Основы патологии Исакова

40

Рис. 7. Отек легкого.. В просвете альвеол бледно-розовая отечная жидкость, пузырьки воздуха (показаны стрелкой).. Окраска гематоксилином и эозином

Почечные отеки. Выделяют два вида: нефротические и нефритические отеки..

Этиопатогенез. Нефротический отек развивается при болезни почек с тяжелым поражением нефронов (клубочков и канальцев).. Возникает массивная потеря белка с мочой.. Вследствие этого снижается онкотическое давление в плазме и формируются массивные стойкие онкотические отеки.. Ведущим механизмом нефритического отека (возникает при болезни клубочков почек — гломерулонефрите) является нейроэндокринный с повышенной секрецией альдостерона и накоплением натрия в больном организме (осмотический механизм).. Потеря белка через капилляры поврежденных клубочков формирует онкотический механизм отеков.. При нефритических отеках повышается проницаемость мембран периферических микрососудов и формируется мембранногенный отек..

Клинические проявления. Первоначально отеки локализуются в рыхлых тканях области век, лица, шеи, а затем туловища, «спускаются» вниз.. При нефритическом синдроме чаще всего отеки располагаются на лице, а именно в периорбитальной зоне, а также в области фаланг пальцев и предплечий.. При нефротическом отеке характерными являются их симметричность, а также локализация на нижних конечностях.. Последнее наблюдается у пациентов, большую часть времени пребывающих в положении стоя или сидя с опущенными вниз ногами..

Значение отека для организма. Отеки, подобно любому типовому патологическому процессу, с одной стороны, оказывают повреждение, с другой — имеют защитно-приспособительное значение..

41

Повреждающие эффекты:

сдавливание тканей и нарушение кровотока в них с затруднением обмена веществ между кровью и клетками, что создает благоприятные условия для развития воспаления;

скопление жидкости в полостях головного мозга, сердечной сумке, в плевральной полости, в легких нарушает функции этих органов и нередко угрожает жизни..

В то же время в ряде случаев отеки оказывают защитное действие:

облегчают работу сердца при сердечной недостаточности (снижают нагрузку объемом);

воспалительные отеки разбавляют токсины, уменьшают их распространение и локализуют воспалительный очаг..

Принципы коррекции отеков. Этиотропная терапия: устранение по возможности причины, ограничение в диете водной и солевой нагрузки..

Патогенетическая:

контроль водного баланса с учетом принятой и выделенной жидкости в течение суток;

блокада активности нейроэндокринного механизма, снижение активности альдостерона;

устранение гиперосмолярности: назначение мочегонных средств..

3.2. Нарушения электролитного обмена

Патология водного баланса неразделимо связана с электролитным обменом. . Такая взаимосвязь, прежде всего, касается нарушения баланса натрия и калия.. Гиперили гипогидратация неизбежно со­ провождаются гипоили гипернатриемией, нарушением баланса калия..

Общие причины электролитных нарушений:

нарушения поступления и усвоения минеральных веществ;недостаточное поступление с пищей некоторых витаминов (на-

пример, витаминов группы D);нарушения выведения электролитов;

расстройства регуляции баланса электролитов эндокринной системой (гипофиз, надпочечники, щитовидная и паращитовидная железы);

нарушения распределения электролитов в организме;патология водного баланса..

42

Нарушения обмена натрия

Натрий — основной электролит внеклеточной жидкости.. Внеклеточная жидкость содержит Na+ в количестве до 90% от всех ионов межклеточного пространства, и он определяет ее объем.. Снижение уровня Na+ всего на 1% может привести к значительным сдвигам объема внеклеточной жидкости.. До 30% всего натрия организма находится в костях скелета.. Натрий участвует в регуляции водного баланса и кислотно-ос- новного состояния..

Гипонатриемия — уменьшение концентрации Na+ в крови ниже 135—140 ммоль/л..

Этиология:

недостаточное поступление Na+ в организм (бессолевая диета, голодание);

интенсивные потери Na+ при многократной рвоте, поносе, мочеизнурении, длительном потоотделении, применении диуретиков;

гипергидрия с разведением внеклеточной жидкости избытком воды (обильное питье, парентеральное введение в организм большого количества несолевых растворов — глюкозы); выраженная сердечная недостаточность с задержкой воды;

затруднение выделения мочи при почечной недостаточности;избыточная секреция антидиуретического гормона (стресс,

боль)..

Патогенез. При значительной потере натрия наблюдается выход из клеток ионов калия, что в какой-то мере компенсирует возникающую при потере натрия гипоосмию.. Появляется гипергидратация клеток из-за вторичного перемещения воды в клетку.. Выход из клеток ионов калия нарушает деятельность сердца, скелетной и гладкой мускулатуры..

Клинические проявления. Нарушается нервно-мышечная возбудимость, развиваются мышечная слабость, адинамия; снижение тургора и сухость кожи; снижается сердечный выброс, падает артериальное давление вплоть до коллапса; снижение аппетита, тошнота вследствие отека нейронов..

