС, в которых определяются основные, вспомогательные и ре- зервные больницы, учреждения, оказывающие помощь женщинам и детям, от- рабатываются маршруты эвакуации пострадавших.

4. Внимательно анализируется опыт оказания медицинской помощи при различных ЧС, произошедших на территории нашей страны и за рубежом.

5. Активно развивается санитарная авиация, что позволяет применять ее для эвакуации пострадавших из очагов ЧС сразу в специализированные центры и выдвижения полевых учреждений медицины катастроф к очагам ЧС.

6. Расширились наши представления по патоморфологии раневого процес- са и патогенезу травматической болезни, разработаны детали нового подхода к лечению тяжелой сочетанной травмы (ЗМЛХ, damage control).

В силу особенностей современных повреждений в лечении пострадавших принимают участие, помимо хирургов, реаниматологи, анестезиологи, клини- ческие фармакологи, трансфузиологи, специалисты высокотехнологических профессий – детоксикологи, эндоваскулярные хирурги, эндоскописты и т.д.

Все действия медперсонала должны увязываться с периодами травматиче- ской болезни. Применительно к периодам травматической болезни существует 4 типа операций:

1. Неотложные – жизнеспасающие операции, невыполнение которых ведет к смерти пострадавших и поэтому их отсрочка недопустима.

2. Срочные – направленные на стабилизацию жизненно важных функций и предупреждение опасных для жизни осложнений, невыполнение которых угрожает жизни пострадавшего, но отсрочка их в пределах 2-6 ч оправдана устранением жизнеугрожающих состояний, проведениям предоперационной подготовки и активной, в том числе инвазивной диагностики.

3. Отсроченные – направленные на предупреждение тяжелых, но менее опасных для жизни осложнений, невыполнение которых с большой вероятно- стью ведет к развитию полиорганной недостаточности и тяжелых инфекцион- ных осложнений.

4. Реконструктивно-восстановительные (плановые) направленные на вос- становление структуры и функции поврежденных органов и систем (регламен- тируются соответствующими федеральными клиническими рекомендациями). Выполняются на 3-4 неделе после травмы, после ликвидации всех осложнений и стойко стабилизации гомеостаза.

При возникновении очага ЧС в населенных пунктах, расположенных вблизи клинических центров выделяют:

1. Пострадавших, подлежащих эвакуации реанимобилями, где им будет проводиться инфузионная терапия, респираторная поддержка, обезболивание и при необходимости – реанимационные мероприятия.

В эту группу должна включаться пострадавшие:

• находящиеся в тяжелом состоянии, которое определяется по уровню со- знания, показаниям пульса, дыхания, пульсоксиметрии;

• имеющие множественные и особенно сочетанные травмы, политравму;

• проникающие ранения груди, живота, таза, черепа, отрыва конечностей;

• ожоги дыхательных путей, обширные ожоги, отравлениями продуктами горения;

• повреждениями крупных сосудов.

2. Легкопострадавших, их направляют в ближайшие травмпункты или приемное отделения больниц, где им оказывается амбулаторная помощь.

3. Лица с реактивными состояниями (с ними работают психологи и психи- атры).

4. Пострадавших, не нуждающихся в реанимационном сопровождений. Они через диспетчерский пункт госпитализируются в соответствии с профилем

травмы (ожоговые, травматологические, острыми терапевтическими заболева- ниями) машинами скорой помощи, о чем ЛПУ оповещаются заранее.

В случаях, когда очаг ЧС возник вне населенного пункта, вдали от клини- ческих центров необходимо организовать сортировку пострадавших в очаге ЧС.

При сортировке в очаге необходимо обязательно выделить группу тяжело пострадавших, нуждающихся в оказании помощи на данном этапе по жизнен- ным показаниям (внутреннее или наружное кровотечение, пневмоторакс, дру- гие нарушения респираторной функции, шок III-IV степени), им необходимо организовать инфузионную терапию. Все пострадавшие из очага ЧС направ- ляются в ближайшие лечебные учреждения.

При сортировке входящего потока пострадавших в лечебных учреждениях расположенных (выдвинутых) к очагу ЧС выделяют следующие сортировоч- ные группы:

1. Пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повре- ждениями (агонирующие). Эвакуации не подлежат, им проводится симптома- тическая терапия (в отдельной палате, приспособленном помещении).

2. Нуждающиеся в выполнении жизнесохраняющих операций. После предоперационной подготовки направляются в операционную (в первую оче- редь).

3. Нуждающиеся в мероприятиях интенсивной терапии (инфузионная те- рапия, респираторная и трофологическая поддержка профилактика осложне- ний II-Ш периодов травматической болезни). Направляются в отделение ин- тенсивной терапии.

