Основы патологии Исакова

140

Стадии развития лихорадки

1-я стадия повышения температуры тела (st.. incrementi) происходит в основном за счет снижения теплоотдачи, позже присоединяется усиление теплопродукции (сократительный и несократительный термогенез)..

2-я стадия стояния температуры на высоком уровне (st.. fastigii).. Характеризуется образованием большого количества тепла и эквивалентной теплоотдачей.. Наблюдается высокий уровень метаболического термогенеза и, вследствие возбуждения горячей кровью центральных

ипериферических тепловых рецепторов, включение механизмов теплоотдачи.. Происходит это через расширение периферических сосудов..

3-я стадия снижения температуры тела до нормального уровня (st.. decrementi).. В результате прекращения выработки эндопирогенов «установочная точка» терморегуляции возвращается к исходному уровню, усиливается теплоотдача в основном за счет повышения потоотделения, нормализуются тонус симпатической нервной системы

итеплообразование..

Врусской терминологии три стадии имеют образные названия: «озноб», «жар», «пот»..

Клинические проявления

В1-ю стадию при быстром подъеме температуры больные бледные, ощущают чувство холода из-за спазма сосудов, появляются озноб, мышечная дрожь, тормозится потоотделение.. Кожа сухая, бледная, холодная, симптом «гусиной кожи»..

Поднимается температура.. Разница между ректальной (внутренней) и подмышечной (кожной) температурой больше 1 °С — неблагоприятный признак лихорадки (риск гиперпиретического течения).. Частота дыхания снижена, увеличиваются частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный выброс, повышается АД.. Существует зависимость (правило Либермейстера): подъем температуры на 1 градус сопровождается увеличением ЧСС на 8—10 ударов в минуту (исключение: лихорадка при сыпном и брюшном тифах, холемии).. Увеличивается диурез в результате улучшения кровотока в почках..

Во 2-ю стадию у больного появляются чувство жара, потоотделение, исчезает озноб.. Кожа гиперемированная, влажная, при этом отмечается сухость слизистых, больные жалуются на жажду.. Дыхание частое, поверхностное (подъем температуры на 1 градус сопровождается увеличением частоты дыхания на 4 вдоха в минуту).. Нормализуется АД, сохраняется тахикардия.. Суточный диурез снижен..

В3-ю стадию температура снижается медленно — литическое падение, или быстро — критическое падение.. Кожные покровы гипереми-

141

рованы (при критическом) или обычного цвета (при литическом падении), влажные.. Вследствие преобладания парасимпатических влияний снижаются и нормализуются сердечный выброс, ЧСС и АД.. Увеличивается выведение электролитов и метаболитов с мочой, а вместе с ними воды — повышение диуреза при литическом падении температуры, возможно обезвоживание.. В случае быстрого снижения температуры при критическом ее падении возможна острая гипотензия (коллапс) и олигурия, с большей частотой развития у детей.. При недостаточном поступлении жидкости состояние быстро ухудшается..

Изменения при лихорадке в органах и системах. Со стороны нервной системы: разбитость, сонливость, нарушение сна.. На стадии высокого подъема может наблюдаться спутанность сознания, бред, галлюцинации, судороги.. Особенно высокий риск этих осложнений у детей, пациентов с хронической интоксикацией (алкоголь), с травмами головы, с выраженным атеросклерозом сосудов мозга, при печеночной недостаточности с энцефалопатией..

Со стороны пищеварительной системы развиваются снижение аппетита, гипосаливация, сухость во рту, гипосекреция желудочно-ки- шечного тракта, поджелудочной железы; снижение моторно-эвакуатор- ной функции — запоры, метеоризм..

Основной обмен повышается (на каждый градус повышения температуры основной обмен увеличивается на 10—12%).. Усилен распад гликогена (гликогенолиз), жиров (липолиз), белков (протеолиз, сопровождаемый отрицательным азотистым балансом)..

Со стороны крови отмечаются относительный эритроцитоз, лейкоцитоз, повышение глюкозы в 1-ю стадию, гипогликемия и кетоацидоз во 2-ю стадию (что опасно у больных сахарным диабетом I типа)..

Значение лихорадки для организма. Как любой типовой патологический процесс лихорадка имеет как защитное, так и патогенное действие на организм..

Защитно-приспособительное значение лихорадки:

оказывает бактериостатический и бактерицидный эффекты;повышает чувствительность микробов к антибактериальным

препаратам;активирует фагоцитоз, синтез антитоксических белков печени,

в том числе белков острой фазы;стимулирует иммунные реакции: синтез иммуноглобулинов,

интерферонов, активация реакций клеточной кооперации;стимулирует включение реакций общего адаптационного син-

дрома (стресс-реакций) для приспособительных изменений метаболизма..

142

Патогенное значение лихорадки. Длительная хроническая лихорадка вызывает нарушение функции ферментов с развитием дефицита энергии, ацидоза, гипоксии и исхудания..

Основная опасность 1-й и 2-й стадий: развитие перегревания, судорог, особенно у детей или психоневрологических больных, аритмий, острой сердечной недостаточности у больных с патологией сердца..