Принципы коррекции: устранение причины, инфузии гипертонических солевых растворов 1—5, 85—10%-ный NaCl, коллоидных растворов, повышающих онкотическое давление (плазма, заменители) для устранения клеточного отека..

Гипернатриемия — повышение концентрации Na+ в крови выше 145—200 ммоль/л..

43

Этиология:

избыточное поступление с пищей поваренной соли (более 12 г в сутки), парентеральное введение в организм большого количества солевых растворов (NaCl);

ограничение выведения Na+ почками;гипогидратация при потере воды;

перераспределение Na+ между кровью и внесосудистой жидкостью при снижении онкотического длавления..

Патогенез. Гиперосмолярность крови и внеклеточной жидкости приводит к дегидратации клеток и их сморщиванию вследствие выхода воды из клетки и накоплению воды во внеклеточном пространстве..

Клинические проявления. Развиваются отеки.. Вследствие накопления Na+ внутри клеток повышается нервно-мышечная возбудимость, возникает спазм сосудов и артериальная гипертензия, депрессия, жажда, лихорадка..

Принципы коррекции: устранение причины, применение Na-выво- дящих диуретиков; при дефиците жидкости — инфузии изотонических несолевых растворов для снижения концентрации Na+ в крови (5%-ный раствор глюкозы)..

Нарушения обмена калия

Гипокалиемия — понижение концентрации калия в крови ниже 3,4 ммоль/л..

Этиология:

недостаточное поступление калия с пищей;потери калия с пищеварительными соками при рвоте, поносах,

кишечных свищах;усиленное выделение калия с мочой при гиперальдостеронизме,

неправильном применении диуретиков, стероидов, инсулино­ терапии (гиперинсулинизм)..

Патогенез. Снижается возбудимость клеток; клетка теряет калий и накапливает водород, развивается паренхиматозная дистрофия..

Клинические проявления. Ухудшение нервно-мышечной проводимости вызывает мышечную слабость, адинамию, вплоть до паралича, развитие гипотензии, аритмий сердца и остановку его в диастолу..

Принципы коррекции: устранение причины, внутривенные вливания растворов хлорида калия, панангина..

Гиперкалиемия — увеличение концентрации калия выше 5,5 ммоль/л..

44

Этиология:

уменьшение выведения калия почками;парентеральное введение избытка растворов калия в организм;передозировка сердечных гликозидов;массивное разрушение клеток (гемолиз, некроз);

внутриклеточное закисление среды при метаболических нарушениях (при накоплении ионов водорода в клетке из нее выходит калий);

гипоальдостеронизм, гипоинсулинизм..

Патогенез. Снижается мембранный потенциал и нарушается нервно-­мышечная передача.. Одновременно при гиперкалиемии нарушается соотношение между ионами кальция, магния и водорода, что также понижает нервно-мышечную возбудимость..

Клинические проявления. Развиваются мышечная гипотония, парестезии, атония кишечника, снижается проводимость в сердечной мышце: возникает брадикардия, внутрисердечная блокада..

Принципы коррекции: устранение причины, внутривенные вливания растворов глюкозы с инсулином, который способствует переходу ионов калия в клетки; растворов кальция хлорида.. Кальций повышает сократимость миокарда и устраняет аритмии, вызванные избытком калия.. Выведение калия с мочой с помощью мочегонных..

Нарушения обмена кальция

Гипокальциемия — уменьшение содержания кальция в крови ниже 2,0—2,2 ммоль/л..

Этиология:

недостаточное поступление кальция с пищей;нарушение всасывания ионизированного кальция в кишечнике

при значительном избытке в пище фосфора, жиров, недостатке витамина D, нарушении функции паращитовидной и щитовидной желез..

Патогенез. Повышается нервно-мышечная возбудимость, развивается одновременно гиперкалиемия..

Клинические проявления. Локальные тетанические судороги кистей, стоп, парестезии; у детей судорожные припадки.. Геморрагический синдром.. Дистрофические изменения тканей — производных эктодермы: кариес, кальцификация хрусталика, ломкость ногтей..

Принципы коррекции: устранение причины, лечение гипопаратиреоза, прием препаратов кальция внутрь, внутривенные вливания растворов кальция во время приступов тетании..

45

Гиперкальциемия — повышение уровня кальция в сыворотке крови выше 2,5—3 ммоль/л..

Этиология:

избыточное поступление солей Са2+ в организм (парентеральное введение СаCl2; блокаторов кальциевых каналов), усиление всасывания из тонкой кишки в кровь;

снижение выведения Са2+ почками;увеличение содержания и эффектов гормона паращитовидной

железы и снижение содержания и эффекта тиреокацитонина щитовидной железы;

гипервитаминоз D;

перераспределение Са2+ из ткани в кровь при остеопорозе, длительном ограничении двигательной активности и действии на организм невесомости (в результате малой нагрузки на кости)..

Патогенез. Внутриклеточное содержание кальция снижается, нарушается трансмембранный потенциал, снижается нервно-мышечная возбудимость..

