Методичка (Дедов) - алгоритмы медпомощи больным с СД

131

Оцениваемые показатели

Форма

Клинические

Методы

нейропатии

проявления

Обязательные

Дополнительные

Нарушение чувствительности

• Вибрационной

Градуированный камертон

Биотезиометр

(128 Гц) на медиальной

поверхности головки 1-й

плюсневой кости

• Температурной

Касание теплым / холодным

предметом (ТипТерм)

Сенсорная

• Болевой

Покалывание неврологической

иглой

• Тактильной

Касание монофиламентом

(массой 10 г) подошвенной

поверхности стопы в проекции

головок плюсневых костей и

дистальной фаланги 1 пальца

• Проприоцептивной

Пассивное сгибание в суставах

пальцев стопы в положении

больного лежа с закрытыми

глазами

• Мышечная

Определение сухожильных

Электронейро-

Моторная

слабость

рефлексов (ахиллова,

миография*

• Мышечная

коленного) с помощью

атрофия

неврологического молоточка

• Кардио-

См. раздел 12.1

васкулярная форма

КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ АВТОНОМНАЯ

НЕЙРОПАТИЯ

• Гастро-

• Опрос и осмотр (дисфагия,

• Рентгенография

интестинальная

боли в животе, чередование

желудочно-

форма

диареи и запоров; ночная

кишечного тракта

диарея; ощущение

• Эзофагогастро-

переполнения желудка; боли и

дуоденоскопия

тяжесть в правом подреберье,

• Сцинтиграфия

тошнота)

желудка

• Электрогастро-

Автономная

графия

(вегетативная)

• Урогенитальная

• Опрос и осмотр (отсутствие

• Урофлоуметрия

форма

позывов к мочеиспусканию,

• УЗИ мочевого

проявления эректильной

пузыря (объем

дисфункции; ретроградная

остаточной мочи)

эякуляция)

• УЗДГ и

дуплексное

сканирование

сосудов полового

члена

* Электронейромиография абсолютно

показана при неэффективности

стандартной терапии

Медикаментозная терапия

Класс препаратов

Механизм действия

Препараты (средняя

терапевтическая доза)

Модулирование

Прегабалин (150–600

мг/сутки)

электрического потенциала

Габапентин (300–3600

кальциевых каналов

Антиконвульсанты

мг/сутки)

Блокада электрического

Окскарбазепин (600 – 2400

мг/сутки) – только при

потенциала натриевых

острой сенсорной

каналов

(атипичной) ДН

Неспецифичное

Трициклические антидепрессанты

ингибирование обратного

Амитриптилин (25–150

захвата серотонина и

мг/сутки)

норадреналина

Антидепрессанты – селективные

Высокоспецифичное

Дулоксетин (60–120

ингибирование обратного

ингибиторы обратного захвата

мг/сутки)

захвата серотонина и

серотонина и норадреналина

норадреналина

Препараты местного действия

Местно-раздражающее

Капсаицин

Местно-обезболивающее

Лидокаин

Симптом

Признаки

Другие состояния

- анемия,

- тиреотоксикоз,

- лихорадка,

- нарушения ритма сердца (фибрилляция и

ЧСС более 100

трепетание предсердий и другие);

- дегидратация;

ударов в

- надпочечниковая недостаточность;

Тахикардия

минуту

- действие лекарственных препаратов (например,

покоя

препараты содержащие симпатомиметики –

бронхолитики для лечения бронхиальной астмы и

комбинированные препараты для лечения

простуды, содержащие эфедрин и псевдоэфедрин,

некоторые БАД, имеющие в составе, например,

алкалоиды эфедры и др.), кофеина, алкоголя,

никотина, ряда наркотических веществ (кокаин,

амфетамин, метамфетамин и др.);

- тревожные расстройства.

- надпочечниковая недостаточность,

- уменьшение объема циркулирующей крови

(острая кровопотеря, дегидратация),

- беременность и послеродовой период,

- сердечно-сосудистые заболевания (аритмии,

сердечная недостаточность, миокардиты,

Ортоста-

снижение САД

перикардиты, клапанные пороки сердца),

тическая

≥ 20 или ДАД

- употребление алкоголя,

гипотензия

≥ 10 мм рт.ст.

- лекарственные препараты (антиадренергические,

антиангинальные, антиаритмические,

антихолинергические препараты, диуретики,

иАПФ и БРА, седативные препараты,

нейролептики, антидепрессанты),

- наркотические средства.

Название теста

Описание теста

ЧСС в покое

ЧСС более 100 уд./мин характерно для КАН

Мониторирование с помощью ЭКГ ЧСС в покое лежа при

медленном глубоком дыхании (6 дыхательных движений в

минуту).

Нормальные значения – разница более 15 уд./мин.

Вариация ЧСС

Патологическая разница – менее 10 уд./мин.

Нормальное соотношение интервалов R–R на выдохе к R–R на

вдохе – более 1,17 у лиц 20–24 лет.

С возрастом этот показатель снижается: возраст 25–29 - 1,15;

30–34 - 1,13; 35–39 - 1,12; 40–44 - 1,10; 45–49 - 1,08; 50–54 -

1,07; 55–59 - 1,06; 60–64 - 1,04; 65–69 - 1,03; 70–75 - 1,02.

Во время продолжительного мониторирования ЭКГ

Реакция ЧСС в

интервалы R–R измеряются через 15 и 30 ударов сердца после

вставания.

ответ на

В норме рефлекторную тахикардию сменяет брадикардия, а

ортостатическую

отношение 30:15 составляет более 1,03, значения 1,01-1,03

пробу

являются пограничными.

При отношении 30:15 1,0 и менее диагностируется КАН.

Во время мониторирования ЭКГ пациент в течение 15 с дует в

мундштук, соединенный с манометром, поддерживая в нем

давление 40 мм рт.ст. В норме ЧСС увеличивается с

последующей компенсаторной брадикардией. Наиболее

Проба Вальсальвы

длинный интервал R–R после нагрузки делят на самый

короткий R–R во время нагрузки, при этом высчитывается

коэффициент Вальсальвы. Норма более 1,20.

Показатель 1,20 и менее говорит о наличии КАН.

Следует избегать при наличии пролиферативной ретинопатии

вследствие риска кровоизлияний.

АД измеряется в положении лежа, а затем спустя 3 мин после

Реакция АД в ответ

вставания. Снижение САД на 20 и более мм рт.ст. и/или ДАД

на 10 и более мм рт.ст. свидетельствует о КАН. Для пациентов

на

с исходно повышенным АД в положении лежа (САД 150 мм

ортостатическую

рт.ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт.ст. и выше) снижение САД

пробу

на 30 мм рт.ст. и/или ДАД на 15 мм рт.ст. может считаться

более подходящим критерием диагностики.

Реакция

Пациент сжимает ручной динамометр до максимального

диастолического

значения. Затем рукоятка сжимается на 30% от максимума и

АД в ответ на

удерживается в течение 5 мин. В норме ДАД на другой руке

изометрическую

повышается более, чем на 16 мм рт.ст. Повышение ДАД

нагрузку (проба с

менее, чем на 10 мм рт.ст. говорит о КАН.

динамометром)