Основная опасность 3-й стадии: быстрое развитие коллапса с потерей сознания, тахикардией и падением АД, прекращением диуреза, развитием обезвоживания при критическом снижении..

Принципы терапии лихорадки. Учитывая биологическую значимость лихорадки, необходимость антипиретического лечения решается индивидуально.. Показанием к лечению лихорадки являются: гиперпиретическая лихорадка, у пациентов с патологией сердца, травмами головы, психоневрологических больных, детей младшего возраста, лиц с хронической интоксикацией (алкоголь), тяжелой соматической патологией.. Детям следует начинать антипиретическое лечение только при нарастании температуры выше 38,5 °С и с физических методов охлаждения..

Этиотропная терапия направлена на удаление первичных пирогенов, например, назначение антибиотиков, противовирусных средств в случае инфекционного генеза процесса..

Патогенетическая терапия. Применение методов физического ­охлаждения: частые смены холодных компрессов на голову, прикладывание пузырей со льдом на проекции крупных сосудов (сонные, паховые); обертывания влажной простынью; обтирания влажными холодными салфетками..

Использование лекарственных средств, блокирующих синтез простагландинов — нестероидные противовоспалительные жаропонижающие средства, например, аспирин, парацетамол, ибупрофен (нурофен), анальгин и др.. Назначают обильное питье, так как происходит потеря жидкости с потом..

Снижение температуры у лихорадящих больных до нормы не является целью.. При нормальном течении лихорадки снижать температуру ниже 38,5 °С не требуется..

Симптоматическая терапия проводится по показаниям: при боли — обезболивающие средства, при развитии судорог — противосудорожные и т..п..

Уход за больными в состоянии лихорадки. Пациенты с ознобом утепляются, им дают горячие потогонные чаи для расширения сосудов и усиления теплоотдачи.. Облегчение теплообмена: легкая одежда, проветривание, обильное питье потогонных негорячих чаев..

143

В течении лихорадки основной обмен увеличивается, усилен распад гликогена (гликогенолиз), поэтому нужна углеводная диета.. Диета исключает жирную, жареную, острую пищу, выпечку.. Преимущество отдается жидким фруктовым, овощным сокам, киселям, протертым супам, кисломолочным продуктам..

Пациентам с высоким риском осложнений со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем требуется индивидуальный уход..

Учитывая положительные биологические эффекты лихорадки, применяют метод искусственной гипертермии для лечения хронических вялотекущих инфекционных воспалений с помощью лекарственных препаратов (пирогенотерапия). На основе инфекционных пирогенов (например, липоид А) получены лекарственные препараты — пирогенал, пиромен, пирексаль, применяемые для пирогенотерапии.. Ранее использовали белковые стерильные растворы (молоко) в качестве источника неинфекционных пирогенов.. Терапия интерлейкинами, интерферонами при хронических инфекционных и иммунных воспалениях также сопровождается лихорадкой..

Гипертермические реакции (синдромы, лихорадоподобные состояния) — обратимые терморегуляторные сдвиги с преобладанием теплопродукции над теплоотдачей, вызванные воздействием непирогенных агентов..

По причине возникновения выделяют зндогенные и экзогенные гипертермические реакции..

1.Эндогенные гипертермические реакции:

психогенные, нейрогенные (повышенная активность симпато-

адреналовой системы при стрессе — при сильной боли и т..д..);эндокринные (например, действие тироксина у больных с тиреотоксикозом, прогестерона у беременных в первом триместре);вследствие генетической предрасположенности (некоторые дети рождаются и живут с температурой 37,1—37,4 °С, которая

является для них нормой)..

2.Экзогенные гипертермические реакции: обусловленные действием лекарств (кофеин, стрихнин, адреналин и др..), химических ядов —

разобщителей окисления и фосфорилирования..

Отличия гипертермических реакций от лихорадки. Гипертермические реакции характеризуются умеренным повышением температуры, отсутствием стадийности, срывом терморегуляции при гипертермии, при лихорадке терморегуляция сохраняется..

Перегревание — это состояние накопления тепла в организме с нарушением механизмов терморегуляции вследствие воздействия экзогенного источника тепла и ограничения теплоотдачи..

144

Причина — высокая температуры внешней среды с нарушением теплоотдачи (воздухонепроницаемая одежда, высокая влажность воздуха)..

Впатогенезе выделяются стадии: компенсации, декомпенсации

икомы..

Стадия компенсации: теплопродукция не меняется или снижается (вследствие снижения обменных процессов), усиливается теплоотдача (потоотделение, артериальная гиперемия, частое дыхание, тахикардия), включение адаптивных реакций стресса..

Стадия декомпенсации: срыв механизмов терморегуляции, поломка и извращение механизмов теплоотдачи (невозможность отдать избыток тепла в окружающий горячий воздух при его высокой температуре, затруднение потоотделения в связи с высокой влажностью воздуха), неуправляемо поднимается температура. . Возникает спазм сосудов кожи, брадикардия, мышечная дрожь, нарушается работа ферментов, развивается ацидоз, гипоксия, повышается основной обмен, усиливается катаболизм белков, нарастают токсические продукты обмена, в том числе гиперкетонемия; кетонурия.. Снижается кислородтранспортная функция гемоглобина, углубляется гипоксия.. В эту стадию температура организма напрямую зависит от окружающей среды..