Клинические проявления. Развивается гиперкальциурия с образованием камней; гиперкальциемия приводит к отложению солей извести — метастатическому обызвествлению; остеопороз; психоневрологические расстройства с развитием мышечной слабости, параличами; гипертензия; расстройства ЖКТ с атонией кишечника и запорами..

Принципы коррекции: устранение причины, торможение выхода кальция из костей, острые состояния гиперкальциемии устраняют путем форсированного диуреза (изотонический раствор натрия хлорида с диуретиками)..

3.3. Нарушения кислотно-основного состояния

Кислотно-основное состояние (КОС) — важнейший компонент внутренней среды организма (гомеостаза).. Стабильный уровень концентрации ионов водорода в крови — необходимое условие активности всех ферментов и, соответственно, всех метаболических процессов.. КОС тесно взаимосвязано с электролитным обменом, так как минеральные вещества обладают кислотным (фосфор, сера, хлор) и щелочным действием (кальций, магний, натрий, калий) на организм.. Изменения уровня напряжения углекислого газа (РаСО2) и содержания НСО3– в плазме крови также сопровождаются сдвигами КОС во всем внеклеточном водном пространстве..

Для практических целей величина активной реакции крови определяется водородным показателем рН.. Нормальные значения показа-

46

телей КОС в артериальной крови: рН 7,4 ± 0,05, РаСО2 35—45 мм рт.. ст.. Сдвиги рН более чем на 0,4 (рН менее 7,0 и более 7,8) расцениваются как несовместимые с жизнью..

В процессе жизнедеятельности организма образуются как кислые, так и щелочные продукты метаболизма, причем первых образуется почти в 20 раз больше, чем вторых.. Поддержание постоянства рН обеспечивается буферными системами крови и физиологическими механизмами..

К буферным системам относят:

гидрокарбонатную систему (Н2СО3 / NaНСО3), на нее приходится до 53% объема оснований;

гемоглобиновую систему — около 35%;белковую систему — 7%;фосфатную систему — 1—5%..

Физиологические системы, участвующие в регуляции КОС следующие:

дыхательная система обеспечивает через газообмен постоянство СО2 в организме и, соответственно, величину рН и гидрокарбонатного буфера;

почки с мочевыделительной функцией регулируют выделение с мочой кислых продуктов, аммиака, электролитов, ионов Н+;желудочно-кишечный тракт участвует в выделении электролитов (натрий, калий, хлор), оснований со щелочными пищевари-

тельными соками;печень способна окислять кислые продукты до СО2 и воды, син-

тезирует белки буферной системы, основания, аммиак;костная ткань способна обменивать свои ионы Na+, К+, Са2+, Mg2+

на ионы водорода..

Типовые формы нарушения КОС

По направленности изменений концентрации Н+ и рН различают:

ацидоз — нарушение КОС, при котором в крови происходит увеличение содержания кислот или (и) уменьшение содержания оснований и сдвиг рН ниже 7,39;

алкалоз — нарушение КОС, при котором в крови происходит увеличение содержания оснований или (и) уменьшение содержания кислот, сдвиг рН выше 7,40..

По происхождению причин:

экзогенные — возникают вследствие избыточного поступления кислых или щелочных продуктов;

47

эндогенные — являются следствием многих типовых патологий органов и систем и расстройств систем регуляции КОС..

По патогенезу:

газовые (респираторный, дыхательный);негазовые: метаболические, выделительные (почечные, желу-

дочные, кишечные), экзогенные;смешанные;комбинированные..

По степени компенсации: компенсированные, суб- и декомпенсированные..

Ацидоз

Газовый (респираторный) ацидоз развивается при задержке выведения СО2..

Этиология:

дыхательная недостаточность с нарушением вентиляции (гиповентиляция).. Нарушается выделение СО2, и в крови растет РаСО2 (гиперкапния);

застой в легких при сердечной, сосудистой недостаточности с нарушением диффузии СО2 через альвеолярно-капиллярную мембрану;

вдыхание газовой смеси с высоким содержанием СО2 (например, в замкнутых пространствах — шахты, лифты; работа в скафандрах)..

Патогенез: повышение концентрации ионов водорода при гиперкапнии связано с диссоциацией слабой угольной кислоты, образующейся в больших количествах при задержке СО2 в организме..

Клинические проявления. Гиперкапния и ацидоз вызывают спазм бронхов, спазм мелких артерий, что приводит к ухудшению вентиляции, повышению АД.. Ацидоз угнетает функции центральной нервной системы с потерей ориентации, при прогрессировании развивается кома..

Ацидоз способствует кристаллизации солей мочевой кислоты и создает условия для развития подагры, мочекаменной болезни.. Развиваются гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, усиливается синтез аммиака..

Негазовый метаболический ацидоз возникает при избыточном образовании и накоплении кислых продуктов обмена веществ (молочной кислоты, кетоновых тел)..

