Методичка (Дедов) - алгоритмы медпомощи больным с СД

149

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с деформациями стоп при нейропатической и нейроишемической форме СДС

Устранение инфекции

Наличие инфекции в ране устанавливается по двум или более из указанных клинических признаков:

местный отёк или уплотнение тканей

локальная гиперемия

повышенная чувствительность или боль

локальная гипертермия

гнойное отделяемое.

Периферическая нейропатия или заболевание периферических артерий могут маскировать симптомы и признаки инфекции. В таких случаях распознать ее наличие можно опираясь на следующие косвенные признаки:

увеличение количества раневого экссудата

рыхлая, бледная грануляционная ткань

рыхлые «подрытые» края раны

неприятный запах.

150

Основным методом диагностики инфекционного процесса в ране является бактериологическое исследование. Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейроишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β- гемолитического стрептококка. Материал для исследования может быть получен при биопсии или кюретаже дна раны. Менее информативно исследование раневого экссудата или мазка с предварительно очищенного и промытого стерильным физиологическим раствором дна раны.

Принципы назначения антибактериальной терапии

151

лактама, -лактамазы; -L-ase 1 - амоксициллин/клавунат, ампициллин/сульбактам; -L- ase 2 – тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам; докси – доксициклин; карбапенем 1 группы – эрапенем; карбапенем 2 группы – имипинем, меропенем, дорипенем; цеф – цефалоспорин; ФХ – фторхинолон с высокой активностью против аэробных грамположительных кокков (например, левофлоксацин или моксифлоксацин; Cipro – противосинегнойный фторхинолон (например, ципрофлоксацин; T/S - триметоприм/сульфаметоксазол; T/S ( rif) – триметоприм/сульфаметоксазол независимо от сочетания с рифампицином (в настоящее время считается, что рифампицин следует использовать только при остеомиелите)).

При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией.

Современные средства закрытия ран

153

Примечания: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ДАД диастолическое артериальное давление. EHS – Европейское общество гипертонии. ESC – Европейское общество кардиологов.

Если уровни САД и ДАД пациента попадают в разные категории, то диагностируется более высокая степень АГ.

Изолированная систолическая АГ также может подразделяться на степени в соответствии с уровнем повышения САД.

Диагностика АГ

Целесообразно назначать при:

•высоком нормальном АД по данным неоднократных клинических измерений с целью диагностики скрытой АГ

•существенной разнице офисного и домашнего АД

•подозрении на АГ «белого халата»

•значительных колебаниях офисного АД в ходе одного или разных посещений врача

•резистентной к терапии АГ

•эпизодах гипотензии

•для оценки «диппинга» - степени снижения ночного АД

•для оценки вариабельности АД, утреннего пика АД.

154

Типы суточных кривых в зависимости от величины СИ:

Примечания: АД – артериальное давление, АГ – артериальная гипертензия, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление.

Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД (EHS/ESC2024)

Примечания: АГартериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ДАД -диастолическое артериальное давление.

Стратегия лечения АГ при СД

Мероприятия по изменению образа жизни

Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут.

Увеличение потребления овощей до 300 г в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот – оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 раз в неделю.

155

Контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20-25 кг/м², окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин).

Употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива).

Отказ от курения.

Регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 дней в неделю.

Алгоритм медикаментозного лечения АГ при СД

Примечания: АГ - артериальная гипертензия; ЛС – лекарственные средства; иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА - блокатор рецепторов ангиотензина II; ТД - тиазидный диуретик; ТПД - тиазидоподобный диуретик; АК - антагонист кальция; ББ - бета-блокатор; АБ - альфа-блокатор; ИБСишемическая болезнь сердца; ХСН – хроническая сердечная недостаточность, САД - систолическое артериальное давление.

1 При рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 начинать с более низких доз, контроль рСКФ и калия плазмы через 1 неделю после инициирования терапии или увеличения дозы.

2 При рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 только назначение петлевого диуретика (фуросемид, торасемид).

3 При рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 не рекомендовано назначать антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона, эплеренона) - высокий риск резкого ухудшения функции почек и развития гиперкалиемии.

4 Шаг 3 - лечение резистентной АГ : на фоне комбинированной терапии, включающей диуретик значения артериального давления ≥140/90 мм рт.ст. Подбор терапии на данном этапе целесообразно проводить совместно с кардиологом.

156

Целевые значения АД на фоне терапии АГ у пациентов с СД (при условии хорошей переносимости)

Характеристики антигипертензивных препаратов

Тремя основными классами антигипертензивных препаратов являются:

1. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/ блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)/ сакубитрил-валсартан, 2. диуретики, 3. антагонисты кальция

(АК)

Препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), сакубитрил-валсартан.

Не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей;

Обладают нефропротективным действием, которое не зависит от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов их назначают с целью нефропротекции при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД.

Терапию следует проводить под контролем уровня креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХБП С3-5).

При гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки > 30 % от исходных значений через 2 недели после инициации терапию этими препаратами следует отменить.

Противопоказаны при беременности и лактации.

Диуретики

Тиазидные диуретики (ТД) в дозах 12,5-25 мг/сут не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии).

ТД и тиазидоподобные диуретики противопоказаны больным с рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 и пациентам с подагрой.

Пациентам с АГ при СД петлевые диуретики назначают при наличии ХСН, а также пациентам с АГ при рСКФ < 30 мл/мин /1,73 м2.

Назначение калийсберегающих диуретиков можно рассмотреть при резистентной АГ в схеме с использованием более 3-х антигипертензивных препаратов, если рСКФ >60 мл/мин/1,73 м2. При рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 назначение спиронолактона и эплеренона сопряжено с высоким риском ухудшения функции почек и развития гиперкалиемии.

Назначение калийсберегающих диуретиков целесообразно при ХСН и для коррекции АД у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом.

Осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД.

157

Антагонисты кальция (АК)

Все АК метаболически нейтральны, не влияют на углеводный, липидный и пуриновый обмен и не повышают риска развития СД 2 типа.

АК обладают нефропротективным эффектом, снижают выраженность микроальбуминурии, замедляют прогрессирование диабетической нефропатии.

Дигидропиримидиновые АК длительного действия - препараты выбора для лечения изолированной систолической АГ.

Бета-блокаторы (ББ) (используют только при наличии других показаний, помимо лечения АГ)

ББ – назначают пациентам с АГ и СД в следующих клинических ситуациях: пациентам с ИБС (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия), хронической сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца.

Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину.

Дополнительные препараты в лечении АГ

Препараты центрального действия из группы агонистов II-имидазолиновых рецепторов (моксонидин) обладают благоприятным метаболическим профилем: снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену. Их рекомендуется назначать в составе комбинированной терапии у пациентов с отсутствием контроля АД и ожирением. У данных пациентов возможно рассмотреть комбинированную терапию блокатором ренин- ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ или БРА), моксонидином и АК или диуретиком.

Альфа-блокаторы (АБ) следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотензией, которую может провоцировать прием данной группы препаратов.

Беременным женщинам с АГ в качестве препарата первой линии рекомендуется назначение метилдопы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1.Диагностика и определение степени АГ у больных с СД проводится по тем же принципам, что и в общей популяции.

2.Медикаментозная терапия АГ при СД предполагает применение антигипертензивных лекарственных средств прежде всего обладающих ангио- и нефропротекцией, это препараты из группы блокаторов ренин-ангиотензиновой системы.

3.Пациентам с АГ и СД целесообразно назначение метаболически нейтральных лекарственных средств.

4.Выбор антигипертензивной терапии и режим дозирования проводят в соответствии с показателями функции почек.