Основы патологии Исакова

60

Клинические проявления ожирения и его осложнения

1.Увеличение массы тела.. Критерием ожирения считают избыток массы тела на 20% для мужчин и 25% — для женщин.. Для определения степени ожирения рассчитывается индекс массы тела (таблица 1).. Популярна формула Кетле для вычисления индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = масса тела (кг) / длина тела2 (м)..

Таблица 1

Оценка степени ожирения по величине индекса массы тела

2.Отложение липидных комплексов под кожей век, в роговице, в сухожилиях разгибателей — ксантомы.. Отложение нейтральных жиров в жировой клетчатке внутренних органов, например сердца, почек, создает вокруг них «жировой футляр» и вызывает постепенную атрофию от давления функционирующей паренхимы органов (рис.. 9).. Избыточное отложение липидов в эпикарде в области правого желудочка сердца, имеющего толщину мышечной оболочки не более 1—1,5 мм, может привести к полному замещению мышечной ткани на жировую и к разрывам сердца..

Рис. 9. Ожирение сердца.. Отложение жира в эпикарде, сердце окутано жировым футляром

61

3.Развитие дислипопротеинемии, ускоренное развитие атеросклероза..

4.Высокий риск развития гипертонии, ИБС..

5.Развитие стеатоза печени.. Продукты липолиза (с развитием дислипопротеинемии) и эндокринной деятельности жировой ткани органов брюшной полости поступают по воротной вене прямо в печень, вызывая стеатоз..

6.Гиперинсулинемия с инсулинорезистентностью, повышение риска сахарного диабета (СД) 2-го типа..

7.Гормональные (эндокринные) дисфункции:

повышенная продукция эстрогенов жировой тканью у мужчин определяет расстройства половой функции, гинекомастию, «не

мужские» поведенческие стереотипы;избыток эстрогенов у женщин стимулирует развитие гормо-

нозависимых опухолей молочной железы и матки.. Более того, гиперинсулинизм при ожирении благоприятствует развитию поликистоза яичников;

гиперкортицизм, секреция эндогенных опиатов в процессе еды, создающая эмоциональное удовлетворение, значительно усилена у лиц обоего пола с первичным ожирением..

8.Развитие заболеваний поджелудочной железы, печени (повышенная нагрузка пищей вызывает их функциональную перегрузку и повреждение)..

9.Метаболические расстройства: гиперурикемия, гипернатриемия, гипергидратация и наклонность к ацидозу..

10.Развитие заболеваний опорно-двигательной системы.. Профилактика ожирения. Наиболее неблагоприятные периоды

для развития ожирения — перинатальный и грудной возраст для гиперпластического ожирения, подростковый и преклимактерический периоды, беременность, когда происходит дифференцировка фибробластов в адипоциты. . Важным профилактическим мероприятием считается правильная диета в указанные периоды и грудное вскармливание..

Атеросклероз

Атеросклероз (от греч.. athere — «кашица» и sklerosis — «стать твердым, затвердеть») — хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения в интиме липидов и белков (патологических липопротеидов) с накоплением макрофагов, тромбоцитов и реактивным

62

разрастанием гладкомышечных клеток, фибробластов, соединительной ткани сосудистой стенки..

Этиология. Атеросклероз является полиэтиологическим заболеванием, в возникновении и прогрессировании которого имеют значение многие внешние и внутренние факторы, называемые факторами риска.. В настоящее время известно более 30 факторов, действие которых увеличивает риск возникновения и развития атеросклероза и его осложнений.. Ниже выделены наиболее значимые из них..

1.Немодифицируемые (неизменяемые) факторы риска: возраст старше 50—60 лет; пол (мужской); отягощенная наследственность..

2.Модифицируемые (изменяемые):

дислипидемии (повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов и атерогенных липопротеинов и/или снижение содержания антиатерогенных липопротеинов высокой плотности — ЛПВП);

артериальная гипертензия (АГ);курение;ожирение;

нарушения углеводного обмена (гипергликемия, сахарный диабет);

гиподинамия;нерациональное питание и др..

Курсивом выделены основные факторы..

Каждый из перечисленных факторов риска не является причиной атеросклероза в прямом смысле этого слова, т..е.. фактором, без которого невозможно его развитие.. Факторы риска следует рассматривать как важные (хотя и необязательные) отрицательные условия, способствующие его возникновению и прогрессированию.. Каждый из них и особенно их сочетание ассоциируется с существенно более высоким риском развития заболевания, а успешная коррекция модифицируемых факторов риска (уменьшение выраженности или их ликвидация) закономерно сопровождается снижением заболеваемости и частоты осложнений атеросклероза..