Этиология. Выделяют два основных вида нереспираторного метаболического ацидоза:

48

лактат-ацидоз — избыточное образование молочной кислоты в мышечных и других клетках при тяжелой физической работе и генерализованной гипоксии любого вида, длительной лихорадке, обширных воспалениях, ожогах, травме;

кетоацидоз — избыточное образование кетоновых тел в клетках печени из свободных жирных кислот при дефиците в организме инсулина и избытке контринсулярных гормонов (глюкагон, глюкокортикоиды и др..).. Данное явление имеет место при голодании и сахарном диабете..

Негазовый выделительный ацидоз возникает при задержке выведения кислых продуктов через почки, желудок, кишечник или при потере большого количества щелочных оснований при поносах, кишечных и желчных свищах, острой и хронической почечной недостаточности..

Негазовый экзогенный ацидоз возникает при поступлении в организм кислотообразующих веществ при отравлении кислотами (например, уксусной), интоксикация салицилатами, метанолом, толуолом; избыточном питании продуктами, способствующими кислотным сдвигам (мясо, рыба, твердые сыры, яичный белок, крупы, бобовые, хлеб, макаронные изделия, орехи)..

Патогенез: образуется много органических и неорганических кислот с истощением буферных запасов и щелочных электролитов.. Ацидоз сопровождается нарушением электролитного баланса, кислоты при выделении из организма в виде солей связывают большое количество минеральных щелочных эквивалентов — калия, натрия, кальция, магния — и приводят к развитию их дефицита в организме..

Клинические проявления: кислые продукты раздражают дыхательный центр, появляется учащение дыхания (гипервентиляция); спазм периферических сосудов приводит к развитию гипертензии; с мочой теряются ионы калия, натрия, кальция — развиваются аритмии, остеопороз.. Ацидоз снижает сродство гемоглобина к кислороду в легких и способствует развитию гипоксемии и гипоксии..

Алкалоз

Газовый (респираторный) алкалоз развивается при избыточном выведения СО2..

Этиология: гипервентиляция при горной болезни, гипервентиляционный синдром при неврозах, травме мозга, приеме психостимуляторов; ИВЛ..

Патогенез: снижается РаСО2 (гипокапния) и повышается рН (более 7,4).. В этих условиях снижается активность дыхательного и сосудодви-

49

гательного центров, нарушается диссоциация оксигемоглобина в тканях и,соответственно,поступлениекислородавклеткииткани..Пригипервентиляции в условиях дыхания воздухом наблюдается нормальный уровень кислорода(нормоксемия)игипокапния.Впатогенезегорнойболезни(дыхание гипоксической смесью на высоте), несмотря на гипервентиляцию, развиваются гипоксемия и гипокапния (смотрите тему «Гипоксия»)..

Негазовый выделительный алкалоз может развиваться при значительных потерях анионов сильных кислот — чаще всего хлорид-иона Cl–, а вместе с ними и ионов Н+.. Эта потеря может происходить:

через слизистую желудка — с желудочным соком при частой и неукротимой рвоте (холера, пищевая интоксикация, токсикоз беременных, высокая кишечная непроходимость, пилоростеноз);через почки при передозировке диуретиков, избыточной секреции кортикостероидных гормонов, гипофункции паращитовидных желез и недостатке паратгормона, который в норме

стимулирует экскрецию почками фосфатов..

Негазовый экзогенный алкалоз развивается при приеме большого количества щелочных веществ (чаще гидрокарбоната натрия при изжоге, щелочных минеральных вод и другого), продуктов — овощи, фрукты, ягоды (кроме клюквы, брусники), молоко, сливки, пахта, кисломолочные напитки.. Данный вид алкалоза может иметь место в условиях длительной вегетарианской диеты, когда в организм поступает с пищей недостаточное количество источников для образования кислот (белков животного происхождения)..

Клинические проявления: алкалоз вызывает потерю кальция и в связи­ с этим нарушение нервно-мышечной передачи, появляются локальные мышечные судороги, парестезии, спазм сосудов вызывает боли в сердце, головные боли, нарушение зрения.. При быстром подъеме в горы без адаптации (горная болезнь) и быстром развитии гипервентиляции возможны кратковременная остановка дыхания и падение АД с обморочным состоянием..

Принципы терапии нарушений КОС

Этиотропная — лечение основного заболевания (травма, отек мозга) или состояния (гипоксия), при дыхательном ацидозе повышение легочной вентиляции (если требуется — ИВЛ), кислородотерапия..

Патогенетическая терапия:

принципы лечения тяжелого кетоацидоза: применение инсулина с растворами глюкозы; компенсация потерь жидкости; возмещение потерь калия, натрия и других электролитов;

50

принципы лечения тяжелого лактоацидоза: введение изотонических растворов натрия, калия и других электролитов, растворов бикарбоната натрия под контролем показателей КОС;

кислотно-основную направленность необходимо учитывать в некоторых видах питания.. Так, рационы лечебно-профилак- тического питания должны иметь щелочную ориентацию.. Например, во фруктах, ягодах и овощах много калия, а в некоторых из них — еще и магния с потенциально ощелачивающими свойствами..

3.4. Нарушения белкового обмена

Нарушение белкового обмена может относиться к целостному организму или быть избирательным (только в одном органе или системе).. В то же время причины и механизмы нарушения являются типовыми, они возникают при многих заболеваниях..