4. Нуждающиеся в подготовке к эвакуации (инфузионная терапия, различ- ные блокады, наложение гипсовых повязок, перевязки и т.д.). Направляются в хирургическое отделение, им оказывается помощь в перевязочной или гипсо- вой.

5. Легко пострадавшие – направляются в эвакуационное отделение, где им оказываются бытовые услуги и амбулаторное лечение.

Под специализированной медицинской помощью при хирургической травме понимается исчерпывающее и окончательное устранение имеющихся повреждений.

По классическому сценарию хирургическая тактика ЗМХЛ осуществляет- ся у пострадавших, которые на момент поступления в операционную находятся на пределе своих физиологических возможностей либо нестабильное состоя- ние у них развивается на операционном столе.

При этом большое хирургическое вмешательство разделяется на этапы:

1. Временная или окончательная остановка кровотечения, предупреждение инфицирования полостей тела, временное закрытие полостей, иммобилизация переломов (жизнесохраняющие операции).

2. Интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций ор- ганизм, плюс – срочная эвакуация пострадавших на этап оказания специализи- рованной медицинской помощи.

3. Повторная операция с целью окончательной коррекции всех повре- ждений.

В настоящее время цели и границы применения «damage control» расши- рились. Показания к использованию запрограммированного многоэтапного хи- рургического лечения (ЗМХЛ) устанавливаются на основании целого ряда условий:

• тяжесть повреждений пострадавшего, не позволяющая оказать ему спе- циализированную помощь на данном этапе;

• при массовом поступлении пострадавших;

• при дефиците медицинского персонала, операционных столов, препара- тов крови;

• сложная медико-тактическая обстановка (необходимость срочной эваку- ации).

Такой подход подразумевает выполнение первого и второго этапа «damage control» в ПМГ и после стабилизации состояния – эвакуацию пострадавших в травмоцентр I уровня (специализированные центры), где будет выполнен за- вершающий этап оперативного вмешательства.

Принципы хирургической тактики при тяжелой сочетанной травме в зави- симости от ведущего повреждения.

При ведущем повреждении черепа хирургическая тактика строится на следующих принципах:

• ранее (в течение первых часов после травмы) удаление внутричерепных гематом, очагов ушиба-размозжения вещества мозга как фактора, поддержи- вающего и стимулирующего развитие его отека и дислокации;

• выявление при повреждении внутренних органов, с одной стороны, ис- точников интенсивного кровотечения, а с другой – темпа нарастания компрес- сии головного мозга. При конкурентных по тяжести повреждениях внутренних органов и черепа операции выполняли симультанно, в остальных случаях по- следовательно в ходе одного наркоза;

• применение в лечении переломов лицевого скелета, длинных трубчатых костей, таза и реберного каркаса грудной клетки аппаратов внешней фиксации преимущественно (85,6%) в первые сутки после травмы, что наряду с проти- вошоковой терапией дает хорошие функциональные результаты.

При ведущем повреждении позвоночника и спинного мозга хирургическая тактика базируется на следующих положениях:

• в связи с тем, что консервативное лечение не обеспечивает коррекцию деформации и надежную фиксацию сломанных позвонков, предпочтение отда- ется хирургическим методам;

• экстренные операции на позвоночнике выполняли только по абсолют- ным показаниям: компрессионно-дислокационном синдроме спинного мозга, повреждении шейного и особенно верхнешейного отдела спинного мозга с нарушениями функции межреберной мускулатуры, а в последнем случае и диафрагмы, особенно при наличии грудного слагаемого травмы. При сочета- нии с повреждением внутренних органов и продолжающемся кровотечении операции выполняются последовательно в ходе одного наркоза, при этом

предпочтение отдается остановке кровотечения, так же и стабилизации ребер- ного каркаса грудной клетки при наличии «реберного клапана»;

• при переломах таза и длинных трубчатых костей операции выполняли поэтапно, используются аппараты внешней фиксации;

При ведущем повреждении груди хирургическая тактика предусматривает выполнение следующих положений:

• в первую очередь выполняли операции с целью остановки внутрипо- лостного кровотечения и последовательно в ходе одного наркоза ‒ операции по ликвидации дыхательных расстройств;

• при наличии в указанных анатомических областях равных по интенсив- ности источников кровотечения оперативные вмешательства выполняли си- мультанно. Сначала проводили временную остановку всех источников крово- течения, а затем, после восполнения объема циркулирующей крови, ‒ оконча- тельный гемостаз.