Стадия гипертермической комы: потеря сознания, замедление работы сердца, падение АД.

Солнечный удар — при этом состоянии нарушаются механизмы терморегуляции вследствие прямого воздействия солнечной энергии на центры терморегуляции через голову без головного убора..

Методы коррекции гипертермических реакций направлены на усиление теплоотдачи с использованием методов физического охлаждения, применение жаропонижающих средств не имеет успеха..

Гипотермия — это состояние общего охлаждения организма с нарушением механизмов терморегуляции вследствие избыточной потери тепла (низкая температура окружающей среды, отсутствие теплой одежды).. Способствующие условия: увеличенная теплопотеря через периферические расширенные сосуды после приема алкоголя..

Впатогенезе выделяют стадии: компенсации, декомпенсации

икомы..

Встадию компенсации повышается теплопродукция, резко тормозится теплоотдача, включаются адаптивные реакции стресса..

Встадию декомпенсации происходит поломка механизмов терморегуляции (вместо уменьшения теплоотдачи происходит ее усиление), что проявляется артериальной гиперемией, тахикардией, одышкой.. Развивается интенсивный распад белков, жиров, углеводов, снижается

145

кислородтранспортная функция гемоглобина; развиваются гипоксия, ацидоз..

Стадия комы: потеря сознания, замедление работы сердца; падение АД, снижение обменных реакций, усиление гипоксии.. Возникает состояние «холодового» наркоза..

Методы коррекции гипотермии: горячие напитки, теплая одежда, симптоматическая терапия..

Проверьте себя

I.Используйте опорные схемы для ответов на задания.

Задание 1. Продолжите цепочку: стадии лихорадки и их русское название..

Стадия повышения температуры — «Озноб»

Задание 2. Заполните схему принципов классификации лихорадки..

ЛИХОРАДКА

схему

Задание 3. Заполните схему классификации механизмов теплорегуляции..

ТЕПЛОРЕГУЛЯЦИЯ

Теплопродукция

конвекция несократительная

II.Тестовые задания. Выберите несколько правильных ответов.

1.Эндогенные первичные пирогены:

а) ИЛ-1; б) ИЛ-6;

в) компоненты гемолиза; г) компоненты некрозов органов; д) компоненты опухолей..

146

2.Эндогенные вторичные пирогены:

а) ИЛ-1; б) ИЛ-6;

в) компоненты гемолиза; г) компоненты некрозов органов; д) компоненты опухолей..

3.Факторы, влияющие на степень повышения температуры при лихорадке:­

а) интенсивность выработки эндопирогенов; б) иммунный статус; в) масса тела;

г) температура окружающей среды; д) функциональное состояние центра терморегуляции..

4.Клинические симптомы на стадии подъема температуры при лихорадке:

а) бледность кожных покровов; б) гиперемия кожи; в) озноб; г) ощущения жара;

д) горячая на ощупь кожа; е) холодная на ощупь кожа конечностей..

5.Источники вторичных (истинных) пирогенов:

а) моноциты крови; б) полиморфноядерные лейкоциты;

в) тканевые макрофаги; г) тучные клетки; д) тромбоциты..

6.Изменения метаболизма, характерные для лихорадки:

а) активация гликогенолиза; б) торможение гликогенолиза;

в) положительный азотистый баланс; г) отрицательный азотистый баланс; д) усиление липолиза; е) усиление липогенеза..

7.Гипертермические реакции могут возникнуть при:

а) повышении внешней температуры; б) приеме аспирина; в) приеме кофеина; г) сахарном диабете; д) сильных эмоциях; е) тиреотоксикозе..

147

8.Механизмы теплоотдачи:

а) мышечная дрожь; б) конвекция; в) теплоизлучение;

г) тоническое сокращение скелетной мускулатуры; д) потоотделение..

9.Механизмы перегревания:

а) сочетание высокой температуры и высокой влажности воздуха; б) сочетание высокой температуры и низкой влажности воздуха;

в) резкое уменьшение конвекции, теплопроведения и теплоизлучения; г) активация конвекции, теплопроведения и теплоизлучения; д) затруднение потоотделения; е) высокое потоотделение..

10.Клинические симптомы второй стадии лихорадки:

а) бледность кожных покровов; б) гиперемия кожи; в) озноб; г) ощущения жара;

д) горячая на ощупь кожа; е) холодная на ощупь кожа конечностей..

11.В патогенезе гипотермии различают стадии:

а) компенсации; б) озноба; в) комы;

г) декомпенсации; д) ремиссии..

12.К гипертермическим состояниям относятся:

а) перегревание; б) шок; в) солнечный удар;

г) лихорадка; д) стресс..