Белки являются незаменимыми продуктами в жизнедеятельности всех клеток.. Они выполняют множество функций: структурно-пласти- ческая (основа строения клеток), основа для роста, дифференцировки, регенерации, факторы информационно-регуляторного взаимодействия клеток.. Белки — это все ферменты, иммуноглобулины, факторы свертывания, фибринолиза.. Они непрерывно распадаются и синтезируются (катаболизм и анаболизм) в организме.. Для сохранения равновесия между этими процессами необходимо адекватное поступление белков

ворганизм в качестве источника аминокислот.. Очень важно поддержание баланса между поступлением и распадом белков.. Показателем состояния белкового метаболизма является азотистый баланс.. Азотистый баланс — это соотношение между суточным количеством поступающего с пищей и выделенного азота в виде остаточных продуктов его обмена

всоставе мочи, кала, пота.. В норме у здорового человека азотистый баланс нулевой..

Нарушения азотистого баланса представлены следующими сдвигами..

Положительный азотистый баланс — превышение потребления азота над его поступлением, наблюдается как при физиологических состояниях (рост, лактация, беременность, регенерация тканей), так и в патологии (крупные доброкачественные опухоли, некоторые злокачественные опухоли, гиперсекреция соматотропного гормона)..

Отрицательный азотистый баланс развивается при голодании, белковой недостаточности в пище, эндокринопатиях (сахарный диабет, гиперкортицизм, гипо- и гипертиреоз, стресс), дефиците незаменимых

51

аминокислот, а также при повреждениях, системных воспалениях, инфекциях, злокачественных опухолях; при потерях белка с плазмой при обширных ожогах, ранениях, массивных гнойных очагах (например, абсцесс, остеомиелит), протеинурии..

Мы рассмотрим подробнее причины и механизмы нарушения белкового обмена, которые приводят к азотистому дисбалансу и чаще — к отрицательному сдвигу..

Этиопатогенез нарушений белкового обмена:

повышенный распад белков или высокая потребность в белках;недостаточность количественного поступления и качественного

состава экзогенных белков;нарушения переваривания белков в желудочно-кишечном тракте;нарушения всасывания белков;

нарушение или недостаточный, или аномальный метаболизм и синтез белков;

нарушения конечных этапов обмена белка (синтеза и экскреции конечных азотсодержащих небелковых продуктов цикла мочевины, креатина, креатинина, мочевой кислоты)..

Клинические проявления патологии белкового обмена:

замедление роста, исхудание и отрицательный азотистый баланс;синдром кишечной аутоинтоксикации, нарушающий нервно-­

психическую деятельность;гипопротеинемия с развитием отеков;нарушения гемостаза (гипокоагуляция);

нарушения иммунитета (иммунодефицитные состояния).. Дефицит незаменимых кислот имеет свои специфические клини-

ческие симптомы.. Например, дефицит метионина ведет к ожирению печени, ускорению развития атеросклероза, надпочечниковой недостаточности, облысению; дефицит тирозина — к нарушению психической деятельности..

Лабораторные признаки:

диспротеинемия — снижение уровня общего белка, чаще за счет изолированной гипоальбуминемии; повышение содержания глобулинов; появление в плазме аномальных белков при опухолях, лимфомах, амилоидозе, хроническом лимфолейкозе (парапротеинемия);

повышение уровня аминокислот в плазме;снижение уровня прокоагулянтов;

синдром гиперазотемии — повышение уровня остаточного азота или его фракций (креатинина, мочевой кислоты, пептидов, аминокислот) в крови..

52

Знание нарушений белкового обмена нужно для организации правильного питания и лечения больных с разной патологией..

Голодание (субстратно-энергетическая недостаточность) — патологический процесс, обусловленный адаптацией к дефициту калорий, пищевых субстратов и незаменимых компонентов пищи..

Виды голодания

По количеству поступаемой пищи:

полное;неполное (недоедание) — наблюдается калорическая и пласти-

ческая недостаточность (белково-энергетический и витаминный дефицит).. Неполное голодание — самая распространенная медико-социальная проблема.

По форме: с водой и абсолютное (без воды)..

В зависимости от причины и последствий в организме:

физиологическое — встречается при зимней спячке у животных, при нересте у рыб и т..п..;

патологическое — связано с болезнями или экзогенными причинами..

Также выделяют:

лечебное голодание, применяемое в терапевтических целях;ускоренное голодание наступает при повышенном потреблении

энергии с недостаточным поступлением калорий, например, при тяжелой физической нагрузке, стрессах..

Этиология. В большинстве случаев голодание имеет экзогенные причины: социально-экономические, как форма протеста.. Полное голодание возникает при экстремальных ситуациях, социальных бедствиях, «простых» голодовках..