При ведущем повреждении живота хирургическая тактика строится на следующих принципах:

• при одновременном повреждении полых и паренхиматозных органов в сочетании с травмой магистральных сосудов брюшной полости хирургические вмешательства включали в комплекс реанимационных мероприятий и выпол- няли их в объеме dаmage control вне зависимости от тяжести состояния постра- давших;

• при повреждении паренхиматозных органов предпочтение отдавали ор- ганосохраняющим операциям с использованием для гемостаза шовного атрав- матического гемостатического метода с дополнительной герметизацией пла- стинкой «Тахокомб»;

• при повреждении полых органов тактику строили с учетом отягощаю- щих факторов риска, присущих сочетанной травме: шок, острая кровопотеря, гиповолемия, эндотоксикоз, вторичный иммунодефицит, респираторный дис- тресссиндром, ДВС-синдром. В зависимости от условий обстановки применяли методику dom.Ron;

• при внеабдоминальных повреждениях придерживались следующей так- тики: при наличии конкурирующих источников острой кровопотери операции выполняли симультанно, расчленяя наиболее тяжелые этапы по времени; си- мультанно операции выполняли также при наличии компрессионно- дислокационного синдрома головного мозга. При повреждении полых органов живота и органов груди с дыхательной недостаточностью II-III степени, обу- словленной «реберным клапаном», операции осуществляли последовательно в ходе одного наркоза, начиная с дренирования плевральной полости и стабили- зации реберного каркаса грудной клетки аппаратом внешней фиксации. Такой же тактики придерживались при повреждении полых органов живота и таза с нарушениями тазового кольца, при этом операции начинали со стабилизации тазового кольца стержневым аппаратом внешней фиксации.

Хирургическая тактика при ведущем повреждении таза основывается на следующих положениях:

• первостепенной задачей считали остановку внутритазового кровотече- ния. В случаях, когда источником кровотечения было спонгиозное вещество остова таза, надежность гемостаза обеспечивали комплексным применением хирургических способов: осуществляли экстренную стабилизацию тазового кольца cтержневым аппаратом внешней фиксации, выполненную сразу же по- сле лапаротомии и экстравазальной окклюзии подвздошных артерий. В случа- ях одновременного кровотечения из спонгиозного вещества остова таза и по- врежденных ветвей внутренней подвздошной артерии (запирательных, ягодич- ных) дополнительно осуществляли перевязку ветвей глубокой артерии бедра. При локализации источника кровотечения в спонгиозном веществе остова таза и крестцовых сосудистых сплетений дополнительно осуществляли прямую тампонаду их мышечной тканью или, что более предпочтительно, с использо- ванием пластинки «Тахокомб», при продолжающемся кровотечение из костей таза выполняют перевязку внутренней подвоздушной артерии;

• коррекцию повреждений таза с нарушением стабильности в передних и задних отделах осуществляют по экстренным показаниям стержневым аппара- том внешней фиксации;

• операциями выбора считали при повреждении внебрюшинных отделов мочевого пузыря ушивание его стенки с формированием эпицистостомы, при повреждении уретры формирование эпицистостомы с ретроградным проведе- нием уретрального катетера с наложением первичного отсроченного шва, при повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки – наложение петлевой сигмостомы с ушиванием стенки кишки промежностным доступом. Хирурги- ческим вмешательствам на тазовых органах предшествовала стабилизация та- зового кольца аппаратом внешней фиксации;

• коррекция внетазовых повреждений основывается на активной хирурги- ческой тактике, заключавшейся наряду с устранением причин кровотечения из внутренних органов и перитонита в выполнении функции стержневого аппара- та КСТ-1, а также ранней стабилизации реберного каркаса грудной клетки ап- паратом внешней фиксации. Декомпрессию головного мозга при гипертензи- онно-дислокационном синдроме осуществляли симультанно, а спинного мозга

• последовательно в ходе одного наркоза со стабилизацией таза аппаратом внешней фиксации и операциями по поводу повреждений внутренних органов.

При ведущем повреждении конечностей хирургическая тактика строится на основании следующих положений:

• преимущественное применение внеочагового компрессионно-дистрак- ционного остеосинтеза у пострадавших в остром периоде тяжелой механиче- ской сочетанной травмы;

• разделение всех видов остеосинтеза на первичный экстренный, срочный и отсроченный, а способы выполнения на одноэтапный, синхронный и поэтап- ный. Синхронно и одноэтапно остеосинтез выполняли как двумя бригадами, работающими одновременно, так и одной, осуществляющей сразу остеосинтез двух сегментов. Остеосинтез, выполняемый двумя хирургическими бригадами, осуществляли при переломах разных конечностей и сегментов, удаленных друг от друга (обеих голеней, предплечий, плечевых костей, разносторонних пере-

ломов бедра и голени, плеча и предплечья), а также бедра обоих конечностей. Синхронно и одноэтапно остеосинтез выполняли чаще при открытых перело- мах. Преимущества остеосинтеза, выполняемого синхронно и одноэтапно, по сравнению с поэтапным заключались в однократности наркоза, одновременной ликвидации за короткий промежуток времени большого числа «шокогенных зон», создании благоприятных условий для синхронной репаративной регене- рации и окончательного лечения переломов, что способствовало максимальной активизации пострадавших после операции и сокращению сроков лечения;