III.Типовые клинико-морфологические задачи

Задача 1. Больной, страдающий очаговым туберкулезом легких, ежедневно отмечает повышение температуры тела до 37,2—37,5 °С.. Какой вид лихорадки по уровню повышения температуры и типу температурной кривой?

Задача 2. У мальчика на задней поверхности шеи образовался фурункул, через два дня в центре образовался абсцесс.. Температура тела поднималась от 36,8 °С до 38,8 °С в течение суток.. Какой вид лихорадки по уровню повышения температуры и типу температурной кривой?

148

Задача 3. Больной малярией испытывает приступы повышения температуры через два дня на третий с ознобом и подъемами до 40 °С.. Через три часа приступ заканчивается проливным потом и снижением температуры до нормы и ниже.. Какой вид лихорадки по уровню повышения температуры и типу температурной кривой?

Задача 4. У пациента с подъязычной флегмоной развилось осложнение — распространение флегмоны на клетчатку средостения, а затем сепсис.. Температура тела поднялась до 39 °С, в течение суток падала на 2—3 °С и снова поднималась несколько раз в день.. Какой вид лихорадки по уровню повышения температуры и типу температурной кривой?

Задача 5. Пациенту с хроническим вялотекущим воспалением был назначен пирогенал — средство, повышающее температуру тела.. Как называется такой вид терапии?

Тема 8. Иммунопатологические процессы

Иммунная система (ИС) человека обеспечивает специфическую защиту организма от генетически чужеродных молекул и клеток, в том числе инфекционных агентов — бактерий, вирусов, грибов, простейших или переродившихся клеток самого организма, и отличает их от биомолекул собственных нормальных клеток.. Конечной целью иммунной системы является уничтожение чужеродного агента.. Этим достигается биологическая индивидуальность организма.. Агенты (молекулы), воспринимаемые как чужеродные, называют антигенами.. В случае аутоиммунных реакций антигеном становится молекула собственного организма.. Процесс обнаружения и удаления чужеродных агентов называется иммунным ответом.. Все формы иммунного ответа можно разделить на приобретенные и врожденные реакции.. Основное различие между ними в том, что реакции приобретенного иммунитета высокоспецифичные по отношению к конкретному типу антигенов и позволяют быстрее и эффективнее уничтожать их при повторной встрече..

Иммунный ответ выполняют клетки трех функциональных звеньев иммунной системы: антигенпрезентирующие клетки (система фагоцитоза), В-лимфоциты (гуморального, В-звена) и Т-лимфоциты (клеточного, Т-звена). . Гуморальный иммунный ответ заключается в выработке специфических иммуноглобулинов (разделяются на пять классов: A, E, G, M, D) к конкретному антигену, клеточное Т-звено реагирует образованием клона специфических Т-лимфоцитов, цитотоксических к конкретному антигену..

Взаимодействие этих трех клеток происходит с помощью цитокинов и при участии Т-лимфоцитов хелперов («помощников»), а ограничивается иммунный ответ Т-лимфоцитами супрессорами.. Физиологический специфический иммунный ответ на антигены имеет еще название иммунитет. По способу его возникновения выделяют: естественный (после перенесенных инфекций), искусственный (вследствие вакцинации)..

Иммунопатологические процессы — это нарушения функционирования иммунной системы, от недостаточности до избыточного реагирования на экзо- и эндогенные антигены..

Типовые иммунопатологические процессы представлены следующими основными группами:

150

1.Иммунодефицитные состояния — количественная или функциональная недостаточность того или иного звена иммунитета..

2. . Аллергия характеризуется гиперэргическим качественно измененным иммунным ответом..

3. . Аутоиммунные процессы характеризуются иммунными реакциями, направленными против собственных антигенов, которые возникают при срыве иммунологической толерантности (аутотолерантности)..

8.1. Иммунодефицитные состояния

Иммунодефицитное состояние (ИДС) — это типовой патологический процесс, характеризующийся значительным снижением активности или неспособности иммунной системы к эффективному осуществлению реакций клеточного и (или) гуморального иммунитета, в основе которого лежит ее качественный или количественный дефект..

Классификация ИДС

По происхождению:

1)физиологические формы (в раннем детском и старческом возрасте, при беременности);

2)патологические формы:

—— первичные (врожденные и наследственные),

—— вторичные (приобретенные)..

По преимущественному повреждению клеток различных звеньев ИС:

1)дефекты адаптивного иммунитета (иммунных механизмов защиты):

—— гуморального звена (В-звена),

—— клеточного звена (Т-звена),

—— комбинированные..

2)дефекты врожденного иммунитета (доиммунных механизмов защиты):

—— фагоцитоза,

—— системы комплемента,

—— системы NK-клеток,

—— молекул адгезии..

Различные формы ИДС встречаются неодинаково часто — чаще всего повреждаются механизмы гуморального иммунитета, реже обнаруживаются нарушения клеточного звена иммунитета и комбинированные формы; среди дефектов доиммунных механизмов особое место занимает фагоцитарная недостаточность..