Наиболее частые эндогенные причины:

нарушения переваривания и/или всасывания пищевых субстратов в ЖКТ;

усиленный катаболизм обмена веществ при хронических воспалениях, включая инфекции, лихорадку, онкологических заболеваниях, некоторых аутоиммунных болезнях;

потерябелкаидругихнутриентовприрядепатологическихпроцессов(нефротическийсиндром,хроническиеобструктивныеболезни легких, кишечные свищи, плазморрея при ожоговой болезни, обширные раневые поверхности, десквамативные дерматиты и др..);эндокринные болезни с повышенным катаболизмом (тиреоток-

сикоз, сахарный диабет);

53

состояния, требующие повышенной потребности в нутриентах (беременность, лактация, детский и подростковый возраст, период восстановления от травм и инфекционных болезней, послеоперационный период);

психоэндокринные расстройства с извращением пищевого поведения (нейрогенная анорексия, психозы);

алкоголизм;отравления лекарствами и антагонистами витаминов;

длительное парентеральное несбалансированное питание.. Для белково-калорической недостаточности (недоедания) харак-

терна длительная фаза компенсации с мобилизацией собственных жиров и белков организма (кожа, жировая ткань, скелетные мышцы), направленной на ликвидацию энергодефицита..

Клинические проявления. Выделяют следующие клинические формы..

Безотечная, или марантическая, форма голодания (алиментарный маразм) возникает при белковой и каллорической недостаточности.. Проявляется худобой без отеков с атрофией мышц, признаками дистрофии кожи, волос и других производных эктодермы..

Отечная возникает при быстром развитии дефицита белка в пище, богатой углеводами и калориями, обусловлена низким онкотическим давлением плазмы.. Сопровождается отеками, отложениями подкожного рыхлого жира, асцитом, гипернатриемией и гипокалиемией.. Декомпенсация наступает раньше и выживаемость намного меньше..

Вынужденные случаи неполного голодания занимают промежуточное положение — первоначально напоминают марантическую форму, а в дальнейшем при декомпенсации превращаются в отечную..

Полное голодание. Продолжительность жизни при полном голодании зависит от наличия сопутствующей патологии, упитанности индивида, возраста.. Смерть наступает при дефиците массы тела не менее 40—50% от нормальной.. Предельный срок голодания у здорового человека средней упитанности не превышает 50—80 дней.. Что касается возраста, то, например, известно, что самая высокая летальность от голода в блокадном Ленинграде наблюдалась среди детей и молодежи до 20 лет..

Голодание без воды приводит к смерти от гиперосмолярной дегидратации за 4—7 дней.. При этом суточная потеря воды парадоксально велика.. Создается порочный круг: для мобилизации эндогенной воды усиливается катаболизм жиров, а продукты их катаболизма требуют для своего выделения дополнительного объема воды. . В последние дни смертельного голодания наблюдается резкое усиление выделения с ­мочой азота и даже протеинов, именуемое предсмертным распадом

54

белка.. Это состояние отражает распад нуклеиновых кислот клеточных ядер по мере развития некроза и сопровождается продукцией мочевой кислоты и свободных кислородных радикалов..

Голод не оказывает необратимого стерилизующего эффекта.. У беременных женщин при голодании весовые потери матери намного более значительны, чем у плода, но дети у таких матерей рождаются с внутриутробной гипотрофией..

Периоды голодания: начальный, стабилизации, терминальный.. Они соответствуют патогенетическим этапам: период экстренной адаптации, период стабильной долговременной адаптации, терминальный период декомпенсации..

В начальный период голодания включается экстренная адаптация.

Вследствие наступившей алиментарной гипогликемии под преобладающим действием глюкагона активируется гликогенолиз.. Запасы гликогена заканчиваются в основном через 12—24 часа.. Дальнейшее энергообеспечение организма осуществляется вследствие глюконеогенеза, который стимулируется за счет «голодного» стресса.. С течением времени в компенсированном периоде голодания мучительная интенсивность чувства голода притупляется вследствие утомления нервного центра..

Стабильная долговременная адаптация — второй период голодания.. Он начинается со второй недели и определяет всю возможную продолжительность голодания.. Стабильная долговременная адаптация характеризуется глюконеогенезом и усилением кетогенеза с использованием мозгом в качестве источника энергии кетоновых тел (покрывается около 70% потребностей в энергии) на фоне интенсивного липолиза.. Формируется выраженный кетоацидоз.. Снижается продукция стероидных гормонов, гормонов щитовидной железы при сохранении глюкагонового преобладания над инсулином.. Наблюдается брадикардия, тормозится перистальтика ЖКТ, формируются голодные запоры.. Общее поведение голодающего характеризуется экономией ресурсов — наблюдается сонливость, зябкость, гипотермия, брадипноэ.. Формируется гиперхолестеринемия, она считается патогенетическим фактором голодной гипертензии во втором периоде до развития глубокой алиментарной дистрофии.. Одновременно с низким синтезом мочевины увеличивается выделение аммиака для нейтрализации продуктов кетоацидоза, и щелочные резервы организма истощаются.. Нарастают внутриклеточные потери калия, кальция, фосфора, выведение и продукция с мочой мочевой кислоты..

