Методичка (Дедов) - алгоритмы медпомощи больным с СД
.pdf
89
Уравнение CKD-EPI, которое дополнительно включает сывороточный цистатин С, повышает точность при скрининге, особенно в случае низкой рСКФ, мышечной атрофии. Если доступен цистатин C, категорию рСКФ следует оценивать по комбинации креатинина и цистатина C [eGFRcr-cys]).
При отсутствии возможности скрининга рСКФ с помощью электронного калькулятора допускается расчет по формуле Кокрофта-Голта с обязательным приведением к стандартной площади поверхности тела 1,73 м2:
Многие инструкции по применению лекарственных препаратов, которые требуют коррекции дозы при изменениях функционального состояния почек, составлены именно на основе применения формулы Кокрофта–Голта.
Определение СКФ клиренсовыми методами
Беременность
Морбидное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м2), дефицит массы тела (ИМТ ≤ 15 кг/м2)
Вегетарианство
Миодистрофия, параплегия, квадриплегия
Нестандартные размеры тела (ампутированные конечности)
Острое повреждение почек
Почечный трансплантат
Назначение нефротоксичных препаратов
Определение начала заместительной почечной терапии
ДИАГНОСТИКА
Основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении рСКФ при отсутствии симптомов и признаков первичной почечной патологии
Типичная картина включает: длительный анамнез СД, наличие диабетической ретинопатии, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения рСКФ
ХБП у пациента с СД 2 типа может быть прямым следствием диабета, усугубляться диабетом или не иметь отношения к диабету. У пациентов с СД 2 типа ДН может диагностироваться и при отсутствии диабетической ретинопатии (умеренно чувствительный и специфичный маркер), а также при снижении рСКФ на фоне нормоальбуминурии
При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении рСКФ, отсутствии диабетической ретинопатии (в случае СД 1 типа), изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии
При рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 оценка осложнений ХБП
90
|
ОСЛОЖНЕНИЯ ХБП |
|
Осложнения |
|
Клиническая и лабораторная оценка |
Артериальная гипертензия |
|
АД, масса тела |
Перегрузка объемом |
|
Анамнез, физикальное обследование, масса тела |
|
|
|
Электролитные нарушения |
|
Электролиты плазмы |
Метаболический ацидоз |
|
Электролиты плазмы, КЩС |
|
|
|
Анемия |
|
Гемоглобин, показатели обмена железа |
|
(ферритин, насыщение трансферрина железом) |
|
|
|
|
Минеральные и костные |
|
Кальций, фосфор плазмы, паратгормон, 25(ОН) |
нарушения |
|
витамин D |
Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП в зависимости от категории рСКФ и альбуминурии
1Альбуминурия – определяется соотношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи
2 СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.
3 Низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории рСКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП.
Стадия ХБП и соответствующая категория риска могут определять частоту лабораторного мониторинга и направления на консультацию нефролога: от одного раза
91
в год при низком риске до четырех или более раз в год (т.е. каждые 1-3 месяца) при очень высоком. Кроме того, необходимо принимать во внимание сопутствующие заболевания и патологические состояния, способные повлиять на изменение тактики ведения каждого отдельного пациента с ХБП.
Ассоциации категории рСКФ и соотношения А/Кр в моче с рисками десяти распространенных осложнений
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации, ТПНтерминальная почечная недостаточность, ЗПТ – заместительная почечная терапия, А/Кр – отношение альбумин /
креатинин в моче, ЗПА – заболевания периферических артерий.
92
Прогнозируемый риск и маршрутизация пациентов с ХБП
ТПН – терминальная почечная недостаточность
5 – летний риск терминальной почечной недостаточности в размере 3-5% может использоваться для определения необходимости направления к нефрологу;
2-летний риск почечной недостаточности > 10% может использоваться для определения сроков многопрофильной помощи;
2-летний риск почечной недостаточности > 40% может использоваться для определения модальности обучения, сроков подготовки к ЗПТ, включая планирование сосудистого доступа или направление на трансплантацию.
МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДН
Стадия ДН |
Параметры контроля |
|
Частота определений |
|
• HbA1c |
1 |
раз в 3 мес. |
|
• Альбуминурия (предпочтительно |
2 |
раза в год |
|
А/Кр) |
|
|
|
• АД |
Ежедневно |
|
|
|
|
|
|
• Креатинин сыворотки, расчет СКФ |
1 |
раз в год |
|
|
|
|
|
• Липиды сыворотки |
1 |
раз в год при нормальных |
ХБП C1-2 |
|
значениях; через 4-12 нед. в |
|
|
случае инициации терапии |
||
А2-3 |
|
||
|
липидснижающими |
||
|
|
препаратами или |
|
|
|
изменения дозы, далее - 1 |
|
|
|
раз в год |
|
|
|
|
|
|
• Гемоглобин |
1 |
раз в год при наличии |
|
• Железо, ферритин сыворотки, |
анемии |
|
|
насыщение трансферрина железом |
|
|
|
|
|
|
93
Стадия ДН |
Параметры контроля |
Частота определений |
|
• ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ |
Рекомендации кардиолога |
|
|
|
|
• Глазное дно |
Рекомендации |
|
|
офтальмолога |
|
|
|
|
• Осмотр стоп |
При каждом посещении |
|
|
врача |
|
|
|
|
• HbA1c |
1 раз в 3 мес. |
|
• Альбуминурия/протеинурия |
2 раза в год |
|
(предпочтительно А/Кр) |
|
|
• АД |
Ежедневно |
|
• Креатинин сыворотки, расчет СКФ |
1 раз в 6-12 мес. |
|
• Альбумин сыворотки |
|
|
• Мочевая кислота сыворотки |
|
|
• Калий сыворотки |
|
|
• Кальций сыворотки (общий и |
|
|
ионизированный), фосфор сыворотки, |
|
|
паратгормон, 25(ОН) витамин D |
|
|
|
|
|
• Липиды сыворотки |
1 раз в год при нормальных |
|
|
значениях; через 4-12 нед. в |
|
|
случае инициации терапии |
ХБП С3 |
|
липидснижающими |
|
препаратами или |
|
А1-3 |
|
|
|
изменения дозы, далее - 1 |
|
|
|
|
|
|
раз в год |
|
|
|
|
• Минеральная плотность костей |
1 раз в год |
|
(рентгеноденситометрия) для оценки |
|
|
риска переломов (особенно при наличии |
|
|
факторов риска), если это повлияет на |
|
|
принятие решения о лечении |
|
|
|
|
|
• Рентгенография грудного и |
По показаниям |
|
поясничного отделов позвоночника. |
|
|
|
|
|
• Гемоглобин |
1 раз в 6 мес. (чаще – в |
|
• Железо, ферритин сыворотки, |
начале лечения средствами, |
|
насыщение трансферрина железом |
стимулирующими |
|
|
эритропоэз, и препаратами |
|
|
железа) |
|
• ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ |
Рекомендации кардиолога |
|
|
|
|
• Глазное дно |
Рекомендации |
|
|
офтальмолога |
|
|
|
|
• Исследование автономной и сенсорной |
Рекомендации невролога |
|
нейропатии |
|
94
Стадия ДН |
Параметры контроля |
Частота определений |
|
• Осмотр стоп |
При каждом посещении |
|
|
врача |
|
|
|
|
• HbA1c |
1 раз в 3 мес. |
|
• Альбуминурия/протеинурия |
2 раза в год |
|
(предпочтительно А/Кр) |
|
|
|
|
|
• АД |
Ежедневно |
|
• Креатинин сыворотки, расчет СКФ |
1 раз в 3 мес. |
|
• Альбумин сыворотки |
|
|
• Мочевая кислота сыворотки |
|
|
• Калий сыворотки |
|
|
• Кальций сыворотки (общий и |
1 раз в 6-12 мес. |
|
ионизированный), фосфор сыворотки, |
|
|
ЩФ, паратгормон, 25(ОН) витамин D |
|
|
• Диагностика кальцификации сосудов |
|
|
|
|
|
• Липиды сыворотки |
1 раз в 6 мес. при |
|
|
нормальных значениях; |
|
|
через 4-12 нед. в случае |
ХБП С4 |
|
инициации терапии |
|
липидснижающими |
|
А1-3 |
|
препаратами или |
|
|
|
|
• Минеральная плотность костей для |
1 раз в год |
|
оценки риска переломов (особенно при |
|
|
наличии факторов риска), если это |
|
|
повлияет на принятие решения о |
|
|
лечении |
|
|
|
|
|
• Рентгенография грудного и |
По показаниям |
|
поясничного отделов позвоночника. |
|
|
|
|
|
• Гемоглобин |
1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. – |
|
• Железо, ферритин плазмы, насыщение |
в начале лечения |
|
трансферрина железом |
средствами, |
|
|
стимулирующими |
|
|
эритропоэз, и препаратами |
|
|
железа) |
|
|
|
|
• ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ |
Рекомендации кардиолога |
|
|
|
|
• Глазное дно |
Рекомендации |
|
|
офтальмолога |
|
|
|
|
• Исследование автономной и сенсорной |
Рекомендации невролога |
|
нейропатии |
|
|
|
|
95
Стадия ДН |
Параметры контроля |
|
Частота определений |
|
|
• Осмотр стоп |
При каждом посещении |
||
|
|
врача |
||
|
|
|
|
|
|
• Консультация нефролога |
1 |
раз в 3 мес. |
|
|
• Маркеры вирусных гепатитов |
1 |
раз в 6 мес. |
|
|
(определение антигена (HbsAg) вируса |
|
|
|
|
гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, |
|
|
|
|
антител к вирусу гепатита С (Hepatitis C |
|
|
|
|
virus) в крови) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• HbA1c |
1 |
раз в 3 мес. |
|
|
|
|
|
|
|
Альбуминурия (предпочтительно А/Кр) |
1 |
раз в 3 мес. |
|
|
|
|
||
|
АД |
Ежедневно |
||
|
|
|
|
|
|
Креатинин сыворотки, расчет СКФ |
1 |
раз в мес. |
|
|
|
|
|
|
|
Альбумин сыворотки, |
1 |
раз в 3 мес. |
|
|
Мочевая кислота сыворотки |
|
|
|
ХБП С5 |
Калий сыворотки |
|
|
|
Кальций сыворотки (общий и |
1 |
раз в 3 мес. |
||
А1-3 |
||||
ионизированный), фосфор сыворотки, |
|
|
||
(без ЗПТ) |
|
|
||
ЩФ, паратгормон, 25 (ОН) витамин D |
|
|
||
|
|
|
||
|
Диагностика кальцификации сосудов |
1 |
раз в 6 мес. |
|
|
|
|
|
|
|
• Липиды сыворотки |
1 |
раз в 6 мес. при |
|
|
|
нормальных значениях; |
||
|
|
через 4-12 нед. в случае |
||
|
|
инициации терапии |
||
|
|
липидснижающими |
||
|
|
препаратами или |
||
|
|
|
|
|
|
• Гемоглобин |
1 |
раз в 3 мес. (1 раз в мес. – |
|
|
• Железо, ферритин плазмы, насыщение |
в начале лечения |
||
|
трансферрина железом |
средствами, |
||
|
|
стимулирующими |
||
|
|
эритропоэз и препаратами |
||
|
|
железа) |
||
|
|
|
|
|
|
• Минеральная плотность костей для |
1 |
раз в год |
|
|
оценки риска переломов (особенно при |
|
|
|
|
наличии факторов риска), если это |
|
|
|
|
повлияет на принятие решения о |
|
|
|
ХБП С5 |
лечении |
|
|
|
А1-3 |
|
|
||
• Рентгенография грудного и |
По показаниям |
|||
(без ЗПТ) |
поясничного отделов позвоночника. |
|
|
|
|
|
|
||
|
• ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ |
Рекомендации кардиолога |
||
96
Стадия ДН |
Параметры контроля |
Частота определений |
|
• Глазное дно |
Рекомендации |
|
|
офтальмолога |
|
• Исследование автономной и сенсорной |
Рекомендации невролога |
|
нейропатии |
|
|
|
|
|
• Осмотр стоп |
При каждом посещении |
|
|
врача |
|
|
|
|
• Консультация нефролога |
1 раз в 3 мес. |
|
• Маркеры вирусных гепатитов |
1 раз в 6 мес. |
|
(определение антигена (HbsAg) вируса |
|
|
гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, |
|
|
антител к вирусу гепатита С (Hepatitis C |
|
|
virus) в крови) |
|
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ ДН
Всех пациентов с СД 1 типа и СД 2 типа и ХБП следует лечить по комплексному плану для оптимизации питания, физической активности, отказа от курения и снижения веса (при избытке или ожирении). Фармакологические методы лечения, основанные на доказательствах, направлены на сохранение функции органов, улучшение кардиоваскулярного прогноза, нормализацию активности РААС и достижение промежуточных целевых показателей гликемии, АД и липидов, контроль хронического воспаления и фиброза, предотвращение развития и прогрессирования осложнений ХБП (анемии, электролитных нарушений, минерально-костных нарушений и др.), отсрочку инициации ЗПТ.
.
Стадия ДН |
|
|
Принципы лечения |
|
|
||
|
|
• Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный |
|||||
|
|
уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. |
|||||
|
|
Для пациентов с СД 2 типа рассмотреть возможность применения |
|||||
|
|
иНГЛТ-2, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и |
|||||
|
|
развития кардиоваскулярных событий независимо от уровня |
|||||
|
|
HbA1c или необходимости дополнительного снижения уровня |
|||||
|
|
глюкозы (предпочтительно канаглифлозин, дапаглифлозин, |
|||||
ХБП С1-3 А2 |
|
эмпаглифлозин). При недостижении индивидуального целевого |
|||||
|
контроля |
гликемии |
при |
применении |
иНГЛТ-2, |
их |
|
|
|
||||||
|
|
непереносимости или наличия противопоказаний рассмотреть |
|||||
|
|
возможность применения арГПП-1, показавших снижение риска |
|||||
|
|
прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий. |
|||||
|
|
Дополнительные сахароснижающие препараты могут быть |
|||||
|
|
добавлены пациентам с СД 2 типа по мере необходимости для |
|||||
|
|
достижения индивидуальных целевых показателей гликемии с |
|||||
|
|
учетом особенностей пациента и рСКФ. |
|
|
|||
97
Стадия ДН |
Принципы лечения |
•Финеренон пациентам с нормальной концентрацией калия в
сыворотке для снижения риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий
•Контроль статуса питания.
•Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут).
•Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков.
•Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА под контролем креатинина и калия сыворотки с титрованием до максимально переносимой дозы.
•Коррекция дислипидемии (статины, эзетимиб, ингибиторы
PCSK-9).
•Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).
•Коррекция минерально-костных нарушений (в случае
дефицита/недостаточности 25(ОН) витамина D компенсировать также, как в общей популяции).
• Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты).
|
• Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур. |
||||||
|
• Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный |
||||||
|
уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. |
||||||
|
Для пациентов с СД 2 типа рассмотреть возможность применения |
||||||
|
иНГЛТ-2, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и |
||||||
|
развития кардиоваскулярных событий независимо от уровня |
||||||
ХБП С1-3 А3 |
HbA1c или необходимости дополнительного снижения уровня |
||||||
глюкозы (предпочтительно канаглифлозин, дапаглифлозин, |
|||||||
|
|||||||
|
эмпаглифлозин). При недостижении индивидуального целевого |
||||||
|
контроля |
гликемии |
при |
применении |
иНГЛТ-2, |
их |
|
|
непереносимости или наличия противопоказаний рассмотреть |
||||||
|
возможность применения арГПП-1, показавших снижение риска |
||||||
|
прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий. |
||||||
|
Дополнительные сахароснижающие препараты могут быть |
||||||
|
добавлены пациентам с СД 2 типа по мере необходимости для |
||||||
|
достижения индивидуальных целевых показателей гликемии с |
||||||
|
учетом особенностей пациента и рСКФ. |
|
|
||||
•Финеренон пациентам с нормальной концентрацией калия в сыворотке для снижения риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий
•Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут).
•Контроль статуса питания.
98
Стадия ДН |
Принципы лечения |
•Оптимизация контроля АД для снижения риска
прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков.
•Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА под контролем креатинина и калия сыворотки с титрованием до максимально переносимой дозы.
•Коррекция дислипидемии (статины, эзетимиб, ингибиторы
PCSK-9).
•Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).
•Коррекция минерально-костных нарушений (в случае дефицита/недостаточности 25(ОН) витамина D компенсировать также, как в общей популяции).
•Избегать применения нефротоксических средств
|
(аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные |
|
|||
|
препараты). |
|
|
|
|
|
• Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур. |
||||
|
• Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный |
||||
|
уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. |
||||
|
Для пациентов с СД 2 типа рассмотреть возможность применения |
||||
|
иНГЛТ-2, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и |
||||
|
развития кардиоваскулярных событий независимо от уровня |
||||
|
HbA 1c или необходимости дополнительного снижения |
уровня |
|||
|
глюкозы, если терапия была начата ранее и хорошо переносилась |
||||
|
(канаглифлозин, |
дапаглифлозин, |
эмпаглифлозин). |
При |
|
|
недостижении индивидуального целевого контроля гликемии при |
||||
|
применении иНГЛТ-2, их непереносимости или наличия |
||||
|
противопоказаний рассмотреть возможность применения арГПП- |
||||
|
1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития |
||||
ХБП С4 |
кардиоваскулярных событий. Дополнительные сахароснижающие |
||||
препараты могут быть добавлены пациентам с СД 2 типа по мере |
|||||
|
|||||
|
необходимости для достижения индивидуальных целевых |
||||
|
показателей гликемии с учетом особенностей пациента и рСКФ. |
||||
|
• Финеренон пациентам с нормальной концентрацией калия в |
||||
|
сыворотке, рСКФ ≥25 мл/мин/1,73 м2 альбуминурией (А/Кр ≥30 |
||||
|
мг/г) для снижения риска прогрессирования ХБП и развития |
||||
|
кардиоваскулярных событий. |
|
|
||
|
• Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут). |
||||
|
• Контроль статуса питания. |
|
|
||
|
• Оптимизация контроля АД для снижения риска |
|
|||
|
прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. |
||||
|
может рассматриваться на основании индивидуальных |
|
|||
|
ожидаемых преимуществ и рисков. |
|
|
||