151

Первичные иммунодефициты (ПИД) — это группа заболеваний, при которыхиммунодефицитноесостояниесформировалоськмоментурождениявследствиенаследственных (генетических)иливрожденных (внутриутробных) дефектов иммунной системы.. Тип наследования рецессивный, часто связан с Х-хромосомой, поэтому 80% больных — мальчики..

На сегодня охарактеризовано и дифференцировано более 70 форм ПИД, частота составляет 1:25 000—1:100 000..

Из ПИД с гуморальными дефектами чаще встречаются гипо­ гаммаглобулинемии, например, избирательный дефицит иммуноглобулина А (Ig A), присутствующего во всех секретах и на слизистых (слюна, бронхи, слизистая ЖКТ, мочеполовых систем).. Для болезни, а проявляется она с раннего детского возраста, характерны частые гнойные инфекции различной локализации, тенденция к развитию аллергических реакций.. При ПИД клеточного звена иммунитета у детей с рождения возникают рецидивирующие вирусные и грибковые инфекции..

Наиболее часто встречающейся патологией врожденного иммунитета доиммунных механизмов защиты являются дефекты фагоцитоза (хроническая гранулематозная болезнь и другие синдромы фагоцитарной недостаточности с незавершенным фагоцитозом), которые проявляются хроническими гнойными инфекциями и в виде воспалительных гранулем в органах..

ПИД формируют группу часто и длительно болеющих детей..

Вторичные (приобретенные) иммунодефициты — это приобретенные нарушения иммунной системы, развивающиеся в позднем постнатальном периоде или у взрослых, не являющиеся результатом генетических дефектов, возникающие в результате соматических и других болезней, а также под действием экзогенных факторов..

Этиология. Возникают в результате воздействия следующих экзогенных и эндогенных причин:

механические (травмы, оперативные вмешательства, ожоги);физические (ионизирующее и ультрафиолетовое излучение,

критическая температура окружающей среды);химические (негативные экологические факторы, дефицит бел-

ка, витаминов в пище, некоторые медикаменты), вредные привычки (наркомания, алкоголь);

психогенные: стресс, у детей — повышенные эмоциональные и умственные нагрузки;

биологические: лимфотропные инфекции (ВИЧ, инфекционный мононуклеоз, вирусы гепатитов В и С, вирусы краснухи), любые хронические инфекции, аллергические и аутоиммунные заболевания..

152

Любое более или менее тяжелое соматическое, обменное заболевание ведет к развитию вторичного иммунодефицита..

Клинические проявления ИДС. Все иммунодефицитные состояния проявляют себя следующими основными клиническими синдромами..

1.Инфекционный синдром — особенностями инфекции при ИДС являются:

рецидивирующее, затяжное, вялотекущее течение;мультифокальность поражения;

необычность возбудителя — заболевание вызывается микроорганизмами с низкой степенью патогенности (оппортунистическая инфекция) и атипичной инфекцией (протозойная, микоплазма, грибы и др..).. При преимущественном поражении гуморального звена характерными возбудителями являются внеклеточные бактерии, при Т-клеточных — внутриклеточная микрофлора (микобактерии туберкулеза, вирусы, грибы, пневмоцисты, прионы), при нарушениях в системе фагоцитоза — пиогенная микрофлора;

склонность к генерализации;развитие тяжелых и необычных осложнений;резистентность к стандартной терапии..

2. . Лимфопролиферативный/онкологический — развитие связано с дефектом механизмов антибластомной резистентности, как правило, Т-звена.. Опухоли и лимфопролиферативные заболевания при ИДС встречаются в 1000 раз чаще, чем без ИДС..

3. . Аллергический.

4. . Аутоиммунный.

Принципы диагностики ИДС. Проводится изучение общего анализа крови с подсчетом лейкоцитов, лимфоцитов разных групп, анализ иммуннограммы с количественным определением иммуноглобулинов, а также фагоцитарной активности лейкоцитов..

Принципы терапии ИДС. Этиотропная терапия возможна только для приобретенных ИДС.. Устранение причины иммунодефицита, как правило, приводит к восстановлению иммунной системы, учитывая ее высокие восстановительные способности..

Патогенетическая терапия:

витаминно-минеральные комплексы;стимуляции иммунитета иммуностимулирующими препаратами;

пассивная иммунотерапия — введение специфических иммуноглобулинов, препаратов крови..

Симптоматическая терапия — лечение воспалительных процессов, анемии, опухолей, психических расстройств..

153

Одним из наиболее ярких примеров вторичных иммунодефицитов является ВИЧ-инфекция, характеризующаяся полисиндромным тяжелым течением, отсутствием эффективных методов лечения, высокой летальностью..

ВИЧ-инфекция. Возбудителем ВИЧ-инфекции является РНК-со- держащий ретровирус. . Известно два серотипа вирусов (ВИЧ-1 и ­ВИЧ-2), вызывающих заболевание со сходной клинической симптоматикой.. Источником ВИЧ-инфекции является только человек (больной или носитель).. Вирус содержится во всех биологических жидкостях человека: сперма, кровь, влагалищный секрет, грудное молоко.. Наиболее эпидемиологически опасными являются кровь и сперма..