Патогенез является результатом взаимного влияния многих патологических процессов.. Начальные проявления атеросклероза в интиме аорты и крупных артерий появляются с раннего детства и к 25 годам занимают до 30—50% поверхности.. В венечных артериях сердца липоидоз встречается с 10—15 лет, а в артериях мозга — к 35—45 годам..

Выделяют основные стадии формирования атеросклеротической бляшки (атерогенез):

1)дисфункция эндотелия сосудов, его повреждение и нарушение проницаемости (долипидная стадия);

63

2)образование липидных пятен и полосок (стадия липоидоза);

3)образование фиброзной бляшки (стадия липосклероза);

4)формирование осложненной атеросклеротической бляшки с изъязвлением, кровоизлияниями и наложениями тромботических масс;

5)кальциноз или атерокальциноз..

Стадия липоидоза. Первым звеном этого процесса является по-

вреждение эндотелия и возникновение эндотелиальной дисфункции, сопровождающееся повышением проницаемости этого барьера.. Возможные причины первоначального повреждения эндотелия: артериальная гипертензия, курение и др..

Поврежденный эндотелий экспрессирует адгезивные молекулы,

иклетки крови (моноциты, тромбоциты, лимфоциты) прилипают

ипроникают в интиму артерий.. В свою очередь, эндотелиальная дисфункция сопровождается продукцией вазоактивных веществ, ведущих к повышенной проницаемости сосудистой стенки, что привлекает все больше модифицированных ЛПНП, белков плазмы и клеток.. Липиды диффузно пропитывают внутреннюю оболочку и накапливаются в гладкомышечных клетках (ГМК) и макрофагах, которые превращаются в ксантомные чрезмерно нагруженные липидами («пенистые») клетки..

Жировые пятна и полоски просматриваются как очаги желтого цвета на фоне внутренней оболочки артерий, не возвышаются над ее поверхностью.. Микроскопически построены в основном из скоплений пенистых клеток и внеклеточных отложений жиро-белкового детрита..

Стадия липосклероза (фиброзных бляшек). Макрофаги и тромбоциты, проникшие в интиму, секретируют многочисленные цитокины, усиливающие клеточную пролиферацию (размножение) и миграцию ГМК в интиму.. Часть ГМК начинает продуцировать элементы соединительной ткани (коллаген, эластин и гликозаминогликаны), которые используются для построения фиброзного каркаса атеросклеротической бляшки.. Со временем перегруженные липидами пенистые клетки погибают, а липиды, белки (фибриноген, фибрин) все больше накапливаются во внеклеточном пространстве, пропитывают интиму и образуют липидное ядро, которое представляет собой скопление атероматозных масс (липидно-белкового детрита).. По мере прогрессирования патологического процесса вокруг липидного ядра разрастается молодая соединительная ткань, богатая клеточными элементами, коллагеном

иэластическими волокнами.. Одновременно происходит васкуляризация мягкой фиброзной бляшки.. Вновь образующиеся сосуды отличаются повышенной проницаемостью, склонностью к образованию микротромбов и разрывам..

64

Такие мягкие и эластичные бляшки, как правило, мало суживают просвет сосуда.. Но опасность молодых бляшек в том, что они могут легко повреждаться ускорением кровотока в артерии под действием высокого артериального давления и других факторов..

По мере созревания соединительной ткани количество клеток уменьшается, а коллагеновые волокна утолщаются, формируя соединительнотканный каркас атеросклеротической бляшки, который отделяет липидное ядро от просвета сосуда («покрышка»).. Формируется типичная фиброзная бляшка.. Часто такие бляшки значительно выступают в просвет артерии и вызывают ее сужение, нарушающее кровоток и способствующее возникновению пристеночного тромба..

Стадия осложненной атеросклеротической бляшки. Прогрессирование атероматозного процесса приводит к формированию «осложненной» атеросклеротической бляшки..

В стадию атероматоза происходит значительное увеличение липидного ядра (до 30% и более от общего объема бляшки), что приводит:

к возникновению кровоизлияний в бляшку;истончению ее фиброзной капсулы;

разрушению покрышки с образованием трещин, разрывов и атероматозных язв;

атероматозная язва служит основой для образования пристеночного тромба, который может привести к внезапному и резкому ограничению кровотока в артерии..

Стадия кальциноза или атерокальциноза.

Кальциноз или атерокальциноз — завершающая стадия атеросклероза — характеризуется склерозом, гиалинозом и отложением солей кальция в атероматозные массы, межуточное вещество и фиброзную ткань, т..е.. их обызвествлением.. Бляшки приобретают каменистую плот - ность (петрификация бляшек), стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется..