• при переломах длинных трубчатых костей с повреждением магистраль- ных сосудов конечности лечение проводили с соблюдением избирательного подхода в соответствии с основополагающими принципами ангиохирургии:

а) раннее выявление повреждения сосудов с использованием ангиографии (традиционные клинические методы у пострадавших с сочетанной травмой оказались эффективны лишь в 45,0±4,7% наблюдений);

б) проведение хирургического вмешательства в объеме, адекватном харак- теру повреждений сосуда и степени ишемии конечности. В зависимости от продолжительности и степени тяжести ишемических расстройств выполняли резекцию или пластику сосуда с укрытием трансплантата в мышечном футляре или «окутыванием» его пластинкой «Тахокомб»; перевязку сосуда, при кото- рой по возможности восстанавливали кровоток по поврежденной одноименной магистральной вене; первичную ампутацию конечности; наложение временно- го сосудистого шунта с последующим восстановлением кровотока после ста- билизации жизненно важных функций при отсутствии условий для полноцен- ной восстановительной операции;

в) ранний остеосинтез костных отломков аппаратами наружной фиксации; г) динамическую селективную коррекцию гемодинамических расстройств,

а также профилактику тромбозов, которую осуществляли клексаном в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза/сут подкожно в течение 7-10 дней, использовали также катетеризацию нижней надчревной артерии, через которую вводили сосудо- расширяющие средства и дезагреганты;

• при сочетании переломов длинных трубчатых костей с травмой черепа и независимо от ее тяжести осуществляли ранний (в первые сутки после травмы) компрессионно-дистракционный остеосинтез; по экстренным показаниям си- мультанно с декомпрессивной трепанацией черепа по поводу гипертензионно- дислокационного синдрома головного мозга выполняли операции по поводу размозжения и отрывов конечностей, множественных открытых переломов с обширным повреждением мягких тканей и магистральных сосудов с продол- жающимся кровотечением, а последовательно в ходе одного наркоза по поводу открытых многооскольчатых переломов плеча, предплечья, бедра и голени с обширным повреждением мягких тканей, травматической отслойкой кожно- апоневротического лоскута. Декомпенсированное состояние пострадавших, обусловленное гипертензионно-дислокационным синдромом головного мозга, являлось противопоказанием к экстренному и срочному остеосинтезу. В этом случае предпочтение отдавали гипсовой иммобилизации конечностей;

• при сочетании повреждений конечностей, органов грудной и брюшной полости наиболее эффективным методом фиксации отломков длинных трубча- тых костей является остеосинтез стержневыми аппаратами;

• при сочетании переломов длинных трубчатых костей и таза операцией выбора является стабилизация аппаратом внешней фиксации.

Работами отечественных и зарубежных ученых сформирована концепция оказания медицинской помощи при политравме, наиболее важными положени- ями которой являются:

1. Проведение инфузионной терапии, начиная с очага ЧС и во время транспортировки.

2. Идеальным вариантом оказания хирургической помощи при политравме является реализация двухэтапного варианта лечебно-эвакуационных мероприя- тий: неотложная специализированная хирургическая и реанимационная по- мощь в передовых госпиталях и окончательное лечение в трамоцентрах I уров- ня (клинических центрах).

3. Основным направлением улучшения результатов лечения политравмы должно стать рациональное ограничение объема медицинской помощи в поле- вых лечебных учреждениях медицины катастроф только неотложными хирур- гическими мероприятиями. Перспективным также является использование так- тики ЗМХЛ (damage control).

4. Улучшение качества оказания хирургической помощи при политравме невозможно без широкого применения иммобилизации переломов стержневы- ми аппаратами КСТ-1, КВПТ и др.

5. Нуждается в улучшении и оснащение полевых учреждений службы ме- дицины катастроф. Оснащение их современным, более современным рентге- новским оборудованием (мобильные компьютерные томографы, ангиографи- ческие и сериографы) аппаратурой УЗИ, эндовидео- хирургическими комплек- сами позволит существенно уменьшить число допускаемых ошибок. Так, оснащение госпиталя боевой поддержки ВС США в Ираке аппаратом для циф- ровой ангиографии позволило у 28% раненых с повреждениями магистральных сосудов применить малоинвазивные эндовазильные вмешательства для оста- новки кровотечения и восстановления кровотока.

6. Дальнейшая научная разработка и широкое внедрение положений дан- ной концепции потребует внесения изменений в существующие документы по службе медицины катастроф. Важным звеном при этом является подготовка специалистов полевых учреждений оказанию медицинской помощи при полит- равме в свете современных взглядов на патогенез травматической болезни.