ВИЧ передается тремя путями:

половой — при отсутствии предохраняющих средств;парентеральный — через кровь в среде наркоманов, совместно

пользующихся своими инструментами, при трансплантации органов, через поврежденные кожные покровы и слизистые медперсонала, контактирующего с биологическими жидкостями больных СПИДом;

вертикальный — через плаценту от зараженной матери к плоду, во время родов..

Патогенез. Вирус внедряется в клетки, имеющие на мембране рецепторы типа CD4+, которыми богаты следующие клетки: Т-лимфо- циты хелперы, макрофаги, дендритические клетки лимфоидной ткани и кожи, клетки глии, нейроны головного мозга и клетки слизистой же- лудочно-кишечного тракта.. Спустя 6—9 недель, реже более 6 месяцев после инфицирования появляются антитела к антигенам, с этого времени возможна серодиагностика..

После слияния вируса с клеткой и передачи генетического материала в клетку хозяина инфицированная клетка может находиться в латентном состоянии (в стадии провируса) неопределенно долго.. Только в активированной клетке начинается размножение (репликация) вируса с образованием множества вирионов.. При этом погибают только Т-лимфоциты, нейроны, мегакариоциты и тимоциты, остальные пораженные клетки не гибнут..

Клинические проявления. В период, когда возбудитель находится в геноме клетки в виде ДНК провируса, его можно обнаружить лишь методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).. Состояние латентной инфекции без клинических признаков болезни может длиться от 2 до 11 лет..

Манифестация острой фазы (у 15—25% ВИЧ-инфицированных) происходит вследствие активации экспрессии ВИЧ под действием: вирусов группы Herpes, неспецифических антигенов, цитокинов, стероидных

154

гормонов, ультрафиолетового облучения, свободных кислородных радикалов.. Прогрессирующее течение ВИЧ-инфекции наблюдается у беременных, алкоголиков, наркоманов, психически неуравновешенных лиц..

Гибель Т-лимфоцитов хелперов вызывает развитие вначале гуморального, а затем клеточного ИДС.. Присоединяются дефекты фагоцитов, комплемента.. Стадии развития ВИЧ-инфекции определяются по количеству CD4+ лимфоцитов в периферической крови.. При критическом снижении CD4+ клеток развивается финальная стадия ВИЧ-инфекции — клиническая картина СПИД..

У больных СПИД появляются все описанные выше клинические синдромы ИДС, для ВИЧ-инфекции характерны: похудание, инфекционные атипичные воспаления, анемии, лейкопении, тромбоцитопении, психо-неврологические нарушения, лимфомы..

8.2. Аллергия

Аллергия (от греч.. allos — «иной», ergon — «действую») — это типовая патологическая форма иммунологической реактивности, характеризующаяся гиперэргическим качественно измененным иммунным ответом, который сопровождается повреждением структуры и функции собственных клеток, тканей и органов при повторной встрече сенсибилизированного организма с веществами антигенной природы.. Защитной роли аллергические реакции не выполняют в отличие от других патологических процессов, так как развиваются как на биологически опасные агенты, так и на безопасные..

Этиология. Аллергены — антигены, контакт с которыми приводит к развитию аллергических реакций..

Классификация аллергенов

По происхождению

1.Экзоаллергены:

бытовые(домашняяпыль,моющиеикосметическиесредстваидр.);эпидермальные (шерсть, пух, перхоть животных и др..);лекарственные (антибиотики, сульфаниламиды, сыворотки);пищевые (мясо, яйца, рыба, овощи, фрукты, злаки);пыльцевые (пыльца трав, цветов, деревьев);профессиональные..

2.Эдоаллергены:

первичные (естественные) — ткани хрусталика, щитовидной железы, серое вещество мозга, яички;

вторичные (приобретенные)..

155

По способности вызывать аллергические реакции

1.Полные — непосредственно вызывают аллергическую реакцию: белки, полисахариды и др..

2.Неполные (гаптены) — вызывают реакцию только после соединения с собственными белками (металлы, антибиотики и др..).. Аллергические реакции, развивающиеся на экзогенные аллергены,

лежат в основе аллергических болезней. Реакции на эндогенные аллергены являются одним из механизмов развития аутоиммунных заболеваний.

Классификация аллергических реакций

1. . По патогенезу:

истинные — при развитии повышенной чувствительности (сенсибилизации) к впервые попавшему в организм аллергену;псевдоаллергические возникают при первом контакте с аллер-

геном без предшествующей сенсибилизации..

2.По скорости развития клинических проявлений:немедленные развиваются через несколько минут после контак-

та с аллергеном;замедленные развиваются через 2—3 суток..

3. . По механизму иммунного повреждения выделяют:

I тип — анафилактический, атопический, реагиновый (бронхиальная астма, поллиноз, крапивница, атопический дерматит, анафилактический шок) с участием IgЕ и IgG4, имеющих свойство фиксироваться на тучных клетках, базофилах — источниках медиаторов аллергии;

II тип — цитотоксический, цитолитический (аутоиммунная гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, резус-конфликт матери и плода, гемотрансфузионные реакции) с участием IgG, М;

III тип — иммунокомплексный (сывороточная болезнь, системная красная волчанка, системные васкулиты, ревматоидный артрит) с уча-

стием и IgG1,2,3, М;

IV тип — клеточно-опосредованный, Т-лимфоцитзависимый (туберкулез, лепра, бруцеллез, рассеянный склероз) с участием сенсибилизированных цитотоксических Т-лимфоцитов..