Различные виды атеросклеротических изменений нередко сочетаются: в одном и том же сосуде, например, в аорте можно видеть одновременно жировые пятна и полосы, фиброзные бляшки, атероматозные язвы с тромбами и участками атерокальциноза, что свидетельствует о волнообразном течении атеросклероза (рис.. 10)..

Выделяют понятия — стабильные и нестабильные атеросклеротические бляшки. Стабильность бляшки зависит от ее строения, размеров и конфигурации.. Стабильные бляшки богаты коллагеном, имеют прочную фиброзную покрышку и характеризуются медленным ростом в течение многих лет.. Нестабильные бляшки богаты липидами, как правило, они быстро превращаются в осложненные бляшки..

65

Рис. 10. Атеросклероз аорты.. Справа аорта с наличием липидных пятен, белых фиброзных бляшек, слева — большинство бляшек находится в стадии осложнений, на их поверхности — пристеночные тромбы

Клинические признаки атеросклероза появляются при прогрессирующем сужении просвета артерии в результате разрастания стабильной атеросклеротической бляшки, когда дефицит кровотока составляет 50—70%.. В этом случае развиваются ишемические болезни органов: сердца, мозга, почек и других.. Клинические проявления обострения атеросклероза возникают в период формирования осложненной атеросклеротической бляшки или при прогрессировании нестабильной бляшки.. Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки и оголение эндотелия ведут к образованию тромба, который полностью или значительно препятствует кровотоку в пораженной артерии, результатом чего является некроз части органа, кровоснабжаемой этой артерией.. Клиника соответствует локализации атеросклеротической бляшки..

Выделяют следующие клинико-морфологические формы атеросклероза (т..е.. формы в зависимости от преимущественного расположения атеросклеротических изменений в сосудах, осложнений и исходов)..

1.Атеросклероз аорты — артериальная гипертензия, образование аневризмы аорты..

2.Атеросклероз коронарных артерий — ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть)..

66

3.Атеросклероз церебральных артерий — хроническая недостаточность церебрального кровообращения, инфаркт мозга (ишемический инсульт)..

4.Атеросклероз почечных артерий — вазоренальная артериальная гипертензия, инфаркты почек и нефросклероз..

5.Атеросклероз мезентериальных артерий — гангрена кишечника..

6.Атеросклероз сосудов нижних конечностей — перемежающаяся хромота, гангрена пальцев и стоп..

Клинико-лабораторные показатели нарушения липидного обмена

Общим выражением нарушения обмена липопротеинов в здоровом организме является дислипидемия (дислипопротеинемия).. Термин «дислипопротеинемия» обозначает клинико-патофизиологический синдром, отражающий количественные и качественные сдвиги в системе липопротеинов плазмы и включает состояния гиперлипопротеинемии, гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии..

Оптимальные значения липидных параметров, принятые в соответствии с рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, представлены в таблице 2..

Таблица 2

Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови у практически здоровых людей (Рекомендации РКО, Москва, 2009)

После изученного материала становится ясно, что ЛПНП — основной источник «плохого» ХС и его уровень в крови надо контролировать.. Тест на ЛПНП обычно входит в состав липидограммы, которая также включает в себя определение общего холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицеридов и коэффициента атерогенности..

Изучение липидного профиля необходимо:

для оценки вероятности развития атеросклероза и его осложнений: ИБС, инсульта у молодых лиц с наследственными дислипидемиями и лиц с другими факторами риска;

67

контроля за эффективностью диеты со сниженным количеством животных жиров;

наблюдения за уровнем липидов после применения препаратов (статинов), снижающих холестерин, липиды плазмы..

3.6. Нарушения углеводного обмена

Углеводы являются основным быстрым энергетическим источником в питании человека.. На их долю приходится более 50% калорийности пищи и 75% веса суточного рациона..

Углеводы выполняют множество функций в организме:восполняют энергетические потребности за счет полисахари-

дов пищи — гликогена животных продуктов, крахмала растений (резервный полисахарид, подобный по структуре гликогену животных), дисахаридов — сахарозы, лактозы, мальтозы и других, а также моносахаров глюкозы, фруктозы и т..д..;

структурно-пластическая роль углеводов — они входят в состав межклеточного вещества соединительной ткани, в виде комплексных соединений с белками представляют энзимы, транспортеры, гормоны, нуклеиновые кислоты, антигены..

участвуют в детоксикации эндогенных и экзогенных ядов в печени в составе соединений с глюкуроновой кислотой..