Терминальный период декомпенсации при голодании развивается при потере 40—50% массы тела с утратой 100% запасного жира и почти 97% жира внутренних органов.. Характеризуется распадом белка вис-

55

церальных органов.. Увеличивается выделение с мочой азота за счет мочевинных и немочевинных фракций.. С мочой теряются аминокислоты, пептиды, калий, фосфор, при активном распаде нуклеопротеидов выводятся соли мочевой кислоты.. Нарушается координирующая деятельность нервной системы, развиваются парезы и параличи..

Клиническая классификация голодания по тяжести подразумевает наличие следующих стадий голодания.

Легкая, амбулаторная стадия соответствует эндогенному питанию за счет жира и углеводов.. Дефицит массы достигает 20%, выраженных симптомов гиповитаминоза нет.. Сохраняется чувство голода..

Среднетяжелая, или стационарная, стадия — организм начинает использовать белки крови и мышц.. Дефицит массы достигает 20—40%, характерны онкотические отеки.. Эпизодически могут наблюдаться поносы, голодные запоры, симптомы гиповитаминозов, адинамия, апатия, чувство голода притуплено.. При улучшении питания усвояемость пищи понижена..

Тяжелая, необратимая стадия — характерны дефицит массы более 40%, угрожающие жизни авитаминозы, вторичный иммунодефицит, анасарка, диарея, дегенеративно-дистрофические изменения внутренних органов, полная неусвояемость пищи при попытке наладить питание..

3.5. Нарушения липидного обмена

Основное внимание в исследованиях обмена веществ занимает проблематика нарушений метаболизма липидов.. Причиной тому — большая часть населения развитых стран страдает различными формами и степенью ожирения и высокой заболеваемостью сердечно-сосудистыми болезнями, патогенетической основой которых служит атеросклероз.. Кроме того, ожирение является весомым фактором риска развития сахарного диабета 2-го типа, заболеваемость которым сравнивают с пандемией..

Липиды выполняют разнообразные функции в организме: энергетическое депо, входят в структуру мембран, рецепторов, гормонов и биологически активных веществ. . Жиры организма в основном представлены нейтральным жиром (триглицериды, ТГ), жирными кислотами (ЖК), холестерином (ХС), фосфолипидами (ФЛ).. В плазме крови липиды находятся в комплексном соединении — липопротеины (ЛП). . ЛП — это сложные комплексы, состоящие из молекул экзогенных и эндогенных липидов и транспортных белков.. Основная

56

масса нейтрального жира находится в липоцитах подкожно-жировой клетчатки, сальника и жировой ткани внутренних органов.. Холестерин содержится в каждой животной клетке, и без него невозможно наше существование. . Его важнейшая функция — придание прочности клеточным мембранам.. Также без него невозможен синтез некоторых гормонов, витамина Д, желчных кислот и многое другое..

Основные формы нарушений липидного обмена:

нарушение поступления жиров с пищей, их внутриполостного переваривания, всасывания и выделения;

накопление жира в тканях, не относящихся к жировой (стеатоз или накопление жира в печени);

нарушения жирового обмена в жировой ткани в форме избыточного или недостаточного его накопления;

нарушение транспорта жиров и композиции липидов в плазме (дислипопротеинемии — основа атеросклероза);

нарушения межуточного обмена липидов (развитие кетоацидоза)..

Накопление жира в печени

Стеатоз (жировая дистрофия печени, жировой гепатоз) — патология печени, при котором происходит очаговое или диффузное накопление жира в гепатоцитах.. Жировые включения увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом, разрывают клетки печени, образуя кисты, вследствие чего происходит некроз собственных клеток печени..

Макроскопически печень выглядит достаточно характерно.. Орган увеличивается в размерах, консистенция становится дряблой, а цвет — более светлым с желтоватым оттенком, что в целом придает печени глинистый вид (рис.. 8).. Образно печень при стеатозе называют «гусиная печень»..

Этиопатогенез. Среди многообразия факторов выделяют определенные механизмы формирования стеатоза печени:

инфильтрационный механизм — вследствие избыточного поступления липидов в гепатоциты;

ретенционный механизм — вследствие снижения активности ферментов и окисления жиров снижается синтез липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени и их выход из печени..

Причины инфильтрационного механизма: общее или углеводное голодание с повышением липолиза, ожирение, сахарный диабет (СД), алкоголизм, стресс, адаптация к холоду, физической нагрузке, беременность при активном росте плода в последнем триместре, избыток ряда гормонов..

57

Рис. 8. Стеатоз (жировой гепатоз) печени.. Печень желтоватого цвета, глинистая на вид, синоним — «гусиная печень»

Наиболее общие причины ретенционного механизма: отравления гепатотропными ядами (хлороформ, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, мышьяк, желтый фосфор, токсин бледной поганки); высокие дозы тетрациклина, глюкокортикоидов, цитостатиков; дефицит витаминов; интоксикация азотистыми продуктами при хронической болезни почек (ХБП).. Угнетение синтеза белка в печени приводит к дефициту транспортных белков и нарушению сборки ЛПОНП, накоплению нейтрального жира в гепатоцитах..