В развитии аллергических реакций выделяют три стадии..

1. . Стадия иммунных реакций (иммунологическая). Начинается с первого контакта организма с аллергеном и заключается в развитии иммунного ответа с образованием в организме аллергических антител (или сенсибилизированных лимфоцитов) и их накоплении.. Высокий уровень (титр) антител вырабатывается в среднем к 5—12 дню.. В результате организм становится сенсибилизиро-

156

ванным, или повышенно чувствительным к специфическому аллергену.. При повторном попадании в организм специфического аллергена происходит образование комплексов Аг-Ат (или Аг-сен- сибилизированный лимфоцит), которые и обусловливают следующую стадию аллергической реакции.. Повторным считается попадание аллергена в организм после завершения первичного иммунного ответа (на пике сенсибилизации), т..е.. через 5—8 дней..

2. . Стадия биохимических реакций (патохимическая). Суть ее состоит в выделении готовых и образовании новых биологически активных веществ (медиаторов аллергии) в результате сложных биохимических процессов, запускаемых комплексами Аг-Ат (или Аг-сенсибилизированный лимфоцит).. При каждом типе реакций работают свои виды биологически активных веществ в зависимости от того, какие клетки участвуют в реакции..

3. . Стадия клинических проявлений (патофизиологическая).

Представляет собой ответную реакцию клеток, органов и тканей организма на повреждение, вызванное образовавшимися в предыдущей стадии медиаторами, с возникновением изменений в орга- нах-мишенях (аллергического воспаления), которые определяют клинические проявления аллергии..

Анафилактический шок — это внезапно развивающееся состояние

симмуноопосредованным расстройством кровообращения, нарушением микроциркуляции, гипоксией тканей, возникающее в сенсибилизированном организме после повторного поступления в него аллергена.. Это вид аллергической реакции немедленного, I типа..

Этиология. Аллергенами служат лекарственные средства: анестетики, витамины, антибиотики, сыворотки, противовоспалительные средства, а также укусы шершневых, пищевые аллергены..

Патогенез. С момента первичного поступления аллергена формируется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма

свыработкой на этот аллерген IgE или IgG4, обладающих цитофильными свойствами к тучным клеткам.. Эти антитела фиксируются на тучных клетках соединительной ткани и базофильных лейкоцитах крови (клетки первого порядка).. Фаза сенсибилизации достигает пикового уровня в среднем к 10—12 дню.. Сенсибилизация организма протекает скрыто, длится многие годы и десятилетия..

При повторном попадании в организм аллерген взаимодействует

сIgE на поверхности тучных клеток и базофилов, где и образуется комплекс Аг-Ат.. Шок развивается при повторном попадании минимального количества аллергена любым путем.. Наиболее опасно быстрое поступление аллергена в кровь: укусы, внутривенные инъекции, введение в лунку

157

зуба, ингаляционно, через слизистые носа или конъюнктивы глаз.. При таком пути поступления симптоматика развивается быстро, как правило, в пределах трех минут и достигает пика в течение одного часа..

После образования комплекса Аг-Ат на поверхности тучной клетки происходит ее дегрануляция и высвобождение биологически активных веществ: гистамин, серотонин, простагландины, тромбоксаны, лейкотриены, гепарин, факторы хемотаксиса эозинофилов, нейтрофилов, фактор активации тромбоцитов и др.. Через 4—6 часов после попадания аллергена клетки второго порядка (эозинофилы, нейтрофилы, моноциты) продуцируют уже медиаторы поздней фазы..

Медиаторы ранней фазы вызывают покалывание кожи, кожный зуд (воздействие на Н1-гистаминовые рецепторы), периферическую вазодилатацию, повышение проницаемости капилляров, что приводит к выходу жидкости из сосудистого русла, развитию гиповолемии и быстрому падению АД.. Медиаторы поздней фазы способствуют дальнейшему повреждению окружающих тканей..

Клинические проявления. По скорости развития выделяют: легкие, среднетяжелые и тяжелые (молниеносные) формы..

При легких и среднетяжелых формах больные успевают почувствовать покалывание и зуд кожи лица, рук.. Присоединяется затруднение дыхания (вследствие отека гортани и бронхоспазма), боли за грудиной (вследствие ишемии миокарда на фоне артериальной гипотонии), в животе, тошнота, рвота.. При потере сознания возможно развитие судорожного синдрома.. Наблюдается крапивница, при молниеносных формах анафилактического шока она просто не успевает развиться..