Углеводы не относятся к незаменимым компонентам пищи.. Углеводное голодание (голод, несбалансированное питание, отсутствие ухода и кормления больных определенного профиля) стимулирует процесс образования глюкозы из белков и жиров (глюконеогенез).. При этом возрастает продукция кетоновых тел с возможностью появления метаболического ацидоза и катаболизма белка.. Избыток углеводов в диете сопровождается повышенной потребностью витаминов (В1, В2, РР, липоевой кислоты), белков и микроэлементов Mn, Mg, Mo, Fe для их метаболизма..

Гормоны, участвующие в регуляции углеводного обмена. В зависимости от того, как гормоны влияют на содержание глюкозы в крови, их классифицируют на две группы:

1)контринсулярные гормоны, повышающие содержание глюкозы;

2)инсулин, снижающий уровень сахара..

Ворганизме в физиологических условиях существует баланс между эффектами этих гормонов..

Инсулин в одиночку сдерживает «команду» контринсулярных гормонов, повышающих глюкозу в крови.. И это оправдано биологически.. Нужны надежные механизмы защиты организма от гипогликемии,

68

поскольку глюкоза — легкодоступный нутриент для энергообразования, а нарастающая гипогликемия быстро приводит к коме и гибели организма.. В то же время инсулин практически один обеспечивает контроль межуточного обмена глюкозы с целью образования запасов энергетических продуктов и глюкозы в форме гликогена (гликогенез).. Внутри клетки инсулин активирует все пути превращения глюкозы (межуточного обмена): гликолиз, тканевое дыхание, гликогенез, липогенез, тормозит гликогенолиз, глюконеогенез..

Контринсулярные гормоны: адреналин, глюкагон, глюкокортикоиды, соматотропный гормон (СТГ) и тироксин.. Глюкагон, глюкокортикоиды, тироксин и адреналин активируют фосфорилазу (фермент вызывает гликогенолиз в печени), СТГ и тироксин — инсулиназу (фермент, разрушающий инсулин); глюкокортикоиды стимулируют глюконеогенез (образование глюкозы из аминокислот и лактата).. Все отмеченные выше эффекты контринсулярных гормонов в конечном счете повышают содержание глюкозы выше 5,55 ммоль/л, вызывая гипергликемию..

В норме уровень глюкозы крови натощак колеблется в диапазоне 3,3—5,5 ммоль/л..

Типовыми формами патологии углеводного обмена являются синдромы гипогликемии и гипергликемии.

Синдром гипогликемии — снижение содержания глюкозы в крови менее 3,5 ммоль/л..

Этиология:

избыток инсулина — гиперинсулинизм, например, при опухоли, продуцирующей инсулин;

дефицит контринсулярных гормонов — гипотиреоз, гипопитуитаризм, опухоли гипоталамуса, гипокортицизм, острая надпочечниковая недостаточность;

потеря углеводов (почечная глюкозурия или почечный диабет);углеводное, жировое и белковое голодание;усиленная утилизация углеводов (при тяжелой физической на-

грузке);гликогенозы — наследственные «болезни накопления» углево-

дов в клетках;болезни органов ЖКТ, сопровождаемые нарушением всасыва-

ния глюкозы в кровь из кишечника;болезни печени (гепатиты, циррозы) с уменьшением в ней запа-

сов гликогена — печеночная гипогликемия;алкогольная гепатопатия у лиц во время алкогольного опьяне-

ния без адекватного приема пищи;

69

у «жертв» хронического стресса в стадии истощения функциональных резервов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы..

Клиническая картина. Головной мозг должен получать из крови не менее 6 г глюкозы в час.. Гипогликемия до 3 ммоль/л (50—70 мг/дл) является стрессором, который вызывает чувство голода, тревогу, страх смерти, нервозность, тремор, потливость, тахикардию.. Проявления вследствие расстройств функций ЦНС — головная боль, спутанность сознания, головокружение, психическая заторможенность, нарушение зрения.. Нарастающая гипогликемия сопровождается снижением чувствительности, дезориентацией и галлюцинациями.. Возможны случаи ложной диагностики алкогольного опьянения.. При дальнейшем снижении уровня глюкозы ниже 2,5—2,0 ммоль/л развивается тяжелая гипоксия, что ведет к потере сознания, судорогам и развитию гипогликемической комы.

Принципы терапии гипогликемий. Этиотропное лечение направлено на восполнение дефицита глюкозы и устранение причины его возникновения:

ликвидация гипогликемии — введение в организм легкоусвояемых продуктов (сладкий чай, сахар, карамель, нектары и др..) или внутривенное введение глюкозы, если пациент находится без сознания;

терапия основного заболевания, вызвавшего гипогликемию (болезней печени, почек, ЖКТ, желез внутренней секреции)..

