Методичка (Дедов) - алгоритмы медпомощи больным с СД

60

возможность достижения избыточной дозы базального инсулина в составе сахароснижающей терапии. Часто при этом суточная доза базального инсулина превышает 0,5 ЕД/кг, имеются большая разница между показателями гликемии на ночь и утром натощак, гипогликемии, большая вариабельность показателей гликемии в течение суток.

Фиксированные комбинации базального инсулина и арГПП-1, по сравнению с применением базального инсулина, позволяют большей доле пациентов достичь целевого уровня HbA1с без увеличения частоты гипогликемий и увеличения массы тела. Аналогичные преимущества могут получить пациенты, уже находящиеся на базальном инсулине, при переводе на фиксированные комбинации базального инсулина и арГПП-1 по сравнению с переводом на готовые смеси инсулина.

Обычно готовые смеси/комбинации инсулина назначают 1-2 раза в сутки в дозе 1012 ЕД в сутки или 0,3 ЕД на кг массы тела, титрация индивидуальна, зависит от вида инсулина и проводится по уровню глюкозы плазмы натощак и/или перед ужином.

Обычно распределение ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина при назначении интенсифицированной инсулинотерапии составляет 50%/50%. Обычно базальный инсулин назначают в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 ЕД на кг массы тела, ИКД (ИУКД, ИСБД) в дозе 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед основными приемами пищи. Титрация базального инулина проводится по 2 ЕД 1 раз в 3-7 дней по уровню глюкозы плазмы натощак, дозы ИКД (ИУКД, ИСБД) зависят от уровня глюкозы плазмы перед едой и планируемого количества углеводов (см. приложение 2). Самоконтроль гликемии проводится не менее 4 раз в сутки.

Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа:

отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на

предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 мес.;

дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии);

режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии.

Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа

62

Общая схема рекомендаций по инициации, оптимизации и интенсификации инсулинотерапии (ИТ) при СД 2 типа

* Любой режим ИТ может сочетаться с другими сахароснижающими препаратами, кроме нерациональных комбинаций.

6.1.8.ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Техника инъекций инсулина не отличается от описанной для СД 1 типа (см. раздел

5.1.3).

Пациенты, использующие арГПП-1, должны следовать уже установленным рекомендациям по технике инъекций инсулина (относительно длины иглы, выбора

ичередования мест инъекций).

64

* Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами).

Примечания: при наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Рекомендации по частоте самоконтроля гликемии при СД 2 типа могут быть распространены на больных с другими специфическими типами СД.

6.3. ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА Факторы риска развития СД 2 типа

•Возраст ≥ 45 лет.

•Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2*).

•Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа).

•Привычно низкая физическая активность.

•Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе.

•Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе.

•Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия).

•Уровень ХЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л.

•Синдром поликистозных яичников.

•Наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

* Применимо к лицам европеоидной расы (≥23 кг/м2 для азиатской популяции).

Предиабет

Любое из ранних нарушений углеводного обмена:

•Нарушенная гликемия натощак (НГН)*

•Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)* * Критерии диагностики см. раздел 2.1.

66

Изменение образа жизни

•Снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5–7 % от исходной.

•Регулярная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба,

плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели (не менее 150 мин в неделю).

Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста пациента, осложнений, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.

•Крупные международные ассоциации отмечают характеристики сна наряду с питанием и физической активностью как центральный компонент профилактики СД 2 типа. Существует U-образная связь между продолжительностью сна и заболеваемостью СД 2 типа. И малая (<6 часов) и большая (> 9 часов) продолжительность сна увеличивает СД 2 типа до 50%. У хронотипа «совы» риск развития заболевания в 2,5 раза выше, чем у «жаворонков», независимо от продолжительности сна.

Рекомендации по питанию

В целом не отличаются от таковых при СД 2 типа (см. раздел 6.1.1)

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия возможна (при отсутствии противопоказаний), если мероприятия по изменению образа жизни не привели к нормализации показателей углеводного обмена или ранее эти попытки уже были неуспешны.

Показание профилактика СД 2 типа зарегистрировано в РФ у метформина. Применение метформина с профилактической целью по 500–850 мг 2 раза в сутки или метформина с пролонгированным высвобождением 500-750 мг по 2 таб. 1 раз в сутки (в зависимости от переносимости) может быть рассмотрено у лиц с предиабетом – особенно у лиц моложе 60 лет, у лиц с ИМТ ≥35 кг/м2, показателем HbA1c ≥6,0%, и у женщин с ГСД в анамнезе. При длительном приеме следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12.

В крупных РКИ показано снижение риска трансформации в явный СД 2 типа и на фоне применения препаратов, снижающих массу тела (например, арГПП-1, арГИП/ГПП-1), однако в инструкции показание профилактика СД 2 на настоящий момент отсутствует.

Длительность проведения медикаментозной терапии определяется индивидуально.

Необходимо проводить оценку и коррекцию других сердечно-сосудистых ФР (в т.ч. курение, АГ, дислипидемия), особенно у лиц с предиабетом (!)

68

инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.

Обучение должно быть центрировано на пациенте, но может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Оптимальное количество больных в группе – 5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором могут быть обеспечены тишина и достаточное освещение.

Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа,

свыраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности. Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц.

«Школы для пациентов с сахарным диабетом» создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу. В каждом эндокринологическом отделении стационара создается 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом». В амбулаторно-поликлиническом учреждении, в том числе центре эндокринологии и диабетологии, 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом» создается на 2500 взрослых и 200 детей с СД. При меньшем количестве больных 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом» создается на несколько амбулаторно-поликлинических учреждений.

Штатная численность медицинского персонала: в каждой «Школе для пациентов с сахарным диабетом» выделяется 0,5 ставки врача-эндокринолога (1 ставка врачадетского эндокринолога) и 1 ставка медицинской сестры. Дополнительные ставки (психолог, диетолог, эндокринолог, медицинская сестра) устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создана «Школа для пациентов с сахарным диабетом», исходя из потребностей, объема проводимой работы и численности обслуживаемого населения.

Базисное техническое оснащение «Школы для пациентов с сахарным диабетом»:

структурированные программы обучения с набором наглядных пособий (плакаты, карточки с изображением продуктов);

интерактивная панель или доска маркерная;

глюкометры и тест-полоски;

образцы препаратов и средства введения инсулина;

весы для взвешивания продуктов.

Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом, медицинской сестрой. При имеющейся возможности желательно участие клинического психолога и диетолога.

Обучение приводит к улучшению клинических исходов и экономии ресурсов здравоохранения.

7.2.ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ СД

При СД психосоциальную поддержку (ПП) следует включать в терапевтический процесс, ее целью является сохранение и повышение психологического благополучия пациентов, предупреждение их психологической инвалидизации, улучшение качества жизни, а также повышение эффективности терапии СД.