Выделяют клинические варианты анафилактического шока по начальным реакциям со стороны:

кожных покровов с нарастающим кожным зудом, гиперемией, появлением распространенной крапивницы и отека Квинке;нервной системы (церебральный вариант) с развитием сильной головной боли, появлением тошноты, повышенной тактильной чувствительности, судорог с непроизвольным мочеиспусканием

и дефекацией, потерей сознания;органов дыхания (астматический вариант) с чувством удушья

вследствие отека слизистой оболочки и спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей, кашель, дисфония, отек гортани, ларинго- и бронхоспазмы;

сердца (кардиогенный) с развитием картины острого коронарного синдрома;

абдоминальный напоминает клиническую картину «острого ­живота», возможно развитие профузной диареи..

158

Основные причины смерти — асфиксия и острая сердечно-сосу- дистая недостаточность..

Принципы терапии

Поскольку анафилактический шок представляет угрозу для жизни, неотложная помощь должна оказываться быстро и энергично..

1.Немедленно прекратить поступление аллергена: препарата, яда шершневых, наложив жгут и холод выше места инъекции или укуса..

2.Придать больному горизонтальное положение на твердой поверхности, голову повернуть набок для профилактики западения языка

иасфиксии рвотными массами..

3.Внутримышечное (немедленно!) введение адреналина гидрохлорида.. Адреналин устраняет периферическую вазодилатацию и уменьшает отек, расширяет бронхи, увеличивает сократительную способность миокарда и препятствует высвобождению из тучных клеток

ибазофилов лейкотриена и гистамина..

4.Применение высоких доз глюкокортикостероидов, которые блокируют образование простагландинов, устраняют проницаемость капилляров..

5.Инфузия жидкости — солевых и коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей крови (вначале вводят струйно, затем капельно)..

6.После стабилизации АД вводят антигистаминные средства (димедрол, тавегил, супрастин), так как они сами могут понижать артериальное давление..

Сывороточная болезнь — аллергическая реакция организма, раз-

вивающаяся в ответ на парентеральное введение чужеродного белка, сыворотки с профилактической или лечебной целью..

Этиология. Причиной сывороточной болезни является введение с лечебной целью иммунных сывороток животного происхождения (чаще всего из крови вакцинированных лошадей) — гетерологичного белка, реже — гомологичного белка (человеческий): дифтерийный антитоксин, столбнячный антитоксин, ботулинический антитоксин, сыворотки против бешенства, змеиного яда, ботулизма, газовой гангрены, токсинов ядовитых грибов.. Синдром сывороточной болезни иногда наблюдают после введения γ-глобулина, укуса насекомых.. Внутривенное введение препаратов чаще вызывает аллергическую реакцию, при внутримышечном введении развитие болезни более продолжительное по времени, интраназальное введение имеет наименьшее количество осложнений..

159

Патогенез. Течение сывороточной болезни зависит от вида, дозы, качества, степени очистки парентерально вводимой сыворотки, чужеродного белка.. Высокое сенсибилизирующее действие сывороточных препаратов объясняется также содержанием в них биологически активных веществ: ферментов, витаминов, гормонов.. Эти факторы определяют длительную задержку Аг в организме.. Сывороточная болезнь может развиться как при первичном, так и при повторном введении чужеродной сыворотки.. В связи с этим выделяют первичную и вторичную сывороточную болезнь.. Первичная сывороточная болезнь регистрируется примерно в 30—60% случаев, а при повторном введении чужеродного белка — в 90—95% случаев..

Первичная сывороточная болезнь является частным случаем гиперчувствительности III типа (иммунокомплексный тип реакции).. В патогенезе имеет значение длительная циркуляция чужеродного белка (Аг) в крови, а также образование вторичных антигенов.. Накопление к ним антител IgG, IgM (сенсибилизация) происходит к 7—10 дню, которые связывают чужеродные белки, образуя иммунные преципитирующие комплексы в крови или лимфе, которые фиксируются на стенках микрососудов различных органов и тканей.. При этом фагоцитоз и комплемент-зависимый лизис комплексов Аг-Ат происходит медленно, позволяя им оказывать повреждающее действие на организм.. На 7—10—14 день появляются клинические признаки системного экссудативного аллергического воспаления..

Вторичная сывороточная болезнь протекает как IgE опосредованная реакция по типу анафилактической (I тип).. В анамнезе таких пациентов было введение чужеродных сывороток, поэтому они оказываются сенсибилизированными при очередном введении препарата.. Выраженные клинические реакции появляются быстро в 1—5 сутки, возможно развитие анафилактического шока..

Клинические проявления. У больного с первичной сывороточной болезнью на 7—10 день возникает лихорадка, болезненность и припухлость в месте инъекции сыворотки, увеличение регионарных лимфатических узлов, иногда поражение суставов (артралгии, отек), зудящая сыпь, конъюнктивит, снижение АД.. У детей могут развиться симптомы гастроэнтерита.. При тяжелом течении сывороточной болезни может появиться отек гортани с развитием асфиксии, геморрагический синдром..

При легких формах через 4—6 дней после образования антител чужеродные белки-антигены обезвреживаются и удаляются из организма, наступает выздоровление.. При тяжелом течении антигены задерживаются в организме, иммунные комплексы медленно элимини-