Патогенетическое лечение направлено на блокирование главных патогенетических звеньев (расстройств энергообеспечения, повреждения мембран и ферментов, нарушений водно-электролитного дисбаланса)..

Симптоматическое лечение направлено на устранение симптомов, усугубляющих состояние пациента (сильная головная боль, чувство страха смерти, резкие колебания АД, тахикардия)..

Синдром гипергликемии — увеличение содержания глюкозы в венозной крови более 6,1 ммоль/л..

Этиология. В зависимости от причин выделяют следующие виды гипергликемии..

1..Физиологические гипергликемии — это быстро обратимые состояния.. Нормализация уровня глюкозы в крови происходит без ка- ких-либо внешних воздействий..

Алиментарная развивается при избыточном поступлении легкоусвояемых углеводов.. В клинической практике применяется тест определения толерантности (устойчивости) к глюкозе методом пищевой сахарной нагрузки.. В норме после приема 75 г глюкозы на-

70

блюдается увеличение содержания глюкозы в крови, которое через 2 часа становится не выше 7,8 ммоль/л.. Через 2—2,5 часа возможно наступление гипогликемической фазы.. Этот метод применяется для выявления лиц с риском развития сахарного диабета..

Стрессорная наступает после действия различных стрессоров, вызывающих выброс гормональных регуляторов углеводного обмена..

2.Патологические гипергликемии. Судорожная наступает вследствие усиления гликогенолиза в мышцах при судорогах (столбняк, эпилептические припадки). . Эндокринная формируется вследствие чрезмерной продукции контринсулярных гормонов при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гиперкортицизме, гипертиреозе, гиперпаратиреозе, акромегалии, гипофизарном гигантизме, эндокринных опухолях.. Инсулиндефицитная гипергликемия (более 6,1 ммоль/л) возникает при сахарном диабете.. Печеночная — при нарушениях функций печени воспалительного или дегенеративного характера, связана с тем, что гепатоциты не способны трансформировать глюкозу в гликоген..

Клиническая картина гипергликемии характеризуется следующи-

ми признаками: жажда, полидипсия (пациент много пьет жидкости), сухость кожи и слизистых, глюкозурия (глюкоза выделяется с мочой), полиурия (выделение большого количества мочи)..

Сахарный диабет (от греч.. diabetes — «протекаю», лат.. mellitus — «мед», указывает на сладкий вкус мочи при диабете; СД) — это полиэтиологическое заболевание с наследственной предрасположенностью, развитием синдрома хронической гипергликемии вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина.. Характеризуется нарушением всех видов метаболизма и в первую очередь обмена углеводов, с развитием поражения сосудов (ангиопатии), нервных волокон и патологических изменений в органах и тканях..

Инсулин представляет собой белок.. Его синтез в виде проинсулина протекает в β-клетках панкреатических островков, локализованных в теле и хвосте поджелудочной железы.. Кроме них в островковом аппарате имеются α-клетки (20%), синтезирующие глюкагон, а также δ-клетки (10%), которые секретируют соматостатин.. В плазме крови инсулин связывается с транспортным белком.. Инсулин разрушается инсулиназой или другими протеолитическими ферментами лизосом в печени (40—60%) и почках (15—20%)..

Секреция инсулина стимулируется глюкозой, свободными жирными кислотами, глюкокортикостероидами, дигестивными пептидами.. Тормозят выработку инсулина гипогликемия, кетоновые тела, отдельные цитокины и др..

71

Классификация сахарного диабета

1. . Сахарный диабет I типа (СД-1) связан с деструкцией β-клеток поджелудочной железы, которая приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности.. Выделяют формы:

аутоиммунный;идиопатический (неясной этиологии)..

Обусловлен наследственной предрасположенностью, пусковым механизмом развития диабета у лиц с генетической предрасположенностью — могут выступать вирусные инфекции, обладающие тропизмом к ткани поджелудочной железы, различные токсические вещества, лекарственные средства..

Ключевым звеном патогенеза СД-1 является развитие аутоиммунного инсулита с гибелью β-клеток поджелудочной железы.. Манифестация заболевания развивается при разрушении более 80—90% β-клеток.. Возникает у молодых лиц до 40 лет, пик заболеваемости в возрасте 8—10 лет.. Характеризуется лабильным течением, склонностью к кетоацидозу, низкой массой тела.. Пациенты нуждаются в обязательном лечении инсулином..

2.Сахарный диабет II типа (СД-2) связан с первичной инсулинорезистентностью клеток инсулинозависимых тканей и развитием относительной недостаточности инсулина..

