Методичка (Дедов) - алгоритмы медпомощи больным с СД

39

5.1.4.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

•Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно

отличаться от такового у здорового человека.

•Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой.

Таблица хлебных единиц и ориентировочная суточная потребность – см. приложение 2 и приложение 3.

5.1.5.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа.

ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА.

Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.

Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) - дополнительный прием углеводов:

измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА.

при исходном уровне глюкозы плазмы (ГП) > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.

в отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.

Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) – снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:

уменьшить дозу препаратов ИКД (ИУКД, ИСБД) и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %, или установить соответствующую временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии;

при очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии;

во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 5 ммоль/л).

Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА.

Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль гликемии или НМГ и владеющим

методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:

41

* Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами).

Примечание: при наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

5.3.ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

На настоящий момент лекарственных препаратов для модификации течения болезни или профилактики СД 1 типа в РФ не зарегистрировано.

У родственников 1 линии родства пациентов с СД 1 типа (особенно детей) определение аутоантител может быть целесообразно для ранней диагностики СД 1 типа и профилактики манифестации заболевания с диабетическим кетоацидозом (в случае определения ≥ 2 аутоантител полезным будет обращение к врачу).

При наличии ≥ 2 аутоантител (аутоантител к инсулину (IAA), глутаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA-2A), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру цинка (ZnT-8) для дальнейшей диагностики у бессимптомных пациентов могут быть использованы HbA1c, глюкоза плазмы натощак, ПГТТ.

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной

инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее

6.1.ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА

Модификация образа жизни, в том числе:

Снижение массы тела (для большинства лиц с избыточным весом или ожирением необходимо снижение массы тела (не менее чем на 5% за 6мес) для достижения положительных результатов в управлении показателями гликемии, липидов и артериального давления);

Питание;

Физическая активность;

Нормализация режима и длительности сна;

Отказ от курения.

Сахароснижающие препараты

Самоконтроль гликемии

Обучение принципам управления заболеванием

43

6.1.2.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Регулярная ФА при СД 2 типа способствует достижению целевых уровней гликемического контроля, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует улучшению дислипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.

ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.

Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.

Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел 5.1.5), и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни

органов дыхания, суставов и др.

Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.

У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию.

6.1.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия

45

клинической проблемы пациента и исходного уровня метаболического контроля (выбор моноили комбинированной терапии) (см. разделы 6.1.4 и 6.1.6).

У большинства пациентов с СД2 метформин может быть использован для инициации медикаментозной терапии и далее на всем протяжении лечения (и также

всоставе любой комбинации сахароснижающих средств). Однако с учетом многофакторного патогенеза СД2 и полиморбидности пациентов оправданной может быть комбинированная терапия с момента установления диагноза, хотя опыт крупных РКИ в этой области ограничен.

У пациентов в дебюте СД 2 типа и при отсутствии АССЗ, ХСН и ХБП ранняя комбинированная терапия может обеспечить дополнительные преимущества по долгосрочному удержанию гликемического контроля:

Стартовая комбинированная терапия метформином и иДПП-4 (на примере вилдаглиптина) имеет преимущества по сохранению инсулин-секреторной функции.

С учетом сложности патогенеза заболевания и разнообразия клинического профиля пациентов другие стартовые комбинации (включая сочетания арГПП- 1, иНГЛТ-2, иДПП-4 и пиоглитазона) могут иметь преимущества, однако соответствующих РКИ не проведено.

Следует учитывать, что в некоторых клинических ситуациях (наличие АССЗ,

высокий риск АССЗ, ХСН, ХБП) определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (см. раздел

6.1.6):

Пациентам c АССЗ рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии арГПП-1 или иНГЛТ-2, обладающих доказанными сердечнососудистыми преимуществами, с целью снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков. Потенциал снижения сердечно-сосудистого риска для двух групп препаратов оценивается как примерно сопоставимый.

Пиоглитазон также потенциально имеет преимущества по снижению риска сердечно-сосудистых событий у лиц с АССЗ (преимущественно в отношении снижения риска повторного инсульта).

У пациентов с ХБП рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 (при непереносимости или противопоказаниях к иНГЛТ-2) для снижения рисков прогрессирования ХБП и сердечнососудистых событий.

У пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2.

У больных с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска (ФР) преимущество имеет назначение иНГЛТ-2 или арГПП-1.

У больных с высоким риском гипогликемий рекомендуется рассмотреть в составе сахароснижающей терапии препараты, характеризующиеся низким риском их развития: метформин, иДПП-4, арГПП-1, арГИП/ГПП-1, иНГЛТ-2, ТЗД.

У больных с ожирением снижения массы тела можно ожидать при применении арГИП/ГПП-1 > арГПП-1> иНГЛТ-2 > метформина (по выраженности эффекта).

Пациенты с НАЖБП (МАЖБП) могут получить преимущеста при использовании следующих препаратов: пиоглитазон, арГПП-1, арГИП/ГПП-1, иНГЛТ-2.

При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (см. раздел 6.1.5).

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес.

Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности

46

(т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. У лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позже, чем через 3 мес.

Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов

47

Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

Производные сульфонилмочевины

(Гликлазид; гликлазид с модифицированным высвобождением (МВ); глимепирид; гликвидон; глипизид; глипизид ретард; глибенкламид)

Снижение HbA1c в монотерапии 1,0–2,0 %

Меглитиниды

(Репаглинид; натеглинид)

Снижение HbA1c в монотерапии 0,5–1,5 %

Ингибиторы ДПП-4

(Ситаглиптин; вилдаглиптин; саксаглиптин; линаглиптин; алоглиптин; гозоглиптин; гемиглиптин; эвоглиптин)

Снижение HbA1c в монотерапии 0,5–0,9 %

48

Агонисты рецепторов ГПП-1

Эксенатид; лираглутид; ликсисенатид; дулаглутид; семаглутид

Снижение HbA1c в монотерапии 0,8–1,8 %

Двойные агонисты рецепторов ГИП и ГПП-1 (твинкретины):

(Тирзепатид)

Снижение HbA1c в монотерапии более 2,0 %