Клинические проявления. Стеатоз (ожирение) печени приводит к нарушению функций печени, жировой болезни печени с возможным исходом в цирроз.. Клинические признаки болезни зависят от стадии поражения печени.. Первоначальные симптомы: общая слабость, непереносимость жирной пищи, метеоризм, тошнота, увеличение печени.. Болезнь сопровождается гиперлипопротенемией, которая является фактором риска развития атеросклероза.. Знание причин позволяет предупредить повреждение печени и проводить коррекцию гиперлипопротенемии..

Принципы коррекции:

этиотропный — в рамках лечения основного заболевания;патогенетический — ограничение животных жиров и низкока-

лорийная диета, препараты, усиливающие синтез и секрецию желчи, гепатотропные средства..

58

Нарушения накопления жира в жировой ткани. Ожирение

Типовыми формами нарушения депонирования жира являются: истощение (похудение, кахексия) и ожирение..

Под ожирением понимают нарушение обмена веществ, характеризующееся избыточным отложением в организме жировой ткани, следовательно, повышением массы тела человека.. По данным ВОЗ, около 30% населения экономически развитых стран имеет массу тела, существенно превышающую норму.. Ожирение часто сопровождается атеросклерозом сосудов сердца и мозга, злокачественными опухолями и диабетом, что существенно повышает риск смерти.. Так, превышение массы тела по сравнению с нормой на 10% сопровождается увеличением смертности на 30%..

Классификация ожирения возможна по разным признакам..

1.По происхождению:

первичная форма (алиментарно-конституциональное); вторичная (симптоматическая) форма ожирения: центральные формы (гипоталамо-гипофизарные) и периферические..

2.По типу накопления и форме расположения жира:

гипертрофическое и гиперпластическое.

При гипертрофическом типе количество липоцитов (адипоцитов)

не увеличивается, а растет размер клеток за счет накопления в них жира; признается более благоприятным, имеет позднее начало.. При гиперпластическом типе увеличивается число адипоцитов, а избыток массы тела может увеличиваться в три и более раз.. Оно начинается рано (перинатальный и грудной период), и здесь большую роль играет наследственный фактор;

андроидное (яблочное) характеризуется отложением жира на животе, груди и в органах брюшной полости, сопровождается повышенной продукцией адипоцитами андрогенов и сочетается с развитием атеросклероза; гиноидное (грушевидное) характеризуется отложением жира на бе-

драх, ягодицах и нижней части туловища.. Жир этой локализации обладает усиленной продукцией эстрогенов, которые обладают антиатерогенными свойствами;

смешанное.

3.С преимущественным накоплением висцерального и подкожного жира..

4.По степени избыточной массы: 1—4 степени по индексу массы тела.

59

Патогенез первичного ожирения. Ведущее звено патогенеза первичного ожирения связано с нарушением в системе липостата, контролирующей постоянство веса тела, при котором из-за избытка поступающей с пищей энергии по сравнению с энерготратами происходит накопление жира.. Эта форма ожирения наиболее распространена и выявляется у 70—80% больных..

Немного о работе системы липостата.. Она обеспечивает взаимодействие между гипоталамусом и жировой тканью (через гормоны

ицитокины).. Пептидный гормон лептин (вырабатывается липоцитами в «сытом» состоянии) действует на центр насыщения (в гипоталамусе)

ивызывает снижение выработки нейропептида Y, от которого зависит активность центра голода.. Таким образом, лептин снижает продукцию нейропептида Y и тормозит центр голода.. Нейропептид Y стимулирует пищевое поведение, потребление пищи, продукцию инсулина и накопление жира в адипоцитах..

Первичное ожирение рассматривается как полигенная болезнь с наследственной предрасположенностью к первичному дефициту выработки адипоцитами адекватных количеств лептина в ответ на пищевой стимул, либо вследствие потери адекватных количеств лептиновых рецепторов нейронами гипоталамуса.. В первом случае вырабатывается сниженное количество лептина, во втором повышенное, а нейропептида Y в гипоталамусе — в избытке.. Вследствие этого изменяется пищевое поведение и образ жизни больного..

Способствующими условиями реализации первичного ожирения является малоподвижный образ жизни, семейные привычки пищевого поведения и рациона питания.. Выделяют также расстройства регуляции постоянства веса гормонами ЖКТ (дигестивные пептиды выделяются в ответ на прием пищи и подавляют чувство аппетита)..

Патогенез вторичного ожирения. Патогенез вторичного ожи-

рения отражает дисбаланс между запасом и расходом нейтральных жиров (ТГ) вследствие развития других заболеваний, не связанных с первичным дефектом лептина и лептиновых рецепторов.. Причинами вторичного (симптоматического) ожирения чаще всего являются нейроэндокринные нарушения..

Центральные формы (церебральные) вторичного ожирения — результат поражения ЦНС и наблюдаются, например, при болезни Иценко — Кушинга, гипофизарном нанизме..

Периферические формы (симптоматического) вторичного ожирения — результат эндокринного заболевания, например, гипотиреоидное, гипоовариальное, климактерическое, надпочечниковое..