Обусловлен полиморфизмом генов, кодирующих инсулиновые рецепторы, рецепторы В-клеток к глюкозе, ферменты, ответственные за секрецию инсулина..

В патогенезе инсулинорезистентности СД-2 при ожирении среди многих механизмов признается следующий: липоциты выделяют цитокины (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6), которые вызывают резистентность инсулиновых рецепторов клеток мишеней и β-клеток к стимулу глюкозой, снижение плотности рецепторов на мембране клеток..

Возникает у лиц старше 40 лет, способствующим условием является гипертрофическое, андроидное ожирение.. Характеризуется более стабильным, медленно прогрессирующим течением, кетоацидоз встречается редко.. В крови больных уровень инсулина чаще в норме, на ранних стадиях отмечается гиперинсулинемия.. В лечении инсулином не нуждаются до тех пор, пока не произойдет полное истощение секреторных способностей β-клеток..

3.Гестационный СД — эта патология характеризуется нарушениями углеводного обмена, возникшими во время беременности у 2%

женщин, у 2/3 после родоразрешения изменения проходят.. В патогенезе его развития наблюдается дисбаланс между эффектами ин-

72

сулина и контринсулярных гормонов, секретируемых в том числе и плацентой..

Чаще всего диабет развивается на 14—32-й неделе беременности, когда плацента секретирует в системный кровоток гормоны, снижающие чувствительность β-клеток к глюкозному стимулу у матери.. Поэтому секреция инсулина падает, а активность контринсулярных гормонов нарастает и развивается гипергликемия, необходимая для плода..

Такое состояние развивается не у всех женщин, а только у женщин со сниженными функциональными возможностями β-клеток секретировать большие количества инсулина.. Таким образом, беременность (гестационный СД) у женщин с наследственной слабостью инсулярного аппарата является фактором риска СД.. В большинстве случаев не происходят глубокие патоморфологические нарушения в β-клетках

ипосле родов углеводный обмен приходит в норму..

4.Другие специфические типы СД:

генетические дефекты функции β-клеток — митохондриальная мутация ДНК;

генетические дефекты в действии инсулина — резистентность к инсулину, липоатрофический диабет;

заболевания поджелудочной железы (например, хронический и острый панкреатит) приводят к замещению части β-клеток соединительной тканью при хроническом течении болезни или некрозы железы при острых панкреатитах, сопровождаются абсолютным дефицитом инсулина;

опухоли поджелудочной железы, продуцирующие контринсулярные гормоны;

эндокринопатии с гиперпродукцией контринсулярных гормонов и развитием относительного дефицита инсулина: акромегалия, болезнь/синдром Иценко-Кушинга, гипертиреоз и др..;вторичный СД, вызванный вирусной инфекцией: коревая краснуха, корь, паротит, ветряная оспа, цитомегаловирусы и др.. Эти вирусы называют диабетогенными, они провоцируют аутоиммунные повреждения островковых клеток поджелудочной же-

лезы;вторичный СД с указанием в анамнезе больных на связь с хими-

ческими диабетогенами (например, это могут быть токсические средства для борьбы с грызунами, нитрозамины, цианиды и пр..).. Патогенез развития сходен с действием вирусных диабетогенов;ятрогенный СД в результате применения лекарственных средств: кортикостероиды, гормоны щитовидной железы,

β­ 1-адреноблокаторы, гипотиазид..

73

Клиническая картина. Симптомы СД классические, являются в первую очередь проявлениями синдрома (длительной, хронической)

гипергликемии:

жажда (полидипсия) и сухость во рту вследствие развивающегося обезвоживания;

повышение аппетита вследствие энергетического голода клеток («голод среди изобилия»);

полиурия вследствие глюкозурии и повышения осмотического давления в моче, количество выделяемой мочи выше 2 л;

гипергликемия выше 6,1 ммоль/л натощак и 7,8 ммоль/л через 2 часа после приема 75 г безводной глюкозы во время проведения нагрузочного теста на толерантность к глюкозе;

глюкозурия (глюкоза появляется в моче при уровне ее в крови около 8,5—9,0 ммоль/л)..

Общие проявления нарушений обмена веществ при СД:общая слабость вследствие энергодефицита;

похудание вследствие активации липолиза и катаболизма белка при СД-1, не выраженное у пациентов СД-2, поскольку у них присутствует инсулин в крови и его хватает для торможения процесса липолиза;

гиперлактатемия с возможностью развития лактатацидоза..

Проявления нарушений белкового обмена:

вторичный иммунодефицит и фагоцитарная недостаточность вследствие катаболизма белков;

нарушение пролиферации и регенерации тканей;в крови повышается уровень аминокислот и возможно их по-

явление в моче..

Проявления нарушений жирового обмена:

дислипопротеинемия с повышением содержания всех липидов (более 8 г/л), триглицеридов (более 1,7 ммоль/л), ЛПНП, снижение содержания ЛПВП;

повышение содержания общего ХС (выше нормы 4,5 ммоль/л);повышение содержания кетоновых тел и наклонность к кето­

ацидозу;развитие жирового гепатоза..

Осложнения. Выделяют острые и хронические (поздние) осложнения в течении СД.. К острым относятся комы.. В зависимости от патогенеза различают следующие виды комы: кетоацидотическая (диабетическая), гиперосмолярная, лактатацидотическая, гипогликемическая.. К хроническим осложнениям относятся: макро- и микроангиопатии..

74

Острые осложнения СД — комы. Диабетический кетоацидоз (диабетическая кетоацидотическая кома) — острая декомпенсация СД с различной степенью нарушения сознания или без нее.. Встречается чаще при СД I типа..

Основная причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.. Провоцирующие факторы: первое яркое клиническое проявление СД, особенно I типа; нарушения инсулинотерапии (доз, сроков введения); интеркуррентные заболевания, операции и травмы; стресс, беременность..

Ключевое звено патогенеза — повышение в крови токсических уровней кетоновых тел, развитие гипоксии, ацидоза и обезвоживания..

Клинические проявления: развивается быстро, нарушения сознания — от сонливости, заторможенности до комы, полиурия, жажда, слабость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, расстройства дыхания (одышка, шумное редкое дыхание), запах ацетона на выдохе, снижение АД, возможна олиго- и анурия, снижение мышечного тонуса..

Лабораторно: гипергликемия (уровень глюкозы плазмы > 13,9 ммоль/л), гиперкетонемия (> 5 ммоль/л), кетонурия (≥++), метаболический ацидоз (рН < 7,3).. Уровень гипергликемии и глюкозурии настолько высок, что в клетках почечных канальцев начинается синтез гликогена, отсутствующий в норме (рис.. 11)..

Рис. 11. Включения гликогена в канальцах почки..

В эпителии почечных канальцев красно-коричневые гранулы гликогена.. Окраска кармином на гликоген

75

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние — острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией, высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.. Встречается реже..

Основная причина — выраженная относительная инсулиновая недостаточность и резкая дегидратация.. Провоцирующие факторы: развивается у пожилых больных СД-2 при избыточном углеводном питании и ограничении приема воды либо присоединении сопутствующих заболеваний с потерей воды (рвота, понос, большие дозы диуретиков, инфекции, лихорадка, кровопотеря)..

Главное звено патогенеза — гиперосмолярность плазмы, высокий уровень гипергликемии и обезвоживание..

Клинические проявления. Развивается медленно (в течение 1—2 недель).. Жажда; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее — артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость.. Одышки и запаха ацетона нет, мало выделяется мочи за сутки..

Лабораторно: глюкоза крови выше 35 ммоль/л, отсутствуют гиперкетонемия и ацетон в моче..

Лактатацидоз (лактатацидотическая кома). Редкое осложнение, чаще встречается у пациентов СД-2 в случаях присоединения состояний, вызывающих гипоксию: бронхолегочные заболевания, сердечно-сосудистая патология.. Основная причина — повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.. Главное звено патогенеза — развитие ацидоза вследствие накопления в крови молочной кислоты при усиленном гликолизе..

Клинические проявления: головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии — шумное редкое дыхание, нарушение сознания от сонливости до комы..

Лабораторно: уровень молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л.. В крови и моче нет кетоновых тел..

Гипогликемия и гипогликемическая кома — состояние организма, обусловленное снижением концентрации глюкозы в крови.. Развивается значительно чаще, чем кетоацидотическая кома..

Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).. Провоцирующие факторы: передозиров-

76

ка инсулина, отсутствие приема пищи, тяжелая физическая нагрузка, наличие у пациента печеночной недостаточности со снижением запасов гликогена в печени, почечная недостаточность и др..

Главное звено патогенеза — развитие гипоксии и энергодефицита в нейронах головного мозга..

Клинические проявления. Развивается с быстрой утратой сознания, судорогами, падением АД.. Своевременный прием моносахаров быстро устраняет это состояние (синдром гипогликемии описан в соответствующем разделе).. В практике судебно-медицинской экспертизы больные диабетом в состоянии гипогликемии могут совершать противоправные действия..

Лабораторно: глюкоза плазмы < 2,8 ммоль/л (как правило, при коме < 2,2 ммоль/л)..

Хронические (поздние)осложнения сахарного диабета

Микроангиопатии — поражение сосудов микроциркуляторного русла и, прежде всего, их базальной мембраны, чаще развиваются у больных СД-1..

Сосудистые поражения являются причиной нарушения функций практически всех органов и систем у больных СД.. В первую очередь и наиболее тяжело поражаются те органы, в которых сосуды несут максимальную функциональную нагрузку, т..е.. глаза, почки, мелкие сосуды нижних конечностей..

К диабетическим микроангиопатиям относятся:диабетическая ретинопатия;диабетическая нефропатия;диабетическая стопа..

Патогенез. Механизмы развития связаны с аутоиммунными повреждениями базальной мембраны, отложением фибрина в капиллярах, повышенным образованием агрессивных продуктов перекисного окисления липидов.. В микроциркуляторных сосудах наблюдаются утолщение и повышенная проницаемость базальной мембраны, аневризмы, микротромбозы..

Диабетическая микроангиопатия сочетается с повреждением нейронов и их аксонов — диабетической нейропатией.. При этом происходит прогрессивная потеря миелина из нервных волокон, следствием которой является замедление проведения нервного импульса.. Проявляется нарушением чувствительности, парестезиями, двигательными расстройствами и болевым синдромом..

77

Клинические проявления. Диабетическая ретинопатия — микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения..

Диабетическая нефропатия — поражение микроциркуляторных сосудов клубочков почек с развитием нефроангиосклероза и хронической почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация)..

Синдром диабетической стопы — патологические изменения периферической нервной системы и микроциркуляторного русла, костно-­ суставного аппарата стопы, сопровождающиеся развитием трофических язв и гангрены стопы..

Макроангиопатии. В их основе лежит атеросклероз, который ускоренно развивается в условиях хронической гипергликемии. . В разделе «Атеросклероз» описана роль СД как важнейшего фактора риска..

Клинические проявления. Вследствие макроангиопатий у больных СД развиваются острые и хронические ишемические поражения органов (мозга, сердца, артерий нижних конечностей): инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия, перемежающаяся хромота, ишемическая энцефалопатия..

Другие осложнения СД. Инфекционный синдром — возникают­ бактериальные воспаления с затяжным и хроническим течением, склонность острых воспалений к анатомическому распространению процесса вследствие фагоцитарной недостаточности и вторичного­ иммуннодефицита; развитие склонности к тромбообразованию; задержка роста, полового созревания у детей при плохо леченном (некомпенсированном) СД-1; развитие жирового гепатоза печени..

Проверьте себя

I. Используйте опорные схемы для ответов на задания.

Задание 1. Заполните схему классификации нарушений водно-электролитно- го баланса..

Дисгидрии

78

Задание 2. Заполните схему классификации отеков..

Задание 3. Сформулируйте определение понятия «сахарный диабет»..

Diabetes -

Сахарный диабет

Mellitus -

II.Тестовые задания. Выберите несколько правильных ответов.

1.Синонимами синдрома гипогидратации являются:

а) отек; б) обезвоживание;

в) водянка; г) дегидратация; д) эксикоз..

2.К отеку относятся:

а) анасарка; б) плеврит; в) асцит; г) эксикоз;

д) гидроторакс..

3.К общим признакам обезвоживания относятся:

а) отеки; б) повышение артериального давления;

в) понижение артериального давления;

79

г) сухость кожи и слизистых; д) увеличение диуреза; е) уменьшение диуреза..

4.Механизмы развития отека:

а) повышение онкотического давления крови; б) снижение онкотического давления крови;

в) повышение давления в артериальном конце капилляра; г) повышение давления в венозном конце капилляра; д) повышение осмотического давления крови;

е) повышение осмотического давления тканевой жидкости..

5.Формы отеков по этиологии:

а) сердечные; б) лимфогенные; в) осмотические; г) почечные; д) онкотические;

е) воспалительные..

6.Клинические признаки гипокальциемии:

а) кариес; б) ломкость ногтей;

в) мышечная гипотония; г) остеопороз; д) парестезии..

7.Причинами гипокалиемии являются:

а) недостаточное поступление калия с пищей; б) недостаточное поступление воды в организм; в) неукротимая рвота; г) частые запоры;

д) усиленное выделение калия с мочой..

8.Формы нарушения кислотно-основного состояния по патогенезу:

а) алкалоз; б) газовые; в) негазовые; г) ацидоз;

д) эндогенные..

9.Причины негазового метаболического ацидоза:

а) длительная лихорадка; б) длительные поносы; в) многократная рвота; г) полное голодание;

д) тяжелая недыхательная гипоксия..